Implantaadid: sünteetilised täiteained

Kuigi enamik pehmete kudede suurendamiseks kasutatavaid süstitavaid ja implanteeritavaid materjale on bioloogilise päritoluga, on selleks otstarbeks kasutatud ka mitmeid sünteetilisi materjale, mille edu on olnud erinev.

Mõned hiljuti väljatöötatud materjalid on oma püsivuse ja stabiilsuse poolest paljulubavad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vedel silikoon

Silikoon on dimetüülsiloksaanide polümeer. Vedel silikoon on selge, värvitu ja suhteliselt inertne vedelik. Süstimismaterjalina kasutati seda esmalt Aasias, Euroopas ja Ladina-Ameerikas, enne kui see jõudis Ameerika Ühendriikidesse. 1963. aastal lõi Dow Corning (USA) vedela meditsiinilise silikooni 360 ja hiljem silikooni puhtama vormi MDX 4-4011.

Silikooni süstimise tehnika on eduka ravi saavutamiseks ilmselt kõige kriitilisem punkt. Seda tuleb süstida dermisse ja rasvkoesse väikestes kogustes. Iga osake suletakse järgnevate nädalate jooksul kiudkapslisse. Koe suurenemine ja täitumine on fibroblastilise reaktsiooni tulemus, mitte ainult silikooni olemasolu. Fibroosireaktsioon ja kapsli moodustumine toimuvad mitme nädala jooksul. Kuna silikooni implanteerimine annab püsiva tulemuse, on vajalik äärmine ettevaatus ja teadlik alakorrektsioon on tungivalt soovitatav.

Silikoonimplantaadid on seotud juba kirjeldatud tõsiste tüsistustega, sealhulgas põletik, kõvenemine, värvimuutus, haavandumine, nihkumine ja silikoongranuloomide teke. Tuleb märkida, et paljud kirjeldatud tüsistused tulenevad tundmatu puhtusastmega silikoonimplantaatide või isegi oliiviõli või muid komponente sisaldava võltsitud silikooni kasutamisest, mitte puhastatud Dow Corningi silikoonist (MDX 4-4011). Vedel silikoon sai FDA heakskiidu oftalmoloogiliseks ja ortopeediliseks kasutamiseks 1994. aastal. Süstitav silikoon ei ole aga veel kudede suurendamiseks heaks kiidetud ja on protseduuri pöördumatuse tõttu endiselt ohtlik.

Polümetüülmetakrülaat (Artecoll)

Polümetüülmetakrülaadist (PMMA) mikrosfääre (Artecoll, tootja Rofil Medical International, Holland) kasutatakse Euroopas süstitava täiteainena. Mikrosfääride suurus on 20–40 µm – piisavalt suured, et vältida fagotsütoosi, kuid piisavalt väikesed, et neid saaks kasutada intradermaalselt. PMMA-d tarnitakse 3,5% kollageenilahuses, mis sisaldab 0,3% lidokaiini. Mikrosfääridel on sile pind ja need kaetakse esimese 2 päeva jooksul monotsüütide kihiga, 2 kuu pärast fibroblastide kihiga ja 7 kuu pärast kiulise kapsliga. Artecolli peamised näidustused on näol loomulikult tekkivad voldid ja kortsud. Tavaliselt piisab 1 ml tootest kulmude piirkonna voltide, nasolaabiaalsete voltide, suu nurkade lõtvumise ja huulte suurendamiseks. Artecoll ei sobi varesejalgade korrigeerimiseks, kuna need on liiga pealiskaudsed.

Artecolli süstidele iseloomulike reaktsioonide hulka kuuluvad turse, erüteem, kerge valu ja sügelus, mis kestavad mitu päeva. Muud tõsised tüsistused on haruldased. Kuna aga mõju on pöördumatu, ei saa patsientidele, kellel tekib nihkumine, põletikuline reaktsioon või infektsioon, pakkuda muud alternatiivset ravi peale laia koe eemaldamise. Kosmeetiliselt muudab see materjali vähem atraktiivseks ja isegi ohtlikuks. Kogemused selle kasutamisega on piiratud ja pikaajalised tulemused on teadmata. Artecolli kasutamine ei ole Toidu- ja Ravimiameti poolt heaks kiidetud.

Bioplastid

Bioplastique (tootja Uroplasty, Holland) on valge, tugeva tekstuuriga kahefaasiline polümeer, mille tahke faas sisaldab tekstureeritud vulkaniseeritud silikoonkummi mikroosakesi ja vedel faas sisaldab bioühilduvat plasdone-hüdrogeeli. See on inertne süstitav materjal, millel on süstitava silikooni piirangud. Kuna mikroosakeste läbimõõt on 100–400 μm, ei püüa makrofaagid neid kinni, kuna fagotsütoos piirdub osakestega, mis on väiksemad kui 60 μm. Suure osakeste suuruse tõttu ei saa Bioplastique'i süstida pindmistesse kudedesse, kuid see sobib ideaalselt nahaaluseks manustamiseks. Ravimit saab kasutada sissetõmbunud armide, sissevajunud põskede, ninasilla deformatsioonide, nahaaluste kontuuridefektide ja huulte suurendamiseks korrigeerimiseks. Bioplastique on liiga mahukas, et korrigeerida volte, kortse ja pindmisi võrke. Kuna fibroblastide reaktsioon ja kollageeni ladestumine kestavad mitu nädalat, annavad täiendava mahu suurenemise ja elukestvad tulemused, on soovitatav armide defektide tahtlikult ebapiisav korrigeerimine. Hüperkorrektsioon võib põhjustada kontuurihäireid.

Mitmed uuringud on näidanud hiiglaslike rakkude reaktsiooni Bioplastique'ile kui võõrkehale. Histoloogiline analüüs näitas ägedat mõõdukat põletikulist reaktsiooni, mis muutub krooniliseks, kui geelikandja imendub. Hüdrogeel asendub fibriiniga ja seejärel fibroblastidega. 7 päeva pärast sulanduvad makrofaagid hiiglaslikeks rakkudeks, kuna nad ei suuda neid osakesi fagotsüteerida. Hiiglaslikud rakud jäävad osakeste pinnale stabiilseks vormiks.

Tüsistused tekivad siis, kui materjali süstitakse pindmiselt nahka või kui süstitakse liiga palju materjali, mis tekitab tiheda, palpeeritava massi. Sellistel juhtudel saab implantaadi ja ümbritseva koe eemaldada mikroliposuktsiooni või kirurgilise ekstsisiooni teel. Mure pöördumatuse ja kroonilise põletikulise reaktsiooni võimaluse pärast piirab selle toote kasutamist. See ei ole saadaval Ameerika Ühendriikides ja Toidu- ja Ravimiamet ei ole selle kasutamiseks heaks kiitnud.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

PPTFE (poorne polütetrafluoroetüleen)

Poorne polütetrafluoroetüleen (Ultrasoft, tootja Tissue Technologies Inc., USA; Gore-Tex, tootja WL Gore, USA) on äärmiselt bioühilduv, inertne süsinikupõhine alloplast, mida on usaldusväärsete ja tõhusate veresoonte proteeside tootmiseks kasutatud üle 20 aasta. Alates selle kasutuselevõtust veresoonte materjalina 1970. aastatel on ePTFE rakendusala laienenud, hõlmates songade parandamist ja rekonstruktiivseid kosmeetilisi operatsioone. Selle proteesimaterjali eelised on hästi tõestatud ja dokumenteeritud. ePTFE-l on mitmeteljeline mikrostruktuur, mis koosneb peente fibrillidega omavahel ühendatud sõlmedest ja seda toodetakse erineva suurusega "pooridega". Seda on lihtne käsitseda, see põhjustab minimaalset koereaktsiooni ja ei ole trombogeenne. Pärast implanteerimist säilitab materjal oma tugevuse, paksuse, suuruse ja paindlikkuse. Selle mikrofibrillaarne struktuur võimaldab vähest rakkude tungimist ja sidekoe sissekasvu. Erinevate ePTFE vormide võrdlevad uuringud on näidanud torukujulise vormi (Soft-Form) paremust stabiilsuse ja koe sissekasvu osas. Pikisuunaline koe sissekasv ja implantaadi valendik fikseerivad selle paremini ja minimeerivad migratsiooni ohtu. Samal ajal muudab fibroblastide suhteliselt väike migratsioon implantaadi seintesse selle eemaldamise lihtsaks.

SoftForm on saadaval komplektina, mis sisaldab implantaadimaterjali ja lõiketrokaarit, mis asetatakse välisse kanüüli. Implantaatide pikkus on 5, 7 ja 9 cm ning läbimõõt 2,4, 3,2 ja 4 mm. Neid kasutatakse nasolaabiaalsete voltide ja suuümbruse piirkonna, näoarmide, pehmete kudede defektide korrigeerimiseks ja huulte suurendamiseks. Protseduur viiakse läbi arsti kabinetis kohaliku tuimestuse all, pärast pehmete kudede defekti, voldi või kortsu hoolikat märgistamist patsiendi püstises asendis. Soovitud korrektsiooni saavutamiseks on vajalik defekti all oleva nahaaluse koe täpne tunneldamine trokaarikateetriga.

Softformiga kaasneb kaks vastuvõetamatut pikaajalist tüsistust. On täheldatud, et materjal muutub paar nädalat pärast implanteerimist tihedamaks (palpeeritavamaks). Eeldatakse, et see on tingitud materjali kasvamisest seintesse – näiteks toru seintesse. Lisaks kogevad paljud patsiendid materjali lühenemist pikisuunas, eriti huultes. See on torude paksude seinte "akordioni" efekti tagajärg. Huuleimplantaadiks mõeldud Ultrasoft on valmistatud õhemate seintega (enne ja pärast implanteerimist pehmem) ja pikem. Varased tulemused näitavad, et selle implantaadi omadused on Softformiga võrreldes oluliselt paranenud.

Nasolabiaalvoldi korrigeerimiseks tehakse voldi sisse, ligikaudu suuõõne kommissuuri tasemele, ja nina alaosa soonde väikesed punktsioonid. Trokaari otsaga teostatakse nahaaluse koe tunneldamine. Liigne takistus selle edasiliikumisele viitab valele sügavusele, sellisel juhul tuleks trokaar eemaldada ja reeglina veidi sügavamale liigutada. Kui implantaat on nähtav nii sisenemis- kui ka väljumispunktsioonis, eemaldatakse kanüül ja trokaar. Implantaadi kohal olevat nahka masseeritakse, et materjal ühtlaselt jaotuks, ja selle üleliigne osa lõigatakse ära. Implantaadi mõlemad valendikud jäetakse lahti (et võimaldada sidekoe sissekasvu), kastetakse haava sisse ja sisselõiked õmmeldakse mitteimenduvate monofilamentõmblustega. Antibiootikume määratakse lokaalselt ja suu kaudu mitmeks päevaks. Enamasti muutuvad sisenemis- ja väljumispunktsioonid pärast lühikest paranemisperioodi nähtamatuks, kuid kui punktsioone ei õmmelda väga täpselt, võib olla vajalik kerge poleerimine.

Huule suurendamine järgib samu põhimõtteid nagu nasolabiaalsete voltide korrigeerimine. Ülahuule puhul saavutatakse paremaid tulemusi, kui suurendada helepunase ääre pinda kahe implantaadisegmendiga, säilitades samal ajal Amori kaare. Implantaat asetatakse ülahuule helepunase ääre alla. Kolmas implantaat, mis asetatakse 3 kuud pärast esialgset helepunase ääre korrigeerimist, võib tekitada "inversiooniefekti", suurendades suurendamist. See "kolmnurkne" tehnika suurendab huule vertikaalset kõrgust. Alumist huult suurendatakse tavaliselt ühe pika (9 cm) implantaadiga, mis katab kogu huult ja asetatakse helepunase ääre alla. Tüsistused, sealhulgas nihkumine, on haruldased ja üldiselt seotud tehnikavigadega. Implanteerimiskohal on oodata lühiajalist turset ja punetust. Ultrasoft on FDA poolt heaks kiidetud ja saadaval Ameerika Ühendriikides.

Botuliini eksotoksiin

Botuliinieksotoksiini kasutamine kosmeetilises kirurgias on viimasel ajal laialt levinud. Selle kasutuselevõtt kosmetoloogias põhineb asjaolul, et idiopaatilise blefarospasmi korral botuliinieksotoksiin A-ga (BTX-A) ravitud patsientidel vähenevad näovoldid märkimisväärselt. BTX-A mõju voltidele ja joontele tuleneb asjaolust, et paljud neist tekivad aluslihaste kokkutõmbumise tagajärjel. Vastava lihase nõrgestamise või halvamise teel võib BTX-A viia näo silumiseni.

BTX-A mitmed omadused muudavad selle atraktiivseks näovoltide korrigeerimiseks alternatiivina kirurgiale ja täitesüstidele. BTX-A on ohutum, lokaalselt efektiivsem ja hõlpsamini pealekantav. Lisaks toimib toksiin selektiivselt ja pöörduvalt, mistõttu on sellel suhteliselt vähe kõrvalmõjusid.

Botuliinneurotoksiini (BTX) toodab anaeroobne bakter Clostridium botulinum. See eksisteerib seitsmes serotüübis, A-st G-ni, millest BTX-A on inimese lihaste halvamisel kõige tugevam. Kuigi praegu uuritakse ka teisi serotüüpe (nt BTX-B ja BTX-F), on kaubanduslikult saadaval ainult BTX-A.

VTX-A põhjustab lihasparalüüsi, seondudes presünaptiliselt kolinergiliste närvilõpmetega ja blokeerides atsetüülkoliini vabanemist neuromuskulaarsesse sünapsipilusse. VTX-A ainulaadne toimemehhanism muudab selle väga spetsiifiliseks, võimaldades väikesel kogusel toksiinil avaldada tugevat mõju. See võimaldab saavutada terapeutilise efekti väikeste annustega, muutes süsteemsed toimed ebatõenäoliseks.

Terapeutilistes annustes hakkab VTX-A toimima 2-3 päeva pärast manustamist. Maksimaalne lihaste nõrgenemine toimub ligikaudu 1-2 nädalat pärast manustamist, kui lihaskiud hakkavad atroofeeruma. See protsess kestab kuni 4 nädalat. Kuigi VTX-A viib koliinergiliste närvilõpmete pöördumatu blokaadini, taastub normaalne lihasaktiivsus uuenemise ja paranemise, mitteaktiivsete lõpmete resorptsiooni, aksonite kasvu ja uute neuromuskulaarsete sünapside moodustumise tulemusena. VTX-A toime kestab 3-6 kuud, mille järel ensümaatiline aktiivsus naaseb neuromuskulaarsetesse sünapsesse. See tähendab, et ravimi toime on pikaajaline. Histoloogilised muutused pärast VTX-A manustamist võivad aga püsida kuni 3 aastat. Sellest hoolimata on lihaskiud aktiivsuse ja tugevusega normaalsed.

Praegu on saadaval kolm BTX preparaati: Botox (tootja Allergan, USA), Dysport (tootja Ipsen, Ühendkuningriik) ja Mysbloc BTX-B (tootja Elan Pharmaceutical, USA). Kliiniliselt on Botox kolm kuni neli korda tugevam (hiire ühikutes) kui Dysport ja selle annust tuleks vastavalt kohandada. Botox on saadaval viaalides ja enne intramuskulaarset süstimist tuleb see lahjendada steriilse soolalahusega. Iga viaal sisaldab 100 ühikut C. botulinum toksiini tüüpi A, 0,5 mg inimese albumiini ja 0,9 mg naatriumkloriidi steriilses, lüofiliseeritud ja säilitusainetevabas vormis. 100 ühikut Botoxit on oluliselt väiksem kui hinnanguline mediaanne surmav annus (LD50) keskmise 70 kg kaaluva inimese puhul (2500–3000 ühikut).

BTX-A-d on edukalt kasutatud ninavoltide, varesejalgade, horisontaalsete laubakortsude, kaelakortsude, submentaalsete voltide ja peente joonte raviks. Seda kasutatakse ka näo asümmeetria või halvatuse korral, et vähendada terve poole väljendust. BTX-A-d süstitakse intramuskulaarselt mööda volte. Toksiini toime võib varieeruda kergest lihase nõrgenemisest kuni täieliku halvatuseni, olenevalt suuresti manustatud annusest. Arst peab määrama süstekohtade arvu ja halvatuse järgse mõju ulatuse. Ilmselgelt tuleb hoolikalt arvestada lihaste anatoomia ja funktsiooni individuaalsete erinevustega.

BTX-A süstid on hiljuti edukalt kasutusele võetud minimaalselt invasiivse protseduurina kulmude ajutiseks tõstmiseks. Selle protseduuri käigus süstitakse 8–10 ühikut Botoxit silmaümbruse lihase (orbicularis oculi) lateraalsetesse ja ülemisse kiududesse kulmu lateraalse kolmandiku või poole alla. See süst nõrgestab silmaümbruse lihase ülemist osa, jättes otsmikulihase tõstetoime kulmul puutumata, mille tulemuseks on kulmu lateraalse osa teatav tõus. Samal ajal tehakse tavaliselt ka varesejalgade korrigeerimine silma külgnurgas.

BTX-A süstidega kaasneb väga vähe tüsistusi ja need on pöörduvad. Teatatud tüsistuste hulka kuuluvad kulmude allavajumine pärast kulmude süstimist, mis on tingitud toksiini migratsioonist läbi orbitaalse vaheseina kere tõstjalihasesse, ja ajutine alumise silmalau allavajumine pärast varesejalgade korrigeerimist. Kulmude allavajumist on teatatud ka pärast laubavoltide korrigeerimist. Lisaks on BTX-A-l immunogeensed omadused, kuigi pärast BTX-A kasutamist terapeutilistes annustes kosmeetilistel eesmärkidel ei ole teatatud antikehade tekke juhtudest.

Kliinilistes uuringutes on paljulubavaid tulemusi näidanud uuem botuliintoksiini vorm, B-tüüpi botuliintoksiin. See toimib palju kiiremini, on lahuses määramata aja jooksul stabiilne (seda saab säilitada) ja on Toidu- ja Ravimiameti (FDA) poolt heaks kiidetud neuroloogiliseks kasutamiseks. Selle ravimi toime kestus ei ole veel selge.

Minimaalselt invasiivses näovoltide korrigeerimises ja pehmete kudede suurendamises on tehtud märkimisväärseid edusamme. Kuigi kõigi kliiniliste juhtumite jaoks pole ühtset materjali või meetodit, on arstidel lai valik valikuid. Samal ajal, kui praegused meetodid täiustuvad, jätkub uurimistöö uute materjalide väljatöötamiseks. Süstimis- ja implanteerimismeetodid on näo noorendamise kliinilise arsenali osana teretulnud nii meditsiiniringkondade kui ka üldpopulatsiooni poolt. Kuna paljud meetodid on uued, on oodatavate tulemuste tagamiseks vaja täiendavaid kogemusi ja pikaajalist jälgimist.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]