Keloidi ja hüpertroofsete armide tekke aluseks olevad mehhanismid

"Kaitsva", füsioloogilise põletiku tekkeks vajalike komponentide puudus võib seda protsessi pikendada ja viia selle "ebapiisavale" tasemele. Sekundaarse infektsiooni korral, mis liitub vigastusega immuunsuse vähenemise, endokrinopaatiate ja muude soodustavate tegurite taustal, tekib põletikulise protsessi kroonilisus, mis viib dermise sidekoe düsregeneratsioonini, sidekoe makromolekulaarsete komponentide tasakaalustamata akumuleerumiseni keloid- ja hüpertroofiliste armide moodustumiseni, mis sageli liidetakse patoloogiliste armide rühmaks. Suure pindalaga sügavad vigastused, eriti pärast termilisi ja keemilisi põletusi, nahamanuste osalise hävimisega, on patoloogiliste armide ilmnemise seisukohast ühed ohtlikumad. Seda tüüpi vigastuste paranemisprotsess on keeruline, kuna puuduvad isegi basaalmembraani fragmendid koos basaalsete keratinotsüütidega. Sellised vigastused tekivad IIIa ja IIIb astme põletuste korral: sügava kirurgilise dermabrasiooni korral, näiteks pärast tätoveeringu eemaldamist; sõjaliste operatsioonide ajal, kodus, tööl saadud vigastustega. Nendel juhtudel on epiteeliseerumine aeglane ja... peamiselt juuksefolliikulite või rasu- ja higinäärmete jäänuste säilinud epiteelirakkude tõttu. Lisaks põhjustavad sellised vigastused organismi üldise reaktsioonivõime ja lokaalse immuunsuse vähenemist ning sageli kaasneb nendega sekundaarse infektsiooni lisandumine. Tavaline põletikuline reaktsioon muutub pikaajaliseks alternatiivseks põletikuks, millega kaasneb naha defekti süvenemine, lagunemisproduktide ja vabade radikaalide kogunemine haava. Sarnased protsessid toimuvad nahas vigastuste korral, mis on sügavamal kui dermise keskmine kiht, kus isegi juuksefolliikulid praktiliselt ei säili. Kui vigastus on suure pindalaga, kaasneb pikaajalise põletiku protsess sekundaarse infektsiooni lisandumise ja suure hulga hävinud kudede olemasolu tõttu, paraneb see alati sekundaarse kavatsusega. Pealegi ei parane sellised vigastused sageli iseenesest. Vajalik on autodermoplastika. Suurte haavapindade paranemine on aeglane, millega kaasneb granulatsioonide teke ja pikaajaline põletikuline reaktsioon, mis ületab piisava põletiku. Hüpoksia ja mikrotsirkulatsiooni häire pikaajalise põletikulise protsessi tagajärjel viib naha detriidi ja põletikumediaatorite kogunemiseni haava. Koe lagunemissaadused (autoantigeenid) toimivad fibrogeneesi bioloogiliste stimulaatoritena ja viivad selle süsteemi tasakaalustamatusele suure hulga fibroblastiliste rakkude moodustumisega, mida iseloomustab kõrge metabolism. Lisaks transformeeruvad hävinud kapillaaride peritsüüdid fibroblastideks. Funktsionaalselt aktiivsete fibroblastide kogunemine patoloogilise protsessi kohas määrab armkoe edasiste muutuste olemuse. Mikrotsirkulatsiooni häire tõttuVärsked makrofaagid lakkavad põletikukoldesse sisenemast, sünteesides aktiivselt kollagenaasi - luuakse eeldused kollageeni akumuleerumiseks. Kõik see viib sidekoe makromolekulaarsete komponentide, eriti fibrillaarse kollageeni, fibronektiini, hüaluroonhappe ja sulfaaditud glükosaminoglükaanide tasakaalustamata kasvu ja liigse moodustumiseni. ja seotud vee sisalduse suurenemine. Lisaks kollageenikiudude morfoloogia muutumisele avaldub selles ka trifunktsionaalne põikpüridinoliinristsidestamine, mis on iseloomulik kõhrekoe II tüüpi kollageenile ja luukoe ja kõõluste I tüüpi kollageenile. Kroonilise põletikuga kaasnev oksüdatiivne stress muutub täiendavaks lokaalseks päästikfaktoriks, mis provotseerib fibroblastide sünteetilise ja proliferatiivse aktiivsuse stimuleerimist koos ainevahetuse suurenemisega, põhjustades dermise sidekoe düsregeneratsiooni koos keloidi moodustumisega.

Seega provotseerivad ja toetavad kõik ülaltoodud tegurid haavas ebapiisavat põletikulist reaktsiooni; sidekoe patoloogilist vohamist, kus rakuliste elementide hulgas on ülekaalus funktsionaalselt aktiivsed ja kiire metabolismiga, diferentseerumata, noored fibroblastide seeria rakud, samuti hiiglaslikud funktsionaalselt aktiivsed patoloogilised fibroblastid, millel on kõrge atüüpilise kollageeni ja transformeeriva kasvufaktori beeta sünteesi tase. Hüpertroofiliste ja keloidsete armide korral domineerib kollageeni moodustumine selle lagunemise üle kollagenaasi puuduse tõttu, mille tagajärjel tekib tugev fibroos. Askorbiinhappe, mikroelementide (tsink, vask, raud, koobalt, kaalium, magneesium) ja hapniku puudus täiendavad ebasoodsat lokaalset fooni, toetades pikaajalist põletikulist protsessi, mis halvendab haavade paranemist.

Lisaks ülaltoodud patogeneetilistele hetkedele, mis selgitavad patoloogiliste armide tekkemehhanismi, on veel ebapiisavalt uuritud, näiteks autoimmuunprotsessid. Viimastel aastatel on ülitundliku tahkefaasilise ensüümimmunoanalüüsi abil avastatud põletikumediaatorite ja erinevat tüüpi kollageeni vastu suunatud looduslikke autoantikehi, mis võivad viidata autoimmuunprotsesside osalemisele armkoe kiire kasvu ja patoloogiliste armide tekke protsessis.

Kokkuvõttes mittefüsioloogiliste armide ilmnemise teadaolevatest lokaalsetest põhjustest, peaksime keskenduma ka üldistele.

Keloidide moodustumise levinud põhjused.

Endokriinsüsteemi talitlushäired. Esmatähtis on neerupealise koore funktsionaalne seisund. Keloidsed armid tekivad sageli stressi tõttu. On teada, et kortikosteroidid on stresshormoonid, nad pärsivad rakkude ja eriti fibroblastide mitootilist ja sünteetilist aktiivsust, kuid kiirendavad nende diferentseerumist, pärssides seeläbi armkoe moodustumise protsessi ja pikendades haavas põletikulist reaktsiooni. Neerupealise koore ammendumine pikaajalise stressi tõttu viib kortikosteroidide, hüpofüüsi adrenokortikotroopse hormooni, defitsiidini, fibrogeneesi suurenemiseni ja armi mahu suurenemiseni.

Kilpnäärmehormoonid, mineralokortikoidid, androgeenid, somatotroopne hormoon, anaboolsed steroidid stimuleerivad sidekude, suurendavad selle rakkude mitootilist ja proliferatiivset aktiivsust, soodustavad kollageeni ja granulatsioonkoe moodustumist. Liigne vaba testosteroon veres alfa-reduktaasi mõjul muundatakse dihüdrotestosterooniks, mis seondub rasunäärmete epiteelirakkude ja naha fibroblastide retseptoritega, põhjustades nende proliferatiivset, mitootilist ja sünteetilist aktiivsust. Nende hormoonide suurenenud hulk võib olla keloidide kasvu soodustavaks teguriks.

Östrogeeni puudus aitab kaasa kroonilise põletiku tekkele reparatiivsete protsesside ja kollageeni moodustumise nõrgenemise tõttu.

Üldise reaktsioonivõime vähenemine

Krooniliste haiguste ja stressi tõttu vähenenud üldine ja lokaalne immuunsus viib leukotsüütide ja makrofaagide fagotsüütilise funktsiooni halvenemiseni ning immunoglobuliinide tootmise vähenemiseni. See omakorda viib lagunemisproduktide, vabade radikaalide ja nakkustekitajate kogunemiseni vigastustsooni; mikrotsirkulatsiooni halvenemiseni ja hüpoksiani, millel on oluline roll pikaajalise põletikulise protsessi tekkes.

Kesknärvisüsteemi regulatiivsete funktsioonide rikkumine.

Selle tulemusena viivad kõik pikaajalise põletiku tekkele kaasa aitavad levinud põhjused haavas ebasoodsate protsesside tekkeni ja annavad tõuke fibroblastiliste rakkude arvu suurenemisele, suurenenud metabolismi, sünteetilise ja proliferatiivse aktiivsusega fibroblastide erinevate populatsioonide tekkele ning sellest tulenevalt suurenenud ja pikaajalisele fibrogeneesile.

Keloidsete ja hüpertroofiliste armide biokeemia

Keloidarmi põhimass koosneb kollageenikiududest, mis on ehitud fibrillaarsetest valkudest - tropokollageeni molekulidest. On teada, et kollageeni süntees keloidides on ligikaudu 20 korda suurem kui normaalses nahas ja 8 korda suurem kui hüpertroofilistes armides. Noortes keloidarmides on III tüüpi kollageeni sisaldus vähenenud, vanemates armides on see näitaja sama mis hüpertroofilistes armides. Püridiini ristsidemete keskmine sisaldus keloidkollageenis on 2 korda suurem kui hüpertroofilise armi kollageenis. Noortes hüpertroofilistes armides läheneb kollageeni beeta-ahelate sisalduse suurenemine 7 aasta jooksul pärast vigastust normaalse naha väärtustele, keloidarmides sellist langust ei täheldata.

Keloidsed armid sisaldavad 4 korda rohkem kaltsiumi kui normaalne nahk, suures koguses hüaluroonhapet ja kondroitiinsulfaate, mida peetakse üheks sidekoe ebaküpse seisundi tunnuseks. Viimaste aastate uuringud on näidanud, et keloidsed armid ja keloidsete armidega patsientide veri sisaldavad märkimisväärses koguses transformeerivat kasvufaktorit - TGF-beetat, mis koosneb paljudest molekulidest (TGF-beeta 1, TGF-beeta 2, TGF-beeta 3), mis aktiveerivad rakkude proliferatsiooni, diferentseerumist ja stimuleerivad rakuvälise maatriksi tootmist.

Kuna armkude koosneb peamiselt kollageenikiududest ja kollageeni lagunemist käivitavad kõrgelt spetsiifilised ensüümid, mida nimetatakse kudede kollagenaasideks, sõltub armi välimus suuresti kollagenaasi aktiivsusest ja kollageeni-kollagenaasi suhtest.

Fibroblastide ja makrofaagide poolt toodetud kollagenaas lagundab kollageeni, kuid tekkivad peptiidid stimuleerivad fibroblastides uue kollageeni sünteesi. Selle tulemusena muutub kollageeni-kollagenaasi suhe kollageeni kasuks. Sellisel juhul, kui mikrotsirkulatsiooni häirete tagajärjel lakkavad uued makrofaagid põletikukoldesse sisenemast ja vanad kaotavad võime kollagenaasi eritada, tekib kollageeni akumuleerumiseks reaalne eeldus. Kiulise koe moodustumine nendel juhtudel kulgeb teistmoodi kui normaalsete armide korral. Patoloogiliste, funktsionaalselt aktiivsete fibroblastide aktiivsus viib sidekoe makromolekulaarsete komponentide, eriti kollageeni, fibronektiini, hüaluroonhappe ja sulfaaditud glükosaminoglükaanide liigse akumuleerumiseni. Tekkinud armkoe mikrotsirkulatsiooni iseärasused aitavad kaasa nende molekulidega seotud suure koguse vee akumuleerumisele, mis koos annab keloidi või hüpertroofilise armi kliinilise pildi.

Hüpertroofilised armid liidetakse sageli ühiseks rühmaks keloidsete armidega, kuna mõlemat tüüpi iseloomustab liigne kiudude koe moodustumine ning need tekivad mikrotsirkulatsiooni häirete, hüpoksia, sekundaarse infektsiooni, lokaalse immunoloogilise reaktiivsuse vähenemise tagajärjel, mis viib lõpuks pikaajalise põletikulise reaktsioonini ja piisava füsioloogilise põletiku üleminekuni ebapiisavale. Mõnedel patsientidel avastatakse endokrinopaatiad. Nende kahe armitüübi kliinilisel ja morfoloogilisel pildil on palju ühist, kuid on ka olulisi erinevusi. Hüpertroofiliste ja keloidsete armide biokeemia erineb ka eelkõige kollageeni metabolismi poolest, mis võimaldab meil öelda, et hüpertroofilised armid hõivavad armide klassifikatsioonis vahepealse positsiooni keloidsete ja füsioloogiliste armide vahel.