Botuliinitoksiini süstid

Botuliintoksiin on bioloogiline eksotoksiin, mida toodab bakter Clostridium botulinum, mis on botulismi tekitaja.

Botuliintoksiinist on saanud võimas vahend paljude neuroloogiliste, oftalmoloogiliste ja muude häirete ravis, millega kaasnevad ebanormaalsed või liigsed lihaste kokkutõmbed.

Toimemehhanismi kohaselt on see lokaalne lihasrelaksant, mis blokeerib neuromuskulaarset ülekannet, lagundades transportvalke, mis vastutavad atsetüülkoliini vabanemise eest presünaptilisse pilusse. Sellest tulenev sünapside blokaad on pöördumatu. Lihaskiudude kontraktiilse võime taastumine toimub motoorsete aksonite uute kollateraalide moodustumise tõttu. Pärast ravimi ühekordset süstimist ilmneb toime 3–14 päeva jooksul, mille järel see kestab 3–10 kuud (sõltuvalt süstepiirkonnast ja ravimi annusest). Pärast botuliintoksiini manustamist ei täheldata ravimi toimepiirkonnas mikrotsirkulatsiooni ega tundlikkuse häireid.

Praegu kasutatakse A-tüüpi botuliintoksiini farmakoloogiliste preparaatidena Dysport (lpsen, Ühendkuningriik), Botox (Allergan, USA; BTXa Estetox, Hiina), samuti B-tüüpi botuliintoksiini - Myobloc/Neurobloc (Pharmaсеutical). Nende preparaatide soovitatavad annused põhinevad nende bioloogilisel tugevusel ja on väljendatud toimeühikutes (U).

Mõningane valu palpeerimise ajal võib patsienti 2-4 päeva jooksul pärast protseduuri häirida. Ebaõige manustamise korral võib tekkida hüperkorrektsioon, veresoone tromboos, aseptiliste ja antiseptiliste meetmete mittetäitmine, fibroos ja isegi koenekroos. Kõigi põhimõtete ja reeglite hoolikas järgimine aitab vältida selliseid soovimatuid tagajärgi.

Kõikide preparaatide ED aktiivsus on oluliselt erinev. Üks botoxi ühik vastab ligikaudu 3-5 ühikule Dysport'i.

Botuliintoksiini preparaadid on kuumalabiilsed ja valgustundlikud. Dysport'i tuleks hoida temperatuuril 2–8 °C ja Botox'i temperatuuril –1–5 °C. Pärast lahjendamist ei tohi neid loksutada ega külmutada. Soovitatav on preparaat manustada 6–12 tunni jooksul pärast lahjendamist, kuigi on andmeid, mis kinnitavad, et nende preparaatide efektiivsus kestab kuni 7 päeva.

Botuliintoksiini preparaatide süstimise näidustused

Selle protseduuri tulemused on võrreldavad plastilise kirurgia efektiga. Otsmikul ja kulmuvoltidel olevad horisontaalsed kortsud silutakse. Otsmik muutub ideaalselt siledaks, "beebilikuks". Lisaks on võimalik luua kulmude külgmise osa "tõstmise" efekt, mille tulemusel silmad "avanevad" ja kulmud omandavad kauni kumeruse. Siiski ärge unustage, et tänu sellele lihased lõdvestuvad ja nahk sirgendub. Ülespoole suunatud naha pinguldumist ei toimu. Kulmude külgmiste osade tõstmise efekt on loomulik tagajärg otsmikulihase külgmiste osade toonuse ja teatud kontraktiilse jõu säilitamisele, kui selle keskosa on lõdvestunud. Sama efekt saavutatakse, kui ravimit süstitakse silmaringlihase külgmisse ülemisse ossa tänu selle ja otsmikulihase vahelisele antagonismile. Botox on väga efektiivne ka silmanurkades asuvate kortsude, nn "varesejalgade", korrigeerimiseks. Eelnev viitab botuliintoksiini manustamise "peamistele" näidustustele. On mitmeid "täiendavaid" süstekohti. Need erinevad selle poolest, et vähem väljendunud efekti korral suurendate oluliselt kõrvaltoimete riski. Need on suuümbruse voldid, lõug, kael, dekoltee ja alumiste silmalaugude piirkond.

Ravimi annuse ja manustamispiirkonna valik sõltub lihaste väljendusest, silmalaugude struktuurist, kulmude kujust, kudede ptoosist ja liigse naha olemasolust, patsiendi vanusest. Oluline on arvestada soovitud korrektsiooni astmega (lihase parees või halvatus).

Kortsude "silumise" aste sõltub ravimi annusest, "voldi" raskusastmest ja naha elastsusest. Parimad tulemused botuliintoksiini kasutamisel on võimalik saada keskealistel ja noortel patsientidel, kellel puudub märkimisväärne naha liig. Vanematel patsientidel on optimaalne kombineerida botuliintoksiini manustamist täiteainetega. Selle ravimi ohutuks kasutamiseks peaksite selgelt ette kujutama näolihaste lokaliseerimist, nende kokkutõmbumisaktiivsuse ja lõdvestumise tagajärgi.

Kõige sagedamini korrigeeritavad lihased on m. frontalis, m. corrugator supercilii, m. procerus (horisontaalsete kulmudevaheliste voltide korrigeerimine otsmikul ja ninaseljal), m. orbicularis oculi (silmanurkade kortsud, nn varesejalad) ja m. nasalis (ninakortsud). Otsmiku otsmikukortsude korrigeerimist ei tohiks teha inimestel, kellel on selles piirkonnas liigset nahka, kuna see toob kaasa kulmude allapoole nihkumise ja nende ülerippumise. Ettevaatlik tuleb olla ka Botoxi kasutamisel otsmiku ja ninaselja piirkonnas inimestel, kellel on ülemiste silmalaugude konstitutsiooniline või omandatud ülerippumine.

Botuliintoksiini preparaatide süstimise meetod

Enne protseduuri lahjendatakse lüofiliseeritud Botox preparaati soolalahusega kiirusega 1 või 2,0 ml pudeli kohta ja Dysport'i puhul kiirusega 1,25 või 2,5 ml soolalahust pudeli kohta. Lahusele võib lisada väikese koguse adrenaliini, kuna adrenaliin vähendab preparaadi difusiooni ümbritsevatesse kudedesse, võimaldab saavutada preparaadi kõige täpsema toime ja vähendab mitmesuguste tüsistuste riski. Süstekoha nahka töödeldakse alkoholivabade antiseptiliste lahustega, kuna kokkupuude alkoholiga võib preparaadi inaktiveerida. Preparaati manustatakse intramuskulaarselt (hüperaktiivsusega lihase projektsiooni) või intradermaalselt (alumise silmalau piirkonda, huulte ümbrusesse, kaelale ja dekoltee piirkonda, hüperhidroosi ravis). Pärast manustamist ei tohi süstekohta masseerida, et vältida preparaadi difusiooni ümbritsevatesse kudedesse. Võib peale kanda jääd.

"Botoxi" rakendusala	Naised	Mehed
M. frontalis	15-20	20–24
M. corrugator, m. procerus	15–25	20–30
M. orbicularis oculi	10–15	15-20
M. depressor anguli oris	5-10	10-20
M. platysma	25–40	30–50
M. nasalis	2,5–5	5-10
M. mrnentalis	2.5	5

Patsiendil ei ole soovitatav 3-4 tundi pärast protseduuri horisontaalasendis olla, vähemalt 48 tundi - päevitada, saunas käia, massaaži teha. Samuti ei tohiks 2 nädalat pärast protseduuri võtta antibiootikume (eriti aminoglükosiide ja tetratsükliine) ega teha ravimi manustamise piirkonnale müostimuleerivaid protseduure, mikrovoolusid ega ultraheli. Ravimit ei ole soovitatav uuesti manustada enne 3 kuu möödumist, samuti ei ole soovitatav manustada suuri ravimiannuseid, kuna see võib viia neutraliseerivate antikehade sünteesini ja edasiste protseduuride ebaefektiivsuseni.

Ühe või teise süstimistehnika valimise põhimõtted

On väga oluline valida igale konkreetsele patsiendile sobiv meetod, võttes arvesse vanust, näoilmeid, näo struktuuri põhiseaduslikke iseärasusi ja allergia ajalugu. Esimene samm edu saavutamiseks on välja selgitada, millised on patsiendi soovid ja kui palju tema ootused vastavad meetodi tegelikele võimalustele, kas mõne pakutud meetodi kasutamisel on vastunäidustusi, samuti ajavahemik, mille möödudes on vaja saavutada nähtav ja märkimisväärne efekt.

Optimaalne teraapia järjekord on järgmine. Esmalt keemilise koorimise ja riistvaraliste tehnikate kuur vastavalt näidustustele (näiteks mikrovooluteraapia, endermoloogia ja puuviljahappekoorimise kombinatsioon), seejärel mesoteraapia, seejärel Botox (vajadusel) ja lõpuks täidis. Selle protseduuride jadaga mõjutame eelkõige naha "kvaliteetseid" omadusi, stimuleerides ainevahetust, aktiveerime fibroblastide aktiivsust, stimuleerides kollageeni ja elastiini tootmist, varustame vajalike toitainetega ehk me "noorendame" nahka tõeliselt. Botox ja täidised on eelkõige valikud valdavalt optiliseks "noorendamiseks". Need protseduurid võimaldavad kiiresti vabaneda sellistest vananemismärkidest nagu kortsud ja voldid, kuid neil puudub praktiliselt igasugune mõju naha turgorile ja elastsusele.

Näo kudede vanusega seotud muutuste kosmeetilise korrigeerimise kliinilise algoritmi skeem, kasutades A-tüüpi botuliintoksiini

Näo pehmete kudede muutuste klassid	Ravi tüüp
IA	Botuliintoksiin; konservatiivsed kosmeetilised protseduurid
IB	Konservatiivsed kosmeetilised protseduurid; botuliintoksiin: hüaluroonhappe preparaadid süstimiseks dermise pindmistesse ja keskmistesse kihtidesse
IIA	Konservatiivsed kosmeetilised protseduurid; botuliintoksiin; hüaluroonhappe preparaadid süstimiseks dermise keskmistesse ja sügavatesse kihtidesse; pindmine ja keskmise paksusega keemiline koorimine või dermabrasioon erbiumlaseriga.
IIB	Konservatiivsed kosmeetilised protseduurid; alumiste silmalaugude transkonjunktiivi blefaroplastika; botuliintoksiini süstimine; hüaluroonhappe preparaadid süstimiseks dermise keskmisesse ja sügavasse kihti; pindmine ja keskmise paksusega keemiline koorimine või dermabrasioon erbiumlaseriga.
IIB	Konservatiivsed kosmeetilised protseduurid; alumiste silmalaugude transkonjunktiivi blefaroplastika, süstitavad implantaadid; botuliintoksiini preparaadid; pindmine ja keskmise raskusastmega keemiline koorimine või (erbiumlaserdermabrasioon; CO2 laserdermabrasioon)
IIIA	Konservatiivsed kosmeetilised protseduurid; ülemiste ja alumiste silmalaugude klassikaline blefaroplastika: süstitavad implantaadid; botuliintoksiini preparaadid; mehaaniline dermabrasioon; keskmise ja sügava dermabrasioon CO2 või erbiumlaseriga
IIIB	Konservatiivsed kosmeetilised protseduurid; klassikalised plastilised operatsioonid liigse naha eemaldamiseks silmalaugudelt, näolt ja kaelalt; sügav (CO2 laser või mehaaniline dermabrasioon); süstitavad botuliintoksiini preparaadid.

Kui peamiseks probleemiks on liigne näo aktiivsus ja miimiliste kortsude teke otsmikul, ninaseljal ja silmanurkades, eelistatakse Botoxit. Sellisel juhul on ideaalne ja ainus õige valik Botox. Mesoteraapia, täidis ja kõik muud kosmeetilised võimalused ei anna võrreldavat efekti. Mõnes olukorras (peamiselt noortel patsientidel) annab juba ainuüksi botuliintoksiini manustamine suurepäraseid tulemusi. Kui me ei ole saavutanud miimiliste kortsude täielikku silumist liiga väljendunud nahavoldi või botuliintoksiini täisdoosi manustamise võimatuse tõttu, siis aitab sellises olukorras täidis saavutada täiuslikuma efekti.

Kontuurplastikat eelistatakse juhul, kui eesmärgiks on suuümbruse kortsude, nasolaabiaalsete voltide korrigeerimine ja näo pehmete kudede (põskede, põsesarnade, lõua) mahu taastamine. Selleks on soovitatav esmajärjekorras kasutada täiteaineid ja ainult mõnel juhul suuümbruse voltide korrigeerimiseks - Botoxit, kuna botuliintoksiini sisseviimine sellesse piirkonda võib põhjustada liigesehäireid, samas kui täiteainete sisseviimine on ohutu ja annab suurepärase efekti. "Huulenurkadest lõuani kulgevad kortsud", näo reljeefi muutused, näokontuurid, huulenurkade allavajumine - eeliseks on kontuurplastika, kuigi mõnel juhul saab täiteainete sisseviimist täiendada botuliintoksiini sisseviimisega. Näiteks kui Botoxit on ette nähtud otsmiku kulgeva kulmukortsu või horisontaalsete kortsude korrigeerimiseks, tasub pöörata tähelepanu silmalaugude esialgse allavajumise astmele (see võib olla väljendunud silmalaugude teatud struktuuri või vanusega seotud muutuste tõttu). Kui üleulatuvus on juba enne protseduuri ilmne, on suure koguse preparaadi süstimisega kõik võimalused seda suurendada, mis võib juhtuda ka siis, kui otsaesise piirkonnas on liigset kude. Väljapääs olukorrast on vähendada süstitava botuliintoksiini kogust või sellest meetodist loobuda, muuta selle süstimisskeemi (nii kõrgele kui võimalik) koos täiendava korrektsiooniga täitepreparaatidega.

Kokkuvõtteks tuleb rõhutada, et süstimistehnikate tegemisel on vaja järgida ka järgmisi patsiendiga suhtlemise reegleid:

1. Enne süstimismeetodite kasutamist tuleb patsiendile selgitada meetodi kõiki eeliseid ja puudusi, võimalikke tüsistusi. On vaja anda talle täielikku ja usaldusväärset teavet alternatiivsete ravimeetodite kohta.
2. Protseduuriks on tungivalt soovitatav allkirjastada teadlik nõusolek, milles on oluline kajastada korrektsiooni otsest objekti ja ravimi toimemehhanismi, samuti võimalikke riske.
3. Arsti ja patsiendi vahelise vastastikuse mõistmise võti on iga tähelepaneku dokumenteerimine fotograafia abil (fotod tuleks teha enne ja pärast protseduuri patsiendi samas asendis ja sama valgustuse all).
4. Iga arst valib protseduuri ajal patsiendile kõige mugavama asendi, kuid tuleb meeles pidada, et istuvas asendis on kõik voldid ja kortsud paremini nähtavad ning protseduuri saab täpsemalt läbi viia.

Kõik ülaltoodud kosmetoloogias kasutatavad süstimismeetodid on väga tõhusad, kuid nõuavad neid kasutavalt arstilt täielikke teadmisi ja maksimaalset tähelepanu patsiendile. Optimaalne variant on dermatoloogia, terapeutilise kosmetoloogia spetsialiseerumise ja iga kirjeldatud meetodi väljaõppe kombinatsioon.

Tüsistused pärast protseduuri

Intradermaalsete süstide tüsistuste hulka kuuluvad allergiline dermatiit, lokaalne urtikaaria, äge pindmine ja sügav püoderma, herpesinfektsiooni aktiveerumine, nekroosikolded süstekohas. Lokaalne nekroos on seotud hüperergilise reaktsiooniga manustatud ainele (ainetele) vastavalt Arthuse fenomenile. Süsteemsed tüsistused, mis on seotud ravimi sattumisega süsteemsesse vereringesse (laialdane urtikaaria ja Quincke ödeem, toksikodermia, atoopilise dermatiidi ägenemine, bronhiaalastma jne), on äärmiselt haruldased.

[ 1 ], [ 2 ]