Bariaatriline kirurgia

Bariaatriline kirurgia on meditsiiniharu, mis uurib rasvumise põhjuseid, ravi ja ennetamist.

Mõiste "bariaatria" tuleneb kreekakeelsetest sõnadest "baros" - kaal ja "aatrics" - ravi. Seda terminit on kasutatud alates 1965. aastast. Bariaatria hõlmab nii medikamentoosset ravi kui ka kirurgilist ravi.

[ 1 ], [ 2 ]

Bariaatrilised operatsioonid

Bariaatrilise kirurgia "kuldstandard" on kolme tüüpi operatsioone:

1. maosisese ballooni sisestamine (mis rangelt võttes ei ole operatsioon - see on ambulatoorne endoskoopiline protseduur)
2. maopaela operatsioon
3. maošunteerimise operatsioon

Kaasaegsete nõuete kohaselt tuleb kõiki bariaatrilisi operatsioone teha ainult laparoskoopiliselt – st ilma laiade kirurgiliste sisselõigeteta. See tehnoloogia võimaldab oluliselt leevendada operatsioonijärgset perioodi ja vähendada operatsioonijärgsete tüsistuste riski.

Silikoonist maosisene balloon

Intragastraalse ballooni paigaldamine liigitatakse gastrorestriktiivsete sekkumiste rühmaks. Need balloonid on mõeldud kehakaalu vähendamiseks, nende toimemehhanism põhineb maoõõne mahu vähendamisel selle sisestamisel, mis viib mao osalise (vähenenud) toiduga täitmise tõttu kiiremini täiskõhutunde tekkimiseni.

Balloon on täidetud füsioloogilise lahusega, mille tõttu see võtab sfäärilise kuju. Balloon liigub maoõõnes vabalt. Ballooni täitmist saab reguleerida vahemikus 400–800 cm3 ^. Ise sulguv klapp võimaldab ballooni isoleerida välistest kateetritest. Balloon asetatakse kateetriploki sisse, mis on ette nähtud ballooni enda sisestamiseks. Kateetriplokk koosneb 6,5 mm läbimõõduga silikoontorust, mille üks ots on ühendatud tühjendatud ballooni sisaldava kestaga. Toru teine ots sobib spetsiaalse Luer-Lock koonusega, mis on ühendatud ballooni täitmissüsteemiga. Kateetri torul on märgistused kateetri sisestatud osa pikkuse reguleerimiseks. Jäikuse suurendamiseks on õõnsa toru sisse paigutatud juht. Täitesüsteem koosneb omakorda T-kujulisest otsast. Täitetorust ja täiteklapist.

Kirjanduse andmetel annavad erinevad autorid rasvumise ja ülekaalu korrigeerimiseks intragastraalse ballooni paigaldamise kohta erinevaid näidustusi. Meie peame seda meetodit sobivaks alati, kui vastunäidustusi ei ole.

Intragastraalse ballooni kasutamise vastunäidustused

• seedetrakti haigused;
• rasked südame-veresoonkonna ja kopsuhaigused;
• alkoholism, narkomaania;
• vanus alla 18 aasta;
• krooniliste infektsioonikollete olemasolu;
• patsiendi soovimatus või suutmatus dieeti järgida;
• patsiendi emotsionaalne ebastabiilsus või psühholoogilised omadused, mis kirurgi arvates muudavad näidustatud ravimeetodi kasutamise ebasoovitavaks.

KMI (kehamassiindeks) korral alla 35 kasutatakse maosisest ballooni iseseisva ravimeetodina; KMI korral üle 45 (superrasvumine) kasutatakse maosisest ballooni ettevalmistusena järgnevaks operatsiooniks.

Maosisene silikoonballoon on mõeldud ajutiseks kasutamiseks ülekaalu ja rasvumisega patsientide ravis. Süsteemi maksimaalne lubatud periood maos on 6 kuud. Pärast seda perioodi tuleb süsteem eemaldada. Kui balloon on maos pikemat aega, hävitab maomahl ballooni seinale mõjudes viimase, täiteaine lekib, balloon väheneb, mille tagajärjel võib balloon migreeruda soolde ja tekkida äge soolesulgus.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Silindri paigaldamise tehnika

Pärast standardset premedikatsiooni asetatakse patsient endoskoopiaruumis vasakule küljele. Intravenoosselt manustatakse rahustit (Relanium). Söögitorusse sisestatakse sond, mille külge on kinnitatud balloon. Seejärel sisestatakse maosse fibrogastroskoop ja ballooni olemasolu selle õõnsuses kinnitatakse visuaalselt, juhik eemaldatakse sondist ja balloon täidetakse steriilse füsioloogilise naatriumkloriidi lahusega.

Vedelikku tuleb süstida aeglaselt ja ühtlaselt, et vältida ballooni purunemist. Keskmiselt peaks täidetud maht olema 600 ml, jättes maoõõne vabaks. Pärast ballooni täitmist sisestatakse fibrogastroskoop söögitorusse südame sulgurlihase tasemele, balloon tõmmatakse kardia juurde ja sond eemaldatakse nibuklapist. Sellisel juhul tekitab fibrogastroskoop balloonile vastassuunalise veojõu, mis hõlbustab juhi eemaldamist.

Pärast sondi enda eemaldamist kontrollitakse ballooni lekete suhtes. Ballooni saab paigaldada ambulatoorselt endoskoopiaruumis, ilma patsienti haiglasse paigutamata.

Õhupalli eemaldamise tehnika

Balloon eemaldatakse, kui vedelik on sellest täielikult väljunud. Selleks kasutatakse spetsiaalset instrumenti, mis koosneb 1,2 mm läbimõõduga nõelast, mis on kinnitatud pika jäiga juhi - nööri - külge. See perforaator sisestatakse fibrogastroskoobi kanali kaudu makku ballooni suhtes 90-kraadise nurga all. Seejärel nihutatakse balloon mao antraalse osa suunas ja muutub manipuleerimiseks ligipääsetavamaks. Seejärel perforeeritakse ballooni sein. Juht koos nõelaga eemaldatakse ja vedelik eemaldatakse elektrilise imemisega. Kahekanalilise fibrogastroskoobi abil saab teise kanali kaudu sisestada tangid, millega balloon maoõõnsusest eemaldatakse.

Enne ballooni paigaldamist tuleb arvestada, et see protseduur iseenesest ei garanteeri märkimisväärset kaalulangust. Maosisene balloon aitab vähendada näljatunnet, mis kimbutab patsiente dieedi ajal. Järgmise 6 kuu jooksul peab patsient järgima madala kalorsusega dieeti, tarbides mitte rohkem kui 1200 kcal päevas, ning suurendama ka oma füüsilist aktiivsust (alates lihtsatest jalutuskäikudest kuni regulaarse treeninguni, millest parimad on veesport).

Kuna patsiendil on aega uue tingi-tingimatu toidurefleksi tekkeks ja kinnistumiseks, jätkavad patsiendid dieediga, mis kehtis maosisese ballooni ajal, ennast kahjustamata. Tavaliselt suureneb kehakaal pärast ballooni eemaldamist 2-3 kg. Maosisese ballooni korduv paigaldamine toimub tingimusel, et esimene balloon on efektiivne. Minimaalne periood enne teise ballooni paigaldamist on 1 kuu.

Laparoskoopiline horisontaalne gastroplastika silikoonsidemega

See operatsioon on maailmas kõige levinum ülekaaluliste ja rasvunud patsientide ravis.

Näidustused

• Rasvumine.

Sidumine vastunäidustused

• Seedetrakti haigused.
• Rasked südame-veresoonkonna ja kopsuhaigused.
• Alkoholism, narkomaania.
• Vanus alla 18 aasta.
• Krooniliste infektsioonikollete olemasolu.
• MSPVA-de (sh aspiriini) sagedane või pidev tarvitamine patsientide poolt.
• Patsiendi soovimatus või suutmatus dieeti järgida.
• Allergilised reaktsioonid süsteemi koostisele.
• Patsiendi emotsionaalne ebastabiilsus või psühholoogilised omadused, mis kirurgi arvates muudavad näidustatud ravimeetodi kasutamise ebasoovitavaks.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rakendustehnika

Reguleeritavat silikoonriba kasutatakse samadel juhtudel kui maosisest silikoonballooni. Rihm on 13 mm laiune retainer, mis kinnitatuna moodustab rõnga siseümbermõõduga 11 cm. Reteineriga on ühendatud 50 cm pikkune painduv toru. Reteineri peale asetatakse täispuhutav mansett, mis tagab manseti-reteineri komplekti sisepinnal reguleeritava täispuhumisala.

Pärast sideme paigaldamist kinnitatakse reservuaari külge painduv toru, millest vedelik süstitakse ja mis omakorda implanteeritakse aponeuroosi alla kõhu eesmise seina koesse. Samuti on võimalik implanteerida nahaalusesse koesse kõhu eesmise seina projektsiooni ja xiphoidse protsessi alla, kuid viimaste meetodite puhul hakkavad need implantaadid kaalulanguse ja nahaaluse rasva vähenemisega kontuurima, mis põhjustab patsientidele kosmeetilisi probleeme. Manseti abil vähendatakse või suurendatakse anastomoosi suurust. See saavutatakse täispuhutava manseti vahetamise teel. Spetsiaalse nõela (5 cm või 9 cm) abil läbi naha saab reservuaaris oleva vedeliku mahtu reguleerida, seda lisades või eemaldades.

Toimemehhanism põhineb nn 25 ml mahuga nn "väikese mao" loomisel manseti abil. "Väike magu" on kitsa käigu kaudu ühendatud suurema mahuga maoga. Selle tulemusena, kui toit siseneb "väikesesse maosse" ja baroretseptorid ärrituvad, tekib väiksema tarbitud toidukoguse korral täiskõhutunne, mis viib toidutarbimise piiramiseni ja selle tagajärjel kaalulanguseni.

Esimene vedeliku süstimine mansetti tehakse mitte varem kui 6 nädalat pärast operatsiooni. Anastomoosi läbimõõtu "väikese" ja "suure" vatsakese vahel saab hõlpsasti reguleerida, sisestades erinevaid vedelikumahte.

Selle operatsiooni iseärasusteks on elundi säilitav iseloom, st selle operatsiooni käigus ei eemaldata elundeid ega elundiosi, väiksem trauma ja suurem ohutus võrreldes teiste rasvumise ravimise kirurgiliste meetoditega. Tuleb märkida, et seda tehnikat tehakse tavaliselt laparoskoopiliselt.

Mao šunteerimine

Operatsiooni kasutatakse raske rasvumisega inimestel ja seda saab teha nii avatud kui ka laparoskoopilise juurdepääsu teel. See meetod viitab kombineeritud operatsioonidele, mis ühendavad piirava komponendi (mao mahu vähendamine) ja möödaviigu (soole imendumisala vähendamine). Esimese komponendi tulemusena tekib kiire küllastumine tänu mao retseptorite ärritusele väiksema tarbitud toidukoguse tõttu. Teine tagab toidukomponentide imendumise piiramise.

„Väike magu“ moodustub mao ülemises osas mahuga 20–30 ml, mis on otse ühendatud peensoolega. Ülejäänud suurt osa maost ei eemaldata, vaid see lihtsalt jäetakse toidu liikumisest välja. Seega toimub toidu liikumine mööda järgmist teed: söögitoru – „väike magu“ – peensool (toiduringlus, vt allolevat joonist). Maomahl, sapp ja kõhunäärmemahl sisenevad peensoolde läbi teise ringluse (biliopankreaatilise ringluse) ja segunevad siin toiduga.

On teada, et täiskõhutunne tekib muuhulgas mao retseptorite impulssidest, mis aktiveeruvad maosse sattuva toidu mehaanilise ärrituse toimel. Seega, mao (mis osaleb seedimisprotsessis) suuruse vähendamisega tekib täiskõhutunne kiiremini ja selle tulemusel tarbib patsient vähem toitu.

Kaalulanguse periood on 16 kuni 24 kuud ja kaalulangus ulatub 65–75%-ni esialgsest liigsest kehakaalust. Operatsiooni teine eelis on selle efektiivne mõju II tüüpi diabeedile ja positiivne mõju vere lipiidide koostisele, mis vähendab südame-veresoonkonna haiguste tekke riski.

Peamised tüsistused pärast maošunteerimist varases postoperatiivses perioodis on:

• anastomoosi ebaõnnestumine;
• väikese vatsakese äge laienemine;
• Roux-Y anastomoosi piirkonnas esinev takistus;
• seroomide ja suppuratsioonide teke operatsioonijärgse haava piirkonnas.

Hilisel postoperatiivsel perioodil tuleb märkida, et on võimalik tekkida tüsistusi, mis on seotud mao ja kaksteistsõrmiksoole osa väljajätmisega seedimisprotsessist:

• aneemia;
• B12-vitamiini puudus;
• kaltsiumipuudus koos osteoporoosi tekkega;
• polüneuropaatia, entsefalopaatia.

Lisaks võib esineda dumpingsündroomi, eriti suures koguses magusate toitude tarbimisel.

Profülaktilistel eesmärkidel postoperatiivsel perioodil on vaja võtta multivitamiine, B12-vitamiini kaks korda kuus süstide kujul, kaltsiumipreparaate annuses 1000 mg päevas, rauapreparaate naistele, kellel on säilinud menstruaalfunktsioon, et vältida aneemia teket, mis on seotud mao ja kaksteistsõrmiksoole osalise seedimise väljajätmisega. Peptilise haavandi tekke vältimiseks on soovitatav võtta omeprasooli 1-3 kuud, 1 kapsel päevas.

Mõned autorid usuvad, et maošunteerimisoperatsioon on vastunäidustatud raseduse esimesel 18–24 nädalal.