HIV-nakkus: HIV-nakkusega patsientide identifitseerimine, esmane juhtimine ja suunamine tervishoiuasutustele

HIV-nakkus on haigus, mis progresseerub asümptomaatilistest vormidest AIDS-i kui hilise manifestatsiooni. Haiguse progresseerumise määr on erinev. Ajavahemik HIV-nakkuse ja AIDSi arengu vahel võib olla mõni kuu kuni 17 aastat (keskmiselt 10 aastat). Enamikul HIV-nakkusega täiskasvanutel ja noorukitel pole sümptomeid üsna pika aja jooksul, kuid viiruse replikatsiooni saab tuvastada asümptomaatiliste indiviidide puhul, mis immuunsüsteemi nõrgendamisel järk-järgult suureneb. Tegelikult arenevad kõik HIV-nakkusega inimesed lõpuks AIDSi; ühes uuringus leiti, et 17 aasta jooksul alates nakkusest tekkis AIDS 87% -l täiskasvanute HIV-infektsioonidest. HIV-nakkusega inimestel, kellel on haigus, mis on pikema aja jooksul asümptomaatiline, on oodata täiendavat arvu AIDS-i juhtumeid.

Kasvav mure on osa nii patsientide ja tervishoiutöötajate seoses riskikäitumise kasvanud sagedus HIV testimine ja varem diagnoosida HIV nakkusega, sageli enne sümptomite tekkimist. See HIV-nakkuse varajane avastamine on mõnel põhjusel oluline. Praegu on olemas vahendeid, mis aeglustavad immuunsüsteemi hävitamist. Lisaks HIV-i nakatunud inimeste seoses nõrgenemine immuunsüsteemi, on suurem risk selliste haiguste nagu kopsupõletik põhjustatud pneumotsüstoosi, toksoplasmoos entsefaliidi, levitatakse keeruline poolt põhjustatud infektsiooni Mycobacterium avium (MAC), tuberkuloos (TB) ja bakteriaalsed kopsupõletik - mille suhtes on olemas ennetusvahendid. Tänu mõju immuunsüsteemi, HIV mõjutab tulemusi diagnostika, skriiningu ravi ja järelmeetmeid paljude teiste haiguste ning võib mõjutada ka tõhusust protivomik-detail ravi mõned suguhaiguste. Lõpuks varakult diagnoosida HIV nõuab õigeaegse võimaluse nõu ja aitab vältida HIV ülekandumist teistele.

HIV-nakkusega patsientide õige ravi tuleb läbi viia, võttes arvesse haiguse käitumuslikke, psühhosotsiaalseid ja meditsiinilisi aspekte. Kuna STD kliinikud ei ravi HIV-nakkusega patsiente, on soovitatav suunata patsiendid HIV-nakkusega inimestele spetsialiseeritud meditsiiniasutusi. STD kliinikud peaksid olema teadlikud olemasolevatest rajatiste valikust, kus patsiente saab saata erinevatest elanikest. STD-kliiniku külastamisel tuleb HIV-infektsiooniga patsiendile harida HIV-nakkuse ja erinevate ravivõimaluste kohta.

Võttes arvesse HIV-nakkusega patsientide hoolduse ja ravi keerukust, ei esitatud käesolevas juhendis üksikasjalikku teavet, eriti meditsiinilise abi kohta; seda teavet saab teistest allikatest. Selle jaotise eesmärk on peamiselt anda teavet HIV-1 ja HIV-2 diagnostiliste testide kohta, HIV-nakkusega patsientide nõustamine ja koolitamine tulevaste HIV-ravi eripärade kohta. Samuti antakse teavet seksuaalpartnerite haldamise kohta, kuna seda saab ja tuleks teha STD kliinikus enne, kui saadetakse HIV-nakkusega inimestele kliinikud. Sektsiooni lõpus käsitletakse küsimusi HIV-nakkuse kohta rasedatel, imikutel ja lastel.

HIV-1 ja HIV-2 diagnoosimise testimine

HIV-testimist tuleks pakkuda kõikidele patsientidele, kelle käitumise tõttu on nakkusoht, kaasa arvatud need, kellele on saadetud STD diagnoosimiseks ja raviks. Nõustamine enne testimist ja pärast seda on katseprotsessi lahutamatu osa ja seda on kirjeldatud lõigus "HIV-nakkusega patsientide nõustamine".

HIV-nakkuse diagnoosimine toimub kõige sagedamini HIV-1 antikehade testidega. Antikehade testimine algab sellise tundliku sõelkatsena kui ensüümi immunoloogiline analüüs (ELISA). Sõeluuringu positiivne tulemus tuleks kinnitada täiendava testiga, nagu näiteks Western Immunoblotting (WB) või Immunofluorestsents (IF). Kui positiivsete antikehade testi tulemused kinnitatakse täiendava testiga, siis näitab see, et patsient on nakatunud HIV-iga ja on võimeline nakatama teisi. HIV-vastased antikehad tuvastatakse vähemalt 95% patsientidest 3 kuu jooksul pärast nakatumist. Kuigi negatiivsed tulemused tähendavad tavaliselt seda, et inimene ei ole nakatunud, ei saa antikehade testid välistada infektsiooni, kui infektsioonist on möödunud vähem kui 6 kuud.

HIV levimus-2 USA on väga madal ning CDC ei soovita rutiinne testimine HIV-2 kõigis tervishoiuasutustes, välja arvatud vereülekannet keskused, või kui on andmeid demograafilise või käitumuslikud identifitseerimise poolt põhjustatud infektsioonide HIV-2. HIV-2 nakkuse riskirühm on inimesi, kes on pärit riikidest, kus HIV-2 nakkuse levik on epideemiline, või nende isikute seksuaalpartnerid. Lääne-Aafrika mõnes osas on teatatud HIV-2 nakkuse endeemilisest levikust ning Angola, Prantsusmaa, Mosambiigi ja Portugali vahel on esinenud ka HIV-2 levimuse suurenemist. Lisaks sellele on vaja teostada puhul HIV-2 testimine, kus esineb kliinilisi tõendeid ega kahtlust HIV-nakkuse ja testiti antikehade HIV-1 annab negatiivsed tulemused [12].

Arvestades, et HIV-vastased antikehad tungivad läbi platsentaarbarjääri, ei ole nende esinemine alla 18-aastastel lastel HIV-nakkuse diagnoosimise kriteeriumiks (vt "Eritähised: HIV-infektsioon imikutele ja lastele").

Diagnoosikatsetamise eriuuringud on järgmised:

• Enne testimist tuleb tema käitumisest teavitada nõusolekut. Mõni riik nõuab kirjalikku nõusolekut. (Konsultatsiooniküsimuste arutamiseks enne ja pärast testimist vaadake "Nõuanded HIV-infektsiooniga patsientidele". 
• Enne HIV-nakkuse esinemise tuvastamist tuleks HIV-vastaste antikehade sõelumisanalüüside positiivseid tulemusi kinnitada konkreetsemate kinnitavate testidega (või WB või IF) 
• HIV positiivsete antikehade testidega inimesed peavad läbima meditsiinilise ja psühhosotsiaalse kontrolli ning registreerima vastavate teenistustega.

Äge retroviiruste infektsioonide sündroom

Meditsiinitöötajad peaksid olema ettevaatlik ägedate retroviiruste infektsioonide sündroomi sümptomite ilmnemisel, mida iseloomustab palavik, halb enesetunne, lümfadenopaatia ja nahalööve. See sündroom esineb sageli esimestel nädalatel pärast HIV-infektsiooni, enne kui antikeha test on positiivne. Ägeda retroviirusnakkuse sündroomi kahtlus peaks olema signaal DNA diagnoosimiseks HIV tuvastamiseks. Hiljutised leiud näitavad, et retroviirusevastase ravi alustamine sel perioodil võib vähendada HIV-tüsistuste tõsidust ja mõjutada haiguse prognoosi. Kui test näitab ägeda retroviirusnakkuse sündroomi, peaksid tervishoiutöötajad kas informeerima patsienti vajadusest retroviirusevastase ravi alustamiseks või saata see viivitamatult konsulteerimiseks spetsialistile. Optimaalne retroviirusevastase ravi režiim ei ole praegu teada. HIV-infektsiooni komplikatsioonide raskusastme vähendamiseks on zidovudiin näidatud, kuid enamik spetsialiste soovitavad kasutada kahte pöördtranskriptaasi inhibiitorit ja proteaasi inhibiitorit.

HIV-nakkusega patsientide nõustamine

Psühholoogilise ja psühholoogilise ja psühhosotsiaalse toetuse teenused on HIV-nakkusega patsiente teenindavate tervishoiuasutuste lahutamatu osa ning need peaksid olema kättesaadavad elukohas või siis, kui patsiendile saadetakse HIV-iga diagnoosimise korral. Patsiendid kogevad tavaliselt emotsionaalset stressi, kui nad saavad esmakordselt teada HIV-testi positiivsetest tulemustest ja seisavad silmitsi järgmiste lahendustega peamistest kohanemisprobleemidest:

• mõistma eluea vähendamise võimalust,
• kohaneda teiste inimeste hoiakute muutusega nende haiguse tõttu, mis neil on,
• töötada välja strateegia füüsilise ja vaimse tervise säilitamiseks ja
• püüda muuta oma käitumist, et vältida HIVi levikut.

Paljudel patsientidel on vaja abi paljunemisprobleemidega tegelemisel, tervishoiuasutuste valimisel ja kindlustamisel ning diskrimineerimise ärahoidmisel tööl ja perekonnas.

HIV-nakkuse levik lõpetatakse täiesti sõltuvalt inimeste käitumise muutustest, kellel on nakkuse leviku või omandamise oht. Kuigi mõningad viiruslike kultuuride uuringud kinnitavad, et viirusevastane ravi vähendab viiruse virulentsust, ei ole kliinilised andmed, et otsustada, kas ravi võib vähendada võõrutusvõimalusi, piisav. Nakatunud inimesed, kes on potentsiaalne nakkusallikas, peaksid saama maksimaalset tähelepanu ja toetust meetmete rakendamisel, et katkestada ülekande ahel ja vältida teiste inimeste nakatumist. HIV-nakkusega inimeste, nende seksuaalpartnerite või nendega, kellega neil on sama narkootikumide süstidega varustatud, käitumise sihtprogramm on oluline osa praegustest AIDSi ennetusmeetmetest.

Allpool on toodud konkreetsed soovitused HIV-nakkusega isikute nõustamiseks:

• HIV-positiivsete HIV-antikehade testi tulemustega inimesi peaks propageerima meditsiiniseadmete töötajad või töötajad, kes suudavad arutada HIV-nakkuse meditsiinilisi, psühholoogilisi ja sotsiaalseid tagajärgi valdkonnas või asutustes, kuhu patsient suunab.
• Sotsiaal- ja psühholoogilist toetust tuleks pakkuda elukohas või teistes asutustes, kus patsient on suunatud, et aidata tal emotsionaalse stressiga toime tulla.
• Inimesed, kellel on HIV-nakkuse leviku oht, peaksid saama abi, et muuta või lõpetada käitumine, milles teised inimesed võivad olla nakatunud.

Hoolduse kavandamine ja jätkuv psühhosotsiaalne hooldus

HIV-esmaabi andmise meetodid erinevad sõltuvalt kohalikest ressurssidest ja vajadustest. Põhihariduse pakkujad ja ambulatoorsete rajatiste töötajad peaksid olema kindlad, et neil on piisavalt vahendeid, et aidata igat patsienti, ning peaks vältima selle abi võimalikult palju killustamist. On soovitav, et HIV-i nakatunud inimeste arstiabi ühe institutsiooni, kuid piiratud arvu selliste asutuste viib sageli vajadus kooskõlastada ambulatoorse, kliiniliste ja muude tervishoiu teenuseid, mis asuvad erinevates kohtades. Tervishoiutöötaja peaks tegema kõik endast oleneva, et vältida ravi killustumist ja pikaajalisi viivitusi HIV-nakkuse diagnoosimise ning meditsiiniliste ja psühhosotsiaalsete teenuste vahel.

Kui hiljuti tuvastatakse HIV-nakkus, ei tähenda see, et see on hiljuti omandatud. Patsient, kellel esimest korda diagnoositakse HIV-infektsioon, võib olla haiguse mis tahes etapis. Seetõttu tervishoiutöötaja peab olema valvas seoses sümptomeid, mis viitavad progresseerumist HIV nakkuse, nagu palavik, kaalukaotus, kõhulahtisus, köha, õhupuudus ja suuõõne kandidoos. Mõni neist sümptomitest peab olema signaal patsiendi viivitamatu edastamise kohta arstiabile, kus talle abistatakse. Parameditsiin peab olema valvel ka seoses tõsise psühholoogilise stressi võimalike ilmingutega ja vajadusel saatma patsiendile asjakohased teenused.

STD kliiniku töötajad peaksid HIV-infektsiooniga patsientidele nõu andma ravi kohta, mida võib vajaduse korral algatada [11]. Olukordades, kus patsient ei vaja erakorralist abi, sisaldab HIV-positiivsete patsientide esmane ravi tavaliselt järgmisi komponente:

• Selle haiguse üksikasjalik ajalugu, sealhulgas seksuaalelu ajalugu, sealhulgas võimalik vägistamine, STD-de esinemine ja HIV-i viitavad spetsiifilised sümptomid või diagnoosid.
• Füüsiline kontroll; naiste puhul peaks see uuring hõlmama günekoloogilist uuringut.
• Naistel uuriti N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis'e, Papi testi (Pap-määrimine) ja märga tupe sekretsiooni uuringut.
• Kliiniline vereanalüüs, sh trombotsüütide arv.
• Toksoplasma antikehade testimine, B-hepatiidi viiruse markerite avastamine, süüfilise seroloogiline test.
• Testi CD4 + T-lümfotsüütide arvu ja plasma HIV RNA tuvastamiseks (st HIV-i kogus).
• Tuberkuliini nahakatsed (kasutades PPD-d) Mantoux-meetodil. Seda testi tuleb hinnata 48 ... 72 tunni pärast; HIV-nakkusega inimestel loetakse katse 5 mm suuruse papuuli puhul positiivseks. Energia testi väärtus on vastuoluline.
• Rinna radiograafia.
• Põhjalik psühhosotsiaalne hindamine, sealhulgas selgitus käitumuslike tegurite, osutades HIVi nakatumise ohtu ja selgitus vajaduse teavet kõikide partnerite vajavad teatise HIVi nakkuse.

At järgnevate külastuste kui juba saadud laboratoorsete analüüside tulemused ja naha teste, mida patsient saab pakkuda retroviiruste vastast ravi, samuti spetsiifilist ravi suunatud sagedust vähendades põhjustatud haigust oportunistlikud ibafloksatsiinile kakpnev-motsistnaya kopsupõletik, toksoplasmoosi entsefaliidi, levitatud MAC-nakkus ja tuberkuloos. Vaktsineerimine B-hepatiidi vastu tuleks pakkuda patsientidele, kes ei ole leidnud markerite hepatiit B, gripi vastu vaktsineerimist tuleks pakkuda igal samuti protivopnevmokokkovaya vaktsineerimist tuleb läbi viia. Lisainformatsiooni immuniseerimine HIV-nakkusega patsientidel, viitavad ACIP soovitused "Kasutades vaktsiinid ja immunoglobuliinid häirega patsientidel immunoloogiline aktiivsus" [20].

Allpool on toodud erilised soovitused arstiabi planeerimiseks ja psühhosotsiaalse toetuse pakkumiseks:

• HIV-nakkusega inimesi tuleks saata asjakohaseks järelevalveks spetsiaalsetele asutustele, kes pakuvad HIV-i hooldust. 
• Tervishoiutöötajad peaksid hoiduma psühhosotsiaalsetest seisunditest, mis vajavad kiiret tähelepanu. 
• Patsiente tuleb teavitada järelmeetmete omadustest. 

Intravenoossete ravimite kasutamise seksuaalpartnerite ja partnerite juhtimine

Kui HIV-nakatunute inimeste partnerid on identifitseeritud, ei hõlma termin "partner" mitte ainult seksuaalpartnereid, vaid ka UVN-i sõltlasi, kes kasutavad ühiseid süstlaid ja muid süstimisvahendeid. Teavitavate partnerite põhjendus on see, et HIV-nakkuse varajane diagnoosimine ja ravi võivad vähendada haigestumust ja aidata kaasa riskikäitumise muutmisele. Partnerite teavitamine HIV-nakkuse kohta tuleks läbi viia konfidentsiaalselt ja see sõltub HIV-nakkusega patsiendi vabatahtlikust koostööst.

Et teavitada seksuaalpartnereid, võib kasutada kaht täiendavat taktikat: patsiendi teavitamine ja meditsiinitöötaja teatis. Esimesel juhul teavitab patsient otse oma partneritest, et neil on HIV-nakkuse risk. Kui tervishoiutöötaja teatab, on spetsiaalselt koolitatud personal määranud partnerid patsiendi esitatud nimede, kirjelduste ja aadresside järgi. Partnerite teavitamisel jääb patsient täielikult anonüümseks; tema nime ei edastata seksuaalpartneritele ega neile, kellega ta uimastite süstimiseks kasutab sama nõela. Paljudes riikides annavad tervishoiuasutused asjakohast abi, pakkudes personali partneritele teatamiseks.

Ühe randomiseeritud uuringu tulemused kinnitasid, et meditsiinitöötajate poolt partnerite teavitamise taktika on tõhusam kui patsiendi enda teavitamise taktikaga. Selles uuringus oli tervishoiutöötaja teavitanud partnerite tõhusus 50% partneritest ja patsient - ainult 7%. Siiski on vähe tõendeid, et käitumise muutus oli tingitud partner teatamise ja paljud patsiendid ei taha aru nimed nende partnerid hirm diskrimineerimise, väljasõit ja usalduse kaotuse oma partnerite ja potentsiaali vägivalda.

Spetsiaalsed soovitused partnerite teavitamiseks on järgmised:

• On vaja julgustada HIV-nakatunud isikuid teavitama oma partnereid ja saatma need nõustamiseks ja eksamiks. Meditsiinitöötajad peaksid abistama neid selles protsessis kas otseselt või teavitades partnereid teavitama tervishoiuasutusi, kes rakendavad programme. 
• Kui patsient keeldub oma partnerite teavitamisest või kui nad ei ole kindlad, et nende partnerid pöörduvad arsti või tervishoiu osakonna töötaja poole, tuleks partnerite teavitamiseks kasutada konfidentsiaalseid menetlusi. 

Erilised märkused

Rasedus

Kõigile rasedatele naistele soovitatakse testida HIV-i nii varakult kui võimalik. See on vajalik ravi varajaseks alustamiseks, mille eesmärk on vähendada perinataalse HIV-nakkuse leviku tõenäosust ja ema arstiabi. HIV-nakkusega naisi tuleks eriliselt teavitada perinataalse infektsiooni ohust. Praegused tõendid viitavad sellele, et 15-25% HIV-i nakatunud emadest sündinud lastest on HIV-nakkusega nakatunud ja viirust võib nakatunud emalt ka üle anda. Nüüd on teada, et zidovudiini (ROL), naine hilises staadiumis raseduse ajal töö- ja beebi esimese 6 elukuu vähendab HIVi nakatumise ohtu imikule umbes 25% kuni 8%. Seetõttu peaks HFA-ravi pakkuma kõigile HIV-nakkusega rasedatele. HIV-nakkusega inimeste rasedus ei suurenda emade haigestumust ega suremust. USA-s tuleks HIV-nakkusega naisi teavitada vajadusest lõpetada oma last rinnaga toitmine.

HFA-de või teiste retroviirusevastaste ravimite ohutuse kohta raseduse varajases staadiumis ei ole piisavalt teavet; Siiski põhineb uuringutel, HFA näidustatud perinataalse HIV ülekandumist emalt lootele osana raviskeeme, sealhulgas suukaudsed HFA vahemikus 14 ja 34 rasedusnädalani in / HFA sünnituse ajal ja sihtkoha siirupi HFA vastsündinud pärast sünnitust. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co ja Merck & Co., Inc., koostöös CAS kinnistamist sooritatakse hinnata zidovudiini (ROL), didanosiini (ddl), indivara ( IND), lamivudiin (ZTS), sakvinaviiri (SAK), stavudiin (d4T) saltsitabiiniga (ddC) raseduse ajal. Naised, kes saavad neid ravimeid raseduse ajal, peavad olema registreeritud (registreeruge 1-800-722-9292, väljastpoolt 38465). Kogunenud veel piisavalt andmeid, et oleks võimalik hinnata, mil määral on sünnidefektide riski tõttu nimetamise DDL, IDV, CCTV, SAK, d4t, ddC või ROL või nende kombinatsiooni, rasedad ja arenevale lootele.

Kuid registreeritud andmed ei näita kaasasündinud väärarengute arvu suurenemist HFA monoteraapiaga võrreldes kogu populatsioonis eeldatava tasemega. Lisaks ei ole loote iseloomulikke defekte, mis võiksid viidata korrapärasusele.

Naiste kohta tuleb konsulteerida, et otsustada nende raseduse üle. Nõustamise eesmärk on pakkuda HIV-nakkusega naistele ajakohastatud teavet, et teha otsuseid geneetilise nõustamise sarnase põhimõtte alusel. Lisaks tuleb HIV-nakkusega naistel, kes soovivad rasedust vältida, pakkuda rasestumisvastaseid vahendeid. Sünnitusjärgne vaatlus ja raseduse katkestamine peaksid olema kättesaadavad elukohas või vastavates asutustes, kus naine peaks olema suunatud.

HIV-nakkusega naiste rasedus ei ole emade haigestumuse või suremuse suurenemisega seotud tegur.

HIV-infektsioon imikutele ja lastele

Imikute ja väikelaste HIV-infektsiooni juhtude diagnoos, kliinikud ja juhtimine erinevad täiskasvanute ja noorukite omast. Näiteks kuna transplatsentaarset edastada ema antikehad HIV lootele, eeldatakse, et HIV-i antikehade vereplasmas on positiivne nii nakatumata ja nakatunud Vastsündinutel seropositiivsed emad. Umbes 18-kuuste alaealiste HIV-nakkuse kinnitamine peaks põhinema HIV-i esinemisel vere- või kudedes kultiveerimismeetodis, DNA-de diagnoosimisel või antigeeni tuvastamisel. CD4 + lümfotsüütide arv on imikutele ja alla 5-aastastele lastele oluliselt suurem kui tervetel täiskasvanutel, mida tuleks vastavalt tõlgendada. Kõik HIV-nakkusega emadest sündinud lapsed peaksid alustama PCP ennetamist 4-6 nädala vanuselt ja jätkama seda enne, kui nad HIV-nakkust välja arvatakse. Muudatused on soovitatavad imikutele ja lastele mõeldud meditsiiniasutustes; näiteks vaktsiini vaktsineerimist suu kaudu manustatava elusvaktsiini vastu tuleks vältida, kui laps on HIV-ga nakatunud või HIV-nakkusega inimestega tihedas kontaktis. Hoides imikutel, lastel ja noorukitel, mida teatakse või kahtlustatakse HIV nakkuse nõuab erialaarstide, kes on tuttav ilmingud haiguse ja ravi lastel, kelle HIV nakkuse või tihedas koostöös nendega.

[1], [2], [3], [4], [5],