Alumine silmalaugude operatsioon: kirurgiline protseduur

Alumiste silmalaugude plastilise kirurgia puhul kasutatakse järgmisi peamisi kirurgilisi meetodeid:

• transkonjunktivaalne
• läbi naha-lihase klapi,
• läbi nahaklapi.

Transkonjunktiivi lähenemine

Transkonjunktivaalset lähenemist alumiste silmalaugude operatsioonile kirjeldas esmakordselt 1924. aastal Bourquet. Kuigi see pole uus protseduur, on selle lähenemisviisi vastu viimase 10 aasta jooksul tekkinud suur huvi ja toetus. Transkonjunktivaalne alumiste silmalaugude operatsioon säilitab silmaümbruse lihase, alumise silmalau aktiivse tugistruktuuri, terviklikkuse. See minimeerib ektropiooni riski. Samuti ei teki välist armi.

Transkonjunktivaalne kirurgia nõuab patsientide nõuetekohast valimist. Ideaalsete kandidaatide hulka kuuluvad eakad patsiendid, kellel on pseudohernieeritud silmakoopa rasv ja kerge nahaliigsus, noored patsiendid, kellel on perekondlik hernieeritud silmakoopa rasv ilma nahaliigsuseta, kõik patsiendid, kes vajavad varasema blefaroplastika korrigeerimist, patsiendid, kes ei soovi välist armi, patsiendid, kellel on eelsoodumus keloidide tekkeks, ja tumedanahalised patsiendid, kellel on teatav välise armi hüpopigmentatsiooni oht. Kuna mõned autorid on teatanud varajaste ja hiliste tüsistuste esinemissageduse olulisest vähenemisest pärast transkonjunktivaalset alumiste silmalaugude operatsiooni võrreldes muskulokutaanne meetodiga, laienevad selle protseduuri näidustused järk-järgult. Liigse naha olemasolu alumisel silmalaugul ei välista transkonjunktivaalse lähenemise kasutamist. Selle peatüki esimese autori praktikas koosneb kõige sagedamini teostatav alumiste silmalaugude operatsioon transkonjunktivaalsest rasva ekstsisioonist, näpuotsaga naha ekstsisioonist ja 35% trikloroäädikhappe koorimisest (kirjeldatud allpool). Pärast rasva ekstsisiooni on alumise silmalau kontuuri korrigeerimiseks vaja naha ekstsisiooni. Sageli on pärast rasva ekstsisiooni vähem liigset nahka kui varem arvati.

• Ettevalmistus

Patsiendil palutakse istuvas asendis üles vaadata. See aitab kirurgil värskendada mälu kõige silmapaistvamate rasvapatjade osas, mis on märgitud. Seejärel asetatakse patsient selili. Mõlemasse alumisse fornixi tilgutatakse kaks tilka 0,5% tetrakaiinvesinikkloriidi oftalmoloogilist lahust. Enne lokaalanesteetikumi süstimist manustatakse meie patsientidele tavaliselt sedatsiooni intravenoosse midasolaami (Versed) ja meperidiinvesinikkloriidiga (Demerol). Postoperatiivse turse vähendamiseks manustatakse intravenoosselt 10 milligrammi deksametasooni (Decadron). Seejärel süstitakse alumise tarsaali konjunktiivi 30-kaliibrilise nõela abil lokaalanesteetikumi segu, mis koosneb võrdsetes osades 0,25% bupivakaiinist (Marcaine) ja 1% lidokaiinist (Xylocaine) koos 1:100 000 adrenaliini ja 10-kordse naatriumvesinikkarbonaadiga. Kogemused on näidanud, et see segu annab pikaajalise valuvaigistava toime, minimeerides leelistamise teel esialgse infiltratsiooni ägedat valu. Nõel viiakse läbi konjunktiivi, kuni see puudutab luulist silmakoopa serva. Anesteetikumi süstitakse nõela edasiliikumisel aeglaselt mediaalses, lateraalses ja tsentraalses suunas. Mõned kirurgid eelistavad süstida V2 piirkonda läbi naha, kuigi meie arvates on see tavaliselt ebavajalik ja võib põhjustada tarbetut traumat.

• Jaotis

Pärast 10-minutilist pausi, mis võimaldab vasokonstriktsioonil toimuda, tõmbab assistent õrnalt alumist silmalaugu kahe väikese kaheharulise konksu abil allapoole. Ülemise silmalau alla asetatakse selle kaitsmiseks pall. Kas isoleeritud nõelelektroodiga (madala voolutugevusega) või skalpelliga nr 15 tehakse alumise silmalau plaadi alumise serva alla 2 mm transkonjunktivaalne sisselõige. Silmalau plaadi alumine serv paistab konjunktiivi kaudu hall. Sisselõike mediaalne osa on alumise pisarakanaliga samal tasapinnal. Sisselõige on külgmisest silmanurgast vaid 4-5 mm kaugusel.

Vahetult pärast transkonjunktivaalse sisselõike tegemist asetatakse konjunktiivi võimalikult fornixi lähedale ühekordne nailonist 5/0 kinnitusõmblus, millega tõmmatakse tagumine lamell sarvkestast tagasi. Õmblusmaterjali hoitakse pinges sääseklambriga, mis on kinnitatud patsiendi pead katva kirurgilise kardina külge. Konjunktiiv toimib sarvkesta kaitsjana ja selle ülespoole tõmbamine hõlbustab dissektsioonitasandi määramist. Mõlemad nahakonksud eemaldatakse ettevaatlikult ja Desmarres'i retraktorit kasutatakse alumise silmalau vaba serva tagasitõmbamiseks.

Transkonjunktivaalse sisselõike kaugus alumise silmalauplaadi alumisest servast määrab, kas silmakoopa rasvkoele läheneda preseptaalselt või retroseptaalselt. Tavaliselt kasutame esimest lähenemist; seetõttu on meie sisselõiked alati umbes 2 mm silmalauplaadist allpool. Preseptaalne tasand on avaskulaarne tsoon silmaringi lihase (orbicularis oculi) ja silmakoopa vaheseina vahel. Kuna silmakoopa vaheseina preseptaalses tasapinnas dissektsiooni ajal ei kahjustata, ei ulatu silmakoopa rasvkoe vaatevälja. Saadud välimus on väga sarnane müokutaanse blefaroplastika omaga. Alumise silmakoopa rasva kättesaamiseks on siiski vaja silmakoopa vaheseina avada.

Teised kirurgid eelistavad silmakoopa rasvapatjadele transseptaalset lähenemist. Rasvapatjadele otseseks ligipääsuks lõigatakse konjunktiivi umbes 4 mm allapoole alumise silmalau plaadi alumist serva ja otse eesmise infraorbitaalse serva suunas. Selle meetodi suur eelis on see, et silmakoopa vaheseina jäetakse täiesti terveks. Selle tehnika pooldajad märgivad, et terve silmakoopa vaheseina pakub alumisele silmalaule paremat tuge. Lähenemise puuduseks on see, et silmakoopa rasv ulatub kohe haava. Sünehiate tekke vältimiseks ei tohiks sisselõiget teha konjunktiivi pimekoti lähedale. Samuti on otsese lähenemise vaade selline, millega enamik näoplastika kirurge on vähem harjunud.

Pärast tugiõmbluse paigaldamist ja Desmarres'i retraktori paigaldamist töödeldakse preseptaalset ruumi vatitupsuga nüri dissektsiooni ja kääridega terava dissektsiooni kombinatsiooniga. Kirurgilist väli tuleb hoida kuivana. Seetõttu kasutatakse väikseimategi verejooksu allikate peatamiseks bipolaarset koagulatsiooni, "kuuma ahelat" või monopolaarset koagulatsiooni.

Mediaalsed, lateraalsed ja tsentraalsed rasvapadjad identifitseeritakse eraldi läbi vaheseina, avaldades õrna survet silmamuna katvale konjunktiivile. Seejärel avatakse silmakoopa vaheseina kääridega. Liigne rasv tuuakse ettevaatlikult üle silmakoopa ääre ja vaheseina klambri või vatitupsuga välja. Eemaldada tuleks ainult liigne ja songast väljuv rasv, kuna liigne rasva eemaldamine võib muuta silmad sissevajunud välimusega. Peamine eesmärk on saavutada alumise silmalau kontuur, mis moodustab sujuva ja järkjärgulise nõgusa ülemineku põsesarnale. Seejärel süstitakse isoleeritud liigsesse rasva 30-kaliibrilise nõelaga väike kogus lokaalanesteetikumi. Rasvaväljaulatuse pediklit töödeldakse bipolaarse koagulaatoriga. Kui kogu pedikkel on koaguleeritud, eemaldatakse see kääridega. Teised, eriti Cook, vähendavad rasva seda elektrokauteriseerimise teel, minimeerides seeläbi kirurgilist eemaldamist. Paljud kirurgid usuvad, et kõigepealt tuleks ravida lateraalset rasvataskut, kuna selle panust üldisesse rasvaväljaulatumisse on palju raskem hinnata, kui külgnev ja sellega seotud tsentraalne rasv on eemaldatud. Pärast liigse rasva eemaldamist igast piirkonnast kontrollitakse operatsioonivälja verejooksu suhtes. Kuigi süsinikdioksiidilaseriga rasva eemaldamist on soovitatud selle hemostaatilise efektiivsuse, täpsuse ja koetrauma vähenemise tõttu, on suurenenud kulud, vajadus kõrgelt koolitatud personali järele ja laseriga seotud täiendavad ohutusmeetmed pannud meid ja paljusid teisi loobuma laseri kasutamisest alumiste silmalaugude kirurgias.

Silmalau kontuuri hindamise hõlbustamiseks tuleks Desmarres'i retraktor perioodiliselt eemaldada ja ümber paigutada, asetades selle ülejäänud rasva peale. Eemaldatud rasv asetatakse operatsiooniväljale linale järjestikku, lateraalsest servast mediaalse servani, võimaldades seda võrrelda teiselt poolt eemaldatud rasvkoega. Näiteks kui kirurg pidas enne operatsiooni parempoolset lateraalset rasvataskut teistest palju suuremaks, saab protseduuri käigus sellest ruumist eemaldada kõige rohkem rasva.

Mediaalset ja lateraalset ruumi eraldab alumine kaldlihas. Lihase vigastuste vältimiseks tuleb see enne liigse rasva eemaldamist nendest ruumidest selgelt lokaliseeritud olla. Mediaalses ruumis olev rasv on kergem kui kesk- ja lateraalses ruumis olev rasv. See aitab seda ära tunda. Külgruum on tavaliselt keskruumist eraldatud alumise kaldlihase fastsiaalribaga. Seda fastsiaalriba saab ohutult läbi lõigata.

Pärast iga ruumi edukat töötlemist tuleb kogu kirurgilist ruumi verejooksu suhtes uuesti kontrollida. Kõik verejooksu allikad koaguleeritakse bipolaarselt ning Desmarres'i retraktor ja kinnitusõmblus eemaldatakse. Alumist silmalaugu liigutatakse õrnalt üles, alla ja seejärel lastakse sellel oma loomulikku asendisse vajuda. See joondab transkonjunktivaalse sisselõike servad. Õmblemist pole vaja, kuigi mõned kirurgid tunnevad end mugavamalt sisselõike sulgemisel ühe kiiresti imenduva 6/0 katgutiga immersiooniõmblusega. Mõlemat silma tuleb loputada naatriumkloriidiga (silma tasakaalustatud soolalahus).

Eakatel patsientidel, kui on liigset nahka, saab nüüd teha keemilise koorimise või tangidega naha eemaldamise. Hemostaatilise või Brown-Adsoni klambri abil haaratakse 2-3 mm laiune liigse naha volt ja tõstetakse see ripsmeserva alla. See volt eemaldatakse teravate kääridega, ilma alumisi ripsmeid lõikamata. Saadud ekstsisiooniservad õmmeldakse kinni kiiresti imenduva 6/0 katguti pideva õmblusega. Mõned autorid sulgevad sellised sisselõiked tsüanoakrülaadi (Histoacryl) või fibriinliimiga.

Patsientidel, kellel on alumistel silmalaugudel peened kortsud, saab korrigeerida koorimisega 25–35% trikloroäädikhappega. Trikloroäädikhapet kantakse otse näpuotsaga eemaldatud piirkonna alla. Tekib tüüpiline „külm“. Me ei kasuta fenooli alumistel silmalaugudel, kuna see põhjustab palju pikema erüteemi ja põletikulise faasi kui trikloroäädikhappega koorimine.

• Operatsioonijärgne hooldus

Vahetult pärast operatsiooni hoitakse patsienti puhkeasendis, pea tõstetakse 45° nurga alla. Mõlemale silmale pannakse külmad kompressid ja neid vahetatakse iga 20 minuti järel. Patsienti jälgitakse tähelepanelikult vähemalt tund aega postoperatiivse verejooksu nähtude suhtes. Patsiendile antakse konkreetsed juhised piirata füüsilist aktiivsust nädala jooksul. Patsientidel, kes on esimese 48 tunni jooksul külmade kompresside ja pea tõstmise osas hoolsad, esineb palju vähem turset. Mõned arstid määravad esimese 5 päeva jooksul pärast operatsiooni sulfatseetamiidi silmatilku, et vältida nakkust, kuni transkonjunktivaalne sisselõige paraneb.

Naha-lihase klapp

Müokutaanne lapi meetod oli tõenäoliselt 1970. ja 1980. aastate alguses kõige laialdasemalt kasutatav tehnika. See protseduur sobib suurepäraselt patsientidele, kellel on suur hulk liigset nahka ja silmaringi lihast, samuti rasvunud pseudosongad. Selle lähenemisviisi eelisteks on ohutus ja lihtsus dissektsioonil suhteliselt avaskulaarses tasapinnas lihase all ning võime eemaldada liigne alumise silmalau nahk. Tuleb tunnistada, et isegi selle lähenemisviisi puhul on naha eemaldamise võimalus piiratud kogusega, mida saab eemaldada ilma skleera paljastumise ja ektropiooni riskita. Kangekaelsed kortsud püsivad tavaliselt hoolimata katsetest eemaldada liigne silmalau nahk.

• Ettevalmistus

Selle protseduuri ettevalmistus on sama mis transkonjunktivaalse lähenemise puhul, välja arvatud see, et tetrakaiini tilku pole vaja. Sisselõige märgistatakse markeri või metüleensinisega 2–3 mm allpool alumise silmalau serva, patsiendil istuvas asendis. Märgitakse ka kõik väljaulatuvad rasvapadjad. Märgistamise olulisus istuvas asendis tuleneb pehmete kudede suhete muutustest, mis tekivad infiltratsiooni ja gravitatsiooni tagajärjel. Sisselõike mediaalne ots märgistatakse 1 mm kaugusel alumisest pisarakanalist lateraalselt, et vältida pisarakanalite kokkupuudet, ja lateraalne ots tuuakse 8–10 mm kaugusele lateraalsest silmanurgast lateraalselt (et vähendada silmanurga ümardumise ja lateraalse kõvakesta paljastumise võimalust). Sel hetkel suunatakse sisselõike kõige lateraalsem osa horisontaalsemalt, nii et see jääks mandlipealse jala voltidesse. Sisselõike lateraalse osa planeerimisel on vaja arvestada, et kaugus selle ja ülemise silmalau plastilise kirurgia sisselõike vahel peaks olema vähemalt 5 mm, eelistatavalt 10 mm, et vältida pikaajalist lümfödeemi.

Pärast märgistamise lõpetamist ja deksametasooni intravenoosset manustamist manustatakse meie patsientidele tavaliselt intravenoosset sedatsiooni, mis koosneb midasolaamist ja meperidiinvesinikkloriidist. Enne operatsioonivälja piiramist linaga infiltreeritakse sisselõikejoon (lateraalsest otsast) ja kogu alumine silmalaug kuni silmakoopa alumise servani (pinnapealselt silmakoopa vaheseina suhtes) eespool kirjeldatud anesteetikumiseguga.

• Jaotis

Skalpelliga nr 15 tehakse mediaalne sisselõige lateraalse silmanurga tasemele, mis eraldab ainult nahka ja seejärel lateraalselt naha ja silmaringlihase. Sirgete nüri otsaga kääridega tehakse lihase alt dissektsioon lateraalsest silmanurgast mediaalse silmanurgani ja seejärel jagatakse lihas kaudaalselt suunatud labadega (optimeerides pretarsaalse lihaskimbu terviklikkust). Seejärel asetatakse sisselõike kohale koe serva kaudu 5/0 nailonist külmaõmblus, et hõlbustada vastutõmmet. Nürilt (kääride ja vatitupsudega) töödeldakse naha-lihase klappi orbiidi alumise servani, kuid mitte sellest allapoole, et mitte kahjustada olulisi lümfikanaleid. Kõik verejooksu allikad tuleks siin hoolikalt peatada bipolaarse koagulatsiooniga, kahjustamata sisselõike ülemise serva ripsmefolliikuleid.

• Rasva eemaldamine

Kui preoperatiivne uuring on näidanud vajadust ravida rasvkoepatju, tehakse silmakoopa vaheseinasse pseudosongade kohale sihipärased sisselõiked, mille asukoht määratakse suletud silmalau õrna digitaalse survega silmamunale. Kuigi on olemas alternatiiv nõrgenenud silmakoopa vaheseina elektrokoagulatsiooni näol, mis suudab seda olulist barjääri kaitsta, oleme pikaajaliste tulemustega ja meie rasvakoedele otsese juurdepääsu tehnika prognoositavusega rahul.

Pärast vaheseina avamist (tavaliselt 5-6 mm silmakoopa äärest kõrgemal) tuuakse rasvalobulid klambri ja vatitupsu abil ettevaatlikult silmakoopa äärest ja vaheseinast kõrgemale välja. Rasva resektsiooni tehnikat on üksikasjalikult kirjeldatud transkonjunktivaalse lähenemise osas ja seda siin ei korrata.

Ligipääs mediaalsele ruumile võib olla subciliaarse sisselõike mediaalse osa tõttu mõnevõrra piiratud. Sisselõiket ei tohiks laiendada; selle asemel tuleks rasv ettevaatlikult sisselõikesse tuua, vältides alumist kaldlihast. Mediaalne rasvapadi on heledam kui tsentraalne rasvapadi.

• Sulgemine

Enne naha eemaldamist ja haava sulgemist palutakse patsiendil suu pärani avada ja üles vaadata. See manööver kutsub esile haava servade maksimaalse tahtliku eraldamise ja aitab kirurgil teostada lihas-naha kihi täpset resektsiooni. Kui patsient on selles asendis, asetatakse alumine klapp sisselõike peale ülemises ja temporaalses suunas. Külgmise silmanurga tasemel märgistatakse ja lõigatakse vertikaalne kattuv liigne lihas. Klapi paigal hoidmiseks asetatakse 5/0 kiiresti imenduv katgutiõmblus. Kattuvad alad resekteeritakse säästlikult (retentsiooniõmbluse suhtes mediaalselt ja lateraalselt) sirgete kääridega, nii et haava servad oleksid ligikaudsed ilma jõuga repositsioonita. Oluline on kääride labad suunata kaudaalselt, et säilitada alumisel klapil 1–2 mm riba silmaringi lihast, et vältida õmblemise ajal väljaulatuva harja teket. Mõned kirurgid külmutavad resekteeritud naha (hoides seda elujõulisena vähemalt 48 tundi) steriilses soolalahuses juhuks, kui pärast ektropiooni põhjustanud üleresektsiooni on vaja asendussiirdamist. Selle tüsistuse ennetamiseks on palju parem teha säästvat resektsiooni.

Pärast teise silmalau rasva eemaldamist suletakse esimese silmalau sisselõige lihtsate katkestatud 6/0 kiiresti imenduvate katgutniitidega. Seejärel õmmeldakse kinni, tehakse sisselõige ja suletakse teine silmalaug. Lõpuks kantakse õmbluste peale veerandtollised (0,625 cm) steriilsed ribad ja pärast silma loputamist isotoonilise soolalahusega kantakse sisselõikele väike kogus antibakteriaalset salvi.

• Operatsioonijärgne hooldus

Pärast muskulocutaanne protseduuri on operatsioonijärgne hooldus üldiselt sama, mis pärast transkonjunktivaalset tehnikat. Batsitratsiini silmasalvi kantakse subtsiliaarsele sisselõikele. Kõikidele patsientidele määratakse külmad kompressid, pea üles tõstetakse ja piiratakse füüsilist aktiivsust.

Nahaklapp

Klapiga opereerimine on ilmselt vanim ja enimkasutatud meetod. See tehnika võimaldab iseseisvalt resektsiooni ja aproksimatsiooni teha nii alumise silmalau naha kui ka selle all asuva silmaümbruse lihase poolt. See on efektiivne tugevalt kortsus, liigse ja sügavalt volditud naha ümberpaigutamisel ja eemaldamisel. Juhtudel, kui silmaümbruse lihas on hüpertroofia või kammitud, kasutatakse korrektsiooniks otsest lähenemist, mis võimaldab ohutumat resektsiooni kui kombineeritud müokutaanne blokaad. Selle lähenemisviisi puuduste hulka kuuluvad tüütum dissektsioon koos suurema nahatraumaga (mida näitab suurenenud verejooks ja silmalau infiltratsioon), suurenenud vertikaalse silmalau taandumise oht ja suurem koormus rasvavarude preoperatiivsel hindamisel, kuna operatsiooni ajal katab silmaümbruse lihas silmaümbruse vaheseina.

Esmalt tehakse nahale lõige, et hõlbustada sisselõike tegemist ainult lateraalses osas, mis viiakse läbi märgi ripsmete all. Assistent tõmbab alumise silmalau nahka allapoole (asetades käe silmakoopa servale), haarab sisselõike lateraalsest otsast ja tõmbab selle üles; samal ajal lõigatakse terava meetodi, kääridega, abil nahalapp ettevaatlikult sissepoole kuni silmakoopa servani. Pärast sisselõike tegemist pikendatakse kääridega subtsiliaarset sisselõiget. Kõik verejooksu allikad koaguleeritakse sihipäraselt.

Kui ainsaks probleemiks on liigne nahk või liigne kortsumine, asetatakse nahaklapp lihtsalt sisselõike peale ja dissekteeritakse nagu müokutaanse klapi puhul kirjeldatud. Kui on vaja ligipääsu silmakoopa rasvaruumidele, saavutatakse see silmaringi lihase sisselõike teel umbes 3–4 mm allpool esialgset naha sisselõiget või transkonjunktivaalse lähenemise abil. Silmaringlihase hüpertroofia või kammikujulise kortsumise korral saavutatakse optimaalne korrektsioon iseseisvate naha- ja lihasklappide loomisega. Sellisel juhul lõigatakse lihasesse (kaudaalse kaldservaga) piki naha sisselõiget ja umbes 2 mm allpool, et säilitada pretarsaalse lihasriba. Lihasklapi dissektsioon viiakse läbi tasemeni, mis jääb vahetult kõige üleulatuvama (kammikujulise) lihasharja alla, või punktini, mis võimaldab pärast resektsiooni siluda silmapaistvat (hüpertroofilist) lihaskotti. Pärast rasvapatjade töötlemist tugevdatakse lihaslappi, õmmeldes selle külgmise otsa orbitaalse luuümbrise külge 5/0 Vicril-niidiga ja joondades pretarsaalse lihase servad mitme katkestatud 5/0 kroomkatguti õmblusega. Nahk suletakse nagu eespool kirjeldatud.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]