Hüpertroofilised armid: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Hüpertroofilised armid liidetakse sageli patoloogiliste armide ja keloidsete armide rühmaks, kuna mõlemat tüüpi iseloomustab liigne kiudude koe moodustumine ning need tekivad pikaajalise põletiku, hüpoksia, sekundaarse infektsiooni ja lokaalsete immunoloogiliste reaktsioonide vähenemise tagajärjel. Selliste patsientide anamneesis on mõnikord leitud endokrinopaatiat.

Erinevalt keloidsetest armidest algab hüpertroofilise armi kasv kohe pärast paranemist ja seda iseloomustab "plusskoe" moodustumine haava pinnaga võrdsel alal. Subjektiivsed aistingud puuduvad. Armi värvuse muutuse dünaamika roosast valkjaks toimub sama aja jooksul kui normotroofsete armide puhul. Pikaajaline põletikuline reaktsioon, häiritud mikrotsirkulatsioon ja hüpoksia, hilinenud reparatiivsed protsessid aitavad kaasa lagunemissaaduste kogunemisele haavas, põhjustades fibroblastide aktivatsiooni ning nende sünteetilist ja proliferatiivset aktiivsust.

Selle tulemusena tekib nahadefekti kohas liigne kollageeni kogunemine. Kollageeni moodustumine domineerib selle lagunemise üle tänu kollageenvalgu suurenenud sünteesile, mille tulemuseks on fibroos ja armid omandavad nahapinnast kõrgemale tõusva reljeefi. On teada, et hüpertroofilistes armides on vähem fibroblastilisi rakke kui keloidarmides ning puuduvad hiiglaslikud, ebaküpsed vormid, "kasvutsoonid". On tõestatud, et kollageeni süntees keloidides toimub ligikaudu 8 korda aktiivsemalt kui hüpertroofilistes armides, mis selgitab kollageenikiudude madalamat kvantitatiivset sisaldust hüpertroofilistes armides ja sellest tulenevalt ka armi massi. Ka kollageeni kvalitatiivses koostises on erinevusi. Seega on noortes hüpertroofilistes armides leitud I ja III tüüpi kollageeni suurenemist, samuti dimeeride (beeta-ahelate) suurenemist.

Keloidsete ja hüpertroofiliste armide võrdlev kliiniline iseloom

Armide tüüp	Keloidsed armid	Hüpertroofilised armid
Kliiniline pilt	Sinakaspunane värvus, (+ kude). Suurenemine igas suunas, sügelus, paresteesia. Armi värvi ja mahu heleduse vähenemine toimub väga aeglaselt, mitme aasta jooksul. Mõnikord ei muutu arm vanusega üldse.	Nahapinnast kõrgemal tõusnud - (+ kude). Subjektiivsed aistingud puuduvad. Värvus muutub aja jooksul nagu tavaliste armide puhul.
Ilmumise kuupäevad	2-3 nädala pärast, mõnikord ka mitme kuu ja aasta pärast vigastust.	Vahetult pärast haava epiteeliseerumist.
Välimuse põhjus	Geneetiline ja etniline eelsoodumus, endokrinopaatiad, immunoloogilised nihked, organismi kohanemisvõime häire, krooniline stress, sekundaarne infektsioon. Krooniline põletik, hüpoksia, mikrotsirkulatsiooni häire.	Kohaliku reaktsioonivõime vähenemine, sekundaarne infektsioon, mikrotsirkulatsiooni häire ja selle tagajärjel krooniline põletik, hüpoksia. Endokrinopaatia on võimalik.

Keloidsete ja hüpertroofiliste armide struktuur

Kasvava keloidi histoloogiline pilt

Epidermis on õhenenud, koosneb 3-4 rakkude kihist, mille hulgas on ülekaalus epidermise erinevate kihtide jaoks ebatüüpilise kujuga rakud. Esineb keratinotsüütide vakuoolne düstroofia, papillaarse mustri silumine, ogakihi hüpoplaasia, üksikute ogarakkude nõrk perifokaalne vakuolisatsioon, melaniini sisaldavate basaalrakkude arvu suurenemine, karüopüknoos. Sarvkiht on muutumatu või õhenenud. Täheldatakse melaniini graanulite arvu suurenemist melanotsüütides ja basaalkeratinotsüütides.

Keloidsed armid jagunevad kolmeks tsooniks: subepidermaalseks, kasvutsooniks ja sügavaks tsooniks.

Ülemistes, subepidermaalsetes osades esineb epidermaalsete jätkete ja nahapapillide silumist, mittespetsiifilise põletiku nähtusi, kollageenkiudude limase turset. Subepidermaalses kihis on noore sidekoe kolded nn kasvutsoonidega, mis asuvad umbes 0,3–0,5 cm sügavusel. Kasvutsoon koosneb koldest, mida esindab kontsentriline fibroblastide kogunemine, mille keskel on regresseeruva kapillaari segment. Arvatakse, et kapillaarne peritsüüt on fibroblastide tüvirakk. Seetõttu on kasvutsoonides olevad rakkude klastrid peritsüüdid, mis transformeeruvad fibroblastideks. Kasvutsoonides olevad kollageenkiud on lahtiste orienteerimata kimpude kujul, millel on ebaküpsed kollageenfibrillid, läbimõõduga 250–450 Å (ångströmi), limase turse staadiumis. Turse tõttu suurenenud koe turgori tõttu on täheldatud teatavat „venimist“ ja kaootilist orientatsiooni. Lisaks paksudele kiudidele leidub ka õhukesi „sidekiude“. Keloidsed armid sisaldavad suurel hulgal funktsionaalselt aktiivseid, halvasti diferentseerunud, noori ja patoloogilisi (hiiglaslikke) fibroblaste, mille suurus on vahemikus 10x45 kuni 12x65 μm. Nende metabolism on suurenenud (70–120 vaateväljas). Paljud autorid märgivad keloidsete armide veresoonte arvu vähenemist võrreldes füsioloogiliste ja hüpertroofiliste armidega. See võib olla veresoonte kogupindala suhteline vähenemine armkoe pindalaga võrreldes. Siiski on ilmne, et kasvavates keloidsetes armides on oluliselt rohkem sooni kui vanades.

Armi keskosades on täheldatud kirjut morfoloogilist pilti, mis on põhjustatud ulatuslike koepiirkondade kombinatsioonist paksude, juhuslikult orienteeritud kollageenkiududega, kus armi paksuses paiknevad noore sidekoe kolded ning düstroofsete muutuste ja põletikuliste reaktsioonide kolded. Keloidi peamine struktuurvalk on kollageen. Kollageenikimpudele on iseloomulik lõtv pakkimine ja desorientatsioon. Kollageenikiudude paksus on 8 kuni 50 μm. Kõige massiivsemad kollageenikiudude kimbud asuvad keloidi keskmises tsoonis. Kollageenikiudude vahel on erinevad fibroblastide populatsioonid - alates ebaküpsetest ja hiiglaslikest kuni tüüpilise pikliku kuju ja normaalse suurusega fibrotsüütideni. Dermise kesk- ja ülemises osas on hüaliinne ladestus. Pindmise ja sügava võrgustiku veresoonte ümber esinevad haruldased fokaalsed lümfotsütaarsed-histiotsütaarsed infiltraadid. Esineb väike arv elastseid kiude ja veresooni (1-3 kapillaari 1-3 vaateväljas x504 suurendusel).

Interstitsiaalses aines on turse, domineerivad hüaluroonhape ja glükosaminoglükaanide sulfaaditud fraktsioonid, mida peetakse üheks sidekoe ebaküpse seisundi tunnuseks.

Armi keskmises ja sügavas kihis väheneb rakuliste elementide ja interstitsiaalse aine arv. Täheldatakse kollageenifibrillide morfoloogiliselt küpsete vormide arvu suurenemist. Kõige massiivsemad kollageenikimbud asuvad keloidi keskmises tsoonis. Armi vanuse kasvades täheldatakse dermise alumise osa ja hüpodermise kollageeni fibroosi ja skleroosi.

Veresooned: Keloidarmis on kahte tüüpi kapillaare - jaotuvad ja funktsionaalsed. Jaotuvates kapillaarides esineb staas ehk ummistus, mis põhjustab keloidarmide tsüanoosi. Täheldatakse erütrotsüütide diapedeesi, mis viitab kudede hüpoksiale. Subepidermaalses kihis on nägemisväljas 3-5 veresoonte, kasvutsoonides 1 veresoon 1-3 nägemisvälja kohta. Funktsionaalsete ehk toitvate kapillaaride valendik ei ületa 10 mikronit, mõned on redutseeritud olekus.

Keloidide rakulist populatsiooni esindavad haruldased lümfotsütaarsed-histiotsütaarsed infiltraadid veresoonte ümber ja arvukalt fibroblastilisi rakke. Fibroblastid - 38-78 rakku vaateväljas 504-kordse suurendusega. Atüüpilised hiiglaslikud fibroblastid on keloidi patognomooniline tunnus. Noored fibroblastid moodustavad valdava enamuse populatsioonist. Tähelepanu pööratakse noorte rakkude kalduvusele sümplastogeneesile ja kasvukollete moodustumisele, mis on perivaskulaarselt lokaliseeritud ebaküpse sidekoe kolded. Väljaspool kasvukolleid asuvad fibroblastid kollageenkiudude vahel.

Keloidse armi moodustumise erinevates etappides on tüüpilised tunnused plasmarakkude puudumine ja väike arv lümfoidrakke.

Fibroblastide püroninofiilne tsütoplasma näitab nende kõrget biosünteesi aktiivsust. Fibrotsüüte leidub armi keskmises ja sügavas kihis, mille olemasolu peegeldab koe küpsemise protsessi edenemist.

Samuti on olemas nuumrakud ja polüblastid.

Keloidsetes armides puuduvad epidermise derivaadid (rasvane kude, higinäärmed, karvanääpsud).

Keloidsete armide jaotus noorteks (kuni 5 aastat eksisteerinud) ja vanadeks (pärast 5 aastat) on üsna meelevaldne, kuna aktiivseid keloide täheldasime 6-10 aasta vanuselt. Siiski toimub ka keloidsete armide vananemis- (küpsemis-) protsess, mis stabiliseerub, ning "vana" keloidne arm muudab oma kliinilist ja morfoloogilist pilti. Erineva vanusega keloidsete armide morfoloogiline pilt on esitatud tabelis.

Keloidsete armide morfoloogia

Armi vanus	Kasvav keloid (noor - kuni 5 aastat)	Vana keloid (pärast 5 aastat)
Subepidermaalne kiht	Õhuke epidermis, silutud papillid. Makrofaagid, noored, atüüpilised hiiglaslikud fibroblastid, õhukesed kollageenkiudude kimbud. Nägemisväljas on 3-4 veresooni.	Silutud papillidega epidermis. Kogunevad lipofustsiiniteradega pigmendirakud. Kollageenkiud on paigutunud epidermisega paralleelsetes kimpudes, nende vahel väike arv fibroblaste – vaskulaarseid makrofaage.
"Kasvuvööndit" esindavad kasvukolded ja lahtised, ebaküpsed kollageenkiudude kimbud.	5-10 korda laiemad. "Kasvukolded" koosnevad fibroblastirühmadest ja on ümbritsetud retikuliini ja kollageenikiudude kihiga. 1-3 nägemisväljas on 1-3 veresooni. Rakkudevahelist ainet esindavad peamiselt hüaluroonhape ja glükosaminoglükaani fraktsioonid. Plasma- ja lümfoidrakke pole, nuumrakke on vähe.	Nägemisväljas on 3-5 veresooni, fibroblastide arv väheneb. Kollageenkiud muutuvad tihedamaks, happeliste mukopolüsahhariidide hulk väheneb. Ilmuvad plasma- ja lümfoidrakud, suureneb nuumrakkude arv.

Noore hüpertroofilise armi histoloogiline pilt

Epidermis võib olenevalt armi kujust ja suurusest olla paksenenud või normaalne. Epidermise ja armi ülemise osa vaheline piir on sageli teravalt väljendunud akantoos. See võib aga olla sile, ilma väljendunud papillideta.

Keloidsete ja hüpertroofiliste armide võrdlev histoloogiline iseloomustus (kirjanduse andmetel)

Histoloogiline pilt	Keloidsed armid	Hüpertroofilised armid
"Kasvulaigud"	Armi keskmises kihis on seda suur kogus.	Puudub.
Epidermis	Epidermaalsete papillide hõrenemine ja silumine	Kõik kihid on paksenenud, akantoos, sageli mitoos ogakihis.
Rakulised elemendid	Puuduvad lümfotsüüdid, plasmarakud, vähe nuumrakke ja polüblastide rühmad.	Ulatuslik lümfoplasmatsüütiline perivaskulaarne infiltratsioon.
Fibroblastid	78–120 silmapiiril, esindatud on palju sorte.	57-70 silmapiiril.
Hiiglaslikud fibroblastid	Paljud, suurusega 10x45 kuni 12x65 mikronit.	Mitte ühtegi.
Müofibroblastid	Puudub	Valitsema
Kollageenikiud	Ülemise kihi paksus on 250–450 Å, sügavamal kihil alates 50 µm, kasvukoldeid ümbritsevate lahtiste, orienteerimata ja limaskesta tursega kimpude kujul.	12 kuni 120 mikronit. Kimpudeks kogutud, asetsevad laineliselt ja paralleelselt armi pinnaga.
Glükosaminoglükaanid	Suurtes kogustes domineerib hüaluroonhape, glükosaminoglükaanide sulfaaditud fraktsioonid	Mõõdukates kogustes domineerivad kondrontiinsulfaadid
Elastsed kiud	See esineb ainult armi sügavamates kihtides.	Need paiknevad paralleelselt kollageenikiudude kimpudega.
Epidermise derivaadid (juuksefolliikulid, rasunäärmed, higinäärmed)	Mitte ühtegi.	Armide arv on tavaliste armidega võrreldes veidi väiksem.
Laevad	1-3 1-3 nägemisväljas "kasvutsoonis", subepidermaalkihis 3-4 1 nägemisväljas.	2-4 ühes vaateväljas.

Noorte hüpertroofiliste armide ülemistes, subepidermaalsetes osades on täheldatud epidermaalsete jätkete ja nahapapillide silumist. Lahtiselt paiknevad õhukesed kollageenikiud rakkudevahelises aines, veresoontes, rakulistes elementides (lümfotsüüdid, nuumrakud, plasmarakud, makrofaagid, fibroblastid). Fibroblaste on rohkem kui normaalsetes armides, kuid ligikaudu 1,5 korda vähem kui keloidsetes armides. Ülemiste osade kollageenikiud on õhukesed, lahtise orientatsiooniga ja paiknevad rakkudevahelises aines, kus domineerivad kondroitiinsulfaadid. Alumistes osades on nad kogunenud horisontaalselt orienteeritud kimpudesse, nende läbimõõt on paksem. Armi alumistes osades on kimpude tihedus suurem ja rakkudevahelist ainet on vähem. Elastseid kiude on vähe.

Armi keskmistes osades koosneb armkude horisontaalselt orienteeritud kollageenikiududest, anumatest, interstitsiaalsest ainest ja rakulistest elementidest, mille arv on armi ülemiste osadega võrreldes väiksem.

Sõltuvalt armi vanusest muutub rakuliste elementide, veresoonte, interstitsiaalse aine ja kollageenkiudude massi suhe kiuliste struktuuride, nimelt kollageenkiudude, ülekaalu suunas.

Hüpertroofilistes armides on 2-3 korda rohkem fibroblastilisi rakke kui normaalses armis (57-70 nägemisvälja kohta), hiiglaslikke, ebaküpseid vorme ei esine. Tavaliselt on nägemisvälja kohta 15-20 fibroblasti. Mõned autorid märgivad hüpertroofilistes armides suurte, hargnenud ja aktiiniliste filamentide poolest rikaste fibroblastide olemasolu, mida nimetatakse müofibroblastideks. Arvatakse, et tänu nendele aktiinsetele filamentidele on fibroblastidel kõrge kontraktiilsus. Samuti on oletatud, et müofibroblastide aktiiniliste filamentide seotus kollageenkiududel paikneva rakuvälise fibronektiiniga piirab hüpertroofiliste armide kasvu. Mõned peavad seda teooriat ebatõenäoliseks, kuna fibroblastid liigutavad rakke aktiivselt tänu oma võimele moodustada pikki jätkeid. Aktiinilised filamentid on suure tõenäosusega kontraktiilne aparaat, mis aitab rakkudel liikuda. Lisaks leidsime elektronmikroskoopilistes uuringutes neid keloidsete armide fibroblastides ja dermise normaalsetes fibroblastides.

Veresooned: Hüpertroofilise armi subepidermaalses kihis on 3–5 veresooni vaatevälja kohta.

Keskmistes sektsioonides - vaateväljas 2-4.

Epidermise derivaadid. Hüpertroofilistes armides, nagu ka deformeerunud armides, on normaalsed juuksefolliikulid, higi- ja rasunäärmed, kuid väiksemates kogustes kui tavalistes armides.

Elastsed kiud: paiknevad paralleelselt kollageenikimpudega.

Glükosaminoglükaanid: domineerivad kondroitiinsulfaadid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]