Bariaatrilise kirurgia arengu ajalugu

Bariaatriline kirurgia on rasvumise operatiivse (kirurgilise) ravi meetod. Bariaatrilise kirurgia väljatöötamine algas 20. sajandi 50. aastate alguses. Järgmise 40 aasta jooksul pakuti rasvumise raviks välja enam kui 50 erinevat tüüpi kirurgilist sekkumist. Tänapäeval on neli peamist kirurgilise ravi meetodit:

• • operatsioonid, mille eesmärk on vähendada soolestiku imendumispinna pindala (bypass-operatsioonid - jejunoileaalne bypass). Soolestik on koht, kus imenduvad inimkehasse sisenevad toitained. Kui soolestiku pikkus, mille kaudu toit läbib, väheneb, väheneb soolestiku efektiivne funktsionaalne pind, st toitainete imendumine väheneb ja verre satub neid vähem.
  • mao imendumispinna vähendamisele suunatud operatsioonid - maošunteerimine. Selle operatsiooni mehhanism on sama. Imendumisprotsessist jäetakse välja ainult magu, mitte sool. Sel juhul muutub mao kuju.
  • operatsioonid, mille eesmärk on mao mahu märkimisväärne vähendamine - gastrorestriktiivne. Nende operatsioonide käigus muudetakse mao suurust, mis viib selle mahu vähenemiseni. On teada, et täiskõhutunne tekib muuhulgas mao retseptorite impulssidest, mis aktiveeruvad maosse siseneva toidu mehaanilise ärrituse toimel. Seega, mao suuruse vähendamisega tekib täiskõhutunne kiiremini ja selle tulemusel tarbib patsient vähem toitu.
  • kombineeritud sekkumised, mis ühendavad piiravaid ja möödaviiguoperatsioone.

• Möödaviigu toimingud

Esimene trükitud teos sellel teemal ilmus 1954. aastal, kui A. J. Kremen avaldas oma jejunoileaalse šundioperatsiooni tulemused. Ladina keeles tähendab "jejuno" tühisoolt ja "ileo" niudesoolt. Sõna shunt tõlgitakse kui ühendus. Esimese peensoole lõigu resektsiooni tegi rootsi kirurg V. Herricsson 1952. aastal. J. Pajn hakkas kiire ja olulise kaalulanguse eesmärgil toidu läbimisest välistama peaaegu kogu peensoole ja jämesoole parema poole. Sel juhul läbitakse peensool ja luuakse ühendus jämesoolega, samal ajal kui toit ei läbi kogu peensoole pinda, vaid ainult väikest osa sellest ja siseneb jämesoolde imendumata. Seda tehnikat täiustades pakkusid J. Payn ja L. De Wind 1969. aastal välja jejuuni šundioperatsiooni, mis seisnes tühisoole esialgse 35 cm anastomoosimises niudesoole viimase 10 cm-ga.

70ndatel muutus see operatsioon kõige levinumaks suhteliselt väiksema tüsistuste arvu tõttu. Seega jääb selliste operatsioonide tegemisel alles vaid 18 cm peensoolest, milles säilib normaalne seedimisprotsess. Postoperatiivsete tüsistuste sageduse vähendamiseks töötati välja sapijuha möödajuhatamine ehk ühenduse loomine möödajuhatava soole algse osa ja sapipõie vahel.

Praegu kasutatakse selle operatsiooni erinevaid modifikatsioone erineva pikkusega iileumiga, mis määratakse sõltuvalt kehakaalust, soost, vanusest ja baariumi läbimise kiirusest soolestikus.

• Mao šunteerimine

Praeguseks on teada üle 10 peamise maooperatsiooni modifikatsiooni. Kõik maooperatsioonid muudavad mao suurust ja kuju. Eesmärk on luua mao ülemisse ossa väike reservuaar, mis mahutab väikest kogust toitu ja aeglustab maosisu evakueerimist väikesest kunstlikult loodud maost peensoole või makku. Selliseid operatsioone tegid esmakordselt E. Mason ja D. Jto. J. F. Alden lihtsustas operatsiooni 1977. aastal, pakkudes välja mao õmblemise riistvara abil ilma seda lõikamata.

Nendes kahes operatsioonis tehti anastomoos (ühendus) kunstlikult loodud mao reservuaari suurema kõveruse ja tühisoole vahele. Sagedaseks tüsistuseks oli aga gastriidi ja ösofagiidi (mao ja söögitoru põletiku) teke. Selle tüsistuse vältimiseks pakkus WO Griffen välja Roux-en-Y gastroenteroanastomoosi käärsoole taha. Torress JC hakkas 1983. aastal looma gastroenteroanastomoosi mao väiksema kõveruse ja peensoole distaalse osa vahele. Seega täiendati mao piiravat kirurgiat imendumise vähenemisega soolestikus.

Selle meetodi puhul tekkis tüsistusena vere valgusisalduse langus ja selle tagajärjel turse. Salmon PA tegi 1988. aastal ettepaneku kombineerida vertikaalne gastroplastia ja distaalne maošunteerimine. Tuleb märkida, et maošunteerimisel on vähem tõsiseid tüsistusi kui tühisoole möödumisel.

1991. aastal pakuti välja maošunteerimise variant, mida tuntakse Fobi väikese maošunteerimise protseduurina, mille käigus paigaldati ajutine gastrostooma, mis autorite sõnul vähendab mehaanilise õmbluse purunemise esinemissagedust, haavandite teket anastomoosi piirkonnas ja väldib kaalutõusu postoperatiivsel perioodil.

• Plastiline kirurgia kõhul

Lisaks erinevatele maošunteerimisoperatsioonidele on olemas ka mao plastilise kirurgia (gastroplastia) võimalused, mida saab jagada kahte rühma: horisontaalne ja vertikaalne.

Esimese horisontaalse gastroplastia teostas 1971. aastal E. Mason. Ta lõikas mao väiksemast kõverusest risti ja moodustas kitsa kanali piki suuremat kõverust. Operatsiooni peeti ebaõnnestunuks, kuna loodud mao maht oli suur ja postoperatiivsel perioodil see laienes mao seinte venitamise tagajärjel toidu surve all. Suuõõne ei tugevnenud, mis viis ka selle läbimõõdu suurenemiseni. Postoperatiivsel perioodil lakkasid patsiendid kiiresti kaalust alla võtmast.

Hiljem, 1981. aastal, muutis CA Gomez operatsiooni, pakkudes välja väikese vatsakese mahu intraoperatiivse mõõtmise ja 11 mm anastomoosi loomise piki suurt kõverust, mida tugevdati ringikujuliste mitteimavate seroos-lihaseliste õmblustega. Need õmblused põhjustasid aga postoperatiivsel perioodil sageli stenoosi ning nende edasine lõikamine viis anastomoosi suurenemiseni, väikese vatsakese suuruse suurenemiseni ja algse kaalu taastamiseni.

Anastomoosi laienemise vältimiseks hakkas J. H. Linner 1985. aastal tugevdama väikese vatsakese väljapääsu silikoonümmarguse sidemega. E. Mason märkis, et mao väiksema kõveruse seintel on lihaskihi paksus väiksem ja seetõttu on need vähem vastuvõtlikud venitusele. Sellega seoses tegi ta ettepaneku luua väikese vatsakese piki väiksemat kõverust, vertikaalselt orienteeritud. Operatsiooni põhiolemus on moodustada väike osa maost subkardiaalsesse piirkonda, mis on ülejäänud maoga ühenduses kitsa ava kaudu. Väikese vatsakese väljapääsu laienemise vältimiseks hakati seda tugevdama 5 cm pikkuse polüpropüleenist teibiga. Seda operatsiooni nimetati vertikaalseks ribaga gastroplastiaks (VBG). See operatsioon on osutunud vähemate süsteemsete tüsistustega operatsiooniks.

Väikese mao moodustamiseks on veel üks meetod, mida tehakse polüpropüleenist teibi abil ja mida hakkasid 1981. aastal kasutama L. H. Wilkinson ja O. A. Pelosso. 1982. aastal pakkusid Kolle ja Bo välja fluorolavsaanist veresoonte proteesi, mis on eelistatavam kui sünteetiline teip, kuna see loob mao seinale ühtlase rõhu ja hoiab ära mao seina rõhuhaavandite või perforatsiooni tekkimise. Mao kahe sektsiooni vaheline ava on 10–15 mm ja see moodustatakse maosondi puhul. Algselt oli horisontaalne sideme paigaldamine oma tulemuste poolest oluliselt halvem kui vertikaalne gastroplastia. Pärast selle tehnika täiustamist 1985. aastal hakati sideme paigaldamist aga bariaatriliste kirurgide praktikas laiemalt kasutama. Hallberg ja L. I. Kuzmak pakkusid välja reguleeritavad silikoonsidemed.

Sidemel on õõnes sisemine osa, mis on silikoontoru kaudu ühendatud kõhu eesmise seina süstimismahutiga. Seega, kui sideme sisemine osa on vedelikuga täidetud, väheneb mao väljalaskeava läbimõõt, mis võimaldab mõjutada toidu väljutamise kiirust maost ja selle tulemusel ka kaalulanguse kiirust postoperatiivsel perioodil. Selle operatsiooni eeliseks on vähene trauma, toidu loomuliku läbimise säilimine seedetraktis ja mädaste-septiliste tüsistuste madal esinemissagedus. Lisaks on operatsioon pöörduv ja vajadusel on alati võimalik toitumist suurendada manseti läbimõõdu suurendamise teel.

• Kombineeritud sekkumised

Selles kirurgiliste sekkumiste rühmas on soovitatav eraldi esile tõsta biliopankreaatilist möödaviiguoperatsiooni, mille pakkus välja Skopinaro N. 1976. aastal. Operatsiooni põhiolemus on mao 2/3 resektsioon, tühisoole ristumine Treitzi sidemest 20–25 cm kaugusel, anastomoosi loomine mao kännu ja transekteeritud tühisoole distaalse osa vahel ning transekteeritud soole proksimaalse osa anastomoosimine iileumiga "ots-küljele" tüüpi meetodil 50 cm kaugusel ileotsekaalsest nurgast (koht, kus iileum siseneb pimesoolde). Sel juhul kaasatakse sapp ja pankrease mahl seedimisprotsessi ainult iileumi tasandil.

Viimastel aastatel on sageli kasutatud biliopankreaatilise šundi variante – „duodenaallülitit“ („kaksteistsõrmiksoole väljalülitamine“), mille puhul peensool anastomoositakse mitte maotüve, vaid läbilõigatud kaksteistsõrmiksoole külge. See võimaldab vältida seedetrakti haavandite teket ning vähendada aneemia, osteoporoosi ja kõhulahtisuse esinemissagedust. Biliopankreaatilist šunti saab kombineerida mao pikisuunalise resektsiooniga.

Biliopankreaatilist diversiooni saab teha laparoskoopiliselt. Seda tüüpi operatsiooniga on kaalulangus 12-aastase jälgimisperioodi jooksul 78% liigsest kehakaalust. Operatsioon ei piira inimeste toitu ja seda saab kasutada kontrollimatu hüperfaagia korral, näiteks Willy-Praderi sündroomi korral.

• Laparoskoopiline horisontaalne gastroplastika

Selle operatsiooni variant on maopaela paigaldamine, mida tehakse endovideosurgilise juurdepääsu teel. Reguleeritava silikoonmanseti paigaldamise tulemusel moodustub kuni 25 ml mahuga vatsake, kus toidutarbimine on piiratud. Nagu eespool mainitud, on võimalik reguleerida mao kahe sektsiooni vahelise anastomoosi läbimõõtu nahaalusesse koesse implanteeritud süstimismahuti abil.

Selle operatsiooni praktikasse juurutamise algstaadiumis esines järgmisi tüsistusi: väikese vatsakese laienemine, maosideme nihkumine, anastomoosi stenoos varajasel perioodil turse tagajärjel. 1995. aastal modifitseeris M. Belachew seda tehnikat ja pakkus välja järgmised põhimõtted: väikese vatsakese algmaht ei tohiks ületada 15 ml, tagumine dissektsioon tuleks teha sallikotti õõnsuse kohal, kus on fikseeritud tagumine sein. See võimaldab mitte rakendada õmblusi mao tagumisele seinale. Eessein on maosideme kohal täielikult fikseeritud 4 õmblusega. Anastomoosi stenoosi vältimiseks turse ja sideme nihke tagajärjel paigaldatakse viimane oma maksimaalse siseläbimõõdu asendisse.

Sekkumine viiakse läbi 4-5 trokaari juurdepääsu kaudu. Operatsiooni põhiolemus on tunneli loomine retrogastraalses ruumis väikese rasvrasva õõnsuse kohal. Võrdluspunktiks on maosondi külge kinnitatud ja mao südame sulgurlihase tasemele paigaldatud 25 ml ballooni alumine serv. Operatsiooni kestus on keskmiselt 52-75 minutit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]