Hemokromatoos

Hemochromatosis (pigmentglaukoom maksatsirroos , pronks diabeet) on pärilik haigus, mida iseloomustab suurenenud raua imendumist soolestikus ja ladestumise elundite ja kudede rauda sisaldavate pigmente (peamiselt näol hemosideriin) koos fibroosi tekkega. Lisaks pärilikule (idiopaatiline, primaarne) hemokromatoosile on olemas ka sekundaarne, mis areneb teatud haiguste taustal.

Seda haigust kirjeldati esmakordselt 1886. Aastal kui pronksdiabeeti. Pärilik hemokromatoos on autosoomne retsessiivne ainevahetushäire, mille korral raua imendumine soolestikus suureneb paljude aastate jooksul. Kudedesse koguneb üleliigne kogus rauda, mis võib ulatuda 20–60 g-ni. Kui toiduga tarbitud rauda hoitakse kudedes iga päev 5 mg, siis kulub 50 g kogumiseks umbes 28 aastat.

[1], [2], [3], [4]

Põhjused hemokromatoos

Praegu on tõestatud geneetiliste tegurite roll idiopaatilise hemokromatoosi kujunemisel. Päriliku hemokromatoosi geeni levimus (see paikneb VI kromosoomi lühikesel käel ja on tihedalt seotud HLA histokompatibilisussüsteemi antigeenide piirkonnaga) on 0,03–0,07%, heterosügootsuse esinemissagedus Euroopa elanikkonnas on umbes 10%. Hemokromatoos areneb 3-5 juhul päriliku hemokromatoosi geeni 1000 kandja kohta ja edastatakse autosomaalselt retsessiivsel viisil. Päriliku hemokromatoosi - kaasasündinud ensüümidefekti, mis põhjustab raua kogunemist siseorganites - ja HLA -A3, B7, B14, A11 süsteemi histokompatibilisuse antigeenide vahel on seos.

Hemokromatoosi molekulaarsed geneetilised mehhanismid

Sheldon kirjeldas oma klassikalises monograafias idiopaatilist hemokromatoosi kui kaasasündinud ainevahetushäiret. Hemokromatoosi ja HLA antigeenide geneetilise seose avastamine võimaldas kindlaks teha, et pärimine toimub autosomaalselt retsessiivsel viisil ja geen asub kromosoomis 6. Valgete populatsioonide hulgas on homosügootsuse (haiguse) esinemissagedus 0,3%, heterosügootsete vedude sagedus on 8-10%.

Geneetiline seos HLA-A-ga on stabiilne, rekombinatsiooni määr on 0,01 (1%). Seetõttu otsiti algul defektset raua imendumist reguleerivat geeni HLA-A geeni piirkonnast, kuid seda sealt ei leitud. Molekulaargeneetika meetodid on võimaldanud saada telomeerile lähemal asuvaid DNA piirkondi ja paljastada uusi polümorfseid markereid. Nende markerite abil tehtud sidemete tasakaalustamatuse uuring näitas hemokromatoosi seost D ₆ S ₁₀₅  ja D ₆ S ₁₂₆₀ -ga. Edasised uuringud selles suunas ja analüüs haplotüüpidel soovitada, et geen paikneb D ₆ S ₂₂₃₈  ja D ₆ S ₂₂₄₁, 3-4 megabases HLA-A suunas telomeeri. Nende markerite vahel asuval 250 kilobaasi piirkonnas tehtud hoolikal otsimisel selgus uus geen, nimega HLA-H. Selle geeni (Cis282Tyr) mutatsioon esineb 85% juhtudest hemokromatoosiga patsientide kromosoomides, samas kui kontrollkromosoomides oli selle esinemissagedus 3%. 83% hemokromatoosiga patsientidest olid selle mutatsiooni suhtes homosügootsed.

Oletatav hemokromatoosi geen on HLA -ga homoloogne ja näib, et mutatsioon mõjutab funktsionaalselt olulist piirkonda. Sellegipoolest tuleb selle geeni kodeeritud valku veel uurida, selle rolli raua ainevahetuses ja seega kinnitada, et see geen on hemokromatoosi geen. Varem tõestati seost HLA antigeenide ja raua metabolismi vahel ainult hiirtel, kellel oli beeta ₂ -mikroglobuliinipuudus, kus raud kogunes tundmatu mehhanismi tõttu parenhüümorganitesse.

Uuringud on näidanud, et ligikaudu 50 % juhtudest sisaldavad defektse geeniga kromosoomid, mis põhjustavad hemokromatoosi, sama komplekti marker-alleele HLA-A ja D ₆ S1 ₂ 60 vahel, mida leidub harva hemokromatoosita inimestel. Seda nimetati üldiseks haplotüübiks. Arvatakse, et see on haplotüüp esimesele inimesele, kellel tekkis hemokromatoos ja mis sisaldas hiljuti kirjeldatud muteerunud geeni. Haplotüübi võrdlemine raua kogunemise astmega näitas, et üldine haplotüüp on kombineeritud raua liigse ladestumisega. Lisaks viitavad raua taseme määramise tulemused sellele, et heterosügoote võidakse kaitsta rauapuuduse eest. See võib pakkuda suuremat ellujäämist ja selgitab, miks hemokromatoos on üks levinumaid haigusi, mis on seotud ühe geenimutatsiooniga.

Kuna hemokromatoos on tihedalt seotud HLA antigeenidega, on nende serotüüpide määramine oluline hemokromatoosi varajaseks (enne raua kogunemist) avastamiseks patsiendi õdedel -vendadel. Tulevikus asendab seda uuringut aga hemokromatoosi geeni mutatsioonianalüüs.

• Heterosügootid

Veerand heterosügootidest näitab rauasisalduse kerget tõusu, kuid mitte raua liigset kogunemist ega koekahjustusi. See võib aga juhtuda, kui heterosügoote põevad ka muud haigused, millega kaasnevad raua ainevahetuse häired, näiteks hemolüütiline aneemia.

[5], [6], [7], [8]

Pathogenesis

Praeguseks ei ole päriliku hemokromatoosi korral tuvastatud ferritiini ega transferriini struktuurilisi kõrvalekaldeid. Siiski on tuvastatud kaksteistsõrmiksoole (kuid mitte maksas) transferriini retseptorite blokeerimise protsessi rikkumine. Defektne geen asub kromosoomil 6, mis võimaldab välistada primaarse defekti ferritiini allüksustes, mida ekspresseerivad geenid, mis paiknevad kromosoomis 11 (alaühik H) ja 19 (allüksus L), transferriin ja selle retseptor, mida ekspresseerivad geenid 3. Kromosoomis, ja reguleeriv valk, mille geen paikneb kromosoomil 9. Kui on tõestatud, et 6. Kromosoomis paiknev geen vastutab hemokromatoosi tekkimise eest, võimaldab selle kodeeritud valgu kirjeldus uue pilguga raua ainevahetus.

Idiopaatilise hemokromatoosi korral on esmane funktsionaalne defekt raua omastamise düsreguleerimine seedetrakti limaskesta rakkude poolt, mis viib raua piiramatu imendumiseni, millele järgneb rauda sisaldava pigmendi hemosideriini liigne sadestumine maksa, kõhunääre, süda, munandid ja muud organid (imendumist ei piirata). See põhjustab funktsionaalselt aktiivsete elementide surma ja sklerootilise protsessi arengut. Esinevad maksatsirroosi, suhkurtõve, metaboolse kardiomüopaatia kliinilised sümptomid.

Tervisliku inimese keha sisaldab 3-4 g rauda, hemokromatoosiga-20-60 g. See on tingitud asjaolust, et hemokromatoosi korral imendub päevas umbes 10 mg rauda, samas kui tervel täiskasvanul on see umbes 1,5 mg. (maksimaalselt 2 mg). Seega koguneb hemokromatoosiga patsiendi kehasse umbes 3 g liigset rauda aastas. Sellepärast ilmnevad hemokromatoosi peamised kliinilised tunnused ligikaudu 7-10 aastat pärast haiguse algust.

Sekundaarne hemokromatoos areneb kõige sagedamini maksatsirroosi, alkoholi kuritarvitamise ja ebapiisava valgu toitumisega.

Maksatsirroosi korral väheneb transferriini süntees, mis seob rauda veres ja toimetab selle luuüdisse (erütropoeesi korral), kudedesse (kudede hingamisensüümide aktiivsuse jaoks) ja rauddepoo. Transferriini puudumisel tekib raua kogunemine, mida ainevahetuseks ei kasutata. Lisaks on maksatsirroosiga häiritud ferritiini süntees, mis on rauavarude vorm.

Alkoholi kuritarvitamine suurendab raua imendumist soolestikus, mis aitab kaasa päriliku hemokromatoosi või maksakahjustuse sümptomite kiiremale ilmnemisele ja haiguse sekundaarse vormi tekkele.

Anastomooside olemasolu portaalsüsteemis suurendab raua ladestumist maksa.

Raudkindla (külgharidusliku) aneemia ja suure talasseemia korral ei kasutata imendunud rauda, see osutub liigseks ja ladestub maksa, müokardisse ning teistesse elunditesse ja kudedesse.

Hemokromatoosi patomorfoloogia

Kõikjal, kuhu raud ladestub, käivitab see koe reaktsiooni fibroosi kujul.

In  maksa  algstaadiumis, vaid fibroos portaali tsoonide rauaga ladestumise periportaalsest hepatotsüütides ja vähemal määral ka Kupffer rakkudes võib täheldada. Seejärel ümbritsevad kiulised vaheseinad ebakorrapärase kujuga lobude ja sõlmede rühmi (pilt, mis meenutab  holly lehte). Maksa arhitektoonika on osaliselt säilinud, kuigi selle tulemusena areneb suurte sõlmede tsirroos. Rasvased muutused ei ole iseloomulikud, glükogeeni sisaldus hepatotsüütides on normaalne.

Rauavabade piirkondadega maksatsirroosiga patsientidel on suurem risk hepatotsellulaarse kartsinoomi tekkeks.

Kõhunäärmes  tuvastatakse  fibroos ja parenhüümide degeneratsioon koos raua ladestumisega atsinaarrakkudes, makrofaagides, Langerhansi saartel ja kiudkoes.

Südamelihases arenevad väljendunud muutused  ,  mille kiududes on rauda sisaldava pigmendi kogunemine. Kiudude degeneratsioon on haruldane ja sageli täheldatakse pärgarterite kõvenemist.

Raua ladestumist ei saa tuvastada põrnas, luuüdis ja kaksteistsõrmiksoole epiteelis. Tavaliselt puudub  see ajus  ja  närvikoes.

Epidermise atroofia võib põhjustada naha märkimisväärset hõrenemist  . Karvanääpsu ja rasunäärmeid ei väljendata. Iseloomulik on melaniini sisalduse suurenemine basaalkihis. Epidermises rauda tavaliselt ei ole, kuid seda leidub selle sügavates kihtides, eriti basaalis.

Raua ladestumist ja fibroosi leidub  endokriinsetes näärmetes,  sealhulgas neerupealise koores, hüpofüüsi eesmises osas ja kilpnäärmes.

Munad on väikesed ja tekstuuriga pehmed. Need näitavad embrüonaalse epiteeli atroofiat ilma raua sadestumiseta, interstitsiaalset fibroosi ja rauda leidub kapillaaride seintes.

• Link alkoholismiga

Alkoholism esineb sageli patsientidel, kellel on hemokromatoosi kliinilised ilmingud, kuid harva sugulastel, kellel on haiguse asümptomaatiline kulg. Alkoholi kuritarvitamine võib kiirendada raua kogunemist inimestel, kellel on geneetiline eelsoodumus hemokromatoosiks. Hemokromatoosiga patsientidel halvendab alkoholi tarbimine maksakahjustusi. Alkohoolse maksakahjustusega tehtud katses põhjustas raua lisamine toidule tsirroosi.

Sümptomid hemokromatoos

Enamasti kannatavad mehed hemokromatoosi all (meeste ja naiste suhe on 20: 1), hemokromatoosi üksikasjalikud sümptomid ilmnevad 40-60-aastaselt. Haiguse väiksem esinemissagedus naistel on tingitud asjaolust, et naised kaotavad rauda menstruaalvere kaudu 25–35 aasta jooksul. Naiste liigne raud eemaldatakse menstruatsiooni ja raseduse ajal. Hemokromatoosi põdevatel naistel puudub menstruatsioon tavaliselt (kuid mitte alati) või vähe või on varem esinenud hüsterektoomia või pikaajaline (paljude aastate jooksul) menopaus. Kirjeldatakse perekondliku hemokromatoosi vaatlusi, mille puhul menstruatsioon püsis kahel erinevasse põlvkonda kuuluval naisel. Samuti on kirjeldatud perekondlikku alaealiste hemokromatoosi. Meestel ilmnevad hemokromatoosi sümptomid nooremas eas kui naistel.

Alla 20 -aastastel patsientidel diagnoositakse hemokromatoosi harva, enamasti avastatakse see vanuses 40 kuni 60 aastat. Lastel on hemokromatoosi haigus ägedam ja avaldub naha pigmentatsiooni, endokriinsüsteemi häirete ja südamekahjustuste tõttu.

Klassikalised hemokromatoosi sümptomid: letargia, apaatia, naha pigmentatsioon, maksa suurenemine, seksuaalse aktiivsuse vähenemine, juuste väljalangemine sekundaarse juuste kasvu piirkondades, sageli suhkurtõbi.

Hemokromatoosi võimalust tuleb kaaluda kõigil asümptomaatilise hepatomegaalia juhtudel meestel, kellel on maksafunktsiooni praktiliselt normaalsed biokeemilised parameetrid. Arvestades heterosügootide suurt esinemissagedust elanikkonnas, usume, et haigus areneb sagedamini kui diagnoositakse. Esimeste sümptomite ilmnemisest kuni diagnoosi seadmiseni möödub keskmiselt 5-8 aastat.

Hemokromatoosi peamised sümptomid:

1. Naha pigmentatsiooni (melasma) täheldatakse 52-94% patsientidest. Selle põhjuseks on rauavabade pigmentide (melaniin, lipofustsiin) ja hemosideriini sadestumine epidermis. Pigmentatsiooni raskusaste sõltub haiguse kestusest. Nahal on suitsune, pronksine, hallikas värv, mis on kõige märgatavam avatud kehapiirkondadel (näol, kätel), varem pigmenteerunud piirkondadel, kaenlaalustel, suguelundite piirkonnas.
2. Suurenenud maksa  täheldatakse 97% -l haiguse kaugelearenenud patsientidest, maks on tihe, sageli valulik.

37% juhtudest täheldatakse kõhuvalu, tavaliselt igavat, millega kaasneb maksa valulikkus. Kuid valu on mõnikord nii tugev, et see simuleerib teravat kõhtu ja võib kokku kukkuda ning põhjustada äkksurma. Nende kliiniliste ilmingute mehhanism on ebaselge. Teatud rolli omistatakse ferritiini vabanemisele maksast, millel on vasoaktiivsed omadused.

Tavaliselt puuduvad hepatotsellulaarse puudulikkuse nähud ja astsiit on haruldane. Põrna saab palpeerida, kuid see saavutab harva märkimisväärse suuruse. Verejooks söögitoru veenilaienditest ei ole tavaline.

Esmane maksavähki arendab  in  15-30% ulatuses tsirroosihaiget. Seda saab diagnoosida haiguse esimestel kliinilistel ilmingutel, eriti eakatel patsientidel. Seda tuleks kahtlustada, kui patsiendi seisund halveneb, millega kaasneb maksa kiire tõus, kõhuvalu ja astsiit. Võimalik alfa-fetoproteiini taseme tõus seerumis

4. Endokriinsüsteemi häired.

Ligikaudu kahel kolmandikul patsientidest tekivad diabeedi kliinilised ilmingud, mida võivad komplitseerida nefropaatia, neuropaatia, perifeersete veresoonte haigused ja proliferatiivne retinopaatia. Mõnel patsiendil on diabeet kergesti ravitav, teistel ei mõjuta isegi suured insuliiniannused. Suhkurtõve arengut võib soodustada pärilik eelsoodumus, maksatsirroos, mis põhjustab glükoositaluvuse halvenemist, pankrease otsest kahjustamist raua ladestumise tõttu.

Umbes kahel kolmandikul patsientidest esineb erineva raskusastmega hüpofüüsi talitlushäire. Selle põhjuseks võib olla raua ladestumine hüpofüüsi eesmisse ossa ja see ei sõltu maksakahjustuse tõsidusest ega raua ainevahetushäire määrast. Selektiivselt mõjutatakse rakke, mis toodavad gonadotroopseid hormoone, mis väljendub prolaktiini ja luteiniseeriva hormooni põhitaseme languses seerumis ning vähenenud reaktsioonis türeo- ja gonadotropiini ning klomifeeni manustamisele. Hüpofüüsi gonadotroopse funktsiooni puudulikkus põhjustab munandite atroofiat, impotentsust, libiido kadu, naha atroofiat ja juuste väljalangemist sekundaarse juuste kasvu piirkondades. Gonadotropiinide kasutuselevõtuga suureneb testosterooni tase, mis näitab munandite säilinud tundlikkust nende hormoonide suhtes.

Vähem levinud on panüpopituitarism koos hüpotüreoidismi ja neerupealiste puudulikkusega.

5. Südamepuudulikkus.

Kardiomüopaatiaga  kaasneb südame laienemine, rütmihäired ja südameglükosiididega ravile vastupidava südamepuudulikkuse järkjärguline areng. 35% hemokromatoosiga patsientidest sureb südame paispuudulikkuse tõttu.

Muutusi EKG -s diagnoosimise ajal täheldatakse 88% päriliku hemokromatoosiga patsientidest. Mõnikord, eriti noortel patsientidel, võib haigus esmalt avalduda südamepuudulikkuse sümptomitena. Südamekahjustusi iseloomustab paremate lõikude järkjärguline ebaõnnestumine, rütmihäired ja mõnikord põhjustab see äkksurma. See võib sarnaneda kitsendava perikardiidi või kardiomüopaatiaga. Süda on sageli kerakujuline. "Raudne süda" on nõrk süda.

Südame düsfunktsioon on peamiselt seotud raua sadestumisega müokardis ja juhtivas süsteemis.

6. Metaboolse malabsorptsiooni sündroomi  põhjuseks on peensoole ja kõhunäärme talitlushäired raua sisaldava pigmendi ladestumise tõttu nendesse elunditesse.
7. Artropaatia

Ligikaudu kahel kolmandikul patsientidest tekib iseloomulik artropaatia, mis mõjutab metakarpofalangeaalseid liigeseid. Samuti võivad kahjustada puusa- ja randmeliigesed. Artropaatia võib olla hemokromatoosi esimene ilming ja selle põhjuseks on äge sünoviit, mis on põhjustatud kaltsiumpürofosfaadi kristallide sadestumisest. Röntgenuuring näitab pilti hüpertroofilisest artroosist, meniskide kondrokaltsinoosist ja liigesekõhrest.

Hemokromatoosi sümptomid võivad avalduda pikka aega (15 aastat või rohkem), maksatsirroosi tekkimisel ei ületa eeldatav eluiga 10 aastat. Sekundaarse hemokromatoosi korral on oodatav eluiga lühem.

[9], [10], [11], [12], [13]

Vormid

1. Pärilik (idiopaatiline, esmane) hemokromatoos.
2. Sekundaarne hemokromatoos, vormid:
   1. Vereülekanne (kroonilise aneemia korral, mille ravis kasutatakse vereülekannet pikka aega).
   2. Toitumine (Aafrika bantu hõimu hemokromatoos, mis on tingitud raua liigsest tarbimisest toidu ja veega; maksa alkohoolne tsirroos; tõenäoliselt Kashin-Becki tõbi jne).
   3. Metaboolne (raua metabolismi rikkumine vahepealse B-talasseemia korral, maksatsirroosiga patsientidel, kellel areneb või rakendatakse portokaalse anastomoosi, millega kaasneb kõhunäärme kanali blokeerimine, naha porfüüria jne).
   4. Segatud päritolu (suur talasseemia, mõned düserigropoeetilise aneemia tüübid - rauast tulekindel, külgharestiline, sideroblastiline).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnostika hemokromatoos

• Hemokromatoosi laboratoorsed andmed

1. Täielik vereanalüüs: aneemia nähud (mitte kõigil patsientidel), suurenenud ESR.
2. Üldine uriinianalüüs: võimalik mõõdukas proteinuuria, urobilinuria, glükoosuria; raua eritumine uriiniga suureneb 10-20 mg-ni päevas (norm on kuni 2 mg / päevas).
3. Biokeemiline vereanalüüs: seerumi raua tase on üle 37 μmol / l, seerumi ferritiin on üle 200 μmol / l, transferriini küllastusprotsent rauaga on üle 50%, ALAT tõus, gamma -globuliinid, tümooli test, glükoositaluvuse halvenemine või hüperglükeemia.
4. 11-OCS, 17-OCS, naatriumi, kloriidide, hüdrokortisooni taseme langus veres, 17-OCS, 17-KS igapäevase eritumise vähenemine uriiniga, suguhormoonide taseme langus veres ja uriinis.
5. Sisemine punktsioon: täppis on kõrge rauasisaldus.
6. Naha biopsiates - melaniini ülemäärane ladestumine, maksa biopsiates - hemosideriini, lipofustsiini, maksa mikrodulaarse maksatsirroosi pilt. Uuringuandmete kohaselt suureneb rauasisaldus maksas primaarse hemokromatoosi korral peaaegu 40 korda ja võrreldes sekundaarse hemokromatoosi korral 3-5 korda.
7. Desferaali test - põhineb desferaali võimel siduda raud ferritiini ja hemosideriini ning eemaldada see kehast. Testi loetakse positiivseks, kui pärast 0,5-1 g desferaali manustamist intramuskulaarselt päevas eritub uriiniga üle 2 mg rauda.
8. F erritiini seerum

Ferritiin on peamine raku valk, mis salvestab rauda. Tavaliselt sisaldab seerumi ferritiin väikestes kogustes rauda ja selle funktsioon pole teada. Selle kontsentratsioon on proportsionaalne keha rauavarudega. Kuid sellel on diagnostiline väärtus ainult tüsistusteta raua liiaga ja see ei võimalda usaldusväärselt diagnoosida hemokromatoosi tsirroosieelset staadiumi. Normaalväärtused ei välista raua liigset kogunemist. Seda indikaatorit saab kasutada ravi efektiivsuse jälgimiseks.

Raske hepatotsüütide nekroosi korral suureneb seerumi ferritiini tase selle vabanemise tõttu maksarakkudest. Lisaks täheldatakse mõnede vähivormide korral kõrget seerumi ferritiini taset.

9. Maksa punktsioonibiopsia

Punktuurne maksa biopsia on parim meetod diagnoosi kinnitamiseks ning võimaldab määrata ka fibroosi või maksatsirroosi raskusastet ja raua kogunemise astet. Raua kogus biopsiaproovis korreleerub raua kogumahuga kehas. Punktsioonibiopsia võib tiheda fibroosse maksa korral olla raske, kuid kui biopsia saadakse, võib see paljastada iseloomuliku pigmenditsirroosi.

Maksalõigud värvitakse Perlsi reagendiga. Raua kogunemise astet hinnatakse visuaalselt (0 kuni 4+) sõltuvalt värvitud parenhüümirakkude protsendist (0–100%). Raua kogus määratakse ka keemiliste meetoditega. Kui värsket proovi pole, võite uurida parafiiniplokki sisestatud kude. Teades rauasisaldust (mikrogrammides või mikromoolides 1 g kuivmassi kohta), arvutatakse maksa rauaindeks (rauasisaldus mikromoolides 1 g kuivaine kohta, jagatuna vanusega eesmärkides). Hemokromatoosiga patsientidel sõltub rauasisaldus maksas vanusest. On näidatud, et maksa rauaindeks võimaldab eristada homosügoote (indeks üle 1,9) heterosügootidest (indeks alla 1,5) ja alkohoolse maksahaigusega patsiente. Nii heterosügootidel kui ka alkohoolse maksahaigusega patsientidel võib tekkida ferritiini taseme tõus ja / või küllastusprotsent.

Muude patoloogiate puudumisel (näiteks vereülekannetest põhjustatud raua ülekoormus, alkoholism, viirushepatiit C, verehaigused) näitab mõõdukas ja raske sideroos (3+ kuni 4+) pärilikku hemokromatoosi. Diagnoosi kinnitamiseks määratakse raua kogus keemiliste meetodite ja maksa rauaindeksi abil. Kerge sideroosi (1+ kuni 2+) või kaasuvate haiguste (alkoholism, viirushepatiit C) esinemise korral on päriliku hemokromatoosi välistamiseks vaja kindlaks määrata rauaindeks.

Kuid vereülekande põhjustatud raua ülekoormusega patsientidel ei ole sellel indeksil diagnostilist väärtust.

Ravi ajal rauapuuduse jälgimiseks ei ole maksa biopsia vajalik. Piisab seerumi raua metabolismi parameetrite määramisest.

• Instrumentaalsed andmed

1. Ultraheli ja radioisotoopide skaneerimine: maksa, kõhunäärme suurenemine, hajusad muutused neis, splenomegaalia.
2. FEGDS: maksatsirroosi tekkimisel ilmnevad söögitoru ja mao veenilaiendid.
3. Ehhokardiograafia: südame suuruse suurenemine, müokardi kontraktiilse funktsiooni vähenemine.
4. EKG: difuussed muutused müokardis (vähenenud T -laine, ST -intervall), QT -intervalli pikenemine, südame rütmihäired.
5. Ühe footoni emissiooniga kompuutertomograafia (CT) korral korreleerub maksa signaali nõrgenemise aste seerumi ferritiini tasemega, kuid see uurimismeetod ei näita maksa ülekoormust rauaga, kui selle sisaldus on väiksem kui 5 korda normist (40% patsientidest).

Määramise täpsust parandab oluliselt CT, kasutades kahte energiataset.

Raud, mis on looduslikult esinev paramagnetiline kontrastaine, saab tuvastada magnetresonantstomograafia abil. Raua ülekoormuse korral väheneb lõdvestusaeg T2 -režiimis uurimisel oluliselt.

Kuigi CT ja MRI võivad tuvastada olulist raua ülekoormust, ei määra nad täpselt selle kontsentratsiooni maksas.

Diferentseeritud diagnoos

Tsirroosi korral, mis ei ole seotud päriliku hemokromatoosiga (näiteks alkohoolne maksahaigus ja viirushepatiit C), võib mõnikord suureneda raua- ja ferritiinisisaldus ning transferriini küllastumine rauaga. Kliiniline pilt ei võimalda alati diagnoosi panna, kuna sageli leitakse suhkruhaiguse ja maksatsirroosi kombinatsioon ning tsirroosiga patsientidel võib tekkida impotentsus, karvade vähenemine ja naha pigmentatsioon. Kuid hemokromatoosi korral on maksarakkude puudulikkuse ilmingud tavaliselt minimaalsed. Kõik kahtlused lahenevad maksa biopsiaga. Kuigi alkohoolikutel on sageli (57%) maksa sideroos, on see harva märkimisväärne (7%). Maksa rauaindeksi määramine võimaldab eristada pärilikku hemokromatoosi (mille indeks on suurem kui 1,9) ja muid raua liigse kogunemise põhjuseid maksas.

[33], [34]

Ravi hemokromatoos

Rauda saab eemaldada vere laskmise teel; samal ajal eemaldatakse kudede varudest kuni 130 mg päevas. Vere regenereerimine toimub äärmiselt kiiresti, hemoglobiini süntees kiireneb normiga võrreldes 6-7 korda. On vaja eemaldada suured kogused verd, kuna 500 ml verest eritub ainult 250 mg rauda ja kudedes on 200 korda rohkem. Sõltuvalt algsest varust tuleb eemaldada 7–45 g rauda. Verejooks 500 ml tehakse üks kord nädalas ja patsiendi nõusolekul - 2 korda nädalas, kuni raua ja ferritiini tase seerumis, samuti transferriini küllastumine rauaga väheneb alumise piirini. Normist. Verejooksuga ravitud patsientide keskmine eluiga osutus oluliselt pikemaks kui patsientidel, kes ei lasknud verd lasta, ning ulatus vastavalt 8,2 ja 4,9 aastani ning suremus 5 aasta jooksul - vastavalt 11 ja 67%. Vere laskmine aitab parandada enesetunnet ja tõsta kehakaalu. Vähendab pigmentatsiooni ja hepatosplenomegaaliat. Maksafunktsiooni biokeemilised näitajad paranevad. Mõned inimesed saavad diabeedi paremat ravi. Artropaatia kulg ei muutu. Südamepuudulikkuse raskusaste võib väheneda. Kui haigus meestel diagnoositakse enne 40. Eluaastat, võib flebotoomia põhjustada hüpogonadismi ilmingute nõrgenemist. Kirjeldatud on 2 tähelepanekut, kui hemokromatoosiga patsiendid, kellel oli ravi käigus korduv biopsia, näitasid tsirroosi vastupidist arengut. Ilmselt seletatakse seda hemokromatoosi fibroosi tüübiga, mille puhul on säilinud maksa arhitektuur.

Raua kogunemise kiirus varieerub 1,4 kuni 4,8 mg päevas, seetõttu on pärast raua taseme normaliseerumist selle kogunemise vältimiseks vaja iga 3 kuu tagant verd lasta, eemaldades 500 ml verd. Madala rauasisaldusega dieeti on võimatu leida.

Sugunäärmete atroofiat saab ravida pikatoimeliste testosteroonipreparaatide intramuskulaarse asendamisega. Inimese kooriongonadotropiini süstid võivad suurendada munandite mahtu ja sperma arvu.

Diabeedi raviks määratakse vajadusel lisaks dieedile ka insuliin. Mõnel patsiendil ei saa diabeeti korrigeerida.

Südame tüsistused ei allu tavapärasele ravile hästi, kuid võivad verejooksuga pöörduda.

• Maksa siirdamine

Elulemus pärast maksa siirdamist päriliku hemokromatoosiga on madalam kui teiste haiguste korral (53% versus 81% 25 kuu pärast). Madalam ellujäämine on seotud südame tüsistuste ja sepsisega, rõhutades varajase diagnoosimise ja ravi tähtsust.

Jälgides hemokromatoosiga patsiente, kellele tehti terve maksa siirdamine, ja teiste patoloogiatega patsiente, kes said diagnoosimata hemokromatoosiga doonoritelt maksasiirdamise, ei olnud võimalik kindlaks teha, kas maks on metaboolse defekti koht.

• Sugulaste uurimine hemokromatoosi varajaseks avastamiseks

Varaseks raviks (enne koekahjustuse tekkimist) on oluline uurida patsiendi lähimat perekonda, eriti õdesid -vendi. Normaalsed raua- ja seerumi ferritiinitasemed ning transferriini küllastus vastavad normaalsetele rauavarudele. Noorte homosügootide hemokromatoosi sõeluuringu põhjal, mis põhineb suurenenud transferriini küllastumise (üle 50%) ja seerumi ferritiini taseme (üle 200 μg / l meestel ja 150 μg / l naistel) kombinatsioonil, on tundlikkus 94 %ja spetsiifilisus on 86%. Kui vähemalt ühe neist näitajatest püsivad kõrged väärtused pikka aega, näidatakse maksa biopsia koos sisu ja maksa rauaindeksi määramisega. Kui hemokromatoosi (homosügootsuse) diagnoos on sugulasel kinnitatud, tuleb seda ravida verejooksuga isegi sümptomite puudumisel.

Haigust saab tuvastada ka sugulaste ja patsiendi HLA-A serotüübi võrdlemise teel. Patsiendi vendadel ja õdedel, kellel on temaga sama serotüüp, on suurem risk hemokromatoosi tekkeks. Mitte liiga kauges tulevikus on HLA tüpiseerimise asemel võimalik teha mutatsioonianalüüsi. Heterosügootidel ei teki raua progresseeruvat ülekoormust.

Hemokromatoosi tekkimise risk patsiendi lastel on väike, kuna tõenäosus, et teine vanem on heterosügootne (kandja), on ligikaudu 1:10. Raua ülekoormuse varajaseks avastamiseks kõigil noorukitel on aga vaja mõõta seerumi raua- ja ferritiinisisaldust ning transferriini küllastumist rauaga. Kui hemokromatoosi arengu eest vastutav defektne geen on täpselt tuvastatud, on võimalik haigust diagnoosida mutatsioonianalüüsi abil.

• Massiuuring

Rauaga transferriini küllastusastme massiline määramine Kaukaasia rassi esindajatel päriliku hemokromatoosiga patsientide tuvastamiseks osutus majanduslikult kasumlikuks. Samuti on õigustatud elanikkonna valikuuring. Reumatoloogiakliinikusse vastuvõetud patsientide hulgas leiti pärilikku hemokromatoosi 1,5%-l. Uuringu teine positiivne aspekt oli rauapuuduse tuvastamine 15% patsientidest.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Prognoos

Hemokromatoosi prognoosi määrab suuresti raua ülekoormuse aste ja kestus. Seetõttu on varajane diagnoosimine ja ravi hädavajalik.

Haigus ei mõjuta eeldatavat eluiga, kui ravi alustatakse tsirroosieelses staadiumis, enne suhkurtõve tekkimist ja kui vere väljalaskmisega säilitatakse normaalne rauasisaldus. Selliste patsientide elu kindlustamisel on oluline seda arvesse võtta.

Südamepuudulikkus halvendab prognoosi ja selle tüsistusega ravimata patsiendid elavad harva üle ühe aasta. Selliste patsientide lõppmärk on harva maksapuudulikkus või verejooks söögitoru veenilaienditest.

Hemokromatoosiga patsientide prognoos on parem kui alkohoolse tsirroosiga patsientidel, kes on lõpetanud alkoholi joomise. Kuid haiguse raskusaste hemokromatoosiga patsientidel halveneb oluliselt, kui nad kuritarvitavad alkoholi.

Maksatsirroosi korral hemokromatoosiga patsientidel suureneb hepatotsellulaarse kartsinoomi tekke oht umbes 200 korda ega vähene raua eritumisel kehast. Väikesel osal hemokromatoosiga patsientidest (umbes 15%) areneb hepatotsellulaarne kartsinoom tsirroosi puudumisel, s.t. Sagedusega sarnane hepatotsellulaarse kartsinoomi esinemissagedusega muudel põhjustel.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]