Suguhaigused, mille vastu vaktsineeritakse

Üks tõhusamaid meetodeid sugulisel teel levivate haiguste leviku tõkestamiseks on ennetav immuniseerimine.

Praegu on saadaval litsentseeritud vaktsiinid A-hepatiidi ja B-hepatiidi vastu. Mitmete sugulisel teel levivate haiguste, sealhulgas HIV ja herpese vastased vaktsiinid on väljatöötamisel või kliinilistes uuringutes. Tõhusamate vaktsiinide kättesaadavaks muutudes saab immuniseerimisest üks levinumaid meetodeid sugulisel teel levivate haiguste ennetamiseks.

Peaaegu kogu inimeste viirushepatiiti põhjustavad 5 erinevat viirust (AE). Õige diagnoosi tagamiseks on vajalik seroloogiline testimine. Näiteks võib tervishoiuteenuse osutaja kahtlustada, et intravenoosse narkomaani kollatõbi on tingitud B-hepatiidist, samas kui A-hepatiidi puhangud on intravenoossete narkomaanide seas tavalised. Õige diagnoosi sõnastamine on sobivate ennetusmeetmete võtmise nurgakivi. Viirushepatiidi juhtude usaldusväärse aruandluse ja piisava profülaktika tagamiseks isikutel, kellel on olnud lähedane kodune või seksuaalne kontakt hepatiidihaigega, on vaja igal juhul viirushepatiidi etioloogia kindlaks teha sobiva seroloogilise testimise abil.

A-hepatiit

A-hepatiiti põhjustab A-hepatiidi viirus (HAV). HAV paljuneb maksas ja eritub väljaheitega. Viiruse kõrgeim kontsentratsioon väljaheites on tuvastatud kaks nädalat enne haiguse kliiniliste tunnuste ilmnemist ja esimesel nädalal pärast seda. Sel perioodil on viirus tuvastatud ka vereseerumis ja süljes, kuid madalamates kontsentratsioonides kui väljaheites. HAV-i kõige levinum edasikandumise tee on fekaal-oraalne: inimeselt inimesele lähikontakti või seksuaalse kontakti käigus või saastunud toidu või vee kaudu. Nakkuse edasikandumine seksuaalpartneritele võib toimuda oraal-anaalse kontakti kaudu, mis võib toimuda heteroseksuaalsete ja samasooliste seksuaalpartnerite vahel. Kuna ägeda nakkusperioodi jooksul täheldatakse vireemiat, võib HAV levida ka vere kaudu, kuid sellised juhtumid on haruldased. Kuigi HAV-i leidub nakatunud inimese süljes väikestes kogustes, ei mängi sülg nakkuse edasikandumisel rolli.

Kuni 20% ägeda A-hepatiidiga patsientidest vajab haiglaravi ja 0,1%-l tekib progresseeruv maksapuudulikkus. Ägeda A-hepatiidi üldine suremus on 0,3%, kuid see on kõrgem (1,8%) üle 49-aastastel inimestel. HAV-nakkus ei ole seotud kroonilise maksahaigusega.

1995. aastal oli Ameerika Ühendriikides 31 582 A-hepatiidiga inimest. Kõige levinumad nakkusviisid olid lähedane kodune või seksuaalne kontakt A-hepatiidiga nakatunud inimesega, hooldamine või töökeskkond, hiljutine rahvusvaheline reis, homoseksuaalne kontakt, süstivate narkootikumide tarvitamine ning toidu- või veetekkelised haiguspuhangud. Paljudel A-hepatiidiga inimestel puuduvad tuvastatud riskitegurid ja nad võivad olla nakatunud teistelt asümptomaatilistelt nakatunud inimestelt. A-hepatiidi levimus üldpopulatsioonis on 33% (CDC, avaldamata andmed).

Nii Ameerika Ühendriikides kui ka välismaal on linnapiirkondades teatatud A-hepatiidi puhangutest homoseksuaalsete meeste seas. A-hepatiidi esinemissagedus homoseksuaalsetel meestel on oluliselt suurem kui heteroseksuaalsetel meestel (30% võrreldes 12%-ga ühes uuringus). New Yorgis läbi viidud juhtum-kontrolluuringus leiti, et ägeda viirushepatiidiga homoseksuaalsetel meestel oli rohkem tundmatuid seksuaalpartnereid ja nad osalesid tõenäolisemalt rohkem grupiseksis kui kontrollrühmas; esines seos oraalse-anaalse kontakti (oraalse rolli) ja digitaalse-rektaalse kontakti (digitaalse rolli) sageduse ning haiguse esinemissageduse vahel.

Ravi

Kuna A-hepatiit ei ole krooniline infektsioon, on ravi üldiselt toetav. Iivelduse ja oksendamise või kiiresti areneva maksapuudulikkuse tõttu dehüdreerunud patsientide haiglaravi võib olla vajalik. Ravimeid, mis võivad põhjustada maksakahjustusi või mida metaboliseerib maks, tuleb kasutada ettevaatusega.

Ennetamine

Üldised A-hepatiidi ennetamise meetmed, näiteks hea isiklik hügieen, ei mõjuta viiruse levikut inimeselt inimesele seksuaalse kontakti kaudu. A-hepatiidi puhangute kontrollimiseks heteroseksuaalsete ja biseksuaalsete meeste seas peaks terviseharidus rõhutama HAV-i levikuviise ja meetmeid, mida saab võtta sugulisel teel levivate infektsioonide, sealhulgas soolepatogeenide, näiteks HAV-i, leviku ohu vähendamiseks. Kõige tõhusam viis A-hepatiidi ennetamiseks on aga immuniseerimine.

A-hepatiidi ennetamiseks on saadaval kahte tüüpi ravimeid: immunoglobuliin (IG) ja vaktsiin. IG on lahus, mis sisaldab inimese plasmast etanooli lisamisega sadestamise teel saadud antikehi, mis inaktiveerivad ka HSV-d ja HIV-i. Intramuskulaarselt manustatuna enne nakatumist või kahe nädala jooksul pärast nakatumist suudab IG ennetada A-hepatiiti enam kui 85% juhtudest. IG-d soovitatakse kasutada erinevates võimalike nakkusolukordades, sealhulgas isikutel, kellel on olnud lähedane seksuaalne või koduse kontakt A-hepatiidiga patsientidega. Kaitsetoime kestus on suhteliselt lühike (3–6 kuud) ja sõltub annusest.

Inaktiveeritud A-hepatiidi vaktsiine on Ameerika Ühendriikides kasutatud alates 1995. aastast. Need vaktsiinid on ohutud, väga immunogeensed ja tõhusad ning näivad pakkuvat A-hepatiidi vastu pikemaajalist kaitset kui IgV. Immunogeensuse uuringud näitavad, et vaktsiini esimene annus annab immuunsuse 99–100%-l inimestest; teine annus pakub pikemaajalist kaitset. Uuringud näitavad, et inaktiveeritud A-hepatiidi vaktsiinide ennetav efektiivsus on 94–100%.

Vaktsineerimine enne nakatumist

Ennetav vaktsineerimine on näidustatud järgmistele riskirühmadele, kes võivad külastada asutusi, kus ravitakse sugulisel teel levivaid haigusi.

• Mehed, kes seksuaalvahekorras on meestega. Seksuaalselt aktiivsed mehed, kes seksuaalvahekorras on meestega (nii noorukid kui ka täiskasvanud), tuleks vaktsineerida.
• Narkomaanid. Vaktsineerimine on soovitatav nii süstivatele kui ka mittesüstivatele narkomaanidele, kui kohalikud epidemioloogilised andmed näitavad haiguse varasemat või käimasolevat puhangut sellise riskikäitumisega inimeste seas.

Vaktsineerimine pärast nakatumist

Isikutele, kes on hiljuti nakatunud HAV-i (st olnud lähiseksuaalses või koduses kontaktis A-hepatiidi põdeva inimesega) ja keda pole varem vaktsineeritud, tuleks manustada ühekordne annus IG IM (0,02 ml/kg) niipea kui võimalik, kuid mitte hiljem kui 2 nädalat pärast kahtlustatavat kokkupuudet. Isikud, kes on saanud vähemalt ühe annuse A-hepatiidi vaktsiini vähemalt 1 kuu enne kahtlustatavat kokkupuudet A-hepatiidi patsiendiga, ei vaja IG-d. IG tuleks manustada niipea kui võimalik, kuid see ei ole efektiivne, kui seda manustatakse rohkem kui 2 nädalat pärast kokkupuudet.

B-hepatiit

B-hepatiit (HB) on levinud sugulisel teel leviv haigus. Seksuaalsel teel levib see 30–60%-l 240 000 uuest B-hepatiidi juhtumist, mis on Ameerika Ühendriikides viimase 10 aasta jooksul igal aastal esinenud. Nakatunud täiskasvanute seas areneb krooniline infektsioon 1–6%-l juhtudest. Need inimesed võivad viirust teistele edasi anda ja neil on oht haiguse surmaga lõppevate tüsistuste tekkeks. Ameerika Ühendriikides põhjustab HBV hinnanguliselt 6000 tsirroosi ja hepatotsellulaarse kartsinoomi tagajärjel tekkinud surmajuhtumit igal aastal.

Nakatunud emadelt vastsündinutele B-hepatiidi perinataalse ülekande risk on 10–85%, olenevalt B-hepatiidi viiruse (HBV) e-antigeeni olemasolust emal. Nakatunud vastsündinutest saavad viirushepatiit B kandjad ja neil on oht kroonilise maksahaiguse tekkeks. Isegi kui perinataalsel perioodil nakkust ei esine, on nakatunud emade lastel esimese 5 eluaasta jooksul endiselt suur nakatumisrisk kontakti ja koduse kontakti kaudu.

Ravi

Viirushepatiidi B-le spetsiifilist ravi ei ole. Tavaliselt kasutatakse võõrutusravi ja sümptomaatilist ravi. Viimase nelja aasta jooksul on kroonilise B-hepatiidi raviks uuritud paljusid viirusevastaseid ravimeid. Alfa-2b-interferoon on efektiivne 40% kroonilise B-hepatiidi juhtudest, peamiselt inimestel, kes nakatusid täiskasvanueas. Retroviirusevastased ravimid (nt lamivudiin) on osutunud B-hepatiidi ravis tõhusaks ja uuringud selles valdkonnas jätkuvad. Retroviirusevastase ravi eesmärk on peatada viirushepatiidi B paljunemine ja ravi efektiivsuse kriteeriumiks võib pidada maksafunktsiooni testide normaliseerumist, maksa histoloogilise uuringu parameetrite paranemist ja negatiivse seroloogilise reaktsiooni saamist HBsAg-le, mitte varem kindlaksmääratud positiivset reaktsiooni. Alfa-interferooniga ravitud patsientide vaatlused on näidanud, et selle ravimi kasutamisest tingitud kroonilise hepatiidi remissioon on pikaajaline. Interferoonravi efektiivsus on seotud B-hepatiidi viirusliku DNA madala tasemega enne ravi, kõrge ALAT tasemega enne ravi, lühikese nakkusaja, nakatumisega täiskasvanueas, histoloogilise uuringu positiivse dünaamikaga ja naissooga.

Ennetamine

Kuigi teiste sugulisel teel levivate haiguste ennetamiseks kasutatavad meetodid peaksid samuti HBV-nakkust ennetama, on B-hepatiidi vaktsineerimine selle nakkuse ennetamiseks kõige tõhusam meetod. B-hepatiidi epidemioloogia Ameerika Ühendriikides näitab, et laiaulatusliku populatsiooni immuniseerimiseks ja HBV ning HBV-ga seotud kroonilise maksahaiguse leviku tõhusaks ennetamiseks on vaja vanusepõhiseid sekkumisi. Sugulisel teel levivate haiguste anamneesiga inimeste vaktsineerimine on osa terviklikust strateegiast B-hepatiidi likvideerimiseks Ameerika Ühendriikides. See strateegia hõlmab ka: sünnieelse nakkuse ennetamist kõigi rasedate naiste rutiinse sõeluuringu abil; kõigi vastsündinute rutiinset vaktsineerimist; kõrge nakkusriskiga vanemate laste (nt Alaska, Vaikse ookeani saarte elanikud ja esimese põlvkonna immigrandid riikidest, kus HBV endeemilisus on kõrge või keskmine) vaktsineerimist; 11–12-aastaste laste vaktsineerimist, keda pole varem B-hepatiidi vastu vaktsineeritud, ning kõrge riskiga noorukite ja täiskasvanute vaktsineerimist.

Vaktsineerimine enne nakatumist

Vastsündinute rutiinse B-hepatiidi vaktsineerimise ja noorukite laialdaste vaktsineerimisprogrammide kasutuselevõtuga on kõrge riskiga täiskasvanute vaktsineerimine muutunud B-hepatiidi ennetamise prioriteediks Ameerika Ühendriikides. Kõigile isikutele, kes külastavad sugulisel teel levivate haiguste kliinikuid või kellel on kõrge B-hepatiidi nakkuse risk (nt mitme seksuaalpartneriga isikud, kroonilise HBV-nakkusega isikute seksuaalpartnerid või narkomaanid), tuleks pakkuda B-hepatiidi vaktsineerimist ja teavitada neid, et neil on kõrge B-hepatiidi nakkuse (samuti HIV-nakkuse) risk ning et nad peaksid võtma meetmeid selle riski vähendamiseks (nt seksuaalpartnerite tark valimine, kondoomide kasutamine, nõelte ja süstalde jagamise vältimine).

Nende inimeste loetelu, keda tuleks vaktsineerida B-hepatiidi vastu, on järgmine:

• Seksuaalselt aktiivsed homoseksuaalsed ja biseksuaalsed mehed;
• Seksuaalselt aktiivsed heteroseksuaalsed mehed ja naised, kellel on hiljuti diagnoositud mõni muu sugulisel teel leviv haigus; isikud, kellel on viimase kuue kuu jooksul olnud rohkem kui üks seksuaalpartner; sugulisel teel levivate haiguste kliiniku külastajad ja prostituudid;
• Narkosõltlased, sealhulgas süstivate ja mittesüstivate narkootikumide tarvitajad;
• Tervishoiutöötajad;
• Teatud doonori veretoodete saajad;
• Isikud, kellel on olnud lähedane kodune või seksuaalne kontakt B-hepatiidi põdevate patsientidega;
• Külalised riikidest, kus HBV-nakkus on endeemiline;
• Teatud välismaale reisivate isikute kontingent;
• Rehabilitatsiooniasutuste kliendid ja töötajad;
• Hemodialüüsi saavad patsiendid.

Antikehade skriining või vaktsineerimine ilma skriininguta

Varasema B-hepatiidi nakkuse levimus seksuaalselt aktiivsete homoseksuaalsete meeste ja intravenoossete narkomaanide seas on kõrge. Nende rühmade liikmete seroloogilise sõeluuringu kulu/tõhusus eelneva nakkuse tõendamiseks enne vaktsineerimist võib olla vastuvõetav, olenevalt laboritestide ja vaktsiini suhtelistest kuludest. Arvestades vaktsiini praegust maksumust, ei ole noorukite vaktsineerimiseelne testimine kulutõhus, kuid vaktsineerimiseelne testimine on soovitatav täiskasvanutele, kes külastavad sugulisel teel levivate haiguste kliinikuid, arvestades B-hepatiidi levimust. Arvestades aga vaktsineerimisest keeldumise ohtu enne vaktsineerimist testimisest, tuleks esimene vaktsiiniannus manustada samaaegselt testimisega. Nende testide tulemuste põhjal tuleks manustada täiendav vaktsiiniannus. Eelistatud vaktsineerimiseelne seroloogiline test on anti-HBs antikehade test, kuna see suudab tuvastada isikuid, kellel on varasem või krooniline infektsioon. Kuna anti-HBs test ei tuvasta vaktsiiniga immuniseeritud isikuid, on vaja teha vaktsineerimise kohta asjakohased märkmed haigusloos ja tagada, et vaktsineeritud patsienti ei revaktsineeritaks.

Vaktsineerimiskava

B-hepatiidi vaktsiin on väga immunogeenne ja toodab kaitsvaid antikehi pärast kolme doosi, mille manustamiseks on erinevad ajakavad. Kõige tavalisem ajakava on manustada kolm doosi 0,1-2 ja 4-6 kuu vanuselt. Esimese ja teise doosi vahele peaks jääma vähemalt 1 kuu ning esimese ja kolmanda doosi vahele vähemalt 4 kuud. Kui vaktsineerimine pärast esimest või teist doosi katkestatakse, tuleb vahelejäänud annus manustada järgmisel võimalusel. Vaktsineerimist ei tohiks esimesest annusest uuesti alustada, kui üks annus on vahele jäänud. Vaktsiin tuleb manustada deltalihasesse (mitte tuharalihasesse).

Vaktsineerimine pärast kokkupuudet viirushepatiit B-ga nakatunud inimesega

Kontakt ägeda B-hepatiidiga inimesega

Seksuaalne kontakt. Ägeda infektsiooniga isikud võivad potentsiaalselt nakatada oma seksuaalpartnereid. Passiivne immuniseerimine B-hepatiidi immuunglobuliiniga (HBIG) võib ennetada 75% neist nakkustest. B-hepatiidi vaktsineerimine üksi on nakkuse ennetamisel vähem efektiivne kui HBIG ja vaktsineerimise kombinatsioon. Isikud, kellel on olnud seksuaalne kontakt ägeda B-hepatiidiga isikutega, peaksid saama HBIG ja alustama seeriavaktsineerimist 14 päeva jooksul pärast viimast seksuaalkontakti. Seksuaalpartnerite anti-HBs testimist võib soovitada, kui see ei lükka ravi 14 päeva jooksul edasi.

Kodune kontakt. Kodune kontakt ägeda B-hepatiidiga inimestega ei ole suure nakkusriskiga, välja arvatud juhtudel, kui võib esineda vere kaudu levivat nakkust (nt ühiste hambaharjade või raseerimisvahendite kaudu). Siiski on soovitatav vaktsineerida selliste patsientide koduseid kontakte, eriti lapsi ja noorukeid. Kui patsient jääb 6 kuu möödudes HBsAg suhtes positiivseks (st nakkus on muutunud krooniliseks), tuleks vaktsineerida kõiki lähikontaktseid kodus.

Kontakt kroonilise B-hepatiidiga inimesega

Aktiivne immuniseerimine ilma HBV-IG kasutamiseta on väga efektiivne meetod B-hepatiidi ennetamiseks isikutel, kellel on olnud leibkonna- ja seksuaalkontakt kroonilise B-hepatiidiga patsiendiga. Seroloogilised testid pärast vaktsineerimist on näidustatud kroonilise hepatiidiga isikute seksuaalpartneritele ja HBsAg-positiivsetele naistele sündinud imikutele.

Erimärkused

Rasedus

Rasedus ei ole HBIG ega vaktsiini manustamise vastunäidustus.

HIV-nakkus

HIV-positiivsetel patsientidel on täheldatud B-hepatiidi viiruse kroonilist kandlust. HIV-positiivsetel inimestel on vaktsineerimisele tekkiv immuunvastus vähenenud. Seetõttu tuleks vaktsineeritud HIV-positiivsetel inimestel teha anti-HBs-test 1-2 kuud pärast kolmandat vaktsiinidoosi. Neil, kellel ei teki esimesele vaktsineerimisele immuunvastust, tuleks kaaluda revaktsineerimist ühe (või mitme) vaktsiinidoosiga. Patsiente, kellel ei teki revaktsineerimisele immuunvastust, tuleks hoiatada, et nad võivad jääda infektsioonile vastuvõtlikuks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]