Alumine silmalaugude operatsioon: tüsistused

Blefaroplastika tüsistused tulenevad tavaliselt naha või rasva liigsest eemaldamisest, ebapiisavast hemostaasist või ebapiisavast preoperatiivsest hindamisest. Harvemini võivad soovimatud tagajärjed tuleneda individuaalsest füsioloogilisest reaktsioonist haava paranemisele, hoolimata operatsiooni tehniliselt korrektsest läbiviimisest. Seetõttu peaks blefaroplastika postoperatiivsete tüsistuste arvu vähendamise eesmärk olema nende ennetamine teadaolevate riskitegurite tuvastamise ja korrigeerimise abil.

Ektropion

Üks peamisi tüsistusi pärast alumiste silmalaugude operatsiooni on valeasend, mis võib ulatuda kergest kõvakesta paljastumisest või külgmise silmanurga ümardumisest kuni alumiste silmalaugude nähtava ektropiooni ja eversioonini. Enamikul juhtudel, mis põhjustab püsiva ektropiooni, on algseks etioloogiliseks teguriks alumiste silmalaugude liigse lõtvuse ebaõige käsitlemine. Muude põhjuste hulka kuuluvad liigne naha või müokutaanse lapi ekstsisioon; alumise kontraktuur mööda alumiste silmalaugude retraktsiooni ja orbitaalse vaheseina tasapinda (sagedamini nahalapi tehnika puhul); rasvavarude põletik; ja harva alumiste silmalaugude retraktorite destabiliseerumine (transkonjunktivaalse lähenemise võimalik, kuigi haruldane tüsistus). Ajutine ektropioon on seotud silmalaugu stressiga, mis on tingitud reaktiivsest tursest, hematoomist või lihaste hüpotooniast.

Konservatiivsed meetmed võivad hõlmata järgmist:

• lühike postoperatiivne steroidikuur, samuti külmad kompressid ja pea tõstmine turse raviks;
• hematoomide kiiremaks lahustumiseks ja vereringe parandamiseks vaheldumisi külma ja sooja kompressi panemine;
• korduvad silmakontakti harjutused lihastoonuse parandamiseks;
• õrn masseerimine ülespoole suunatud liigutustega;
• Alumise silmalau toetamine plaastriga (üles ja väljapoole), et parandada sarvkesta kaitset ja pisarate kogumist.

Kui esimese 48 tunni jooksul selgub, et naha eemaldamine oli liigne, tehakse plastiline kirurgia, kasutades säilitatud autoloogset nahalappi. Kui olukord hiljem selgub, võetakse silma kaitsmiseks konservatiivseid meetmeid kuni armi küpsemiseni ja seejärel asendatakse defekt täispaksusega lapiga (eelistatavalt ülemise silmalau nahk või retroaurikulaarne nahk, meestel eesnahk). Silmalaugude lühendamise operatsiooni kombineeritakse sageli naha siirdamisega, mis on silmalau atoonia ravi peamine viis. Hematoomi moodustumisest või rasvakogumite põletikulisest reaktsioonist tuleneva püsiva tihenemise ravi seisneb tavaliselt pika toimeajaga kortikosteroidide lokaalsetes süstides.

Hematoomid

Nahaalust vere kogunemist saab tavaliselt enne operatsiooni minimeerida hemostaasi optimeerimise ja vererõhu normaliseerimisega; operatsiooni ajal õrna kudede käsitsemise ja hoolika hemostaasiga; operatsioonijärgselt pea tõstmise, külmade kompresside kasutamise ja füüsilise aktiivsuse piiramise ning piisava valu leevendamisega. Hematoomi tekkimisel peaksid ravi määrama selle ulatus ja ajastus.

Väikesed, pindmised hematoomid on üsna levinud ja lahenevad tavaliselt iseenesest. Kui need moodustavad kompaktse massi ning lahenevad aeglaselt ja ebajärjekindlalt, võib paranemise kiirendamiseks kasutada steroidisüste. Mõõdukad kuni suured hematoomid, mis avastatakse mitme päeva pärast, on kõige parem ravida, lastes neil vedelduda (7–10 päeva) ja seejärel evakueerides need aspiratsiooni teel läbi suure nõela või väikese punktsiooni nr 11 teraga. Suured, varajase algusega hematoomid, mis on progresseeruvad või millega kaasnevad retrobulbaarsed sümptomid (nägemisteravuse vähenemine, ptoos, silmakoopa valu, oftalmopleegia, progresseeruv konjunktiivi turse), vajavad kohest haava uurimist ja hemostaasi. Retrobulbaarsed sümptomid nõuavad kiiret silmaarsti konsultatsiooni ja silmakoopa dekompressiooni.

Pimedus

Pimedus, kuigi haruldane, on blefaroplastika kõige kardetum potentsiaalne tüsistus. See esineb umbes 0,04% juhtudest, tavaliselt esimese 24 tunni jooksul pärast operatsiooni ning on seotud silmakoopa rasva eemaldamise ja retrobulbaarse hematoomi tekkega (kõige sagedamini mediaalses rasvataskus). Retrobulbaarse hemorraagia kõige tõenäolisemad põhjused on:

• orbitaalrasva liigne pinge, mis viib orbiidi tagaosas asuvate väikeste arterioolide või venulite rebenemiseni;
• pärast rasva eraldamist silma vaheseina taha läbilõigatud veresoont tagasi tõmmates;
• suutmatus ära tunda ristunud laeva selle spasmi või adrenaliini toime tõttu;
• silma vaheseina taha pimeda süstimise tagajärjel tekkinud otsene trauma veresoonele;
• sekundaarne verejooks pärast haava sulgemist, mis on seotud mis tahes löögi või nähtusega, mis on viinud arteriovenoosse rõhu suurenemiseni selles piirkonnas.

Progressiivse silmakoopa hematoomi varajast avastamist saab hõlbustada haava sulgemise edasilükkamise, oklusiivsete ja kompresseerivate silmaplaastrite vältimise ning postoperatiivse jälgimisperioodi pikendamise abil. Kuigi suurenenud silmakoopasisese rõhuga seotud nägemiskahjustuse korral on kirjeldatud mitmeid ravimeetodeid (haava revisioon, silmanurga lateraalne dissektsioon, steroidid, diureetikumid, eeskambri paratsentees), on kõige tõhusam lõplik ravi silmakoopa kohene dekompressioon, mis tavaliselt saavutatakse mediaalseina või silmakoopa põhja resektsiooni teel. Loomulikult on soovitatav konsulteerida silmaarstiga.

Pisaravoolu peetus (epifoora)

Eeldades, et kuiva silma probleeme ravitakse preoperatiivselt või operatsiooni ajal (säästva ja etapiviisilise resektsiooni abil), on postoperatiivne pisaravool tõenäolisemalt põhjustatud kogumissüsteemi düsfunktsioonist kui pisarate hüpersekretsioonist (kuigi refleksne hüpersekretsioon võib tekkida samaaegse lagoftalmo või alumise silmalau vertikaalse retraktsiooni tõttu). See reaktsioon on varases postoperatiivses perioodis tavaline ja tavaliselt taandub iseenesest. Selle põhjuseks võib olla: 1) pisarakanalite pöördumine ja pisarakanalite blokeerimine turse ja haava venituse tõttu; 2) pisarapumba häire atoonia, turse, hematoomi või silmaümbruse suspensiooniriba osalise resektsiooni tõttu; 3) ajutine ektropioon alumise silmalau pinge tõttu. Alumiste kanalite vigastusest tingitud väljavoolu takistust saab vältida, tehes sisselõike pisarakanali suhtes külgmiselt. Kui kanalid siiski kahjustuvad, on soovitatav primaarne parandus silastilise stendiga (Crawfordi toru). Punktumi püsivat eversiooni saab korrigeerida konjunktiivi pinna koagulatsiooni või ekstsisiooniga kanalite all.

Õmblusjoone piirkonna tüsistused

Miliiamid ehk intsisioonitsüstid on sisselõikejoonel esinevad tavalised kahjustused. Need tekivad epiteeli fragmentidest, mis on lõksus paranenud naha pinna all või võimalik, et ummistunud näärmejuhadest. Need on tavaliselt seotud lihtsate või pidevate nahaõmblustega. Nende tsüstide teket minimeeritakse haava sulgemisega nahaaluse kihi tasandil. Sellisel juhul seisneb ravi tsüsti sisselõikamises (nr 11 tera või epileerimisnõelaga) ja kotikese väljakitkumises. Granuloomid võivad moodustuda õmblusjoonel või selle all sõlmeliste paksenemistena, millest väiksemaid ravitakse steroidisüstidega ja suuremaid otsese ekstsisiooniga. Õmblustunnelid tekivad õmbluse pikaajalise sissetungimise tagajärjel, kus pindmine epiteel liigub mööda õmblusi. Ennetamine seisneb õmbluste varajases eemaldamises (3-5 päeva) ja radikaalne ravi seisneb tunneli dissektsioonis. Õmblusjäljed viitavad samuti õmbluste pikaajalisele olemasolule ja nende teket saab tavaliselt vältida kiiresti imenduva õmblusmaterjali (katgut) kasutamise, monofilamentõmbluse varajase eemaldamise või haava nahaaluse õmblemise abil.

Haavade paranemise tüsistused

Haruldased, kuid siiski võivad halva sisselõike paigutuse tõttu tekkida hüpertroofilised või väljaulatuvad silmalau armid. Kui epikantaalne sisselõige tehakse liiga mediaalselt, võib tekkida nööri- või võrkkoelaadne välimus (seisund, mida tavaliselt saab Z-plastikaga korrigeerida). Sisselõike osa, mis asub külgmisest silmanurgast kaugemal (mis tavaliselt katab luulist emputit), mis on liiga kaldu allapoole suunatud või liigse pingega õmmeldud, võib olla vastuvõtlik hüpertroofilisele armistumisele ning paranemise ajal allub silmalaug vertikaalsele kontraktsioonivektorile, mis soodustab kõvakesta paljastumist või silmalau eversiooni. Kui alumise silmalau sisselõige tehakse ülemise silmalau sisselõike lateraalsest osast liiga kaugele üles või liiga lähedale, loovad kontraktsioonijõud (antud juhul soodustavad allapoole tõmbumist) seisundi, mis soodustab külgmise silmanurga ülerippumist. Õige ravi eesmärk peaks olema kontraktsioonivektori ümbersuunamine.

Haava dehissentsi võib põhjustada õmblemine liigse pinge all, õmbluse varajane eemaldamine, infektsioon (harvaesinev) või hematoomi teke (sagedamini esinev). Naha dehissentsi esineb kõige sagedamini sisselõike lateraalses osas, kasutades müokutanaal- või nahatehnikat, ning ravi seisneb toestamises kleepribadega või korduvas õmblemises. Kui pinge on konservatiivseks raviks liiga suur, võib kasutada silmalau suspensioonitehnikat või naha siirdamist silmalau lateraalsele osale. Nahapiirkonna devaskularisatsiooni tagajärjel võib tekkida kärn. See toimub peaaegu eranditult nahatehnika puhul ja tavaliselt alumise silmalau lateraalsel osal pärast ulatuslikku sisselõikamist ja sellele järgnevat hematoomi teket. Ravi hõlmab lokaalset haavahooldust, hematoomi eemaldamist, demarkatsioonijoone soodustamist ja varajast naha siirdamist, et vältida alumise silmalau armikontraktuuri.

Nahavärvi muutus

Sisselõigatud nahapiirkonnad muutuvad varases postoperatiivses perioodis sageli hüperpigmenteerituks nahaaluse verejooksu tõttu, millele järgneb hemosideriini ladestumine. See protsess on tavaliselt iseenesest piirduv ja võtab tugevamalt pigmenteerunud nahaga inimestel sageli kauem aega. Otsese päikesevalguse vältimine on nendel patsientidel postoperatiivsel perioodil eriti oluline, kuna see võib põhjustada pöördumatuid pigmentatsioonimuutusi. Ravile allumatuid juhtumeid (6-8 nädala pärast) võib ravida kamuflaaž-, koorimis- või depigmenteeriva raviga (nt hüdroksükinoon, kojiinhape). Pärast naha sisselõiget võivad tekkida telangiektaasiad, eriti sisselõike all või lähedal asuvatel aladel. Need esinevad kõige sagedamini patsientidel, kellel on eelnevalt telangiektaasiad. Ravi võib hõlmata keemilist koorimist või laservärvi eemaldamist.

Silma vigastus

Sarvkesta marrastused või haavandid võivad tekkida sarvkesta pinna kogemata hõõrumisest koe või vatitupsuga, instrumendi või õmbluse ebaõigest käsitsemisest või lagoftalmose, ektropiooni või olemasoleva kuiva silma sündroomi põhjustatud kuivamisest. Sarvkesta kahjustusele viitavad sümptomid, nagu valu, silmade ärritus ja hägune nägemine, tuleks kinnitada fluorestseiinvärvimise ja pilulambi oftalmoloogilise uuringu abil. Mehaaniliste kahjustuste ravi hõlmab tavaliselt antibakteriaalsete silmatilkade kasutamist koos silmalau sulgemisega, kuni epitelisatsioon on lõppenud (tavaliselt 24–48 tundi). Kuiva silma sündroomi ravi seisneb silma määrdeaine, näiteks Liquitearsi ja Lacrilube'i, lisamises.

Võib esineda silmavälise lihase düsfunktsioon, mis avaldub kahelinägemisena ja sageli taandub koos turse taandumisega. Siiski võib tekkida püsiv lihaskahjustus pimeklambri, sügava tungimise tõttu rakulistesse taskutesse pedikli isoleerimise ajal, termilise vigastuse korral elektrokoagulatsiooni ajal, ebaõige õmblemise või Volkmani tüüpi isheemilise kontraktuuri tõttu. Patsiendid, kellel on püsiva düsfunktsiooni või lihasfunktsiooni mittetäieliku taastumise tunnused, tuleks suunata silmaarsti juurde hindamiseks ja spetsiifiliseks raviks. Kontuuri ebakorrapärasused Kontuuri ebakorrapärasused on tavaliselt tingitud tehnilistest vigadest. Liigne rasva resektsioon, eriti patsientidel, kellel on silmakoopa alumine äär silmas silmas, põhjustab alumise silmalau nõgusust ja silma sissevajunud välimust. Piisava rasva eemaldamata jätmine (sageli külgmises taskus) põhjustab pinna ebakorrapärasusi ja püsivaid muhke. Sisselõikejoone all olev harja tuleneb tavaliselt silmakoopa riba ebapiisavast resektsioonist enne sulgemist. Õmblusjoone all olevad paksenemise või tükid võivad tavaliselt olla tingitud lahendamata või organiseeritud hematoomist, koereaktsioonist või fibroosist pärast elektrokauterit või termilist vigastust või pehmete kudede reaktsioonist rasvanekroosile. Ravi on suunatud igal juhul konkreetsele põhjusele. Püsivad rasvkoe eendused eemaldatakse ja silmalau depressiooni piirkondi saab korrigeerida libiseva või vaba rasvkoe või naharasva siirdamise ja silmaümbruse klapi ettepoole lükkamise abil. Mõned patsiendid, kellel on sellised eendused või harjad, reageerivad hästi paiksele triamtsinoloonile (40 mg/cm³). Valitud juhtudel võib sissevajunud silma raskusastme vähendamiseks olla vajalik alumise silmakoopa äärise täiendav reduktsioon. Lahendamata hematoomid ja põletikulise reaktsiooniga seotud paksenemise piirkonnad võib ravida steroididega.

[ 1 ], [ 2 ]