Ülemiste silmalaugude plastikakirurgia (blefaroplastika)

Enamasti saab ülemiste silmalaugude plastilist kirurgiat teha ambulatoorselt, lokaalanesteesias, minimaalse preoperatiivse ja intraoperatiivse ravimtoega.

Planeerimise kärped

Operatsioon algab silmalaugude märgistamisega. Märgistuste mahapestatavuse vähendamiseks ja peale kantud joonte õhukeste kihtide säilitamiseks tuleb silmalaud täielikult puhastada loomulikust rasust. Kogu meik eemaldatakse operatsioonile eelneval õhtul. Enne märgistamist rasvatustatakse silmalaud alkoholi või atsetooniga.

Esmalt märgitakse silmalau loomulik vagu, mis on peaaegu alati ereda valguse ja piisava suurenduse korral nähtav. Silmalau voldi asub aluses oleva ülemise tarsaalplaadi ülemisel serval. Kui silmalau loomulik vagu on 8 mm või rohkem silmalau servast kõrgemal, on alati kõige parem kasutada seda loomulikku orientiiri. Mõlema poole silmalau voldid on tavaliselt tasased. Kui silmalaugude vahel on 1 mm erinevus, reguleeritakse silmalau voldi märgistust nii, et see oleks 8–10 mm silmalau servast kõrgemal. Sisselõike mediaalne ots asetatakse ninale piisavalt lähedale, et jäädvustada kogu õhuke kortsus nahk, kuid mitte kunagi nina silmakoopa süvendist kaugemale. Sisselõike liiga kaugele ninale toomine põhjustab peaaegu pöördumatu adhesiooni. Lateraalselt järgib silmalau voldi joon silmakoopa ääre ja silmalau vahelise vagu loomulikku voldi. Sel hetkel tõmmatakse joon külgmisele või veidi ülespoole.

Kui patsient on selili, saab ülemise silmalau naha tegeliku kvantitatiivse ülejäägi määrata alles pärast kulmu füüsilist allapoole liigutamist. Selili asendis tõmbavad peanaha ja lauba liikuvus ja raskus kulmu silmakoopa äärest kõrgemale. See ei ole kulmu õige, loomulik asend. Ülemise silmalau naha ülejääk väheneb ajutiselt. Ülemise silmalau operatsiooni korrektseks planeerimiseks tuleb kulmu õrnalt allapoole, silmakoopa ääre poole, liigutada asendisse, mis oli märgitud patsiendi istudes või seistes. Seejärel haaratakse ülemise silmalau nahka õrnalt klambriga. Üks klambri haarats asetatakse eelnevalt märgitud silmalau voldile. Teine haarats hoiab piisavalt nahka, et silmalau pinda siluda, kuid ei liiguta selle serva ülespoole. Teisisõnu, kui nahk klambri haaratsite vahelt eemaldatakse, siis silmalau taandumist ega lagoftalmot ei teki. Seda märgistustehnikat rakendatakse silmalau ulatuses mitmes kohas. Kui need punktid on ühendatud, moodustub silmalau voldijoonega paralleelne joon. Mediaalselt ja lateraalselt on jooned ühendatud 30-kraadise nurga all. Mediaalset liigset nahka tuleks alati veidi alahinnata patsientidel, kellel on suur hulk mediaalset rasva. Suure hulga selle rasva eemaldamisel tekkiv defekt võib põhjustada nahaalust surnud ruumi. Kui mediaalselt eemaldatakse veidi vähem nahka, pöördub silmalau õmmeldud mediaalne ots sissepoole, mitte ei ripu üle piirkonna, kust rasv eemaldati. Kui silmalau nahk ripub mediaalselt üle, tekib peaaegu kindlasti tihe arm.

Planeeritud lateraalse naha ekstsisiooni ulatuse määrab lateraalse kapuutsi suurus. Kui noorematel patsientidel kapuuts puudub, asub ekstsisiooni lateraalne serv vahetult silmalau lõhe lateraalse serva taga. Kui lateraalne kapuuts on liiga suur, võib sisselõige ulatuda 1 cm või rohkem silmakoopa lateraalsest servast kaugemale. Tekkiva armi suund peaks alati olema silmalau lõhe külgservade ja kulmu vahel. Selle suunaga sisselõiget võib naistel lauvärviga varjata. Kirurgilise markeriga kontuuritud ala peaks olema kergelt laineline.

Anesteesia

Pärast märgistamise lõpetamist võib manustada infiltratsioonianesteesiat. Soovitatav on 2% ksülokaiini ja adrenaliini lahus vahekorras 1:100 000, mis on puhverdatud 8,4% naatriumvesinikkarbonaadiga. Suhe on 10 ml ksülokaiini ja 1 ml vesinikkarbonaati. Ligikaudu 1 ml infiltreeritakse naha alla ülemisse silmalaugu 25–27 G nõela abil. Epinefriini maksimaalse toime saavutamiseks peaks enne sisselõike tegemist mööduma vähemalt 10 minutit.

Lihase esialgne sisselõige ja ekstsisioon

Esialgne sisselõige tehakse silmalau nahka sikutades nii, et markeriga tõmmatud joon sirgeks jääks. Silmalau nahk eemaldatakse märgistuse piirest skalpelliga. Eelistatud on kopratera nr 67, kuna see on terav ja väike. Tehakse ülemine sisselõige ja nahk eemaldatakse klambri ja Stevensi kõverate kääridega. Sel hetkel lõigatakse läbi selle all asuv silmaringlihas. Peaaegu kõigil juhtudel eemaldatakse osa lihasest. Tavaliselt tuleb õhukese nahaga vanematel patsientidel eemaldada vähem lihaseid, samas kui noorematel, paksu nahaga patsientidel tuleb hea esteetilise tulemuse saavutamiseks eemaldada rohkem lihaseid.

Lihas eemaldatakse naha ekstsisiooni suunas. Eemaldatud nahariba laius määratakse individuaalselt. Ekstsisioon tehakse sügavuti kuni silmakoopa vaheseinani.

Rasva eemaldamine

Liigse rasva korral tuleks keskne osa tõenäoliselt enne mediaalse osa eemaldamist eemaldada. Tsentraalse ruumi saab avada, lõigates silmakoopa vaheseina ühest kohast või kogu selle pikkuses. Väikese valerasva eendi saab eemaldada ühe klambriga. Suurema eendi korral võib olla vajalik keskse ruumi jagamine kaheks või enamaks osaks. Mediaalne rasv tuuakse haava ja eemaldatakse. Kuigi ülemises silmalau lateraalset rasvaruumi tavaliselt ei ole, võib rasv esineda pisaranäärme lateraalsel küljel, luues lateraalse ruumi. Enne klambri paigaldamist süstitakse rasva sisse väike kogus lokaalanesteetikumi. Subkutaanselt süstitud lokaalanesteetikum ei tungi tavaliselt silmakoopa vaheseinast läbi. Kui täiendavat anesteesiat ei manustata, tunneb patsient rasva klambriga kinnitamisel valu. Osa rasvast haaratakse väikese peene hemostaatilise klambriga. Seejärel eemaldatakse see rasvaaluse elektrokauteriga. Oluline on mitte tõmmata eemaldatavat rasva silmakoopa seest haava sisse liiga jõuliselt välja. Eemaldada tuleks ainult rasv, mis kergesti haava siseneb. See on eriti oluline keskse ruumi mediaalse serva piirkonnas. Kui siit eemaldatakse liiga palju rasva, võib see viia silmalau tagasitõmbumiseni ja silmakoopa äärise ülerippumiseni. Tulemuseks on vananenud välimus, mida tuleks vältida.

Mediaalset rasvapatja võib olla raske määratleda. Oluline on selle ulatust enne operatsiooni hinnata, et seda saaks intraoperatiivselt eemaldada. Mõnikord, olenevalt patsiendi asendist, mediaalne rasv taandub ja ei mõjuta enam operatsiooni välimust. Kui see kude tuvastatakse enne operatsiooni probleemide põhjustajana, tuleks see tuvastada ja eemaldada. Mediaalse liigse rasva alahindamine on ülemiste silmalaugude operatsioonide kõige levinum esteetiline viga. Mediaalne rasv on kahvatukollane ja tihedam kui tsentraalne rasv. Mediaalse rasva asukoht on varieeruvam kui ülemise ja alumise silmalau ruumis. Tsentraalset ja mediaalset ruumi eraldab silma ülemine kaldlihas. Erinevalt alumisest kaldlihasest on seda lihast ülemisel silmalaugul harva näha. Siiski tuleks selle olemasolu alati kaaluda enne hemostaatilise klambri paigaldamist rasvapatjale.

Kui preoperatiivse uuringu käigus leitakse, et külgmine silmalau rasvapadi on esteetiline probleem, saab selle samuti eemaldada. Selleks tõmmatakse sisselõike ülemine välisserv tagasi. Külgmine silmalau rasvapadi isoleeritakse nüri dissektsiooniga silmaümbruse lihase alt. Rasv eemaldatakse kääridega. See sisaldab mitut väikest veresooni, mille verejooks tuleb hoolikalt peatada.

Mediaalset rasva saab eemaldada ka transkonjunktivaalse lähenemisviisi abil. Ülemist silmalaugu tõstetakse spetsiaalse retraktoriga. Mediaalset rasva surutakse sõrmedega ja see muutub konjunktiivi all nähtavaks muhkuna. Sel juhul ei asu levator aponeuroos konjunktiivi vahel ja vaheseina rasva all, nagu see asub tsentraalses ruumis. Konjunktiivi tehakse süst, nagu alumise silmalau transkonjunktivaalse lähenemisviisi puhul. Konjunktiivi lõigatakse; rasv tuuakse haava, haaratakse klambriga ja eemaldatakse. Õmblusi pole vaja. See lähenemisviis võib olla hea, kui ainsaks probleemiks on mediaalse rasva väljaulatuvus. Seda saab kasutada ka siis, kui mediaalne rasv jääb pärast ülemise silmalau plastikat alles. Ülemist kaldlihast tuleks vältida.

Cauterization

Eelistatav on kontakttermokauter; siiski võib kasutada ka bipolaarset elektrokauterit. Klambrile otse rakendatud monopolaarne kauter võib põhjustada valu, eriti lokaalanesteesia ja kerge premedikatsiooni korral. See on ilmne tagajärg elektriimpulsside sügavale orbiidile kandumisele. Patsient kurdab "silma taga olevast valust". Oregoni ülikooli loomkatsed on näidanud, et soojusülekanne ulatub kuni 1 cm kaugusele monopolaarse elektrokauteri rakendamisest rasva säilitavale klambrile. Soojusülekanne on kontakttermokauteri ja bipolaarse elektrokauteri abil minimaalne.

Enne haava sulgemist tuleb teha hoolikas hemostaas. Oluline on mitte kasutada elektrokoagulatsiooni liiga agressiivselt sisselõike servades nahaalustes kudedes, kuna termiline kahjustus võib takistada õhukese armi teket.

Haava sulgemine

Prolene 6/0 sobib kõige paremini silmalau haavade õmblemiseks. Sellise õmbluse terviklikkus ei ole peaaegu kunagi kahjustatud, isegi mõnel ettearvamatul juhul jääb õmblus tavaliselt paigale kauemaks kui ideaalsed 3-4 päeva. Samuti tekivad harva õmblustunnelid ehk miiliad. Esmalt õmmeldakse haava külgmine osa, kus pinge on suurim. See piirkond suletakse mitme lihtsa katkestatud õmblusega. Pärast haava külgmise veerandi õmblemist kantakse ülejäänud osale Prolene 6/0 niidiga pidev nahaalune õmblus, alustades mediaalselt. Prolene seotakse tavaliselt naha alla sissepääsu juures ja naha alt väljapääsu juures. Nahaaluse õmbluse otsad teibitakse otsaesisele. Kui on kahtlusi haava pinge osas, saab kogu haava teipida 3 mm kirurgiliste ribadega.

Operatsiooni lõpus pööratakse tähelepanu silmalau mediaalsele osale. Naha kortsud tuleks kõrvaldada, eemaldades sisselõike mediaalse osa kohal ja all väikesed kolmnurgad. Kolmnurksed alad peaksid olema üksteise vastas või astmelised. Kolmnurga alus on sisselõikel. Nahk tuleb eemaldada ettevaatlikult, et see ei puudutaks peale kantud nahaalust õmblust. Neid kolmnurkseid defekte saab õmmelda 3 mm kirurgiliste ruutudega. Mõnikord kasutatakse selleks ühte 6/0 Prolene õmblust. Enamasti on nahaservad õigesti joondatud ja täiendavat debridementi pole vaja. See viimane manööver lamendab silmalau mediaalse osa. Kui operatsiooni lõpus täheldatakse haava nahaservade lahknemist, saab selles suurenenud pingega piirkonnas rakendada täiendavat lihtsat katkestatud õmblust.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]