Dermabrasioon

Dermabrasioon ehk naha pinna uuendamine on mehaaniline „külma terase“ meetod epidermise eemaldamiseks kuni papillaarse dermiseni. Järgnev uue kollageeni tootmine ja epiteeli taaskasutamine sügavamatest, vähem päikesekahjustatud rakkudest annab suurepäraseid kosmeetilisi eeliseid aktiniliselt kahjustatud, vananenud või armistunud nahale. Haavade paranemise optimeerimiseks mõeldud pre- ja postoperatiivsed strateegiad on hästi väljakujunenud ja prognoositavad ning tüsistused on haruldased.

Tänapäevase dermabrasiooni alguseks loetakse 1940. aastate lõpus Kurtinit, kes modifitseeris tehnikat, mida Kronmayer kirjeldas esmakordselt sajandivahetusel. Kurtini traatharja tehnika, mida Bruke modifitseeris 1950. aastate keskel, pani aluse tänapäeval kasutatavatele tehnikatele. Kiirelt pöörleva traatharja või teemantketta toimimist, mida oskuslikult jahutatud nahale kantakse, peetakse paljude seisundite ravis tõhusaks.

[ 1 ], [ 2 ]

Patsiendi valik ja dermabrasiooni näidustused

Dermabrasiooni paljude näidustuste hulgas on praegu kõige levinum aknejärgsete armide, kortsude, pahaloomuliste eelsoodumuse päikesekeratoosi, rinofüümi, traumaatiliste ja kirurgiliste armide ning tätoveeringute ravi. Aknejärgsed armid on peamine ja levinum dermabrasiooni näidustus. Aknearmide puhul on võimalik saavutada märkimisväärset paranemist, kuid ideaalsed tulemused pole saavutatavad. Patsientidel peaksid olema kirurgiliste tulemuste osas realistlikud ootused. Häid tulemusi saavutatakse kõige sagedamini patsientidel, kellel on 4-6 nädalat enne dermabrasiooni tehtud sügav ajuekstsisioon või nende armide sihipärane õmblemine. Patsiente, kellel on märkimisväärne aknejärgne armistumine, tuleks hoiatada armi progresseerumise võimaluse eest dermabrasiooni tagajärjel. Tumeda nahaga patsientidel võib pärast operatsiooni esineda hüpopigmentatsiooni või hüperpigmentatsiooni. See on sageli ajutine ja pigmentatsioon normaliseerub mõne kuu jooksul. Harva, kui armistumine ja dermabrasioon jõuavad naha sügavamatesse kihtidesse, võib pigmentatsioon jäädavalt kahjustuda. See on eriti levinud Aasia päritolu inimestel.

Dermabrasioonile planeeritud patsiendid on sageli saanud akne raviks süsteemset ravi 13-tsistretinoiinhappega. See tugev aknevastane aine põhjustab rasunäärmete atroofiat ja selle kasutamise algusest peale arvati, et see aeglustab haavade paranemist pärast dermabrasiooni. Varased kirjanduses avaldatud uuringud näitasid, et eelnev ravi isotretinoiiniga (Accutane) ei mõjutanud haavade paranemist pärast dermabrasiooni. Uuemad uuringud on aga näidanud, et patsientidel, kellel tehti pärast Accutane-ravi nahapinna uuendamine, tekkisid atüüpilised armid. Pärast neid aruandeid on paljud teised autorid viidanud juhtumitele, kus patsiente raviti Accutane'iga ja seejärel tehti neile dermabrasioon ilma tagajärgedeta. Sellel häirival vastuolul on selged meditsiinilised ja õiguslikud tagajärjed. Accutane'i kasutamise ja atüüpiliste armide vahelist selget põhjuslikku seost ei ole kindlaks tehtud. Tegelikult ei ole laboriuuringud näidanud Accutane'iga töödeldud naha fibroblastide aktiivsuse kõrvalekaldeid. Kuni sellele küsimusele pole vastust leitud, on arstidel ilmselt mõistlik hoiduda dermabrasiooni tegemisest patsientidele, kes on Accutane'i võtnud vähem kui 6 kuud.

Inimese immuunpuudulikkuse viirus (HIV) on viimane tegur, mida patsientide valimisel dermabrasiooniks arvestada. Kõigist saadaolevatest kirurgilistest protseduuridest hõlmab dermabrasioon kindlasti vere- ja koeosakeste ning seega elusate viirusosakeste aerosooliks muutmist. Hiljutine uuring on näidanud, et dermabrasiooni käigus tekkivad aerosooliosakesed on sellise suurusega, et need jäävad hingamisteede limaskestale kinni. Lisaks on tõestatud, et personali tavaliselt kasutatavad kaitsevahendid, nagu maskid, kaitseprillid ja kilbid, ei takista nende osakeste sissehingamist. Lisaks võib selliste väikeste osakeste sadestumise kiirus infektsiooni säilitada mitu tundi pärast protseduuri, pannes seeläbi ohtu protseduuris mitteosalevad töötajad. Teine HIV-iga seotud probleem on võimetus seda tuvastada, kui patsient on nakkuse ja seropositiivsuse vahelises latentsusperioodis. Positiivse laboritestiga patsiendilt keeldumisel on õiguslikud tagajärjed. Kindlasti on oht arstile, assistentidele ja teistele töötajatele. Dermabrasiooni ei tohiks teha ilma hoolika teabeta, mis näitab protseduuri suurt riski, piisavate kaitsevahendite ja arusaamata, et isegi nende kaitsevahenditega jääb teatav risk alles. Samad ettevaatusabinõud tuleks võtta ka hepatiidi korral.

Üha sagedasemaks dermabrasiooni põhjuseks on vananev nahk, eriti aktiiniliste kahjustuste ja selliste seisundite korral nagu pahaloomulised eelkasvajad. Dermabrasioon on osutunud pahaloomuliste eelkasvajate ravis sama tõhusaks, kui mitte tõhusamaks, kui paikselt manustatav 5-fluorouratsiil. Aktiiniliselt kahjustatud naha poole näo pinna uuendamise uuringus vähenes pahaloomuliste eelkasvajate pindala oluliselt ja nende edasine progresseerumine aeglustus enam kui 5 aasta võrra. Need leiud koos pragude olulise regressiooniga muudavad dermabrasiooni elujõuliseks võimaluseks vananeva naha raviks. Tulemused on hiljuti kinnitust leidnud.

Traumaatiliste või kirurgiliste armide dermabrasioon, mis tehakse umbes 6 nädalat pärast vigastust, on sageli viinud armide täieliku paranemiseni. Tegelikult reageerivad kirurgilised armid dermabrasioonile nii hästi, et enamikul patsientidel on võimalik dermabrasioon teha juba 6 nädalat pärast operatsiooni. Kuigi see pole tavaliselt vajalik, hõlbustab patsiendi täielik koolitamine edasist suhtlust. Dermabrasioon on eriti edukas rasuse nahaga patsientidel või näopiirkondades, näiteks ninas, kus selle protseduuri paranemine on kõige dramaatilisem. Armide vähenemist pärast dermabrasiooni parandab veelgi biosünteetiliste sidemete kasutamine pärast operatsiooni, mis mõjutavad oluliselt kollageeni sünteesi. Tätoveeringuid saab eemaldada pindmise dermabrasiooniga, millele järgneb 1% gentianvioleti ja vaseliini marlisidemete paikne pealekandmine 10 päeva jooksul. Gentianviolet aeglustab paranemist, pestes pigmendi sidemesse ja säilitades põletikku, luues tingimused ülejäänud pigmendi fagotsütoosiks. Ainult nahapapillide otste hõõrdumine hoiab ära armide tekke. Ärge proovige pigmenti eemaldada ainult hõõrdumisega. Professionaalsed tätoveeringud on kergemini eemaldatavad kui amatöör- või traumaatilised, kuid paranemist saab saavutada mis tahes tüüpi tätoveeringuga. Tavaliselt eemaldatakse pärast esimest protseduuri umbes 50% pigmendist ning protseduuri võib korrata iga 2-3 kuu tagant, kuni soovitud tulemus on saavutatud. Tätoveeringutega töötamine on hea harjutus dermabrasiooni omandamisel.

Healoomulisi kasvajaid, nagu rasunäärme adenoomid ja süringoomid, saab edukalt ravida dermabrasiooniga ja saavutada häid kosmeetilisi tulemusi, kuid need kipuvad järk-järgult korduma. Suurepäraseid tulemusi saab saavutada ka rinofüümiga, kui dermabrasiooni kombineerida elektrokoagulatsiooniga.

Dermabrasiooni anatoomilised ja reparatiivsed põhimõtted

Dermabrasioonitehnika abil soodsate tulemuste saavutamiseks on vaja mõista naha põhilist mikroskoopilist anatoomiat. Praktilistel eesmärkidel jaguneb nahk kolmeks kihiks:

• epidermis
• dermis ja
• nahaalune kude.

Dermabrasiooni kõige olulisem osa on pärisnahk, mis koosneb kahest kihist: pindmisest papillaarsest kihist ja sügavast retikulaarsest kihist. Epidermise ja pärisnaha papillaarse kihi vigastused paranevad armideta, samas kui retikulaarsesse kihti ulatuvad vigastused põhjustavad alati armkoe teket. Dermabrasiooni eesmärk on papillaarse kihi kollageeni reorganiseerimine või ümberstruktureerimine, kahjustamata pärisnaha retikulaarset kihti. Nende nahakihtide paksus on keha eri piirkondades erinev ja kuigi dermabrasiooni saab teha armideta kõikjal, sobib selleks ideaalselt nägu. See on osaliselt tingitud haavade paranemise iseärasustest pärast dermabrasiooni. Reepiteliseerumine algab haava servadest ja pärast poleerimist allesjäänud epidermise manustest. Selle reepiteliseerumise algseks algeks on rasune karvanääps ja nägu on rikkalikult varustatud rasunäärmetega. On näidatud, et see vigastus põhjustab I ja III tüüpi prokollageeni märkimisväärset suurenemist ning kasvufaktori beeta transformatsiooni papillaarses kihis. Tulemused näitavad, et suurenenud fibroblastide aktiivsus, mis viib I ja III tüüpi kollageeni sünteesini, vastutab dermabrasiooni järgse kollageeni moodustumise kliinilise paranemise eest.

Kliiniliselt ja in vitro on näidatud, et 0,5% tretinoiini pealekandmine mitu nädalat enne osalist dermabrasiooni kiirendab paranemist. Patsientidel, keda on mitu nädalat enne protseduuri tretinoiiniga ravitud, paranevad haavad 5–7 päevaga. Sama protsess ilma tretinoiinita võtab aega 7–10 päeva. Teine oluline tegur haavade paranemise kiirendamisel pärast naha pinna taastamist on suletud sidemete kasutamine. Maibachi ja Rovee töö põhjal selgus, et oklusiivsete sidemete all paranevad haavad 40% kiiremini kui õhu käes olevad haavad. See kehtib eriti sobivate biosünteetiliste sidemetega kaetud haavade kohta, mis paranevad palju kiiremini kui need, kus kärna teke on lubatud. Lisaks vähendavad biosünteetilised sidemed operatsioonijärgset valureaktsiooni peaaegu kohe pärast värsketele haavadele kandmist. Biosünteetilised sidemed hoiavad haavad niiskena, võimaldades seeläbi epiteelirakkude migratsiooni mööda pinda. Samuti võimaldavad need paranemist stimuleerivaid kasvufaktoreid sisaldaval haavavedelikul olla otseses kontaktis haava pinnaga. Üha rohkem on laboratoorseid tõendeid selle kohta, et oklusiivse sideme olemasolu reguleerib kollageeni sünteesi ja annab tulemuseks kosmeetiliselt meeldivama pinna.

[ 3 ], [ 4 ]

Dermabrasioon: seadmed

Kaubanduslikult on saadaval lai valik abrasiivinstrumente, alates käeshoitavatest kuni elektriliste, võrgutoitel või akutoitel töötavateni. Uusimad on pneumaatilised "mikrodermabrasiooni" seadmed, mis suunavad nahale peeneid alumiiniumi- või klaasiosakesi sisaldava õhujoa. Toiteallika puhul on oluline, et see tagaks lihvitava pinna, traatharja või teemantketta püsiva, monotoonse ja ühtlase liikumise tekitamiseks vajaliku pöördemomendi. Yarborough' ja Alti suurepärased traatharja ja teemantketta dermabrasioonitehnika kirjeldused vajavad vaid väikeseid muudatusi. Siiski tuleb rõhutada, et ükski väljaanne ei saa asendada koolitusel omandatud ulatuslikke praktilisi kogemusi, kus õpilastel on võimalus jälgida ja abistada kogenud dermabrasioonipraktikut. Enamik autoreid nõustub, et traatharja tehnika nõuab suuremat oskust ja sellega kaasneb suurem vigastuste oht, kuna see lõikab epidermisse sügavamale ja kiiremini kui teemantkettaga. Kuid kui te ei arvesta üsna kareda pinnaga teemantkettaid, annab traathari parimaid tulemusi.

Üks dermabrasiooni tehnikaga seotud püsivaid vaidlusi on naha eeljahutamine. Eksperimentaalsed ja kliinilised uuringud mitmesuguste krüoanesteetikumidega, mida kasutatakse naha jahutamiseks enne abrasiooni, on näidanud, et materjalid, mis jahutavad nahka alla -30 °C ja eriti alla -60 °C, võivad põhjustada nahanekroosi ja järgnevat armistumist. Naha külmutamine enne dermabrasiooni on vajalik, et tagada jäik pind, mis hõõrdub ühtlaselt, ja säilitada anatoomilisi orientiire, mida koe sulatamine häirib. Kuna külmakahjustus võib põhjustada liigset armistumist, tuleb meeles pidada, et krüoanesteetikumi kasutamine, mis külmutab nahka temperatuuril -30 °C või kõrgemal, on mõistlik ja sama efektiivne kui sügavam külmutamine. Kuna fluorosüsivesinike käitlemise eeskirjad raskendavad nende tarnimist meditsiiniasutustele, kasutavad paljud kirurgid koe turgori mõjutamiseks jahutamise asemel infiltratsioonianesteesiat.

[ 5 ]

Dermabrasiooni tehnika

Anesteesia

Etapidine preoperatiivne anesteesia võimaldab dermabrasiooni teostada ambulatoorselt. Diasepaam, mida manustatakse umbes 45–60 minutit enne operatsiooni koos 0,4 mg atropiini intramuskulaarse süstiga, oma amnestilise ja antikolinergilise toimega võimaldab patsiendil tunda end rahulikumana ja enesekindlamana. Ksülokaiini ja bupivakaiini seguga regionaalse anesteesiaga seotud ebamugavustunde vähendamiseks manustatakse enne seda kas 1 ml fentanüüli intravenoosselt või meperidiini intramuskulaarselt koos midasolaamiga. Pärast valuvaigistava toime saavutamist tehakse lokaalanesteesia supraorbitaalses, infraorbitaalses ja mentaalses avas, mis katab 60–70% näokoest. Kui regionaalne anesteesia kombineeritakse jahutava aine pihustamisega, ei põhjusta dermabrasioon enamikul patsientidest valu. Kui patsient hakkab protseduuri ajal ebamugavust tundma, kasutatakse anesteesia säilitamiseks dilämmastikoksiidi, mis võimaldab protseduuri katkestusteta jätkata.

[ 6 ], [ 7 ]

Lihvimisprotseduur

Pärast naha jahutava pihustiga kõvenemist alustatakse poleerimisprotseduuriga piirkondades, mida saab töödelda umbes 10 sekundiga, või umbes 6 cm2 suurustel aladel. Dermabrasiooniinstrumenti, mida hoitakse kindlalt käes, tuleks vajutada ainult käepideme suunas ja risti pöörlemistasandiga. Edasi-tagasi või ringjate liigutustega saab nahka teha soone. Traathari ei vaja peaaegu üldse survet ja tekitab mikrorebendeid, mis on märgiks piisavast ravisügavusest. Piisavat sügavust määravad mitmed orientiirid, kui see läbib naha kihte. Nahapigmendi eemaldamine tähendab liikumist läbi epidermise basaalkihi. Dermise papillaarkihti liikudes, kui kude õheneb, muutuvad nähtavaks väikesed kapillaarsilmused, mis rebenevad täpse veritsusega. Sügavamal asuvad väikesed paralleelsed kollageenikimbud muutuvad vaevu nähtavaks. Nende paralleelsete kimpude kustutamine tähendab, et dermabrasioon on teostatud soovitud tasemel. Sügavamale minek võib põhjustada armistumist.

Paljud autorid soovitavad vere ja koejäätmete imamiseks kasutada marli asemel puuvillaseid rätikuid ja kindaid, kuna marli võib dermabrasiooniinstrumentides takerduda. Marli takerdumine instrumendis tekitab valju peksmise heli, mis hirmutab patsienti ja võib häirida instrumendi tööd.

Dermabrasiooni on kõige lihtsam alustada keskelt, nina lähedalt, ja seejärel liikuda väljapoole. Kuna need on tavaliselt piirkonnad, millel on suurimad defektid ja vähim tundlikkus, põhjustab siinne dermabrasiooniprotseduur patsiendile kõige vähem ebamugavust, kirurgil on kõige rohkem aega. Huulepiirkonna dermabrasioonil tuleb erilist tähelepanu pöörata selle fikseerimisele venitamise teel, vastasel juhul võib huul instrumenti tõmmata ja oluliselt vigastada. On vaja pidevalt hoida instrumendi otsiku tasapinda nahapinnaga paralleelselt, eriti keerukate kumerustega piirkondades, nagu lõug ja saraluu eminentsid. Dermabrasioon tuleks alati läbi viia näo esteetiliste ühikute piires, et vältida pigmentatsioonist tingitud piiritlemist. Dermabrasioon allapoole veidi alalõualuu joonest allapoole, väljapoole preaurikulaarsesse piirkonda ja ülespoole infraorbitaalsesse piirkonda tagab pinna ühtlase välimuse. Seejärel võib värviülemineku parandamiseks kanda 35% trikloroäädikhapet (TCA) töötlemata nahale, näiteks kulmupiirkonnale ja esimestele sentimeetritele juuksepiirist.

Postoperatiivne periood

Protseduuri lõpus paigaldatav biosünteetiline side aitab valu leevendada. Pärast operatsiooni manustatakse patsientidele prednisolooni 40 mg/päevas 4 päeva jooksul, mis vähendab oluliselt operatsioonijärgset turset ja ebamugavustunnet. Üks olulisemaid hiljutisi saavutusi on atsükloviiri edukas kasutamine patsientidel, kellel on anamneesis herpes simplex viirusinfektsioon. Kui 400 mg ravimit määratakse 24 tundi pärast operatsiooni 3 korda päevas 5 päeva jooksul, siis postoperatiivset viirusinfektsiooni ei teki. Praegu soovitavad paljud autorid profülaktikat atsükloviiri või sarnaste ravimitega kõigile patsientidele, olenemata anamneesist.

Enamikul biosünteetilise sidemega patsientidest saavutatakse täielik reepitelisatsioon 5.–7. päeva jooksul pärast operatsiooni. Mõnda sidet, näiteks Vigiloni, tuleb vahetada iga päev. Teisi võib peale kanda kohe pärast dermabrasiooni ja jätta paika, kuni need iseenesest vabanevad. Biosünteetilised sidemed tuleks esialgu katta marliga, mis on kinnitatud painduva kirurgilise võrguga. Kui nahk on reepiteliseerunud, kantakse iga päev päikesekaitsekreemi; patsiendid jätkavad tretinoiini manustamist tavaliselt 7.–10. päeval pärast operatsiooni. Kui patsiendil on anamneesis pigmentatsioonihäireid, näiteks melaasmat, manustatakse hüdrokinooni samaaegselt tretinoiiniga. Kui patsiendil tekivad 10. ja 14. päeva vahel üldise erüteemi tunnused, alustatakse paikset 1% hüdrokortisooni manustamist. Pärast operatsiooni teavitatakse patsiente, et nende nahk ei taastu oma normaalseks välimuseks vähemalt ühe kuu jooksul. Kerge meigi abil saavad enamik patsiente aga tööle naasta 7–10 päeva jooksul pärast operatsiooni.

Dermabrasiooni võrdlus teiste tehnikatega

Kõik naha lihvimise tehnikad põhjustavad haava naha pindmistesse või keskmistesse kihtidesse. Dermabrasioon põhineb naha mehaanilisel hõõrdumisel, happekoorimine tekitab "söövitavaid" kahjustusi ja laserid termilisi kahjustusi. Hiljutised sigadega läbi viidud uuringud, milles võrreldi nahahooldust süsinikdioksiidlaseri, TCA ning Fitzpatricki ja Campelli dermabrasiooniga, on näidanud, et histoloogilised ja ultrastruktuurilised muutused pärast neid protseduure on võrreldavad. Dermabrasiooni ja keemilise koorimise võrdlemisel leiti olulisi erinevusi elastsete kiudude histoloogiliste ja mehaaniliste omaduste häiretes. Kuus kuud pärast fenooliravi oli nahk jäigem ja nõrgem kui nahk pärast dermabrasiooni. Samuti on teatatud, et perioraalse hemifashi dermabrasiooni võrdlus teise hemifashi CO2 laserlihvimisega andis kliiniliselt identseid tulemusi, kuid paranemine pärast dermabrasiooni oli peaaegu kaks korda kiirem, oluliselt vähem operatsioonijärgset erüteemi ja vähem tüsistusi. Sarnaseid tulemusi said Gin jt. Enamik naha lihvimisega tegelevaid kirurge nõustub, et laserlihvimise ja fenoolkoorimise järgne erüteem ja hüpopigmentatsioon kestavad kauem ja on raskemad kui pärast dermabrasiooni. Oma ülevaates märkis Baker, et dermabrasiooniseadmed on odavad, kaasaskantavad, laialdaselt kättesaadavad, ei vaja lisavarustust ega kujuta endast operatsioonisaalis tuleohtu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dermabrasiooni tüsistused

Miliid on dermabrasiooni kõige sagedasem tüsistus, mis tekib tavaliselt 3–4 nädalat pärast operatsiooni. Kui tretinoiini kasutatakse pärast operatsiooni, on miliid haruldased. Teine levinud tüsistus aknele eelsoodumusega patsientidel on aknetaoline lööve. Kui patsiendil on akne ägenemine vahetult enne dermabrasiooni olnud, saab miliiiti sageli ennetada tetratsükliini manustamisega varases operatsioonijärgses perioodis. Kui miliid on tekkinud, tagab tetratsükliin tavaliselt kiire taandumise. Kuigi pärast dermabrasiooni on oodata erüteemi, tuleks 2–4 nädala pärast tekkivat pikaajalist või ebatavalist erüteemi ravida paiksete steroididega, et vältida hüperpigmentatsiooni ja armistumist. Päikesekaitsekreemi igapäevane kasutamine tuleks alustada pärast paranemist ja jätkata mitu kuud pärast operatsiooni. Kui hüperpigmentatsioon tekib mitu nädalat pärast dermabrasiooni, saab seda lahendada paikselt manustatava hüdrokinooni ja tretinoiiniga.

Kuigi haruldane, võib dermabrasiooni tagajärjel tekkida infektsioon. Kõige levinumad patogeenid on Staphylococcus aureus, herpes simplex viirus ja C. Andida seened. Stafülokokkinfektsioon avaldub tavaliselt 48–72 tundi pärast dermabrasiooni ebatavalise näo turse ja meekarva koorikutega, samuti süsteemsete sümptomitega nagu palavik. Viirusinfektsioon tekib sageli patsientidel, kes ei ole saanud atsükloviiri profülaktikat, ja seda tuntakse ära tugeva asümmeetrilise valu järgi, tavaliselt 48–72 tundi pärast operatsiooni. Kandidoos avaldub tavaliselt hilinenud paranemisega ja diagnoositakse kliiniliselt mõnevõrra hiljem, 5.–7. päeval, eritise ja näo turse järgi. Ravi sobiva antibiootikumiga, kas atsükloviiri või ketokonasooliga, viib infektsiooni tagajärgedeta taandumiseni.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]