Armid: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Arm (cicatrix) on kahjustatud naha ja sügavamate kudede kohale tekkinud äsja moodustunud sidekude.

Armid tekivad trauma, kirurgiliste sisselõigete ja mitmete nahalöövete (paapulite, tuberkulite, sõlmede jne) haavandumise tagajärjel. Armid liigitatakse sekundaarsete eruptiivsete elementide rühma. Eristatakse normotroofseid, hüpertroofilisi, atroofilisi ja keloidseid arme.

Normotroofne arm on arm, mis asub naha tasandil.

Hüpertroofiline arm on nahapinnast kõrgemale ulatuv arm. See näitab äsja moodustunud sidekoe kiuliste struktuuride aktiivset sünteesi. Hüpertroofilised armid võivad tekkida raske akne korral, eriti lõua ja alalõua nahal. Pärast induratiivse, flegmonaalse ja konglobaatse akne taandumist tekivad "tigedad" armid (papillaarsed, ebaühtlased armisildadega), millesse on "suletud" komedoonid. Hüpertroofilisi arme tuleks eristada induratiivsest aknest ja ateroomidest. Diferentsiaaldiagnostika võtmepunktiks on armile tüüpiline nahamustri siledus.

Atroofiline arm on arm, mis asub nahapinnast allpool. See näitab vähesel hulgal kiuliste struktuuride olemasolu äsja moodustunud sidekoes. Pärast tuulerõugeid tekivad ümarad ja selgete kontuuridega atroofilised armid. Aknele on iseloomulikud erineva suurusega atroofilised armid. Mõnel juhul, kui dermise pindmine perifollikulaarne osa on põletikulise reaktsiooni tagajärjel kahjustatud, võivad tekkida väikesed punkt-atroofilised armid (jäätikuarmid). Selliseid ilminguid tuleks eristada suurepoorilisest nahast, mis võib olla selle dehüdratsiooni tagajärg. Sellisel juhul on põsesarnade piirkonnas, harvemini otsmikul ja lõual nahk hallikas, paksenenud, "poorse" välimusega (meenutab apelsinikoort). Atroofilised armid on sageli depigmenteerunud. Neid tuleks eristada depigmenteerunud sekundaarsetest laikudest, perifollikulaarsest elastoosist ja vitiligoost.

Keloidne arm on patoloogiline arm, mis ulatub nahapinnast kõrgemale ja mida iseloomustab aktiivne perifeerne kasv, eriti pärast selle eemaldamist, ja subjektiivsed aistingud (sügelus, paresteesia, valu). Keloidsed armid on sidekoe kontrollimatu healoomuline vohamine nahakahjustuse kohas.

Eksogeenseteks soodustavateks teguriteks on pingejoontega risti asetsevad nahalõiked, võõrkehade pidev olemasolu nahas (kõrvarõngad, rituaaliesemed jne). Endogeensete tegurite hulka kuuluvad geneetiline eelsoodumus, vanus ja hormonaalsed iseärasused. Kliiniliselt on keloid tihe kasvajataoline sidekoe moodustis roosa, punase või sinaka värvusega, erineva kujuga, läikiva, sileda pinnaga, mõnikord lobulaarne. Keloidi tsooni nahk on pinges, selle pinnal võivad esineda telangiektaasiad. Aktiivse kasvu perioodidel on keloidide marginaalne tsoon kõige eredam, sidekoe väljakasvud ("vähinäpitsad") on selgelt nähtavad, jäädvustades naha varem terveid piirkondi. See on omadus, mis eristab keloide hüpertroofilistest armidest. Keloidi lokaliseerumiseks on kõrge riskiga tsoonid (kõrvalibu, kael, rind, selg) ja tsoonid, kus neid ei ole kirjeldatud (silmalaugude, suguelundite, peopesade, jalatallade nahk). Samuti on märke pikaajaliste keloidide pahaloomulisusest, eriti pideva trauma piirkondades. Keloidseid arme eristatakse hüpertroofilistest armidest, dermatofibroomist, fibrosarkoomist, sklerodermia-laadsest basalioomist ja teistest dermatoosidest.

Värsked armid on aktiivse vaskularisatsiooni tõttu roosaka või punaka värvusega. Iga arm võib olla pigmenteerunud ja depigmenteerunud. Kui patoloogilise protsessi kohas moodustub sidekude ilma naha terviklikkuse eelneva kahjustamiseta, nimetatakse seda protsessi armiatroofiaks. See areneb tuberkuloosse luupuse, diskoidse ja dissemineerunud erütematoosluupuse, sklerodermia ja mõnede teiste dermatooside korral. Armiatroofia erijuht on striiad, mis tekivad kroonilise koe venituse kohas. Striiad võivad tekkida kehakaalu suurenemisega, need on iseloomulikud rasedusele, samuti mitmesugustele endokriinsete häiretele (näiteks Itsenko-Cushingi tõbi ja sündroom, sealhulgas süsteemsete glükokortikosteroidide võtmise taustal). Samuti on noorukitel võimalik striiad tekkida selgrooga risti olevale seljale nende kiire kasvu korral.

Kui hävitav patoloogiline fookus lokaliseerub peanahal, siis cicatricial atroofia piirkonnas ei ole juukseid, mistõttu seda protsessi nimetatakse cicatricial alopeetsiaks.

Armi olemus sõltub suuresti kahjustava teguri toime sügavusest, põletikulisest protsessist, samuti sidekoe moodustumise individuaalsetest, geneetiliselt määratud tunnustest konkreetse vigastuse kohas.

Vaatleme mõningaid armkoe muutuste tekke morfoloogilisi tunnuseid, kasutades näitena armkoe järgseid muutusi. Eristatakse järgmisi faase: traumaatiline turse, põletik, proliferatsioon, süntees, armistumine ja hüaliniseerumine.

1. Traumaatilise turse faas. Vahetult pärast vigastust tekib koekahjustuse piirkonnas verejooks ja turse, mis viib koehüpoksiani. Traumaatiline turse tekib vere- ja lümfiringluse järskude häirete taustal ning süveneb 24 tunni jooksul. Turse võib olla üsna väljendunud, mis viib ümbritsevate kudede kokkusurumiseni. Vigastuskoha ümbruses tekib vasospasm ja seejärel moodustuvad erineva kaliibriga veresoontes mitu trombi. Turse ja tromboos viivad vigastuskohas lokaalse koenekroosini. Tavaliselt taandub traumaatiline turse 3 päeva lõpuks.
2. Põletikufaas. 2.-3. päeval tekib demarkatsioonipõletik. Tuleb rõhutada, et põletik on kaitsev ja adaptiivne reaktsioon, mis tekib nekrootiliste kudede piiril. Neutrofiilsed granulotsüüdid hakkavad vigastuskohta migreeruma, mille peamine ülesanne on piiritleda nekrootilisi masse, mikroorganismide resorptsioon ja fagotsütoos. Veidi hiljem ilmuvad vigastuskohta makrofaagid, millel on oluline roll haava lõpliku puhastamise protsessis. Need rakulised elemendid fagotsüteerivad koe detriidi ja lagunenud neutrofiilseid leukotsüüte (nn neutrofiilne detriit). Ka fibroblastid migreeruvad haava.
3. Proliferatsioonifaas. Algab 3.-5. päeval pärast vigastuse tekkimist ja seda iseloomustab migreerunud fibroblastide aktiivne proliferatsioon. Selle tulemusena suureneb fibroblastide arv järsult ja neist saavad haava domineerivad rakud. Tulevikus on nende bioloogiliseks rolliks uue sidekoe moodustamine.
4. Sünteesi faas. 5. päevaks alates kahjustuse hetkest hakkavad fibroblastid aktiivselt sünteesima rakkudevahelist ainet, sealhulgas glükosaminoglükaane ja kollageenvalku. Esmalt kogunevad koesse mittesulfaaditud glükosaminoglükaanid ja seejärel suureneb sulfaaditud glükosaminoglükaanide sisaldus (näiteks kondroitiinsulfaadid C). Dermise sidekoe rakkudevahelises aines moodustuvad kollageenikiud. Samal ajal toimub endise defekti piirkonnas angiogenees – arvukate uute veresoonte (hemokapillaaride) kasv. Sel viisil moodustub granulatsioonkude.
5. Armistumise faas. Alates 14. päevast pärast vigastust väheneb rakuliste elementide arv järk-järgult ja granulatsioonides olevad anumad tühjenevad. Paralleelselt suureneb äsja moodustunud kollageenikiudude mass, moodustades erineva paksuse ja orientatsiooniga kimpe. Fibroblastid diferentseeruvad funktsionaalselt inaktiivseteks fibrotsüütideks. Seega hakkab moodustuma armi tihe, vormimata kiuline sidekude. Samal ajal takistab kollageeni ja sidekoe põhiaine liigset ladestumist fibroblastide osaline surm, kollageeni moodustavate rakkude sünteetilise aktiivsuse vähenemine ning fibroklastide ja makrofaagide kollagenolüütilise aktiivsuse suurenemine ensüümi kollagenaasi (maatriksi metalloproteinaasi) toimel.
6. Hüaliniseerumise faas. See faas algab tavaliselt 21. päeval alates vigastuse hetkest. Seda iseloomustab juba moodustunud armi küllastumine hüaliiniga.

Samaaegselt armi küpsemise ja hüaliniseerumisega toimub epiteeliseerumine - marginaalne ja saareline. Marginaalse epiteeliseerumise all mõistetakse epidermise defekti täitmist, mis on tingitud basaalsete keratinotsüütide aktiivsest proliferatsioonist terve naha küljelt. Saareline epiteeliseerumine toimub naha manustes olevate kambaalsete epiteelirakkude intensiivse proliferatsiooni tõttu, mis on suletud karvanääpsude kühmudesse, samuti higinäärmete terminaalsetesse sektsioonidesse ja erituskanalitesse.

Mis puutub keloidarmide tekkesse, siis autoimmuunteoorial on selle patoloogia patogeneesis eriline roll. Arvatakse, et nahakahjustuse korral vabanevad koe antigeenid, mis käivitavad sidekoe autoagressiooni ja autoimmuunse põletiku protsessid (eeldatakse fibroblastide tuumade vastaste antikehade olemasolu). On näidatud, et keloidarmid tekivad granulatsioonkoe hilinenud küpsemise tagajärjel, mis on tingitud fibroblastide kõrgest aktiivsusest ja suure hulga mukopolüsahhariidide säilimisest interstitsiaalses aines. Aja jooksul võib fibroblastide aktiivsus mõnevõrra väheneda, kuid see ei peatu täielikult (erinevalt teistest armidest), keloid kasvab edasi, haarates endasse terve naha. Sellise armi paksuses moodustuvad defektsed kollageenikiud, mis moodustuvad peamiselt VII tüüpi kollageenist, on suur hulk funktsionaalselt aktiivseid fibroblaste, nuumrakke ja teisi rakulisi elemente. Edasise evolutsiooni käigus täheldatakse keloidakoe selget hüaliniseerumist, millele järgneb hüaliini lõdvenemine ja resorptsioon (turse, tihenemise, pehmenemise faasid).

Tuleb rõhutada, et armide moodustumise etappide omaduste tundmine võib olla kasulik praktiseerivatele spetsialistidele taktika valimisel, et õigeaegselt mõjutada arenevat ja juba moodustunud armkude.

Armide ravi põhimõtted

Armide ravi sõltub elemendi olemusest ja selle esinemise ajast. Kasutatakse välist ravi, erinevaid füsioterapeutilisi meetodeid, keemilisi ja füüsikalisi koorimisi, erinevate ravimite süstimist, laser"poleerimist", dermabrasiooni, kirurgilist eemaldamist. Kõige lootustandvam on terviklik lähenemine, mis kasutab (järjestikku või samaaegselt) mitut meetodit.

Normotroofsete armide puhul kasutatakse sidekoe ainevahetuse parandamiseks väliseid preparaate (Curiosin, Regecin, Mederma, Madecassol, Contractubex), süstimist (intradermaalsed süstid - mesoteraapia) ja füsioterapeutilisi meetodeid. Nahapinna silumiseks saab kasutada aktiivset niisutamist ja pindmisi koorimisi. Ebakorrapärase kujuga normotroofsete armide korral võib olla näidustatud kirurgiline ravi koos järgneva "kosmeetilise" õmbluse paigaldamisega.

Atroofiliste armide korral saab kasutada sidekoe ainevahetust parandavaid väliseid preparaate ja füsioterapeutilisi meetodeid. Süstimismeetoditest kasutatakse koorimisi üksikutel suurtel elementidel. Pindmiste ja keskmiste koorimiste kasutamine on efektiivne mitmete atroofiliste armide korral (näiteks pärast aknet). Sügavate atroofiliste armide korral kasutatakse dermabrasiooni. Viimastel aastatel on laialdaselt arenenud rakutehnoloogiad.

Venitusarmide korral on soovitatav läbivaatus võimalike endokriinsete eelsoodumustegurite väljaselgitamiseks. Soovitatav on aktiivne niisutus. Välispidiselt määratakse nii sidekoe ainevahetust mõjutavad vahendid kui ka spetsiaalsed preparaadid (näiteks Fitolastil, Lierac jne). Näidustatud võivad olla ka erinevate preparaatide intradermaalsed süstid ja mikrodermabrasioon. Tuleb rõhutada, et parim esteetiline efekt saavutatakse värsketele, aktiivselt verega varustatavatele roosadele koldele toimides.

Hüpertroofiliste armide puhul kasutatakse nii väliseid sidekoe ainevahetust parandavaid aineid kui ka paikseid glükokortikoide. Populaarne on ka väline ravim Dermatix, millel on nii oklusiivne kui ka sidekoe ainevahetust mõjutav toime. Süstimismeetoditest kasutatakse glükokortikosteroidide süstimisi. Samuti määratakse laserlihvimine. Üksikud hüpertroofilised armid eemaldatakse kirurgiliselt või laseriga. Seejärel kasutatakse keemilist ja füüsikalist koorimist. Viimastel aastatel on laialdaselt arenenud rakutehnoloogiad.

Keloidsete armide puhul pole ühtse ravimeetodi küsimus veel lahendatud ning keloidide radikaalse ravi probleem on endiselt lahendamata. Kirjanduses kirjeldatakse paljusid keloidide süsteemse ravi meetodeid (tsütostaatikumid, glükokortikosteroidid, sünteetilised retinoidid, alfa- ja beeta-interferoonravimid), mis ei ole oma terapeutilise efektiivsuse osas end tõestanud. Samal ajal ületavad nende kõrvaltoimed keloidide raskusastet. Mõned autorid pakuvad järjekindlalt välja keloidsete armide mõjutamise destruktiivseid meetodeid (kirurgiline eemaldamine, laserhävitamine, elektrodiatermokoagulatsioon, krüodestruktsioon jne).

Selliste patsientide ravis saadud pikaajaline kogemus näitab kategoorilist vastunäidustust destruktiivsetele ravimeetoditele ilma fibroblastide aktiivsuse edasise pärssimiseta. Keloidi igasugune kahjustus viib keloidide veelgi raskemate ägenemisteni, kiirendab nende perifeerset kasvu.

Keloidi moodustumise erinevates etappides kasutatakse üldist ja lokaalset terapeutilist toimet, sageli kombinatsioonis. Seega suhteliselt "värskete" ja väikeste keloidide puhul, mis on eksisteerinud mitte rohkem kui 6 kuud, on pikaajaliste steroidide suspensioonide (Diprospan, Kenalog jne) kujul intrafokaalse manustamise meetod väga efektiivne.

Arvestades ravimite resorptiivset toimet, tuleb meeles pidada süsteemsete glükokortikosteroidhormoonide manustamise üldisi vastunäidustusi (mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand, suhkurtõbi, kroonilised infektsioonikolded, patsientide vanus jne). Ühekordne annus ja manustamise sagedus sõltuvad keloidide pindalast, ravimitaluvusest ja vastunäidustuste olemasolust. Sellised terapeutilised toimed võimaldavad saavutada keloidi fibroblastide aktiivsuse pärssimist ja käivitada atroofiaprotsesse. Kliinilist efekti hinnatakse mitte varem kui 2-3 nädala pärast: armi blanšeerimine, lamenemine ja kortsumine, sügeluse ja valulikkuse vähenemine. Steroidi korduva manustamise vajadust armi hinnatakse individuaalselt saavutatud kliiniliste tulemuste põhjal, kuid mitte varem kui 3 nädalat pärast esimest manustamist (arvestades ravimi üldist resorptiivset toimet). Arvesse tuleks võtta võimalikke kõrvaltoimeid, mis tekivad seoses steroidide pikaajalise armisisese manustamisega:

• valu manustamise ajal (steroidravimi suspensioon on soovitatav segada lokaalanesteetikumidega);
• paar päeva pärast süstimist võivad armkoes tekkida lokaalsed hemorraagiad koos nekroosi tekkega;
• miliumilaadsete inklusioonide moodustumine süstekohtades (ravimibaasi agregatsioon);
• Näo lähedal asuvatesse keloididesse (kõrvapulgad, kael) pikaajaliste steroidide sisseviimisel tekivad mõnedel patsientidel piirkondlikud steroidakned;
• Pikaajaliste manustamiskuuride ja ravimi suurte koguste korral on võimalikud süsteemse steroidraviga identsed tüsistused.

Valitud meetodiks võib olla kirurgilise ekstsisiooni ja intralesionaalse steroidide manustamise kombinatsioon. Vanade ja ulatuslike keloidide kirurgiline ekstsisioon viiakse läbi kirurgiakliinikus (eelistatavalt plastilise kirurgia kliinikus) koos järgneva atraumaatilise õmbluse pealekandmisega. 10-14 päeva pärast (pärast õmbluste eemaldamist) süstitakse värskesse lineaarsesse armi pikatoimelisi steroidravimeid difuusse infiltratsioonimeetodi abil. Selline taktika hoiab ära keloidide korduva moodustumise ja annab hea kosmeetilise efekti.

Mitmete ja suurte keloidide korral, kui glükokortikosteroidravi ei ole võimalik, on võimalik määrata pikad D-penitsillamiini kuurid päevase annusega 0,3–0,5 g 6 kuu jooksul, kontrollides perifeerse vere trombotsüütide taset ja individuaalset taluvust. Selle ravimi täpne toimemehhanism sidekoe seisundile ei ole selgitatud. On teada, et see hävitab ringlevaid immuunkomplekse, vähendab immunoglobuliin G autoantigeensust, pärsib reumatoidfaktori tootmist ja lahustumatu kollageeni moodustumist. See meetod on vähem efektiivne ja sellega võib kaasneda arvukalt kõrvaltoimeid, mis raskendab selle kasutamist ilusalongis.

Valikumeetodiks on 5 ml unitiooli lahuse intramuskulaarne süstimine ülepäeviti 25-30 süsti kuurina, kombineerides seda ravi paiksete steroidide oklusioonsidemetega. Lubatud on teha keloidide krüomassaaži (kuid mitte krüodestruktsiooni!). Need meetodid annavad positiivse efekti keloidiarmide blanšeerimise ja lamenemise näol, samuti nende perifeerse kasvu peatamise ja subjektiivsete ebameeldivate aistingute olulise vähenemise näol.

Rõhksidemed, klambrid jne on väga populaarsed, kuid mitte alati tõhusad. Välispidiselt kasutatakse lisaks eespool nimetatud sidekoe ainevahetust mõjutavatele vahenditele ka ravimit Dermatix.

Siiski tuleb märkida, et ükski praegu teadaolevatest ravimeetod ei vii keloidide täieliku kadumiseni, vaid ainult nende aktiivsuse teatud vähenemiseni. Igasugused destruktiivsed meetodid ilma glükokortikosteroidide järgneva armisisese süstimiseta ainult süvendavad olukorda, mis viib veelgi raskemate ägenemisteni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]