Keemiline koorimine

Mõnede kosmeetiliste kirurgide keemiliste koorimiste ja laserlihvimise vastu suurenenud huvi langes kokku avalikkuse sooviga saavutada päikesekahjustatud naha taastamise abil nooruslikum välimus. Avalikku huvi ergutasid kosmeetika, käsimüügis olevate kemikaalide ja turule tulnud raviprogrammide reklaamid, mille eesmärk oli nahka noorendada ning päikesekahjustuste ja vanuse mõju tagasi pöörata.

Enne dermatoloogiga konsulteerimist on patsiendid enamikku neist käsimüügiravimitest isetegemise programmidest juba proovinud ning seetõttu on nad valmis intensiivsemateks protseduurideks, nagu keemiline koorimine või laserlihvimine. Arsti ülesanne on analüüsida patsiendi nahatüüpi, valguskahjustuse astet ja soovitada õiget noorendamise meetodit, mis annab parimad tulemused minimaalse riski ja tüsistustega. Dermatoloogid peaksid patsiente harima ravimteraapia, kosmeetika, dermabrasiooni, keemilise koorimise ja laserite kõigi võimaluste kohta naha selektiivseks lagundamiseks ja uuendamiseks. Igal neist meetoditest peaks olema koht kosmeetilise kirurgi tööriistakastis.

Keemiline koorimine hõlmab keemilise aine pealekandmist, mis kõrvaldab pindmised kahjustused ja parandab naha tekstuuri, hävitades epidermist ja dermist. Naha pindmise, keskmise või sügava keemilise koorimise saavutamiseks kasutatakse erinevaid happeid ja leeliseid, mis erinevad nahale avaldatava hävitava toime astme poolest. Koorimise taseme määrab penetratsiooni, hävimise ja põletiku aste. Kerge pindmine koorimine stimuleerib epidermise kasvu, eemaldades sarvkihi ilma nekroosita. Koorimise abil stimuleerib koorimine epidermist kvalitatiivseid regeneratiivseid muutusi. Epidermise hävitamine on täielik pindmine keemiline koorimine, millele järgneb epidermise taastumine. Epidermise edasine hävitamine ja põletiku provotseerimine dermise papillaarkihis tähistab keskmise sügavusega koorimist. Sellisel juhul põhjustab edasine põletikuline reaktsioon dermise retikulaarses kihis uue kollageeni ja interstitsiaalse aine moodustumist, mis on iseloomulik sügavale koorimisele. Praegu jaotuvad kõik need mõjud vastavalt tungimise tasemele erinevate päikesekiirguse ja vanusega seotud muutustega seotud seisundite korral. Seega on arstidel võimalus kõrvaldada nahamuutusi, mis võivad olla väga pindmised, mõõdukad või rasked, kasutades aineid, mis toimivad erinevatel sügavustel. Iga patsiendi ja nahahaiguse jaoks peab arst valima õige toimeaine.

[ 1 ], [ 2 ]

Keemilise koorimise näidustused

Päikese- ja vanusega seotud nahamuutustega patsientide hindamisel tuleks arvesse võtta nahavärvi, nahatüüpi ja muutuste raskusastet. On olemas erinevaid klassifikatsioone, kuid ma esitan kolme süsteemi kombinatsiooni, mis aitab arstil määrata õige individuaalse raviprogrammi. Fitzpatricki nahaklassifikatsioonisüsteem kirjeldab pigmentatsiooni astet ja päevitusvõimet. Jaotatud I kuni VI astmeks, ennustab see naha valgustundlikkust, vastuvõtlikkust fototraumale ja võimet läbida täiendavat melanogeneesi (kaasasündinud päevitusvõime). Süsteem kategoriseerib nahka ka keemilise koorimise tüsistuste riskifaktorite järgi. Fitzpatrick tuvastab kuus nahatüüpi, võttes arvesse nii nahavärvi kui ka naha reaktsiooni päikesele. 1. ja 2. tüübid on kahvatu ja tedretähnidega nahk, millel on suur päikesepõletuse oht. 3. ja 4. tüübi nahk võib päikese käes põletada, kuid tavaliselt päevitub oliivpruuniks kuni pruuniks. 5. ja 6. tüübid on tumepruun või must nahk, mis harva põleb ja tavaliselt ei vaja päikesekaitset. I ja II nahatüübiga ning märkimisväärse fotokahjustusega patsiendid vajavad enne ja pärast protseduuri pidevat päikesekaitset. Siiski on nendel inimestel pärast keemilist koorimist hüpopigmentatsiooni või reaktiivse hüperpigmentatsiooni tekkimise risk üsna madal. III ja IV nahatüübiga patsientidel on pärast keemilist koorimist suurem pigmendidüskroomia - hüper- või hüpopigmentatsiooni - risk ning nad võivad nende tüsistuste vältimiseks vajada eel- ja järeltöötlust mitte ainult päikesekaitsekreemiga, vaid ka pleegitusvahendiga. Pigmentatsioonihäirete risk ei ole pärast väga pealiskaudset või pindmist koorimist väga suur, kuid pärast keskmise või sügava keemilise koorimise protseduuri võib see olla märkimisväärne probleem. Mõnes piirkonnas, näiteks huultel ja silmalaugudel, võivad pigmendihäired esineda oluliselt sagedamini pärast kokkupuudet impulsslaseriga, mis muudab oluliselt nende kosmeetiliste üksuste värvi. Mõnes piirkonnas võivad pärast sügavat keemilist koorimist tekkida "alabastri välimusega" muutused. Arst peaks patsienti nendest võimalikest probleemidest teavitama (eriti kui patsiendil on III või IV nahatüüp), selgitama protseduuri eeliseid ja riske ning pakkuma sobiva meetodi soovimatute nahavärvi muutuste vältimiseks.

Koorimisvahend on söövitav kemikaal, millel on nahale kahjulik terapeutiline toime. Oluline on, et spetsialist mõistaks patsiendi nahahaigust ja selle võimet sellistele kahjustustele vastu pidada. Teatud nahatüübid on keemilisele kahjustusele vastupidavamad kui teised ning teatud nahahaigused kipuvad keemilise koorimise kõrvaltoimeid ja tüsistusi võimendama. Märkimisväärse fotokahjustusega patsiendid võivad terapeutilise tulemuse saavutamiseks vajada sügavamat koorimist ja keskmise sügavusega koorimislahuste korduvat pealekandmist. Nahahaigustega, nagu atoopiline dermatiit, seborröa dermatiit, psoriaas ja kontaktdermatiit, patsientidel võib pärast koorimist esineda naha ägenemist või isegi aeglustunud paranemist, samuti posterüteemilist sündroomi või kontakttundlikkust. Rosacea on naha vasomotoorne ebastabiilsus, millega võib kaasneda liigne põletikuline reaktsioon koorimisvahenditele. Teised olulised anamneesilised tegurid hõlmavad kiiritusravi ajalugu, kuna krooniline kiiritusdermatiit on seotud vähenenud võimega korralikult paraneda. Kõigil juhtudel tuleks uurida kiiritatud piirkonna karvu; nende terved olekud näitavad piisavate rasunäärmete olemasolu naha piisavaks paranemiseks pärast keskmise ja isegi sügava keemilise koorimise protseduuri. Siiski puudub otsene seos, seega on vaja kindlaks teha ka kiiritusravi ajastus ja iga seansi ajal kasutatavad annused. Mõned meie raske kiiritusdermatiidiga patsiendid said aknedermatiidi ravi 1950. aastate keskel ning aja jooksul tekkisid nahas olulised degeneratiivsed muutused.

Postoperatiivse perioodi probleeme võib põhjustada herpes simplex viirus. Patsientidele, kellel kahtlustatakse seda infektsiooni, tuleks herpese aktiveerimise vältimiseks teha profülaktiline kuur viirusevastast ravimit, näiteks atsükloviiri või valtsükloviiri. Need patsiendid tuleks esmase konsultatsiooni käigus tuvastada ja määrata sobiv ravi. Kõik viirusevastased ravimid pärsivad viiruse paljunemist tervetes epidermise rakkudes. Oluline on, et reepitelisatsioon pärast koorimist oleks lõppenud enne ravimi täieliku toime ilmnemist. Seetõttu tuleks viirusevastast ravi jätkata sügava keemilise koorimise korral 2 täisnädalat ja keskmise sügavusega koorimise korral vähemalt 10 päeva. Autorid kasutavad viirusevastaseid ravimeid pindmise keemilise koorimise korral harva, kuna kahjustuse aste ei ole tavaliselt viiruse aktiveerimiseks piisav.

Keemilise koorimise peamised näidustused on seotud aktiiniliste muutuste, näiteks fotokahjustuste, kortsude, aktiiniliste kasvajate, pigmendidüskroomiate ja aknejärgsete armide korrigeerimisega. Arst võib kasutada klassifitseerimissüsteeme fotokahjustuste taseme kvantitatiivseks ja kvalitatiivseks hindamiseks ning sobiva keemiliste koorimiste kombinatsiooni kasutamise põhjendamiseks.

Pindmine keemiline koorimine

Pindmine keemiline koorimine hõlmab sarvkihi või kogu epidermise eemaldamist, et stimuleerida vähem kahjustatud naha uuenemist ja saavutada nooruslikum välimus. Maksimaalse tulemuse saavutamiseks on tavaliselt vaja mitut koorimisseanssi. Preparaadid jagunevad väga pealiskaudseks keemiliseks koorimiseks, eemaldades ainult sarvkihi, ja pealiskaudseks koorimiseks, eemaldades nii sarvkihi kui ka kahjustatud epidermise. Tuleb märkida, et pealiskaudse koorimise mõju vanuse ja päikesekiirguse poolt muudetud nahale on ebaoluline ning protseduuril ei ole pikaajalist ega väga märgatavat mõju kortsudele ja voltidele. Pindmiseks koorimiseks kasutatakse trikloroäädikhapet (TCA) 10–20% Jessneri lahuses, 40–70% glükoolhapet, salitsüülhapet ja tretinoiini. Igal neist ühenditest on erilised omadused ja metodoloogilised nõuded, seega peaks arst olema nende ainetega, nende manustamisviiside ja paranemisprotsessi olemusega põhjalikult tuttav. Tavaliselt on paranemisaeg 1–4 päeva, olenevalt ainest ja selle kontsentratsioonist. Väga kergete koorivate ainete hulka kuuluvad madala kontsentratsiooniga glükoolhape ja salitsüülhape.

10–20% TCA tekitab kerge pleegitus- või külmumisefekti, eemaldades epidermise ülemise poole või kolmandiku. Näonaha ettevalmistamine koorimiseks seisneb põhjalikus pesemises, pindmise rasu ja liigsete sarvkestade eemaldamises atsetooniga. TCA kantakse ühtlaselt marlilapi või sooblipintsliga peale; härmatise tekkeks piisab tavaliselt 15–45 sekundist. Erüteemi ja pindmiste härmatisribade ilmnemist võib hinnata I astme külmumisena. II ja III astme külmumist täheldatakse keskmise sügavusega ja sügava koorimise korral. Protseduuri ajal kogevad patsiendid kipitust ja kerget põletust, kuid need aistingud vaibuvad väga kiiresti ja patsiendid saavad naasta oma tavapäraste tegevuste juurde. Punetus ja sellele järgnev naha ketendus kestavad 1–3 päeva. Sellise pindmise koorimise korral on lubatud kasutada päikesekaitsekreeme ja kergeid niisutajaid minimaalse hooldusega.

Jessneri lahus on söövitavate hapete kombinatsioon, mida on üle 100 aasta kasutatud hüperkeratootiliste nahahaiguste raviks. Seda lahust on kasutatud akne puhul komedoonide ja põletikunähtude eemaldamiseks. Pindmise koorimise korral toimib see intensiivse keratolüütikumina. Seda kantakse peale samamoodi nagu TCA-d niiske marli, käsna või sooblipintsliga, põhjustades erüteemi ja laikulisi külmakihte. Testilahuseid tehakse iga kahe nädala tagant ja Jessneri lahuse katvust saab korduvate pealekandmistega suurendada. Visuaalne lõpptulemus on etteaimatav: epidermise koorumine ja selle kogunemine. See toimub tavaliselt 2-4 päeva jooksul ning seejärel kantakse peale õrnad puhastusvahendid, niisutavad kreemid ja päikesekaitsekreemid.

Alfa-hüdroksühapped

Alfahüdroksühapped, eriti glükoolhape, olid 1990. aastate alguse imerohud, mis lubasid kodus paikselt manustatuna naha noorendamist. Hüdroksühappeid leidub toiduainetes (näiteks glükoolhapet leidub looduslikult suhkruroos, piimhapet hapupiimas, õunhapet õuntes, sidrunhapet tsitrusviljades ja viinhapet viinamarjades). Piim- ja glükoolhapped on laialdaselt saadaval ja neid saab osta meditsiiniliseks kasutamiseks. Keemiliste koorimiste jaoks toodetakse glükoolhapet puhverdamata kujul 50–70% kontsentratsiooniga. Kortsude vastu kantakse näole vatitupsu, sooblipintsli või niiske lapiga kord nädalas või üle nädala 40–70% glükoolhappe lahust. Glükoolhappe puhul on aeg oluline – see tuleks 2–4 minuti pärast veega maha pesta või 5% soodalahusega neutraliseerida. Kerge erüteem koos kipituse ja minimaalse ketendusega võib esineda tund aega. Selle lahuse korduval kasutamisel on teatatud healoomulise keratoosi ravimisest ja kortsude vähendamisest.

Pindmist keemilist koorimist saab kasutada komedoonide, põletikujärgse erüteemi ja aknejärgsete pigmentatsioonihäirete korrigeerimiseks, päikesepõletusega seotud naha vananemise raviks ning ka naha liigse musta pigmendi (melasma) korral.

Melasma efektiivseks raviks tuleks nahka enne ja pärast protseduuri töödelda päikesekaitsekreemiga, 4-8% hüdrokinooni ja retinoehappega. Hüdrokinoon on farmakoloogiline ravim, mis blokeerib türosinaasi mõju melaniini eellasrakkudele ja takistab seega uue pigmendi teket. Selle kasutamine takistab uue melaniini teket epidermise taastumise ajal pärast keemilist koorimist. Seetõttu on see vajalik pigmendidüskroomia korral koorimiseks, samuti Fitzpatricki järgi III-VI nahatüübi (pigmentatsioonihäiretele kõige vastuvõtlikum nahk) keemiliseks koorimiseks.

Pindmise keemilise koorimise tegemisel peab arst mõistma, et korduvad protseduurid ei anna keskmist ega sügavat koorimist. Koorimine, mis ei mõjuta dermist, mõjutab nahakahjustusega seotud tekstuurimuutusi väga vähe. Selleks, et tulemused ei pettuks, peab patsient sellest enne operatsiooni aru saama. Teisest küljest on pindmise koorimise maksimaalse efekti saavutamiseks vajalikud korduvad protseduurid. Protseduure korratakse igal nädalal, kokku kuus kuni kaheksa korda, ja neid toetavad sobivad terapeutilised kosmeetikatooted.

[ 3 ]

Keskmise sügavusega keemiline koorimine

Keskmise sügavusega keemiline koorimine on papillaarse dermise üheetapiline kontrollitud kahjustamine keemilise ainega, mis viib spetsiifiliste muutusteni. Praegu kasutatavad ravimid on kompleksühendid - Jessneri lahus, 70% glükoolhape ja tahke süsinikdioksiid koos 35% TCA-ga. Selle koorimisastme määravaks komponendiks on 50% TCA. See on traditsiooniliselt võimaldanud saavutada vastuvõetavaid tulemusi peente kortsude, aktiiniliste muutuste ja vähieelsete seisundite silumisel. Kuna TCA kontsentratsioonis 50% ja rohkem põhjustab palju tüsistusi, eriti armistumist, ei kasutata seda enam keemilise koorimise monoravimina. Seetõttu hakati koorimiseks kasutama mitme aine kombinatsioone 35% TCA-ga, mis samuti põhjustavad tõhusalt kontrollitud kahjustusi, kuid ei oma kõrvaltoimeid.

Brody soovitas enne 35% TCA pealekandmist nahka külmutada atsetooni ja kuivjääga. See võimaldab 35% TCA lahusel epidermi barjääri tõhusamalt ja täielikumalt tungida.

Monheit kasutas enne 35% TCA-d Jessneri lahust. Jessneri lahus lõhub epidermise barjääri, kahjustades üksikuid epiteelirakke. See võimaldab koorimislahuse ühtlasemat pealekandmist ja 35% TCA sügavamat imendumist. Coleman demonstreeris seda efekti 70% glükoolhappega enne 35% TCA-d. Selle toime on väga sarnane Jessneri lahusega. Kõik kolm kombinatsiooni on osutunud efektiivsemaks ja ohutumaks kui 50% TCA. Pealekandmise ühtlus ja külma teke on nende kombinatsioonide puhul paremini prognoositav, mistõttu TCA kõrgele kontsentratsioonile iseloomulikud "kuumad kohad", mis võivad põhjustada düskroomiat ja armistumist, ei ole tõsine probleem, kui kombineeritud lahusesse lisatakse madalama kontsentratsiooniga TCA. Monheiti modifitseeritud Jessneri lahus - 35% TCA on suhteliselt lihtne ja usaldusväärne kombinatsioon. Seda tehnikat kasutatakse naha kergete kuni mõõdukate fotokahjustuste, sealhulgas pigmendimuutuste, tedretähnide, epidermise moodustiste, düskroomia ja kortsude korral. Seda kasutatakse üks kord, paranemisperiood on 7–10 päeva ja see on kasulik difuusse aktiinilise keratoosi eemaldamiseks alternatiivina keemilisele koorimisele koos 5-fluorouratsiili keemiaraviga. See koorimine vähendab oluliselt tüsistusi ja parandab kosmeetiliselt vananevat nahka.

Protseduuri tehakse tavaliselt kerge rahusti ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite mõju all. Patsienti hoiatatakse, et koorimine võib mõnda aega kipitada ja põletada; nende sümptomite leevendamiseks antakse enne koorimist ja 24 tunni jooksul pärast seda aspiriini, kui see on talutav. Aspiriini põletikuvastane toime on eriti kasulik turse ja valu vähendamisel. Kui enne protseduuri võetakse aspiriini, võib see olla kõik, mida operatsioonijärgsel perioodil vaja läheb. Enne kogu näo koorimist on siiski soovitav sedatsioon (diasepaam 5–10 mg suu kaudu) ja kerge valuvaigisti [meperidiin 25 mg (difenhüdramiin) ja hüdroksüsiinvesinikkloriid 25 mg intramuskulaarselt (Vistaril)]. Sellise koorimise ebamugavustunne on lühiajaline, seega on vaja lühiajalisi rahusteid ja valuvaigisteid.

Lahuse ühtlase imendumise saavutamiseks on vaja tugevat puhastamist ja rasvaärastust. Nägu töödeldakse hoolikalt Ingasamiga (Septisol) (10 x 10 cm salvrätikud), pestakse veega ja kuivatatakse. Jäänud rasu ja mustuse eemaldamiseks kasutatakse preparaati nimega mazetol. Eduka koorimise jaoks on vajalik naha sügav rasvaärastus. Koorimislahuse ebaühtlase imendumise tulemuseks on jääkrasu või sarvjas ladestuste olemasolu pärast mittetäielikku rasvaärastust, mille tulemuseks on täpiline koorimine.

Pärast rasvaärastust ja puhastamist kantakse Jessneri lahus nahale vatitupsudega või 5 x 5 cm salvrätikutega. Jessneri lahuse mõjul tekkiv härmatis on palju väiksem kui THC-st ja patsiendid tavaliselt ebamugavustunnet ei tunne. Härma all ilmub nõrk ühtlane mõõduka erüteemi toon.

Seejärel kantakse TCA ühtlaseks peale 1-4 vatitupsuga, mille annused erinevates piirkondades võivad varieeruda madalast kõrgeni. Hape kantakse laubale ja põskede mediaalsele osale nelja vatitupsu laiade liigutustega. Ühte kergelt niisutatud vatitupsuga töödeldakse huuli, lõuga ja silmalaugusid. Seega on TCA annus proportsionaalne kasutatud koguse, kasutatud vatitupsude arvu ja arsti tehnikaga. Vatitupsud on mugavad koorimise ajal pealekantava lahuse koguse doseerimiseks.

TCA-st tulenev valge härmatis ilmub töödeldud alale mõne minuti jooksul. Ühtlane pealekandmine välistab vajaduse teatud piirkondi teist või kolmandat korda töödelda, kuid kui külmutamine on mittetäielik või ebaühtlane, tuleks lahust uuesti peale kanda. TCA-st tulenev härmatis tekib kauem kui Bakeri või puhta fenooli puhul, kuid kiiremini kui pindmiste koorijate puhul. Et tagada külmutamise maksimaalne kontsentratsioon, peaks kirurg pärast TCA pealekandmist ootama vähemalt 3-4 minutit. Seejärel saab ta hinnata mõju täielikkust konkreetsel kosmeetilisel piirkonnal ja vajadusel midagi parandada. Mittetäieliku külmutamisega piirkondi tuleks uuesti ettevaatlikult töödelda õhukese TCA kihiga. Arst peaks saavutama II-III taseme efekti. II tase on defineeritud kui valge härmatise kiht, millest paistab läbi erüteem. III tase, mis tähendab tungimist dermisse, on tihe valge emailikiht ilma erüteemilise taustata. Enamik keskmise sügavusega keemilisi koorimisi saavutab II taseme külmumise, eriti silmalaugudel ja tundlikel aladel. Piirkondades, kus on suurem kalduvus armistumisele, näiteks sarnaluukaared, lõualuu ja lõua luulised eendused, ei tohiks koorimine ületada II taset. TCA täiendava kihi pealekandmine suurendab selle imendumist, seega teine või kolmas pealekandmine kuivatab hapet veelgi, põhjustades suuremat kahju. Seetõttu tuleks täiendavat happekihti kanda ainult piirkondadele, kuhu koorijat pole piisavalt kantud või kus nahk on palju paksem.

Näo anatoomiliste piirkondade koorimine toimub järjestikku, laubalt templite, põskede ja lõpuks huulte ja silmalaugudeni. Valge härmatis tähendab keratiini koagulatsiooni ja näitab reaktsiooni lõppu. Karvakasvupiiride, alalõualuu serva ja kulmude hoolikas raamimine lahusega varjab kooritud ja koorimata piirkondade vahelist piirjoont. Perioraalses piirkonnas on kortsud, mis nõuavad huulte naha täielikku ja ühtlast katmist lahusega kuni punase ääreni. Seda on kõige parem teha assistendi abiga, kes venitab ja fikseerib üla- ja alahuult koorimislahuse pealekandmise ajal.

Mõned piirkonnad ja patoloogilised moodustised vajavad erilist tähelepanu. Paksud keratoosi nahapinnad ei imendu koorimislahusega ühtlaselt. Lahuse imendumise tagamiseks võib olla vajalik täiendav pealekandmine, isegi intensiivne hõõrumine. Kortsulist nahka tuleks venitada, et voldid lahusega ühtlaselt katta. Suuümbruse voltidesse kuni huulte punase ääreni tuleks koorimislahust kanda vatitupsu puidust osaga. Sügavamaid volte, näiteks miimikajooni, ei saa koorimisega korrigeerida, seega tuleks neid töödelda nagu ülejäänud nahka.

Silmalaugude nahka tuleb käsitseda ettevaatlikult ja õrnalt. Lahuse pealekandmiseks silmalaugude servadest 2-3 mm kaugusel kasutage poolkuiva aplikaatorit. Patsient tuleb asetada pea 30° nurga all üles tõstetuna ja silmad kinni hoida. Enne pealekandmist tuleb vatitupsuga liigne koorimislahus anuma seina vastu välja pigistada. Seejärel rullitakse aplikaatorit õrnalt üle silmalaugude ja silmaümbruse naha. Ärge kunagi jätke liigset lahust silmalaugudele, kuna see võib sattuda silma. Koorimise ajal tuleb pisarad vatitupsuga kuivatada, kuna need võivad kapillaaride kaudu koorimislahuse silmaümbruse kudedesse ja silmadesse kanda.

Jessner-TXK lahusega koorimisprotseduur viiakse läbi järgmiselt:

• Nahk puhastatakse põhjalikult Septisoliga.
• Atsetooni või atsetoonalkoholi kasutatakse rasu, mustuse ja kooritud sarvjas epidermise eemaldamiseks.
• Jessneri lahust kasutatakse.
• Enne kerge külma tekkimist kantakse peale 35% THC-d.
• Lahuse neutraliseerimiseks kantakse külma soolalahusega kompressid.
• Paranemist soodustab niisutamine 0,25% äädikhappega ja pehmendava kreemi pealekandmine.

Koorimislahuse pealekandmisel tekib koheselt põletustunne, mis kaob pärast külmumisprotsessi lõppu. Koorimispiirkonna sümptomite leevendamiseks kantakse teistele piirkondadele soolalahusega külmad kompressid. Pärast koorimisprotsessi lõppu kantakse kompresse kogu näole mitu minutit, kuni patsient tunneb end mugavalt. Põletustunne kaob täielikult ajaks, mil patsient kliinikust lahkub. Selleks ajaks kaob härmatis järk-järgult, andes teed väljendunud koorimisele.

Pärast protseduuri tekib turse, punetus ja koorumine. Periorbitaalse koorimise ja isegi laubakoorimise korral võib silmalaugude turse olla nii väljendunud, et silmad jäävad kinni. Esimese 24 tunni jooksul on soovitatav patsientidele panna 0,25% äädikhappega kompresse (4 korda päevas), mis on valmistatud 1 supilusikatäiest valgest lauaäädikast ja 0,5 liitrist soojast veest. Pärast kompresse kantakse kooritud piirkondadele pehmendavat kreemi. 24 tunni pärast võivad patsiendid duši all käia ja näonahka õrnalt puhastada õrna pesuvahendivaba tootega. Pärast koorimise lõppu (4-5 päeva pärast) muutub erüteem märgatavamaks. Paranemine on täielik 7-10 päeva pärast. Esimese nädala lõpuks muutub naha erkpunane värvus roosaks, nagu päikesepõletuse korral. Seda saab kosmeetikaga 2-3 nädala pärast varjata.

Keskmise sügavusega koorimise terapeutiline toime põhineb kolmel teguril:

• rasvaärastus,
• Jessneri lahus ja
• 35% THC-d.

Koorimise efektiivsus ja intensiivsus määratakse pealekantud toote koguse järgi. Tulemuste erinevused võivad tuleneda patsientide nahatüübist ja töödeldud piirkondade omadustest. Praktikas kasutatakse kõige sagedamini keskmise sügavusega koorimist, mis planeeritakse peaaegu iga patsiendi jaoks individuaalselt.

Keskmise sügavusega koorimisel on viis peamist näidustust:

1. naha epidermaalsete moodustiste hävimine - aktiiniline keratoos;
2. Päikesekiirguse poolt mõõdukalt kahjustatud nahapinna (kuni II astmeni) ravi ja taastamine,
3. pigmendi düskroomia korrigeerimine,
4. väikeste pindmiste aknearmide eemaldamine ja
5. Päikesest vananenud naha hooldus koos laserlihvimise ja sügava keemilise koorimisega.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Sügav keemiline koorimine

III taseme fotokahjustus nõuab sügavat keemilist koorimist. See hõlmab TCA kasutamist kontsentratsioonis üle 50% või fenoolikoorimist vastavalt Gordon-Bakeri meetodile. Selle taseme kahjustuste korrigeerimiseks võib kasutada ka laserlihvimist. Üle 45% kontsentratsiooniga TCA-d peetakse ebausaldusväärseks, kuna see põhjustab sageli armistumist ja tüsistusi. Sel põhjusel ei kuulu kontsentreeritud TCA sügava keemilise koorimise standardsete vahendite loetellu. Sügava keemilise koorimise jaoks on Baker-Gordoni fenoolikoostist edukalt kasutatud enam kui 40 aastat.

Sügav keemiline koorimine on töömahukas protseduur, mida tuleks võtta sama tõsiselt kui iga suuremat operatsiooni. Patsiendid vajavad enne operatsiooni intravenoosset sedatsiooni ja hüdratsiooni. Tavaliselt manustatakse enne operatsiooni intravenoosselt liiter vedelikku ja teine liiter operatsiooni ajal. Fenool on kardiotoksiline, hepatotoksiline ja nefrotoksiline. Seetõttu tuleb naha kaudu imendumise ajal pöörata tähelepanu fenooli seerumikontsentratsioonile. Selle piiramise meetodid on järgmised:

• Intravenoosne hüdratsioon enne protseduuri ja selle ajal fenoolsete ühendite eemaldamiseks vereseerumist.
• Kogu näo koorimise pealekandmisaja venitamine üle 1 tunni. Enne iga järgneva kosmeetikatoote nahale lahuse pealekandmist tuleb jälgida 15-minutilist intervalli. Seega annab otsaesise, põskede, lõua, huulte ja silmalaugude töötlemine kokku 60–90 minutit.
• Patsiendi jälgimine: kui ilmnevad elektrokardiograafilised muutused (nt enneaegsed vatsakeste või kodade kokkutõmbed), peatatakse protseduur ja patsienti jälgitakse hoolikalt muude joobetunnuste suhtes.
• Hapnikravi: Paljud arstid usuvad, et hapnikravi protseduuri ajal aitab vältida rütmihäireid.
• Patsientide nõuetekohane valik: Kõigil patsientidel, kellel on anamneesis südame rütmihäired, neeru- või maksapuudulikkus või kes võtavad arütmiat soodustavaid ravimeid, tuleks keelduda Baker-Gordoni fenoolikoorimisest.

Sügavale keemilisele koorimisele minevad patsiendid peaksid olema teadlikud selle protseduuriga seotud olulistest riskidest ja võimalikest tüsistustest, seega tuleb kaaluda potentsiaalset kasu konkreetsete riskitegurite suhtes. Nende kätes, kes seda protseduuri regulaarselt teevad, on see ohutu ja usaldusväärne viis naha noorendamiseks, millel on tõsised fotokahjustused, sügavad suuümbruse kortsud, silmaümbruse ja varesejalgade jooned, laubakortsud ja -voldid ning muud tekstuurilised ja morfoloogilised muutused, mis on seotud päikesest tingitud vananemisega.

Sügavaks keemiliseks koorimiseks on kaks meetodit: oklusiivne ja mitteoklusiivne Bakeri fenoolikoorimine. Oklusioon saavutatakse veekindla tsinkoksiidteibi, näiteks 1,25 cm Curity teibi, pealekandmisega. Teip kantakse peale kohe pärast iga kosmeetilise üksuse fenooliga töötlemist. Teipimine parandab Bakeri fenoolilahuse imendumist ja sobib eriti hästi sügavalt triibulise, „tuulepõlenud“ naha korral. Oklusiivsed fenoolikoorimised tekitavad kõige sügavama kahjustuse retikulaarse dermise keskosas ja seda keemilise koorimise vormi peaksid läbi viima ainult kõige teadlikumad ja kogenumad kosmeetilised kirurgid, kes mõistavad retikulaarse dermise liigse tungimise ja kahjustamise ohte. Tüsistuste hulka kuuluvad hüper- ja hüpopigmentatsioon, tekstuurilised muutused, näiteks „alabasternahk“, ja armistumine.

McCollough'i modifitseeritud mitteoklusiivne tehnika hõlmab naha põhjalikumat puhastamist ja suurema koguse koorimislahuse pealekandmist. Üldiselt ei paku see tehnika nii sügavat koorimist kui oklusiivne meetod.

Selle koorimise Baker-Gordoni koostist kirjeldati esmakordselt 1961. aastal ja seda on edukalt kasutatud üle neljakümne aasta. See koostis tungib dermisesse sügavamale kui lahjendamata fenool, kuna arvatakse, et viimane põhjustab epidermise keratiinvalkude kohese koagulatsiooni, blokeerides seeläbi enda tungimise. Lahjendus Baker-Gordoni lahuses ligikaudu 50–55% -ni põhjustab keratolüüsi ja keratokoagulatsiooni, soodustades lahuse sügavamat tungimist. Hibiclensi vedelseep on pindaktiivne aine, mis vähendab naha pindpinevust ja tagab koorimispreparaadi ühtlasema imendumise. Krootoniõli on vesikantne epidermolüütik, mis parandab fenooli imendumist. Värskelt valmistatud koostis ei ole segunev, seega tuleb seda vahetult enne patsiendi nahale kandmist läbipaistvas klaasist meditsiinilises anumas loksutada. Kuigi koostist saab lühikest aega säilitada tumedas klaaspudelis, pole see tavaliselt vajalik. Eelistatav on koostis iga kord värskelt valmistada.

[ 7 ], [ 8 ]

Keemilise koorimise tehnika

Enne anesteesiat patsient istub ja nägu märgistatakse selliste orientiiridega nagu alalõualuu nurk, lõug, eesmine kõrvalesta vagu, silmakoopa serv ja otsmik. Seda tehakse selleks, et koorimine toimuks rangelt näo piiride ääres ja veidi alalõualuu servast kaugemal, tekitades märkamatu nahavärvi ülemineku. See koorimine nõuab tingimata sedatsiooni. Selleks manustab anestesioloog intravenoosset anesteetikumi, näiteks fentanüültsitraadi (Sublimaze) ja midasolaami (Versed) kombinatsiooni, ning jälgib patsienti. Kasulik on tuimestada silmakoogu ülaosa, silmakoogu alaosa ja ajunärvi bupivakaiinvesinikkloriidiga (Marcane), mis peaks tagama umbes 4-tunnise lokaalanesteesia. Seejärel puhastatakse ja rasvatustatakse kogu nägu keratolüütilise ainega, näiteks heksoklorofeeni ja alkoholi lahusega (Septisol), pöörates erilist tähelepanu rasueritusega piirkondadele, nagu nina, juuksepiir ja põskede keskosa.

Seejärel kantakse keemiline ühend järjestikku kuue esteetilise üksuse nahale: otsmikule, suuümbrusele, paremale ja vasakule põsele, nina- ja silmaümbruse piirkonnale. Iga kosmeetilist piirkonda töödeldakse 15 minutit, mis teeb kogu protseduuriks kokku 60–90 minutit. Pealekandmiseks kasutatakse vatitampoone, samamoodi nagu on kirjeldatud Jessneri 35% TCA lahusega keskmise sügavusega koorimise osas. Preparaati kantakse aga väiksemates kogustes, kuna külmumine toimub palju kiiremini. Vahetu põletustunne kestab 15–20 sekundit ja seejärel möödub; valu taastub aga 20 minuti pärast ja häirib 6–8 tundi. Viimane koorimise piirkond on silmaümbruse nahk, millele lahust kantakse ainult niisutatud vatitampoone. Koorimislahuse tilgad ei tohi mingil juhul sattuda silma ja pisaravedelikku, kuna pisaratega segatud lahus võib kapillaaride kaudu silma tungida. Oluline on meeles pidada, et koorimislahuse veega lahjendamine võib parandada selle imendumist; Seetõttu, kui kemikaal satub silma, tuleks seda loputada mineraalõliga, mitte veega.

Pärast lahuse pealekandmist ilmub kõikidele piirkondadele härmatis ja võib paigaldada oklusiivteibi. Pärast koorimise lõpetamist võib mugavuse suurendamiseks kasutada jääkotte; ja kui koorimine ei ole oklusiivne, võib kasutada vaseliini. Esimese 24 tunni jooksul kantakse peale biosünteetiline side, näiteks Vigilon või Flexzan. Patsiendid tulevad oma esimesele postoperatiivsele visiidile 24 tunni pärast, et eemaldada teip või biosünteetiline side ja jälgida paranemisprotsessi. Sel ajal juhendatakse patsiente kompresside ja oklusiivsidemete või salvide kasutamisel. Oluline on vältida naha kärnade teket.

Pärast sügavat keemilist koorimist on haavade paranemisel neli etappi. Need on (1) põletik, (2) koagulatsioon, (3) reepitelisatsioon ja (4) fibroplaasia. Vahetult pärast keemilise koorimise lõppu tekib põletikuline faas, mis algab märgatava tumeda erüteemiga, mis progresseerub esimese 12 tunni jooksul. Naha pigmenteerunud kahjustused muutuvad üha selgemaks, kuna epidermis eraldub koagulatsioonifaasi ajal, seerumi eritis ja tekib püoderma. Selle faasi jooksul on oluline kasutada puhastuslosjooni ja -kompresse, samuti oklusiivseid rahustavaid salve. See eemaldab kooruva nekrootilise epidermise ja hoiab ära seerumi eritise kuivamise, mille tulemuseks on koorikud ja kärnad. Autorid eelistavad kasutada 0,25% äädikhappe kompresse (1 tl valget lauaäädikat, 500 ml sooja vett), kuna neil on antibakteriaalne toime, eriti Pseudomonas aeruginosa ja teiste gramnegatiivsete mikroorganismide vastu. Lisaks on lahuse kergelt happeline reaktsioon füsioloogiline keskkond paranevale granulatsioonkoele ja peseb haava õrnalt, lahustades ja pestes minema nekrootilise materjali ja seerumi. Naha igapäevasel tüsistuste uurimisel eelistame kasutada pehmendavaid ja rahustavaid aineid nagu vaseliin, Eucerin või Aquaphor.

Epiteliseerumise taastumine algab 3. päeval ja kestab 10.–14. päevani. Oklusiivsidemed soodustavad kiiret paranemist. Fibroplaasia viimane etapp jätkub pikka aega pärast haava esmast sulgemist ning koosneb neoangiogeneesist ja uue kollageeni moodustumisest veel 3–4 kuud. Erüteem võib püsida 2–4 kuud. Erüteemi pikaajalist püsimist tavaliselt ei täheldata ning see on seotud naha individuaalse tundlikkuse või kontaktdermatiidiga. Uue kollageeni moodustumine fibroplaasia faasis võib naha tekstuuri parandada kuni 4 kuud.

Keemilise koorimise tüsistused

Paljusid koorimisega seotud tüsistusi saab paranemisprotsessi alguses ära tunda. Kosmeetilise kirurgi spetsialist peaks olema tuttav erineva sügavusega koorimise järgse paranemishaava normaalse väljanägemisega erinevates etappides. Granulatsioonifaasi pikenemine üle 7–10 päeva võib viidata haava paranemise aeglustumisele. See võib olla viirus-, bakteri- või seeninfektsiooni, paranemist takistava kontaktdermatiidi või muude süsteemsete tegurite tagajärg. Punane lipp (granulatsioon) peaks ajendama kirurgi tegema põhjaliku läbivaatuse ja määrama sobiva ravi, et vältida parandamatut kahju, mis võib põhjustada armistumist.

Tüsistuste põhjused võivad olla intraoperatiivsed või postoperatiivsed. Kaks levinud viga, mis viivad intraoperatiivsete tüsistusteni, on (1) preparaadi vale valik või pealekandmine ja (2) preparaadi kogemata pealekandmine soovimatutele kohtadele. Arst vastutab lahuse õige ja õige kontsentratsiooniga pealekandmise eest. Tuleks kindlaks määrata TCA mahuline kontsentratsioon, kuna see on koorimise sügavuse mõõt. Glükool- ja piimhapete, samuti Jessneri lahuse kõlblikkusaegu tuleks kontrollida, kuna nende tugevus väheneb säilitamisega. Alkohol või vesi võivad soovimatult efekti suurendada, seega tuleks selgitada lahuse valmistamisaega. Koorimislahust tuleks peale kanda vatitupsudega aplikaatoritega. Keskmise ja sügava koorimise korral on kõige parem valada lahus tühja anumasse, mitte võtta seda pudelist, milles seda hoiti, pigistades vatitupsusid anuma kaela seintele, kuna seintele langenud kristallid võivad lahuse kontsentratsiooni suurendada. Lahust tuleb kanda õigetesse kohtadesse ja mitte kanda märga aplikaatorit näo keskosadele, kus tilgad võivad kogemata sattuda tundlikele piirkondadele, näiteks silmadele. TCA lahjendamiseks või glükoolhappe neutraliseerimiseks vale pealekandmise korral peaksid operatsioonisaalis käepärast olema füsioloogiline lahus ja naatriumvesinikkarbonaadi lahus. Bakeri järgi on fenoolikoorimise korral vaja ka mineraalõli. Postoperatiivsed tüsistused on kõige sagedamini seotud lokaalse infektsiooni ja kontaktdermatiidiga. Parim viis lokaalse infektsiooni ohjeldamiseks on kreemide kasutamine koorikute ja nekrootilise materjali eemaldamiseks. Paksude oklusiivsidemete all võivad tekkida streptokokk- või stafülokokkinfektsioonid. 0,25% äädikhappekreemide kasutamine ja salvi hoolikas eemaldamine nende pealekandmisel aeglustab infektsiooni progresseerumist. Stafülokoki, Escherichia coli ja isegi Pseudomonas'e infektsioonid võivad tuleneda ebaõigest haavahooldusest ja neid tuleks ravida sobiva suukaudse antibiootikumiga.

Bakteriaalse infektsiooni varajane avastamine nõuab patsiendi sagedasi arstivisiite. See võib avalduda aeglase paranemise, haavandite, nekrootilise materjali tekkena liigsete kilede ja koorikute kujul, mädase eritise ja ebameeldiva lõhnana. Varajane avastamine võimaldab nahka ravida ning ennetab nakkuse ja armistumise levikut.

Viirusnakkus tekib herpes simplex viiruse taasaktiveerumise tagajärjel näonahas ja eriti suuümbruse piirkonnas. Herpesinfektsiooni anamnees nõuab viirusevastase ravimi profülaktilist suukaudset manustamist. Selliseid patsiente võib ravida 400 mg atsükloviiriga kolm korda päevas 7-14 päeva jooksul, olenevalt protseduuri sügavusest, alates koorimise päevast. Atsükloviiri toimemehhanism on viiruse replikatsiooni pärssimine muutumatutes epiteelirakkudes. See tähendab, et ravimil ei ole pärssivat toimet enne naha uuesti epiteliseerumist, st kuni 7.-10. päevani pärast keskmise või sügava koorimise raskusastet. Varem lõpetati viirusevastase ravimi manustamine 5 päeva pärast ja kliiniline infektsioon avaldus 7.-10. päevaks.

Aktiivset herpesinfektsiooni on viirusevastaste ravimitega lihtne ravida. Armistumist tavaliselt ei teki, kui ravi alustatakse varakult.

Aeglane haavade paranemine ja pikaajaline erüteem on märgid sellest, et normaalne koe taastumine pärast koorimist ei toimu. Ebapiisava paranemise äratundmiseks peab kosmeetiline kirurg olema tuttav iga paranemisprotsessi etapi normaalse kestusega. Hilinenud haavade paranemist saab kiirendada haava puhastamise, infektsiooni korral kortikosteroidide ja dermatiiti põhjustava aine eemaldamise abil, mis säilitab allergilisi reaktsioone ja ärritust, samuti kaitsmisega biosünteetilise membraaniga, näiteks Flexzan või Vigilon. Kui diagnoos on pandud, tuleb patsienti iga päev jälgida, vahetades sidet ja jälgides muutusi paranevas nahas.

Püsiv erüteem on sündroom, mille korral nahk püsib erüteemilisena kauem kui teatud tüüpi koorimise puhul normaalseks peetakse. Pärast pindmist koorimist kaob erüteem 15–30 päeva jooksul, pärast keskmise sügavusega koorimist 60 päeva jooksul ja pärast sügavat keemilist koorimist 90 päeva jooksul. Punetust ja/või sügelust, mis püsib kauem kui see aeg, peetakse ebanormaalseks ja need viitavad sellele sündroomile. See võib olla kontaktdermatiit, kontaktsensibiliseerumine, olemasoleva nahahaiguse ägenemine või geneetiline eelsoodumus erüteemile, kuid selline olukord võib viidata ka võimalikule armistumisele. Erüteem on angiogeensete faktorite tagajärg, mis stimuleerivad vasodilatatsiooni, mis esineb ka fibroplaasia faasis, stimuleerituna pika aja jooksul. Seetõttu võib see lõppeda naha paksenemise ja armistumisega. Seda seisundit tuleb koheselt ravida piisavate steroidide annustega nii lokaalselt kui ka süsteemselt ning naha kaitsmisega ärritajate ja allergeenide eest. Kui ilmneb paksenemine ja armistumine, võib abiks olla igapäevane silikoonkatte kasutamine ja pulseeriv värvilaserravi veresoonte faktorite sihtimiseks. Nõuetekohase sekkumise korral on armistumine sageli pöörduv.

[ 9 ]