Kõhuplastika kirurgilised põhimõtted

Kõhu eesmise seina plastiline kirurgia annab märkimisväärse kosmeetilise ja funktsionaalse efekti, kuid võib põhjustada ka ohtlikke operatsioonijärgseid tüsistusi. Sellise sekkumise efektiivsus ja ohutus sõltuvad allpool käsitletud põhimõtete täpsusest.

• Tõhusa sekkumise planeerimine

Otsus konkreetsele patsiendile kõhuplastika teostamise kohta tehakse mitmete tegurite analüüsi põhjal, mida saab jagada kahte rühma: 1) patsiendist sõltuvad ja 2) kirurgist sõltuvad.

Selle hindamise tulemuseks on kõhu seina deformatsiooni korrigeerimise sobiva meetodi valik või operatsioonist keeldumine.

Patsiendist sõltuvad tegurid. Realistlikud ootused. Patsienti tuleb teavitada eelseisva sekkumise tõsidusest ja suhtelisest raskusastmest. Vestluses pööratakse erilist tähelepanu sellistele küsimustele nagu armide asukoht ja kvaliteet, operatsioonijärgse perioodi sisu ja kestus, tüsistuste võimalus, sealhulgas nende sõltuvus patsiendi käitumisest. Ainult siis, kui patsient reageerib sellele teabele adekvaatselt, otsustab kirurg operatsiooni teha.

• Postoperatiivse raviskeemi järgimine

Operatsioonijärgsel perioodil nõutakse patsiendilt arsti soovituste järgimisel kõrget distsipliini. Lohakas ja hooldamata välimus, samuti ebapiisav reageerimine asjakohaste küsimuste arutamisele peaks kirurgi hoiatama. Igal kõhuplastika läbinud patsiendil peaks olema võimalus operatsioonijärgsel perioodil järkjärguliseks taastumiseks ning seetõttu tuleks ta vähemalt esimese 2-3 nädala jooksul pärast operatsiooni vabastada rasketest majapidamistöödest.

Väikelastega patsientidel, naissoost juhtidel ja üksikemadel võib elusituatsioonide tõttu tekkida enneaegne füüsiline aktiivsus. See omakorda võib põhjustada operatsioonijärgseid tüsistusi.

Erilist tähelepanu tuleks pöörata külastavatele naistele. Nende jaoks peaks operatsiooniga nõustumise oluline tingimus olema opereeriva kirurgi järelevalve all viibimine vähemalt 2 nädalat pärast sekkumist. Lahkumisloa saab anda ainult siis, kui tüsistuste kahtlust ei ole.

Optimaalne, stabiilne kehakaal. Parimad operatsioonitulemused saavutatakse normaalse või mõõduka ülekaaluga patsientidel. Väljendunud rasvumise ja vastavalt ka märkimisväärse nahaaluse rasvkoe paksuse korral suureneb järsult lokaalsete ja isegi üldiste tüsistuste tekkimise võimalus.

Teatud osa patsientidest suudab operatsiooniks sihipärase ettevalmistuse abil oma liigset kehakaalu märkimisväärselt vähendada. See hõlbustab sekkumist ja suurendab selle efektiivsust. Siiski tuleks iga patsienti hoiatada, et olulised kehakaalu kõikumised pärast sekkumist võivad selle tulemust oluliselt halvendada. On iseenesestmõistetav, et kõhuplastika ei ole soovitatav naistele, kes ei välista teist rasedust.

Hea tervis. Kõhuplastika tegelik raskusaste koos patsientide suhteliselt pika operatsioonijärgse hüpodünaamiaga nõuab nende piisavalt põhjalikku läbivaatust enne operatsiooni ning tervise ja funktsionaalsete reservide täpset hindamist. Krooniliste haiguste, ebastabiilse kardiovaskulaarsüsteemi ja külmetushaigustele kalduvusega patsientidel saab sekkumise ulatust vähendada või operatsiooni teatud aja jooksul edasi lükata sihipäraseks ettevalmistuseks.

Kirurg ja anestesioloog määravad kindlaks piisavad kriteeriumid kõhuplastika keeldumiseks. On selge, et operatsiooni piisavat ohutust saab tagada ainult patsientide tervisliku seisundi suhteliselt range hindamisega.

Kirurgist sõltuvad tegurid. Hea individuaalne teoreetiline ettevalmistus, kogemus kõhu eesmise seina plastilise kirurgia teostamisel kõrge kirurgilise tehnikaga – need on kohustuslikud tingimused, mis muudavad abdominoplastika väga efektiivseks sekkumiseks. Teisest küljest võib veresoonte anatoomia mittetundmine, plastilise kirurgia põhimõtete mittejärgimine ja kudede hooletu käsitsemine viia ohtlike operatsioonijärgsete tüsistuste tekkeni.

Optimaalne meetod kõhu eesmise seina deformatsiooni korrigeerimiseks. Individuaalselt valitud meetod peaks kõrvaldama kudede patoloogilised muutused maksimaalselt lubatud (ja ohutu) ulatuses ning vastama kirurgi ja patsiendi tegelikele võimalustele.

Eelkõige suurenenud operatsioonijärgsete tüsistuste riski korral suhteliste vastunäidustuste tõttu saab operatsiooni ulatust vähendada (näiteks naha-rasvavoldi lõikamiseni alakõhu pehmete kudede "põlle" olemasolul). Patsiendi soovil saab kõhuplastikat kombineerida rasvaimuga teistes anatoomilistes piirkondades, kuid ainult siis, kui kogu sekkumise ulatus vastab selle rakendamise võimalusele konkreetsel patsiendil.

On iseenesestmõistetav, et kui kõik muu on võrdne, peaks kõhuplastika hõlmama kõiki elemente, mis on vajalikud olemasolevate häirete kõige täielikumaks korrigeerimiseks.

• Täielik preoperatiivne ettevalmistus

Kui opereerimisotsus on tehtud, sõltub palju patsientide täielikust preoperatiivsest ettevalmistusest. Kõige keerulisem nõue märkimisväärse rasvumisega patsientide puhul on kehakaalu vähendamine vastuvõetava väärtuseni ja seejärel stabiliseerimine. Kui patsiendid ei suuda seda täielikult teha, on mõnikord soovitatav enne abdominoplastikat teha kõhu eesmise seina rasvaimu.

Oluliselt ülevenitatud kõhuseina korral, kui operatsiooni eesmärk on kõhu ümbermõõtu oluliselt vähendada, on soole ettevalmistamine eriti oluline. Lisaks tavapärasele puhastamisele on sellistel patsientidel soovitatav kaks päeva enne operatsiooni paastuda.

Naha-rasvaklapi ulatusliku eemaldamise planeerimisel on väga oluline, et patsiendid loobuksid suitsetamisest 2 nädalat enne operatsiooni ja kuu aega pärast seda.

• Kirurgilise välja õige märgistamine

Juurdepääsu märgistamine tehakse patsiendi vertikaalasendis, kui kõhu eesmise seina pehmed koed langevad raskusjõu mõjul. Võttes arvesse naha-rasvakihi individuaalset liikuvust, märgib kirurg juurdepääsujoone, kudede eraldumise ja ekstsisiooni eeldatavaid piire. Samuti märgitakse keskjoon, millel peaks asuma naba. Märgistamise lõpus määrab kirurg peale kantud joonte sümmeetria.

• Optimaalne juurdepääs

Vaatamata kõhuplastika läbiviimiseks väljapakutud lähenemisviiside mitmekesisusele on kõige sagedamini kasutatav horisontaalne sisselõige alakõhus. Selle kasutamise maksimaalne esteetiline efekt saavutatakse siis, kui isegi pikk arm asub ujumispükste tsoonis. See tsoon on iga patsiendi jaoks individuaalne ja tuleb enne operatsiooni märgistada. Sellisel juhul võetakse arvesse nii haava ülemise kui ka alumise serva nihke astet.

Paljudel juhtudel on alumine põikisuunaline lähenemine siiski ebapiisav ja seda kombineeritakse vertikaalse mediaansuunalise lähenemisega. See on soovitatav järgmistel juhtudel:

• laparotoomia järgse keskmise armi olemasolul;
• suhteliselt väikese pehmete kudede liigse sisaldusega kõhu eesmisel seinal,
• mis muudab võimatuks integumentaarsete kudede nihutamise kaudaalses suunas ilma naba alla vertikaalset õmblust moodustamata;
• väljendunud vertikaalse rasvalõksuga, mis asub piki kõhu sirglihaseid, ja märkimisväärse paksusega nahaaluse rasvakihiga ümbritsevates piirkondades, mis muudab altpoolt horisontaalselt tehtava klassikalise kõhuplastika ebapiisavalt efektiivseks.

• Naha-rasvaklapi ratsionaalne irdumine

Naha-rasvaklapi irdumine sügava fastsia kohal on abdominoplastika oluline element ning see võib ulatuda ülespoole xiphoid-protsessini ja külgsuunas - olenevalt teostatava abdominoplastika tüübist: roidekaare servani ja eesmise kaenlajooneni või ainult paramediaanjoonteni.

Nagu teada, on naha-rasvaklapi eraldumise loomulikuks tagajärjeks esiteks ulatuslike haavapindade teke ja teiseks vereringe taseme langus kudedes mööda klapi serva ja keskosas.

Mida suurem on haava pindala, seda suurem on hematoomide ja seroomide tekkimise tõenäosus operatsioonijärgsel perioodil. Teisest küljest võib naha-rasvaklapi piirkonna verevarustuse vähenemine kriitilisele tasemele viia marginaalse nekroosi ja sellele järgneva mädanemise tekkeni. Seetõttu on abdominoplastika üks olulisi põhimõtteid naha-rasvaklapi optimaalse irdumise põhimõte. Seda rakendatakse ühelt poolt kudede jagamise teel ainult minimaalsetes vajalikes suurustes, mis võimaldavad kirurgil tõhusalt lahendada klapi allapoole nihutamise probleemi liigse pehmete kudede eemaldamisega.

Teisest küljest on selle operatsiooni etapi oluline element perforeerivate veresoonte osa isoleerimine ja säilitamine, mis asuvad naha-rasvaklapi isoleerimispiirkonna äärealadel ja saavad osaleda selle toitumises, takistamata kudede liikumist kaudaalses suunas.

Olulist rolli mängib ka eraldatavate kudede minimaalne trauma, mis vähendab seroosse vedeliku teket postoperatiivsel perioodil. Seda olulist asjaolu arvesse võttes on koed parem eraldada skalpelliga, mitte elektrilise noaga. Samuti on soovitatav jätta lihas-aponeurootilise kihi pinnale umbes pool sentimeetrit rasvkudet.

• Muskuloaponeurootilise kihi plastiline kirurgia

Kõhu eesmise seina lihas-aponeurootilise kihi ülevenitamine on raseduse tagajärg ja koos pindmiste kudede muutustega halvendab see oluliselt torso kontuure. Seetõttu on radikaalse abdominoplastika kohustuslik osa eesmise kõhuseina aponeuroosi pindmise kihi duplikaadi loomine. Pärast lähenemisjoonte eelnevat märgistamist kantakse peale pidev õmblus tugeva monofilamentniidiga (Maxon või nailon nr 0). Teist kihti madratsiõmblusi saab kanda ka kogu pikkuses või ainult teatud kohtades (naba mõlemal küljel, duplikatsioonijoone äärmistes punktides ja nendevahelistes ruumides).

Reeglina on dubleerimisala laius 3–10 cm ja mõnikord rohkem. Oluline on meeles pidada, et aponeuroosi piirkonna märkimisväärse õmblemise korral suurendab see protseduur kõhuõõne siserõhku ja avaldab olulist mõju naba asendile ja seda piirkonda katva naha-rasvaklapi seisundile.

Kui kõhusirglihase tupe esipinnal asuvad punktid kokku viiakse, nihkuvad nende vahel asuvad koed (kaasa arvatud naba) sügavuti ja seda enam, mida laiem on aponeuroosi lõik, millel duplikatsioon tekib. Kui selle lõigu laius on üle 10 cm, naba on sügav ja rasvakiht märkimisväärselt paks, on mõnikord võimatu naba õmblustega nahapinnaga ühendada ilma liigse pingeta. See võib olla aluseks naba eemaldamiseks ja sellele järgnevaks plastiliseks kirurgiaks.

Teisest küljest viib kõhu sirglihaste koondumine naha-rasvaklapi liigse moodustumiseni laiuses c, nahakontuuri väljaulatuvuseni epigastimaalses tsoonis ja haavaõõnsuse moodustumiseni, millesse moodustub hematoom. Suhteliselt väikese pehmete kudede liigse sisalduse korral saab selle probleemi lahendada, rakendades katgutiõmblusi naha-rasvaklapi sügava pinna ja aponeuroosi vahele.

Märkimisväärsema nahaliigsuse korral seisab kirurg valiku ees: kas laiendada klapi irdumise ala ja jaotada seeläbi selle liig suuremale alale või kasutada täiendavat mediaanmeetodit, mille puhul klapi irdumise ala (külgsuunas) saab olla minimaalne.

Eesmise kõhuseina lihas-aponeurootilise kihi väljendunud lõdvestumise korral saab teha täiendavat välise kaldus lihase aponeuroosi plastilist kirurgiat.

Aponeuroosi duplikatsiooni moodustamisel on vaja arvestada kõhuõõnesisese rõhu suurenemise astet, hinnates kopsusisese rõhu muutuse astet anesteesiaaparaadi manovakuummeetri näitude järgi. Suhteliselt ohutu takistusrõhu tõus ei tohiks ületada 5-7 cm H2O. Olulisem kopsusisese rõhu tõus varases postoperatiivses perioodis võib põhjustada hingamishäireid kuni kopsuödeemi tekkeni.

• Naba optimaalne asukoht ja kuju

„Ideaalne naba“ peaks asuma keskjoonel xiphoid-protsessi ja häbemeluu vahelisel kaugusel eesmiste ülemiste niudeluude selgroo kohal või ligikaudu 3 cm kõrgemal. Kõrvalekalded keskjoonest pärast naba transpositsiooni võivad esineda: 1) preoperatiivsete märgistuste puudumisel; 2) naba taseme ebatäpsel määramisel operatsiooni ajal; 3) naba kinnitavate õmbluste asümmeetrilisel paigutamisel ja pingutamisel; 4) kõhuseina aponeuroosi ebatäpselt moodustatud dubleerimisel; 5) klapi servade asümmeetrilisel eemaldamisel ja patsiendi vale positsioneerimisel operatsioonilaual.

R. Baroudi ja M. Moraes leidsid, et kehaehitus mõjutab naba kuju nii enne kui ka pärast operatsiooni. Ülekaalulistel patsientidel on naba sügavam ja laiem, kõhnadel aga madal või väljaulatuv. Õhukese naha ja piiratud rasvkoe hulga korral on kõhnadel inimestel sügava naba moodustumine võimatu.

Kõhuplastika tegemisel on naba suhtes kolm peamist võimalikku kirurgilist taktikat.

• Naba jääb terveks alakõhuplastika ja dermolipektoomia korral, kui naha-rasvaklapi irdumise piirkond kõhu eesseinal ei ulatu epigastriaalsesse piirkonda. Seda taktikat kasutatakse kõhu eesseina mõõdukate muutuste korral, mis esinevad peamiselt alakõhus, või väiksema operatsioonimahu korral, kui on vastunäidustused ulatuslikumale sekkumisele.
• Kõhuplastika käigus säilitatakse ja fikseeritakse naba (plastilise kirurgiaga või ilma) ortotoopiliselt nihkunud naha-rasvaklapi vastavas punktis. See on kõige levinum variant, mida kasutatakse eesmise kõhuseina plastilises kirurgias.
• Naba eemaldamine, mis võib osutuda vajalikuks aponeuroosi ulatusliku dubleerimise korral koos kõhu eesmise seina rasvakihi märkimisväärse paksusega. On üsna selge, et selle valiku kasutamise võimalus tuleks patsiendiga eelnevalt kokku leppida.

Nabaplastika peamised variandid kõhuplastika ajal. Naba uus asukoht määratakse patsiendil operatsioonilaual välja sirutatud (!) asendis pärast seda, kui naha-rasvaklapp on täielikult isoleeritud, kaudaalses suunas nihutatud ja ajutiste õmblustega fikseeritud mööda eelnevalt märgitud keskjoont. Naba uue asukoha märkimiseks kasutatakse spetsiaalset pikkade harudega Pitanguy märgistusklambrit.

Sõltuvalt nahaaluse koe paksusest ja kirurgi eelistusest saab naba kujundamiseks kasutada kolme peamist võimalust.

Naba asukohas suhteliselt õhukese nahaaluse rasvkoega tehakse umbes 1,5 cm pikkune põikisuunaline sisselõige ja pärast sisselõike servade sobitamist naba servadega kantakse õmblused aponeuroosikoe püüdmisega neljas põhipunktis, mis asuvad üksteisest võrdsel kaugusel.

Neid õmblusi ei tohi täielikult pingutada ja ainult sõlmede sama pingutamise korral paikneb naba sümmeetriliselt. Järgnevad õmblused ühendavad ainult naha sisselõike servi. Seda protseduuri saab läbi viia nii ilma aponeuroosi dubleerimist tekitamata kui ka pärast seda.

Suurema nahaaluse rasvkoe paksuse korral või kui kirurg soovib sügavamat naba, viib peamise õmbluse märkimisväärne pingutamine haava servade süvenemiseni ja allpool asuva rasvkoe kokkusurumiseni. See võib põhjustada rasvkoe nekroosi, mille tagajärjel haava mädaneb.

Selle vältimiseks peab kirurg eemaldama äsja loodud kanali sügava serva ääres asuva nahaaluse rasva osa. Pärast seda ei põhjusta õmbluste paigaldamine mikrotsirkulatsiooni häireid.

Teine võimalik nabaplastika variant, mis annab kosmeetilisema tulemuse. See meetod seisneb naba kohale kolmnurkse klapi moodustamises, mille külg on umbes 15-20 mm ja mis on suunatud aluse poole umbes 15 mm laiusega kaudaalses suunas.

Naba lõigatakse vertikaalselt distaalses osas ja moodustunud kolmnurkne klapp õmmeldakse naba sisselõikesse. Sel juhul kantakse kolmnurkse sisselõike koljuosale 1-2 täiendavat õmblust, mis viib naba süvenemiseni.

Pärast naba eemaldamist saab selle plastilist kirurgiat teha nahaaluse rasva (täielikult või osaliselt) eemaldamise teel tulevase naba tasemel, millele järgneb klapi hõrenenud ala õmbluste abil aponeuroosile lähemale toomine.

• Liigse pehmete kudede lapi eemaldamine ja haava õmblemine

Pärast seda, kui patsiendi torso on püstises asendis naha-rasvaklapp distaalselt nihutatud, määratakse spetsiaalse märgistusklambriga koe liigse ekstsisiooni joon. Seejärel liigne klapp eemaldatakse.

Selle operatsioonietapi oluline tingimus on haava hilisema õmblemise võimalus nahaõmblusjoone minimaalse pingega. Samal ajal on õmblusjoone kerge pinge vastuvõetav ja soovitatav, kuna vastasel juhul võib alakõhus jääda pehmete kudede volt. Seetõttu painutatakse operatsioonilaud pärast koe ekstsisiooni piiride märkimist 25–30° võrra, mis võimaldab õmblusjoont täielikult koormata, sealhulgas ka vahetuks postoperatiivseks perioodiks.

Haava sulgemisel kasutatakse järgmisi põhimõtteid:

• Naha-rasvaklapi olulisemaks nihutamiseks kaudaalses suunas kantakse õmblused pingega, kuid ainult tihedale pindmisele fastsiaalplaadile, samas kui nahale tuleb õmblused kanda minimaalse pingega;
• haavapindade märkimisväärse pindala ja nende nihkumise ohu tõttu üksteise suhtes liikumiste ajal (koos järgneva seroomide tekkega) on soovitatav rakendada mitut katgutiõmblust, mis ühendavad naha-rasvaklapi sügavat pinda ja aponeuroosi pinda;
• haava distaalsed osad tühjendatakse torude abil (haava sisu aktiivse aspiratsiooniga), mille otsad tuuakse välja läbi häbemeluu karvase osa;
• Haava õmblemisel kantakse rasvkoele sügavad katgutiõmblused, nahakiht õmmeldakse nr 3/0 Vicryliga ja eemaldatav õmblus nr 4/0 Prolene'iga kantakse naha servade sobitamiseks;
• Pärast haava õmblemist kinnitatakse keha spetsiaalse pehme kompressioonkorsetiga, mis tagab pehmete kudede fikseerimise operatsioonijärgsel perioodil.

Vaatleme nahahaavade sulgemise kahte peamist varianti. Naha-rasvaklapi piisava nihke korral kaudaalses suunas saab haava distaalse serva pingevabalt joondada keskservaga, mis asub kõhu keskjoonel isoleeritud naba tasemel.

Naha-rasvaklapi ebapiisava liikuvuse korral paikneb nabaava tase kraniaalsemalt, mis sunnib kirurgi haava lõpliku sulgemise ajal õmblusjoont vertikaalsuunas mitu sentimeetrit jätkama.

• Patsientide postoperatiivne ravi

Patsientide postoperatiivse ravi peamised põhimõtted on ühelt poolt kirurgilise piirkonna kudede suhteline immobiliseerimine ja teiselt poolt patsientide varajane aktiveerimine.

Kudede immobilisatsioon tagatakse patsiendi keha mõõdukalt painutatuna hoidmisega alates operatsiooni lõpetamisest ja kogu esimese postoperatiivse nädala jooksul. Seda soodustab tihedalt peale pandud side, mis surub klapi aponeuroosi vastu ja hoiab ära kudede nihkumise. Lõpuks on patsiendi juhtimise oluline element voodirežiim esimese 24 tunni jooksul pärast operatsiooni, kui patsient lõpetab paastudieedi.

Patsientide pikem immobiliseerimine on täis selliste ohtlike tüsistuste nagu tromboflebiit ja trombemboolia tekkega. Seetõttu kasutatakse operatsioonijärgsel perioodil spetsiaalseid raviskeeme, mis hõlmavad järgmist:

• doseeritud infusioonravi, mille eesmärk on parandada vere reoloogilisi omadusi;
• vere hüübimissüsteemi jälgimine, kui see on näidustatud - ennetava ravi kuur fraksipariiniga;
• patsiendi selja ja jäsemete doseeritud massaaž, mida tehakse 3-4 korda päevas, säilitades samal ajal torso paindeasendi;
• kõndimine alates 2.-3. päevast pärast operatsiooni, säilitades samal ajal patsiendi torso poolkõverdatud asendi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]