HIV-infektsioon: HIV-infektsiooniga patsientide tuvastamine, esmane ravi ja raviasutustesse suunamine

HIV-nakkus on haigus, mis progresseerub asümptomaatilisest nakkusest hilise ilminguna AIDS-iks. Haiguse progresseerumise kiirus on erinev. Aeg HIV-nakkuse ja AIDS-i tekke vahel võib ulatuda mõnest kuust kuni 17 aastani (keskmiselt 10 aastat). Enamik HIV-nakkusega täiskasvanuid ja noorukeid jääb asümptomaatiliseks märkimisväärse aja jooksul, kuid viiruse replikatsiooni on võimalik tuvastada asümptomaatilistel inimestel, mis järk-järgult suureneb immuunsüsteemi nõrgenedes. Praktiliselt kõik HIV-nakkusega inimesed haigestuvad lõpuks AIDS-i; üks uuring näitas, et 87% täiskasvanute HIV-nakkusega inimestest haigestus AIDS-i 17 aasta jooksul pärast nakatumist. Täiendavaid AIDS-i juhtumeid on oodata HIV-nakkusega inimestel, kes jäävad asümptomaatiliseks pikemaks ajaks.

Nii patsientide kui ka tervishoiuteenuse osutajate suurenenud mure riskikäitumise pärast on viinud HIV-testimise sagenemiseni ja HIV-nakkuse varasema diagnoosimiseni, sageli enne sümptomite tekkimist. HIV-nakkuse varajane avastamine on oluline mitmel põhjusel. Nüüd on saadaval ravimeetodid, mis võivad aeglustada immuunsüsteemi hävimist. Lisaks on HIV-nakkusega inimestel nõrgenenud immuunsüsteemi tõttu suurem risk selliste haiguste tekkeks nagu Pneumocystis carinii kopsupõletik, toksoplasmaatiline entsefaliit, dissemineerunud Mycobacterium avium kompleks (MAC), tuberkuloos (TB) ja bakteriaalne kopsupõletik – seisundid, mille vastu on olemas ennetavad ravimeetodid. Tänu oma mõjule immuunsüsteemile mõjutab HIV paljude teiste haiguste diagnoosimist, testimist, ravi ja järelkontrolli ning võib mõjutada antimikroobse ravi efektiivsust mõnede sugulisel teel levivate haiguste puhul. Lõpuks võimaldab HIV varajane diagnoosimine õigeaegset nõustamist ja aitab ennetada HIV-i levikut teistele.

HIV-nakkusega patsientide asjakohase ravi puhul tuleks arvestada haiguse keeruliste käitumuslike, psühhosotsiaalsete ja meditsiiniliste aspektidega. Kuna sugulisel teel levivate infektsioonide kliinikud ei ravi HIV-nakkusega patsiente, on soovitatav suunata patsiendid spetsialiseerunud HIV-nakatunud tervishoiuasutustesse. Sugulisel teel levivate infektsioonide kliinikud peaksid olema teadlikud erinevatest elanikkonnarühmadest pärit patsientide suunamise võimalustest. Sugulisel teel levivate infektsioonide kliiniku külastamisel tuleks HIV-nakkusega patsienti harida HIV-nakkuse ja saadaolevate ravivõimaluste kohta.

Arvestades HIV-nakkusega patsientide ravi ja haldamise keerukust, ei anta selles juhendis üksikasjalikku teavet, eriti meditsiinilise abi kohta; seda teavet saab hankida muudest allikatest. See osa on mõeldud peamiselt teabe andmiseks HIV-1 ja HIV-2 diagnostiliste testide, nõustamise ja HIV-nakkusega patsientide ettevalmistamise kohta edasiseks HIV-raviks. Samuti antakse teavet seksuaalpartnerite haldamise kohta, kuna seda saab ja tuleks teha sugulisel teel levivate infektsioonide kliinikutes enne HIV-kliinikutesse suunamist. Osa lõpeb HIV-nakkuse aruteluga rasedatel, imikutel ja lastel.

HIV-1 ja HIV-2 diagnostiline testimine

HIV-testimist tuleks pakkuda kõigile patsientidele, kellel on oma käitumuslike iseärasuste tõttu nakkusoht, sealhulgas neile, kes otsivad sugulisel teel levivate infektsioonide diagnoosi ja ravi. Nõustamine enne ja pärast testi on testimisprotsessi lahutamatu osa ning seda on kirjeldatud jaotises "HIV-nakkusega patsientide nõustamine".

HIV-nakkust diagnoositakse kõige sagedamini HIV-1 antikehade testide abil. Antikehade testimine algab tundliku sõeluuringuga, mida nimetatakse ensüümimmunosorbentanalüüsiks (ELISA). Positiivne sõeluuringu tulemus tuleb kinnitada lisauuringuga, näiteks Western immunoblotanalüüsiga (WB) või immunofluorestsentsanalüüsiga (IF). Kui positiivne antikehade test kinnitatakse lisauuringuga, on patsient nakatunud HIV-i ja on võimeline teisi nakatama. HIV-antikehad on tuvastatavad vähemalt 95%-l patsientidest 3 kuu jooksul pärast nakatumist. Kuigi negatiivsed tulemused tähendavad tavaliselt, et inimene ei ole nakatunud, ei saa antikehade testid välistada nakkust, kui nakatumisest on möödunud vähem kui 6 kuud.

HIV-2 levimus Ameerika Ühendriikides on äärmiselt madal ja CDC ei soovita rutiinset HIV-2 testimist üheski tervishoiuasutuses, välja arvatud verekeskustes või juhul, kui on olemas demograafiline või käitumuslik teave HIV-2 nakkuse kohta. HIV-2 nakkuse riskirühma kuuluvad need, kes on reisinud riikidest, kus HIV-2 nakkus on endeemiline, või kellel on seksuaalpartnerid nendega, kes on reisinud riikidest, kus HIV-2 nakkus on endeemiline. Endeemilist HIV-2 nakkust on teatatud Lääne-Aafrika osades ning levimuse suurenemisest on teatatud Angolas, Prantsusmaal, Mosambiigis ja Portugalis. Lisaks tuleks HIV-2 testimist kaaluda, kui HIV-nakkust kahtlustatakse kliiniliselt või kahtlustatakse ning HIV-1 antikehade testi tulemus on negatiivne [12].

Arvestades, et HIV-antikehad läbivad platsentaarbarjääri, ei ole nende esinemine alla 18 kuu vanustel lastel HIV-nakkuse diagnostiline kriteerium (vt "Erimärkused: HIV-nakkus imikutel ja lastel").

Diagnostiliste testide kohta on konkreetsed soovitused järgmised:

• Enne testi tegemist tuleb saada teadlik nõusolek. Mõned osariigid nõuavad kirjalikku nõusolekut. (Testieelse ja -järgse nõustamise arutelu leiate jaotisest „HIV-nakkusega patsientide nõustamine”).
• Enne HIV-nakkuse tuvastamist tuleb positiivsed HIV-antikehade sõeluuringu testid kinnitada spetsiifilisema kinnitava testiga (kas WB või IF).
• Isikud, kellel on HIV-antikehade test positiivne, peaksid läbima meditsiinilise ja psühhosotsiaalse hindamise ning registreeruma vastavates teenustes.

Äge retroviirusnakkuse sündroom

Tervishoiuteenuse osutajad peaksid olema valvsad ägeda retroviirussündroomi (ARS) sümptomite ja tunnuste suhtes, mida iseloomustavad palavik, halb enesetunne, lümfadenopaatia ja lööve. See sündroom tekib sageli esimestel nädalatel pärast HIV-nakkust, enne kui antikehade testi tulemus muutub positiivseks. Kahtlustatava ARS-i korral tuleks teha HIV-i DNA-test. Hiljutised andmed näitavad, et retroviirusvastase ravi alustamine sel ajal võib vähendada HIV-i tüsistuste raskust ja mõjutada prognoosi. Kui testimine näitab ARS-i, peaksid arstid patsiendile soovitama alustada retroviirusvastast ravi või suunama patsiendi viivitamatult spetsialisti poole. Optimaalne retroviirusvastane raviskeem ei ole teada. On näidatud, et zidovudiin vähendab HIV-i tüsistuste raskust; enamik eksperte soovitab siiski kahte pöördtranskriptaasi inhibiitorit ja proteaasi inhibiitorit.

HIV-nakkusega patsientide nõustamine

Psühholoogilist ja psühhosotsiaalset tuge pakkuvad teenused on HIV-nakkusega patsiente teenindavate tervishoiuasutuste lahutamatu osa ning peaksid olema kättesaadavad patsiendi elukohas või sinna, kuhu patsient HIV-nakkuse diagnoosi saamisel suunatakse. Patsiendid kogevad tavaliselt emotsionaalset stressi, kui nad esimest korda saavad teada positiivsest HIV-testi tulemusest, ning seisavad silmitsi järgmiste oluliste kohanemisprobleemidega:

• et mõista eluea lühendamise võimalust,
• kohaneda muutustega selles, kuidas teised inimesed neid haiguse tõttu kohtlevad,
• töötada välja strateegia füüsilise ja vaimse tervise säilitamiseks ning
• püüdke oma käitumist muuta, et vältida HIV-i levikut.

Paljud patsiendid vajavad abi ka reproduktiivprobleemidega, tervishoiuteenuse osutajate ja kindlustuse valimisel ning diskrimineerimise vältimisel tööl ja perekonnas.

HIV-i leviku katkestamine sõltub täielikult muutustest nende inimeste käitumises, kellel on oht nakkust edasi anda või omandada. Kuigi mõned viiruskultuuride uuringud näitavad, et viirusevastane ravi vähendab viiruse virulentsust, ei ole piisavalt kliinilisi tõendeid selle kohta, kas ravi suudab levikut vähendada. Nakatunud isikud kui potentsiaalsed nakkusallikad peaksid saama maksimaalset tähelepanu ja tuge, et võtta meetmeid levikuahela katkestamiseks ja teiste nakatumise vältimiseks. Praeguste AIDSi ennetamise jõupingutuste oluline osa on sihipärane käitumismuutuste programm HIV-nakatunud isikute, nende seksuaalpartnerite või nende seas, kellega nad jagavad süstimisnõelu.

HIV-positiivsete inimeste nõustamise konkreetsed soovitused on esitatud allpool:

• HIV-antikehade suhtes positiivse testitulemusega inimeste nõustamist peaks pakkuma tervishoiuteenuse osutaja või osutajad, kes on võimelised arutama HIV-nakkuse meditsiinilisi, psühholoogilisi ja sotsiaalseid tagajärgi kogukonnas või keskkonnas, kuhu patsient suunatakse.
• Patsiendi elukohas või teistes asutustes, kuhu patsient suunatakse, tuleks pakkuda asjakohast sotsiaalset ja psühholoogilist tuge, et aidata tal emotsionaalse stressiga toime tulla.
• Inimesed, kellel on endiselt HIV-i leviku oht, peaksid saama abi, et muuta või lõpetada käitumist, mis võib teisi nakatada.

Hooldusplaneerimine ja psühhosotsiaalsete teenuste jätkamine

HIV-i esmatasandi arstiabi osutamine varieerub vastavalt kohalikele ressurssidele ja vajadustele. Esmatasandi arstiabi osutajad ja kogukonnapõhised teenusepakkujad peavad tagama, et neil on iga patsiendi eest hoolitsemiseks piisavalt ressursse, ning nad peaksid võimalikult palju vältima ravi killustatust. Kuigi HIV-positiivsete inimeste jaoks on soovitav saada ravi ühes asutuses, nõuab selliste asutuste piiratud arv sageli eri kohtades asuvate kogukonna-, kliiniliste ja muude tervishoiuteenuste koordineerimist. Teenuseosutaja peaks tegema kõik endast oleneva, et vältida ravi killustatust ja pikki viivitusi HIV-nakkuse diagnoosimise ning meditsiiniliste ja psühhosotsiaalsete teenuste vahel.

Kui HIV-nakkus diagnoositakse äsja, ei tähenda see, et see on hiljuti omandatud. Patsient, kellel on äsja diagnoositud HIV-nakkus, võib olla haiguse mis tahes staadiumis. Seetõttu peaks tervishoiuteenuse osutaja olema tähelepanelik sümptomite või tunnuste suhtes, mis viitavad HIV-nakkuse progresseerumisele, nagu palavik, kaalulangus, kõhulahtisus, köha, õhupuudus ja suu seenhaigus. Nende sümptomite esinemine peaks viima kiireloomulise suunamiseni tervishoiuasutusse, kus patsient saab abi. Tervishoiuteenuse osutaja peaks olema tähelepanelik ka võimalike raske psühholoogilise stressi tunnuste suhtes ja vajadusel suunama patsiendi asjakohaste teenuste juurde.

Sugulisel teel levivate haiguste kliiniku töötajad peaksid HIV-positiivseid kliente nõustama ravi osas, mida saab vajadusel alustada [11]. Mittekiireloomulistes olukordades hõlmab HIV-positiivsete patsientide esmane ravi tavaliselt järgmisi komponente:

• Põhjalik haiguslugu, sh seksuaalelu ajalugu, sh võimalik vägistamine, sugulisel teel levivate infektsioonide ajalugu ning spetsiifilised HIV-ile viitavad sümptomid või diagnoosid.
• Füüsiline läbivaatus; naistel peaks see läbivaatus hõlmama ka vaagnapõhja läbivaatust.
• Naistele - N. gonorrhoeae ja C. trachomatis'e testimine, Papanicolaou test (PAP-test) ja tupe eritise uurimine.
• Täielik vereanalüüs, sealhulgas trombotsüütide arv.
• Toksoplasma antikehade testimine, B-hepatiidi viiruse markerite määramine, süüfilise seroloogiline testimine.
• CD4+ T-lümfotsüütide analüüs ja HIV RNA määramine plasmas (st HIV hulk).
• Tuberkuliini nahatest (PPD abil) Mantoux' meetodil. Testi tuleks hinnata 48–72 tunni pärast; HIV-positiivsetel inimestel loetakse test positiivseks, kui papulide suurus on 5 mm. Anergiatesti väärtus on vastuoluline.
• Rindkere röntgen.
• Põhjalik psühhosotsiaalne hindamine, mis hõlmab HIV-i leviku riskile viitavate käitumuslike tegurite tuvastamist ja selgitust vajaduse kohta saada teavet kõigi partnerite kohta, keda tuleb võimalikust HIV-nakkusest teavitada.

Järgmistel visiitidel, kui labori- ja nahatestide tulemused on saadaval, võidakse pakkuda retroviirusevastast ravi, samuti spetsiifilisi ravimeetodeid oportunistlike infektsioonide, näiteks pneumotsüstilise kopsupõletiku, toksoplasmoosse entsefaliidi, dissemineerunud MAC-infektsiooni ja tuberkuloosi esinemissageduse vähendamiseks. B-hepatiidi vaktsineerimist tuleks pakkuda patsientidele, kellel on B-hepatiit negatiivne, gripivaktsineerimist tuleks pakkuda igal aastal ja pneumokokkvaktsineerimist tuleks teha. Lisateavet HIV-nakkusega patsientide immuniseerimise kohta leiate ACIP suunistest vaktsiinide ja immuunglobuliinide kasutamise kohta immuunpuudulikkusega inimestel [20].

Allpool on loetletud konkreetsed soovitused meditsiinilise abi planeerimiseks ja psühhosotsiaalse toe osutamiseks:

• HIV-nakkusega isikud tuleks suunata asjakohasele jälgimisele HIV-nakkuse ravi pakkuvatesse spetsialiseeritud asutustesse.
• Tervishoiutöötajad peaksid olema valvsad psühhosotsiaalsete seisundite suhtes, mis vajavad kiiret tähelepanu.
• Patsiente tuleks teavitada järelravi eripäradest.

Seksuaal- ja intravenoosselt narkootikume tarvitavate partnerite ravi

HIV-positiivsete isikute partnerite tuvastamisel hõlmab mõiste "partner" lisaks seksuaalpartneritele ka narkomaane, kes jagavad süstlaid ja muid süstimisvahendeid. Partneri teavitamise põhjendus on see, et HIV-nakkuse varajane diagnoosimine ja ravi võivad vähendada HIV-nakkuse esinemissagedust ja soodustada muutusi riskikäitumises. Partnerite teavitamine HIV-nakkusest peaks toimuma konfidentsiaalselt ja see sõltub HIV-nakkusega patsiendi vabatahtlikust koostööst.

Seksuaalpartnerite teavitamiseks saab kasutada kahte teineteist täiendavat taktikat: patsiendi teavitamist ja tervishoiuteenuse osutaja teavitamist. Patsiendi teavitamisel teavitab patsient otse oma partnereid, et neil on HIV-nakkuse oht. Tervishoiuteenuse osutaja teavitamisel tuvastavad koolitatud töötajad partnerid patsiendi esitatud nimede, kirjelduste ja aadresside põhjal. Partneri teavitamisel jääb patsient täiesti anonüümseks; patsiendi isikut ei avaldata seksuaalpartneritele ega kellelegi, kellega patsient jagab nõelu narkootikumide süstimiseks. Paljudes osariikides pakuvad tervishoiuasutused abi, pakkudes personali partnerite teavitamiseks.

Ühe randomiseeritud uuringu tulemused kinnitasid, et tervishoiuteenuse osutaja partneri teavitamine oli efektiivsem kui patsiendi partneri teavitamine. Selles uuringus oli tervishoiuteenuse osutaja partneri teavitamine patsientide puhul 50% efektiivne võrreldes 7% efektiivsusega. Siiski on vähe tõendeid selle kohta, et partneri teavitamine oleks toonud kaasa käitumuslikke muutusi, ja paljud patsiendid ei taha oma partneri nimesid avaldada diskrimineerimise, suhte purunemise, partneri usalduse kaotuse ja võimaliku vägivalla kartuses.

Partnerite teavitamise konkreetsed soovitused on järgmised:

• HIV-positiivseid inimesi tuleks julgustada oma partnereid teavitama ning neid nõustamisele ja testimisele suunama. Tervishoiutöötajad peaksid neid selles protsessis abistama kas otse või teavitades tervishoiuasutusi, mis rakendavad partnerite teavitamise programme.
• Kui patsient keeldub oma partnereid teavitamast või ei ole kindel, kas tema partnerid pöörduvad arsti või tervishoiuosakonna töötajate poole nõu saamiseks, tuleks partnerite teavitamise tagamiseks kasutada konfidentsiaalseid protseduure.

Erimärkused

Rasedus

Kõikidele rasedatele naistele tuleks soovitada lasta end HIV-testida võimalikult varakult, et võimaldada ravi varajast alustamist, vähendada HIV perinataalset ülekannet ja pakkuda emadele tervishoiuteenuseid. HIV-positiivseid naisi tuleks perinataalse infektsiooni ohu osas eraldi nõustada. Praegused andmed näitavad, et 15–25% HIV-positiivsete emade imikutest on HIV-positiivsed ja viirus võib nakatunud emalt edasi kanduda ka rinnaga toitmise kaudu. Nüüdseks on teada, et zidovudiini (ZDV) manustamine naisele raseduse lõpus, sünnituse ajal ja imikule esimese 6 elukuu jooksul vähendab HIV-i ülekande riski imikule ligikaudu 25–8%. Seetõttu tuleks ZDV-ravi pakkuda kõigile HIV-positiivsetele rasedatele. HIV-positiivsete inimeste rasedus ei suurenda ema haigestumust ega suremust. Ameerika Ühendriikides tuleks HIV-positiivseid naisi nõustada vajaduse osas vältida imikute rinnaga toitmist.

ZDV või teiste retroviirusevastaste ravimite ohutuse kohta raseduse algstaadiumis kasutamisel ei ole piisavalt teavet; olemasolevate uuringute põhjal on ZDV siiski näidustatud HIV perinataalse ülekande ennetamiseks emalt lootele osana raviskeemist, mis hõlmab suukaudset ZDV-d alates 14. kuni 34. rasedusnädalani, intravenoosset ZDV-d sünnituse ajal ja ZDV siirupit vastsündinule pärast sündi. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co. ja Merck & Co., Inc. viivad koostöös SOC-iga läbi registreerimismenetlust, et hinnata zidovudiini (ZDV), didanosiini (ddl), indivari (IND), lamivudiini (3TC), sakvinaviiri (SAQ), stavudiini (d4t) ja zaltsitabiini (ddC) kasutamist raseduse ajal. Naised, kes saavad neid ravimeid raseduse ajal, peaksid olema registreeritud (registrinumber 1-800-722-9292, lisanumber 38465). Ddl, IDV, ZTC, SAQ, d4t, ddC või ZDV või nende kombinatsiooni manustamisest rasedatele ja nende arenevatele loodetele tuleneva sünnidefektide riski hindamiseks ei ole piisavalt andmeid.

Siiski ei näita esitatud andmed ZDV monoteraapia korral sünnidefektide esinemissageduse suurenemist võrreldes üldpopulatsioonis oodatava määraga. Lisaks puuduvad iseloomulikud loote väärarengud, mis viitaksid mustrile.

Naisi tuleks nõustada rasedust puudutavate otsuste tegemisel. Nõustamise eesmärk on anda HIV-positiivsele naisele ajakohast teavet otsuste tegemiseks, sarnaselt geneetilise nõustamisega. Lisaks tuleks HIV-positiivsetele naistele, kes soovivad rasedust vältida, pakkuda rasestumisvastaste vahendite nõustamist. Sünnieelne hooldus ja raseduse katkestamine peaksid olema kättesaadavad kogukonnas või sobivates asutustes, kuhu naine tuleks suunata.

HIV-positiivsete naiste rasedus ei ole ema haigestumust ega suremust suurendav tegur.

HIV-nakkus imikutel ja lastel

Imikute ja väikelaste HIV-nakkuse diagnoosimine, kliiniline pilt ja ravi erinevad täiskasvanute ja noorukite omadest. Näiteks kuna ema HIV-antikehad kanduvad transplatsentaalselt lootele, eeldatakse, et plasma HIV-antikehade testid on positiivsed nii nakatumata kui ka nakatunud seropositiivsete emade imikutel. HIV-nakkuse kinnitamine alla 18 kuu vanustel imikutel peaks põhinema HIV olemasolul veres või koes kultuuri, DNA-testi või antigeeni tuvastamise teel. CD4+ lümfotsüütide arv on alla 5-aastastel imikutel ja lastel oluliselt suurem kui tervetel täiskasvanutel ja seda tuleks vastavalt tõlgendada. Kõik HIV-nakkusega emade imikutele sündinud imikud peaksid alustama PCP profülaktikat 4–6 nädala vanuselt ja jätkama seda kuni HIV-nakkuse välistamiseni. Soovitatav on ka muud muudatused imikutele ja lastele suunatud tervishoiupraktikates; Näiteks tuleks vältida lastehalvatuse vastast vaktsineerimist suukaudse elusvaktsiiniga, kui laps on HIV-nakatunud või on olnud lähikontaktis HIV-nakatunud inimesega. HIV-nakkusega või selle kahtlusega imikute, laste ja noorukite ravi nõuab suunamist spetsialistide juurde, kes on tuttavad HIV-nakkusega laste ravi ja raviga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]