Äge prostatiit: sümptomid ja ravi

Äge bakteriaalne prostatiit on eesnäärme äkiline põletik, mille põhjustab bakteriaalne infektsioon, kõige sagedamini E. coli ja teised gramnegatiivsed enterobakterid. Haigus algab sageli ägedalt palaviku, raskete kuseteede sümptomite ja perineaalse või suprapubilise valuga. Oluline on mõista, et see prostatiidi vorm erineb põhimõtteliselt kroonilise vaagnavalu sündroomidest ja vajab antibiootikumravi. [1]

See seisund on potentsiaalselt ohtlik tüsistuste kiire arengu tõttu, sealhulgas bakteremia, sepsis, äge uriinipeetus ja eesnäärme abstsess. Seetõttu on õigeaegne diagnoosimine ja ravi alustamine prognoosi seisukohalt kriitilise tähtsusega. Kliinilised juhised rõhutavad, et kui patsiendil esineb kõrge palavik, raske joove ja tugev valu, tuleks teda pidada erakorraliseks. [2]

Klassikaline triaad hõlmab süsteemseid infektsiooni ilminguid, valu ja turset pärasooleuuringul ning alumiste kuseteede sümptomeid. Nõuetekohase ravi korral reageerib enamik patsiente antibiootikumidele, kuid mõned vajavad haiglaravi intravenoosseks raviks, valuvaigistuseks ja uriinipeetuse drenaažiks. Ravi otsus põhineb seisundi raskusastmel ja riskiteguritel. [3]

Teine põhjus kiireks tegutsemiseks on abstsessi tekke oht. Kui palavik püsib vaatamata näiliselt piisavale ravile, on vaja välistada abstsessi teke ja ravi kohandada. Selliste patsientide varajane pildistamine lühendab sekkumise aega ja vähendab tüsistuste esinemissagedust. [4]

Põhjused ja riskifaktorid: soolebakteritest sugulisel teel levivate infektsioonideni

Kõige levinumad patogeenid on enterobakterid, peamiselt Escherichia coli. Nakkus liigub sageli distaalsest kusitist ja põiest läbi juhade eesnäärmesse, mida soodustab uriinipais ja põie väljavoolu takistus. Täiendavate vallandajate hulka kuuluvad invasiivsed kuseteede protseduurid ja kateetri paigaldamine. [5]

Noorematel patsientidel võivad põhjuseks olla gonokokk ja klamüüdia. Seetõttu on alla 45-aastastel meestel ja seksuaalse riskiga inimestel asjakohane testida sugulisel teel levivaid nakkusi, millele järgneb ravi vastavalt kaasaegsetele raviskeemidele ja partneri teavitamine. See lähenemisviis aitab sulgeda epidemioloogilist ahelat ja vähendada retsidiivi riski. [6]

Riskifaktorite hulka kuuluvad healoomuline eesnäärme hüperplaasia koos mittetäieliku tühjenemisega, kusiti striktuurid, fimoos, hiljutised endouroloogilised protseduurid ja pikaajaline kateetri paigaldamine. Nendes seisundites on tõusva infektsiooni tõenäosus suurem ja infektsiooni kulg raskem, mis mõjutab esialgse ravi valikut ja statsionaarse jälgimise vajadust. [7]

Olulised on ka üldised alushaigused: suhkurtõbi, immuunpuudulikkus ja glükokortikoidide tarvitamine suurendavad tüsistuste ja baktereemia riski. Need on rühmad, kus varajase hospitaliseerimise barjäär peaks olema madal ja esialgne antibakteriaalne ravi peaks olema laiem kuni kultuuride saamiseni. [8]

Sümptomid ja ohumärgid: millal pöörduda arsti poole

Tüüpiliste sümptomite hulka kuuluvad palavik, külmavärinad, valu lahklihas ja häbememunade ümbruses, valulik või sagedane urineerimine, ebapiisava tühjenemise tunne ja mõnikord tugev valu roojamise ajal. Rektaalsel uuringul selgub, et eesnääre on suurenenud, tugevalt valulik ja puudutades pehme. Tähtis: uurige hoolikalt, ilma eritist välja pigistamata. [9]

Eriti ohtlike märkide hulka kuuluvad kontrollimatu palavik, tugev nõrkus, segasus, vererõhu langus ja kiire hingamine, mis võivad viidata sepsisele. „Punased lipud“ hõlmavad ka ägedat uriinipeetust, süvenevat valu, võimetust võtta vedelikke või ravimeid ning tugevat urineerimisvajadust ilma urineerimiseta. Kõik need olukorrad vajavad viivitamatut arstiabi. [10]

Kui palavik püsib hoolimata piisavast antibiootikumravist kauem kui 36–48 tundi, tuleks välistada eesnäärme abstsess. Sellisel juhul suunatakse patsient pildiuuringule ja kaalutakse drenaaži. Uuringu edasilükkamine suurendab eesnäärmekoe hävimise ja süsteemsete tüsistuste riski. [11]

Omaette kliiniline nüanss on eesnäärmespetsiifiline antigeen. Ägeda eesnäärmepõletiku ajal tõuseb selle tase sageli järsult ja ei ole diagnoosimisel abiks. Eesnäärmespetsiifilise antigeeni skriiningut ei tohiks prostatiidi korral teha; küsimust vaadatakse uuesti üks kuni kaks kuud pärast paranemist, kui üldse mingeid näidustusi on. [12]

Diagnostika: minimaalselt nõutavad testid ja millal on vaja visualiseerimist

Põhikomplekt sisaldab enne antibiootikumravi alustamist uriinianalüüsi ja uriinikülvi: need kinnitavad bakteriaalset olemust ja suunavad sobiva ravimi valimist. Palaviku või sepsise tunnuste korral tehakse verekülv ning hinnatakse täielikku vereanalüüsi ja biokeemiat. See lihtne ja kiire protseduur suunab edasist ravi. [13]

Rektaalset uuringut tehakse ettevaatlikult. „Aktiivne” eesnäärme massaaž on rangelt vastunäidustatud: see on valulik, ei anna kasulikku teavet ja võib esile kutsuda baktereemia. See keeld on üks väheseid tõeliselt kategoorilisi punkte ägeda prostatiidiga patsiendi läbivaatusel. [14]

Kui palavik püsib, kahtlustatakse abstsessi teket või haiguse kulg on ebatüüpiline, tehakse pildistamine. Abstsessi avastamiseks on esimene valik transrektaalne ultraheli: see on ligipääsetav, informatiivne ning võimaldab kohest punkteerimist ja drenaaži kontrollitud tingimustes. Kompleksse anatoomia ja ulatusliku haiguse korral kasutatakse kompuutertomograafiat. [15]

Seksuaalsete riskide või kusitise eritise esinemise korral lisatakse gonokokk- ja klamüüdiainfektsioonide testid ning järgitakse sugulisel teel levivate infektsioonide raviskeeme, sealhulgas partnerteraapiat. See on oluline uuesti nakatumise ja tüsistuste vältimiseks. [16]

Ravi: esialgsed taktikad kodus ja haiglas

Ravikoha valiku määrab seisundi raskusaste. Haiglaravi näidustuste hulka kuuluvad raske joove, sepsis või kõrge sepsise risk, võimetus võtta vedelikke ja tablette, raske uriinipeetus, immuunpuudulikkus ja kaasuvad rasked haigused. Haiglas alustatakse intravenoossete antibiootikumide, infusioonide ja valuvaigistitega. [17]

Kergetel juhtudel alustatakse ambulatoorset ravi suukaudse ravimiga, mis tungib hästi eesnäärmesse ja on aktiivne potentsiaalsete patogeenide vastu. Varem on fluorokinoloonid sageli eelistatud valik olnud, kuid resistentsuse korral on mõistlik tugineda kohalikele andmetele ja minna üle alternatiividele, näiteks trimetoprimi ja sulfametoksasooli kombinatsioonile, kui tundlikkus on kinnitust leidnud. Ravi kestus on tavaliselt vähemalt kaks kuni neli nädalat, mida saab kliiniliste leidude ja kultuuri tulemuste põhjal kohandada. [18]

Rasketel juhtudel ja enne külvi tulemuste saamist manustatakse intravenoosselt kolmanda või neljanda põlvkonna tsefalosporiine, beetalaktamaasi inhibiitoreid või fluorokinoloone, millele järgneb üleminek suukaudsele ravimile, millel on hea biosaadavus, kokku kahe kuni kuue nädala jooksul. Spetsiifilised raviskeemid valitakse kliiniliste soovituste ja kohaliku resistentsuse põhjal. [19]

Valu leevendavad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVR-id), kui need pole vastunäidustatud, samuti soojendus ja istumisvannid. Alfablokaatorid võivad hõlbustada urineerimist ja vähendada uriinipeetuse riski. Kõik need meetmed on lisaks aluseks olevale etiotroopsele ravile, kuid parandavad oluliselt ravi taluvust. [20]

Äge uriinipeetus: kuidas kuseteed ohutult tühjendada

Kui tekib uriinipeetus, tegeletakse drenaažiga kohe. Uriini kateetrisse panemine põletikulise eesnäärme kaudu võib olla äärmiselt valulik ja ohtlik ning keeruline kateetri läbimine suurendab baktereemia ja abstsessi tekke riski. Mõnel juhul on eelistatav suprapubiline lähenemine, eriti tugeva valu ja turse korral. [21]

Praktikajuhiste ja ülevaadete andmed näitavad, et ajutine suprapubiline kateetri paigaldamine võib vähendada ebamugavustunnet ja infektsioonimäärasid võrreldes kusiti kateetri paigaldamisega lühiajaliseks drenaažiks. Juurdepääsu kohta teeb otsuse uroloog, lähtudes anatoomiast, kogemustest ja seadmete kättesaadavusest. Kui kateetri ohutu paigaldamine pole võimalik, ei tohiks nõuda korduvaid, potentsiaalselt traumaatilisi katseid. [22]

Kui kusitikatetrit saab hõlpsalt ja valutult sisestada, kasutatakse seda ajutise meetmena, millele järgneb varajane eemaldamine, kui turse on taandunud ja drenaaž on taastunud. Drenaaži ajal jätkatakse antibakteriaalset ravi ning jälgitakse temperatuuri, üldisi vereanalüüse ja valu dünaamikat. Sümptomite süvenemine on põhjus strateegia ümberhindamiseks ja abstsessi otsimiseks. [23]

Patsientidele on oluline selgitada, et drenaaž on ajutine meede ning tulemus sõltub infektsiooni kadumisest ja turse leevenemisest. Sümptomite paranemisel arutatakse kateetri eemaldamise plaani ja spontaanse urineerimise katset järelevalve all. [24]

Eesnäärme abstsess: kuidas ära tunda ja ravida

Abstsessi kahtlustatakse siis, kui palavik ja valu püsivad vaatamata näiliselt piisavale antibiootikumravile, samuti siis, kui näärme ühes sagaras on tugev valulikkus. Sellistel juhtudel tuleks kaaluda pildistamist. Diagnoosi edasilükkamine võib põhjustada pikaajalist progresseerumist, sepsist ja kudede hävimist. [25]

Transrektaalne ultraheli on esmavaliku meetod abstsessi kinnitamiseks. See võimaldab visualiseerida tüüpilisi hüpoehhoilisi õõnsusi vaheseintega ja vajadusel koheselt punkteerida koos aspiratsiooni ja kultuuriga. See teenib nii diagnostilisi kui ka terapeutilisi eesmärke. [26]

Mitmete või suurte kahjustuste korral võib olla vajalik korduv aspiratsioon või drenaaž erineva juurdepääsu kaudu. Drenaaži ajal kohandatakse antibiootikumi vastavalt kultuuri ja tundlikkuse tulemustele. See kombineeritud lähenemisviis kiirendab oluliselt paranemist. [27]

Harva haaravad põletik ja abstsess seemnepõiekesi. Sellistel juhtudel on kliiniline pilt pikaajaline ja ejakulatsiooni ajal võib esineda valu. Kujutiseuuringud aitavad määrata seisundi ulatust ja valida drenaažimeetodi. See on veel üks argument varajase instrumentaalse hindamise kasuks "pikaajalise palaviku" korral. [28]

Mida mitte teha: levinud vead ja müüdid

Ägeda põletiku kahtluse korral ei tohiks teha tugevat eesnäärme massaaži. See ei paranda diagnoosi ega kiirenda ravi, on valulik ja suurendab bakterite vereringesse sattumise ohtu. Õige lähenemisviis on hoolikas läbivaatus, külvid ja antibiootikumravi alustamine. [29]

Ägeda faasi ajal ei tohiks eesnäärmespetsiifilist antigeeni testi teha. Kõrged väärtused sel ajal ei näita vähiriski ja tekitavad vaid tarbetut ärevust. Testimist tuleks jätkata hiljem, kui põletik on täielikult taandunud, ja ainult siis, kui see onkoloogiliste näidustuste tõttu tõesti vajalik. [30]

Antibiootikumide võtmist ei tohiks esimeste paranemismärkide ilmnemisel enneaegselt lõpetada. Ravimata infektsioon suurendab kroonilise vormi ja retsidiivi riski. Optimaalne ravikuuri kestus määratakse kliiniliste ja kultuuriandmete põhjal, kuid on enamasti kaks kuni neli nädalat ja rasketel juhtudel kuni kuus nädalat. [31]

Ärge ignoreerige noorte patsientide seksuaalseid riskitegureid. Sugulisel teel leviva infektsiooni kahtluse korral on vajalik testimine, ravi kaasaegsete nakkustõrje režiimidega ja partneri teavitamine. See on osa hooldusstandardist ja reinfektsiooni ennetamisest. [32]

Pärast paranemist: jälgimine, ennetamine ja tegevuse juurde naasmine

Mõni päev pärast ravi alustamist hinnatakse sümptomite progresseerumist ja uriiniproovi tulemusi ning vajadusel kohandatakse antibiootikumi. Pärast kuuri lõppu aitavad korduvad uriiniproovid veenduda infektsiooni elimineerimises. Kui episoodid korduvad või seisund püsib, kaalutakse obstruktsiooni ja jääkuriini põhjuste edasist hindamist. [33]

Kordumise vältimiseks on oluline normaliseerida uriinivoolu: ravida eesnäärme hüperplaasiat, korrigeerida striktuure, vältida võimaluse korral pikaajalist kateetri paigaldamist ja hoolikalt valmistuda endouroloogilisteks protseduurideks. Kateetri õige paigutus ja nõuetekohane hooldus vähendavad nakkusohtu. [34]

Ägeda põletiku ajal on seksuaalne aktiivsus üldiselt piiratud, kuni valu ja palavik taanduvad. Kui diagnoositakse sugulisel teel leviv infektsioon, jätkatakse seksuaalvahekorda pärast ravi lõppu ja mõlema partneri ravimist, kasutades barjäärikaitset. See on lihtne ja tõhus viis uuesti nakatumise vältimiseks. [35]

Kui on näidustatud vanuse- ja riskipõhine skriining, on eesnäärmespetsiifilise antigeeni testi juurde naasmine mõistlik mitte varem kui üks kuni kaks kuud pärast paranemist. Vastasel juhul võib test hiljutise põletiku tõttu jääda ekslikult kõrgeks. See intervall vähendab ebavajalike murettekitavate tulemuste arvu. [36]

Lühike kontrollnimekiri, mida nüüd teha

1. Kui teil on palavik, tugev valu, uriinipeetus või külmavärinad, pöörduge viivitamatult arsti poole. Rasketel juhtudel on eelistatud haiglaravi. See vähendab sepsise ja abstsessi tekke riski. [37]
2. Enne antibiootikumide võtmist tehke uriinianalüüs ja -külv. Alustage antibiootikumravi hea eesnäärme penetratsiooni korral ja kohandage raviskeemi vastavalt tundlikkusele. Kestus on tavaliselt kaks kuni neli nädalat, rasketel juhtudel kuni kuus nädalat. Ärge lõpetage ravi ise. [38]
3. Ägeda faasi ajal vältige eesnäärme massaaži ja ärge tehke eesnäärmespetsiifilise antigeeni testi. Vajadusel naaske eesnäärmespetsiifilise antigeeni testi juurde üks kuni kaks kuud pärast paranemist. [39]
4. Kui tekib uriinipeetus, arutage uroloogiga drenaaživõimalusi. Kui kateetri paigaldamine on keeruline, kaaluge traumaatiliste korduvate katsete asemel läbi kusiti suprapubilise meetodi kasutamist. [40]
5. Kui esineb sugulisel teel levivate infektsioonide riskitegureid, laske end testida ja ravige partnereid vastavalt kaasaegsetele raviskeemidele. See hoiab ära nakkuse kordumise ja leviku. [41]