Anesteesia esteetilises (plastilises) kirurgias

Esteetilise kirurgia operatsioonid liigitatakse lihtsateks ja keerukateks. Operatsioonide kestus võib oluliselt varieeruda: mõnest minutist kuni mitme (7-8) tunnini. Operatsioone tehakse nii statsionaarselt kui ka ambulatoorselt, kusjuures ambulatoorsete operatsioonide osakaal on Plastilise ja Rekonstruktiivse Kirurgia Keskuse andmetel umbes 3-5%.

Enamik esteetilise kirurgia läbinud patsiente on I-II füüsilise seisundi klassis ning anesteesia ja operatsiooni risk on tavaliselt IA-PI (ASA I-II) vahemikus. Preoperatiivne hindamine viiakse läbi vastavalt üldtunnustatud standarditele ja hõlmab tingimata rutiinseid laborikatseid, elektrokardiograafiat ja anestesioloogi läbivaatust.

Oluline on hinnata patsiendi psühholoogilist seisundit, kuna see mõjutab muuhulgas anesteesiameetodi valikut, kuigi enamasti eelistavad esteetilise kirurgia kliiniku patsiendid isegi väiksemate ambulatoorsete operatsioonide ajal olla ravimitest põhjustatud une seisundis.

Anestesioloogi ja patsiendi vastastikune mõistmine ja usaldus on anesteesiameetodi valikul ja patsiendi hinnangul tehtud anesteesia kvaliteedile väga olulised.

Nagu teada, mõjutavad ühe või teise anesteesiameetodi valikut paljud tegurid:

• operatsiooni traumaatiline iseloom;
• kehapiirkond, kus sekkumine toimub;
• operatsiooni kestus;
• patsiendi asend operatsioonilaual;
• operatsiooni ja anesteesia mõju aste patsiendi vereringele, hingamisele ja teistele elutähtsatele süsteemidele;
• operatsioonide sooritamine ambulatoorselt või statsionaarselt.

Kohalik infiltratsioonianesteesia

Kohalik infiltratsioonianesteesia on valu leevendamise lihtsaim ja ohutum meetod; sellel on patsiendi elutähtsatele funktsioonidele vähem mõju kui teist tüüpi anesteesial.

Lisaks vähendab lokaalanesteesia aferentseid impulsse ja takistab patoloogiliste reaktsioonide teket, mis on seotud valu ja koevigastustega operatsiooni ajal.

Koe infiltratsiooni lokaalanesteetikumi lahusega saab kasutada mitmel viisil: iseseisvalt, rahustite intravenoosse manustamisega ja ka üldanesteesia valuvaigistava komponendina.

Kohaliku anesteetikumi esimeste annuste manustamine põhjustab valu või ebamugavustunnet. Seetõttu kasutatakse anesteesia ajal premedikatsiooniks või intravenoosseks sedatsiooniks narkootilisi valuvaigisteid või rahusteid.

Kõige sagedamini kasutatav lokaalanesteetikum on lidokaiini lahused kontsentratsiooniga 0,25–0,5% (maksimaalne annus 2000 mg 0,25% lahust ja 400 mg 0,5% lahust).

0,25% bupivakaiini lahuse kasutamine pikaajaliseks postoperatiivseks valuvaigistuseks on võimalik, kuid piiratud selle kõrge toksilisuse tõttu (maksimaalne annus on 175 mg, adrenaliini lisamisega lahjenduses 1:200 000 - 225 mg).

Adrenaliini lisamine lokaalanesteetikumide lahustele pikendab oluliselt lokaalanesteesia kestust, aeglustab ravimi sisenemist vereringesse ja vähendab seetõttu resorptsioonilise toime mõju.

Isegi kui manustatavate lokaalanesteetikumide soovitatavaid annuseid ületatakse, on nende toksilisuse ilmingud haruldased. Seega C. Gumicio jt andmetel ei ületanud lidokaiini kontsentratsioon vereplasmas 1 mg/ml, kui lidokaiini manustati koos adrenaliiniga annuses 8,5 mg/kg (täiskasvanu keskmine annus 600 mg).

On teada, et toksilisi toimeid täheldatakse kontsentratsioonidel 5 mcg/ml ja rohkem. Tuleb meeles pidada, et täiskasvanutele tavaliselt kasutatavad annused võivad olla lastele toksilised.

Näo esteetiliste operatsioonide, piimanäärmete ja jäsemete väiksemate korrigeerivate operatsioonide ning väikesemahulise rasvaimu puhul saab kasutada lokaalanesteesiat koos intravenoossete rahustitega või ilma.

Üldnarkoosi valuvaigistava komponendina on lokaalanesteetikumide sisseviimine soovitatav keeruliste esteetiliste operatsioonide puhul pea- ja rinoplastika, mahulise mammoplastika ja eesmise kõhuseina operatsioonide puhul. Manustatava ravimi kogus ei tohiks ületada maksimaalset lubatud annust.

Toitainete intravenoosne manustamine

Plastilises kirurgias ei ole intravenoosne sedatsioon koos lokaalanesteesiaga lihtne protseduur. See meetod sobib kõige paremini rahulikele ja tasakaalukatele patsientidele, kellel puuduvad tõsised kaasuvad haigused.

Intravenoosne sedatsioon võimaldab patsiendil kohaliku tuimestuse ajal operatsiooni ajal paigal ja rahulikuna püsida ning vähendab operatsioonisaalis viibimise ja kohaliku anesteetikumi manustamisega seotud ebamugavustunnet.

Bensodiasepiine kasutatakse kõige sagedamini operatsioonisaalis. Midasolaamil on mõned eelised. See on rahustava-hüpnootilise toime poolest kaks korda aktiivsem kui diasepaam, hakkab kiiremini toimima ja põhjustab väljendunud amneesiat, tagab varajase ja täieliku ärkamise ning lühema rahustava toime pärast operatsiooni. Lisaks põhjustab diasepaam süstimisel veeni valu ja ärritust.

Bensodiasepiini antagonist flumaseenil tühistab kõik bensodiasepiinide toimed, mis on eriti oluline ambulatoorsete patsientide jaoks. Flumaseenili kõrge hind piirab aga tõenäoliselt selle kasutamist kliinilises praktikas veel pikaks ajaks.

Bensodiasepiinide ja narkootiliste valuvaigistite kombineeritud kasutamine suurendab oluliselt patsiendi mugavustunnet lokaalanesteesia ajal. Laialdaselt kasutatakse midasolaami (2–5 mg intravenoosselt), millele järgneb fentanyül (25–50 mcg intravenoosselt). See kombinatsioon võib aga põhjustada märkimisväärset hingamisdepressiooni ning suurt hüpopnoe ja apnoe tõenäosust. Agonisti-antagonisti butorfanooli (stadol, moradol) kasutamine annuses 0,03–0,06 mg/kg fentanyüli asemel põhjustab hingamisdepressiooni palju vähemal määral. Kui on vaja tugevamat rahustavat toimet, võib kasutada barbituraate.

Bensodiasepiinide ja ketamiini kombinatsioon on veel üks hea kombinatsioon lühiajalise sügava analgeesia tagamiseks kirurgilise piirkonna infiltratsiooni ajal lokaalanesteetikumiga.

Ketamiini eeliseks on see, et see põhjustab vähem lihaste lõdvestumist, mis takistab keele tagasilangemist ja tagab ülemiste hingamisteede läbitavuse. See ketamiini omadus võimaldab patsiendi pea ja kaela operatsioonidel kõrgetasemelist ohutust koos kohaliku tuimestuse täiendava kasutamisega.

Ketamiini manustamine võib mõnedel patsientidel põhjustada tüsistusi, seega võivad selle kasutamise vastunäidustuste hulka kuuluda stenokardia, südamepuudulikkus, hüpertensioon, tserebrovaskulaarne õnnetus, konvulsiivsed sündroomid, vaimsed häired, kilpnäärmehaigus koos selle hüperfunktsiooniga ja silmasisese rõhu tõus.

Midasolaam neutraliseerib oluliselt ketamiini manustamise kardiovaskulaarseid ja psühhosomaatilisi reaktsioone. Indukteerimiseks on midasolaami annus 0,03–0,075 mg/kg ja ketamiini annus 0,5–1 mg/kg. Vajadusel võib ketamiini manustada pideva infusioonina kiirusega 10–20 mg/(kg – min). Süljeerituse ja muude kõrvaltoimete vältimiseks tuleks kasutada atropiini.

Soovitav on patsiente hoiatada võimalike unenägude eest pärast operatsiooni. Kui ketamiini kasutamine on väga ebasoovitav, saab valuvaigistavat ravimit manustada narkootiliste valuvaigistitega.

Propofool (Diprivan - Zeneca) on üha enam eelistatud uinut. Selle peamised eelised on: kiire ja täielik ärkamine isegi pärast pikki operatsioone, patsientide hea tervis ja tuju, iivelduse ja oksendamise väiksem esinemissagedus kui teiste ravimite kasutamisel. Propofooli puudusteks on valu manustamise ajal ja vererõhu langus. Uinuti manustamise ajal tekkiv valu väheneb pärast lidokaiini või narkootilise valuvaigisti eelnevat intravenoosset manustamist. Vererõhu langust saab ennetada toime varieerimisega.

Pikkade operatsioonide puhul võivad väga kalli propofooli eelised mõnikord "konkureerida" kogu anesteesia maksumusega. Seetõttu on sellistes olukordades soovitatav kasutada midasolaami baasanesteesia vormis ning seda säilitada dilämmastikoksiidi ja pideva propofooli manustamisega väikestes annustes.

Vaatamata kõrgetele kuludele on oluline arvestada, et propofool vähendab operatsioonijärgse jälgimise kestust ja selleks vajaliku meditsiinipersonali arvu. Selle kasutamine võimaldab kiiret väljakirjutamist ja mis kõige tähtsam, jätab patsiendile anesteesiast hea mulje.

Teiste plastilises kirurgias kasutatavate rahustite hulka kuuluvad droperidool, bensodiasepiinid, antihistamiinikumid ja fenotiasiinid.

Kõigi nende ravimite peamine negatiivne omadus on pikk toimeaeg, mis võimaldab neid kasutada ainult pikkade operatsioonide ajal ja haiglas viibivatel patsientidel. Seetõttu nõuab edukas intravenoosne sedatsioon ravimi õiget valikut ja toime varieerimist vastavalt patsiendi reaktsioonile.

Intravenoosse sedatsiooni meetodit koos lokaalanesteesiaga saab kasutada enamiku esteetiliste operatsioonide puhul, välja arvatud juhtudel, kui ei ole võimalik tagada kopsude piisavat spontaanset ventilatsiooni, samuti märkimisväärse verekaotusega operatsioonide ja raskete kaasuvate haigustega patsientide puhul.

Üldine anesteesia

Torso ja näo operatsioone saab teha trahhea intubatsiooniga või ilma. Anesteesia induktsioon ja trahhea intubatsioon viiakse läbi standardsel viisil, kasutades barbituraati.

Anesteesiat saab säilitada mitmesuguste meetoditega. Kuna kosmeetiliste operatsioonide käigus manustatakse sageli kirurgilist piirkonda adrenaliini sisaldavate lokaalanesteetikumilahustega, võib narkootiliste valuvaigistite vajadus piirduda induktsiooniperioodi ja kirurgilise piirkonna lokaalanesteetikumiga infiltreerimise ajaga. Narkootilisi valuvaigisteid manustatakse korduvalt enne järgmise kirurgilise piirkonna infiltreerimist või pidevalt väikestes annustes, et leevendada patsiendi reaktsiooni intubatsioonitorule.

Kohaliku anesteesia kasutamine võimaldab oluliselt vähendada valuvaigistite tarbimist nii operatsiooni ajal kui ka pärast selle lõppu. Samal ajal väheneb oluliselt iivelduse ja oksendamise sagedus operatsioonijärgsel perioodil.

Propofooli koos narkootiliste valuvaigistitega saab kasutada nii anesteesia esilekutsumiseks kui ka säilitamiseks. Neid ravimeid saab kombineerida dilämmastikoksiidi, midasolaami või madala kontsentratsiooniga inhaleeritavate anesteetikumidega. Dilämmastikoksiidiga (võrreldes barbituraatidega) kombineeritud propofool tagab kiirema ärkamise ja patsiendi võime enese eest hoolitseda. Ravimite intravenoosne tilguti manustamine võimaldab vähendada vajalikku annust ja tagab kiirema anesteesiast taastumise.

Üldnarkoos kunstliku ventilatsiooniga on näidustatud kõhu eesmise seina plastilise kirurgia, ulatuslike mammoplastika, suuremahuliste rasvaimude, rinoplastika ja kaasuvate haigustega eakate patsientide puhul.

Adrenaliini sisaldavate lahuste kasutamine

Ulatuslike kosmeetiliste operatsioonide ja suuremahuliste rasvaimudega võib kaasneda märkimisväärne verekaotus, mis nõuab vedeliku tasakaalu taastamist operatsiooni ajal ja operatsioonijärgsel perioodil. Kirurgilise piirkonna infiltreerimise tehnika kasutamine adrenaliini (1:200 000) sisaldavate lahustega võimaldab verekaotust oluliselt vähendada. See on soovitav paljude kosmeetiliste operatsioonide puhul ja on muutumas rasvaimu kohustuslikuks tingimuseks.

Kirurgide jaoks on olulised reeglid värskelt valmistatud adrenaliinilahuste kasutamine, hoolikas infiltratsioon ja ootamine, kuni adrenaliin hakkab toimima (10–15 minutit).

Plastilises kirurgias kasutatakse sageli nahaaluse rasva infiltratsiooni suure hulga lokaalanesteetikumi ja adrenaliiniga, seega on manustatud lokaalanesteetikumi koguannuse kontroll kohustuslik.

Kuna adrenaliini sisaldavaid lahuseid manustatakse naha alla, siis pärast esialgset imendumisperioodi täheldatakse lokaalset vasokonstriktiivset toimet, mis piirab ravimi edasist sisenemist vereringesse. Siiski täheldatakse sageli mööduvat tahhükardiat, mõnikord koos hüpertensiooni ja arütmiaga. Tahhükardia, hüpertensiooni ja arütmia ravimise katsed sobivate ravimitega võivad viia viimase pikaajalise toimeni, mis püsib ka pärast adrenaliini toime lõppu, põhjustades omakorda bradükardiat ja hüpotensiooni. Kui patsiendil on riskitegureid nagu arütmia, koronaararterite vereringehäired, tserebrovaskulaarsed haigused, võib tahhükardia ja hüpertensiooni ennetamiseks kasutada väikeseid ülilühikese toimeajaga beetablokaatorite annuseid. Kuid sellistes olukordades on parem keelduda adrenaliinilahuste manustamisest ja võib-olla isegi operatsioonist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]