Endoskoopiline kulmulifti ja näo keskosa tõstmine

Preoperatiivne hindamine

Patsiendi valik on sama oluline kui teiste näoplastiliste operatsioonide puhul. Patsiendi hindamine peaks algama põhjaliku anamneesi ja füüsilise läbivaatusega. Anamnestilisel uuringul ilmnevad tavaliselt kaebused rippuvate silmalaugude ja väsinud välimuse kohta. Samuti on levinud mureks kulmude "vihased" jooned. Botuliintoksiini süstid on väga tõhusad; endoskoopiline lähenemine, mille käigus eemaldatakse osaliselt ülalaulude ja eesmise silmalau lihaseid gofreerivad lihased, annab aga püsivama tulemuse. Periorbitaalsel uuringul ilmnevad kulmude ptoos, soonkesta tõmbumine ja põsesarna rasvpadjandike, samuti skleraalriba pupilli ja alumise silmalau serva vahel. Viimast täheldatakse sageli patsientidel, kellele on tehtud väga agressiivne alumine blefaroplastika. Kesknäo suspensioon vähendab alumiste silmalaugude allapoole suunatud tõmmet ja tõstab neid tõhusalt üles, vähendades skleraalriba nende serva ja pupilli vahel. See protseduur parandab ka bukaal-lõua kontuuri. Kui see oleks patsiendi ainus kaebus, ei soovitaks me kesknäo tõstmist rhytidektoomia asemel; Siiski oleme pärast seda protseduuri näinud bukaal-mandibulaarse kontuuri märkimisväärset paranemist.

Seda tüüpi operatsiooni ideaalne kandidaat peaks olema hea füüsilise ja vaimse tervise juures ning tal ei tohiks olla kontrollimatuid süsteemseid haigusi. Preoperatiivne sõeluuring tehakse alati, et tuvastada haigusi ja seisundeid, mis võivad operatsiooni tulemust negatiivselt mõjutada. Patsiendikoolitus, mis on võimas ja tõhus vahend ärevuse vähendamiseks ja realistlike kirurgiliste eesmärkide seadmiseks, peaks algama esmase konsultatsiooni käigus. Keskmise näo tõstmise kandidaadid väärivad erilist tähelepanu. See protseduur on seotud pikema postoperatiivse turse perioodiga (46 nädalat), mis on seotud subperiostaalse dissektsiooniga. Need patsiendid vajavad enne ja pärast operatsiooni suuremat tähelepanu, et tagada sügava dissektsiooni piirkondade normaalne paranemine.

• Kulmude hindamine

Näo ülemise kolmandiku vanusega seotud muutuste uurimisel peaks patsient seisma peegli ees. Otsmikku ja silmi hinnatakse nii, et patsiendi pea on Frankfurdi horisontaaltasandiga ühel joonel. Patsient sulgeb silmad ja lõdvestab otsaesist 15–20 sekundiks. Seejärel avab ta silmad ainult selleks, et vaadata otse ette ilma kulme kergitamata. Sel viisil saab hinnata kulmude taset puhkeasendis ilma liigse lihaskontraktsiooni mõjuta. Seejärel hinnatakse kulmu kuju ja asendit silmakoopa suhtes ning võrreldakse neid klassikalistega. Tavaliselt langeb näo ülemise osa vananedes kulmu rasvapadi, mis peaks toimima silmakoopa serva vooderdusena, ja nihkub erineval määral ülemisele silmalaule. See on enamikul neist patsientidest märgatav isegi puhkeasendis ja viitab vajadusele kulme liigutada. Levinud viga on kulmu asendi ignoreerimine ja selle lihtsalt ülemise silmalau dermatohalaasi põhjuseks omistamine. Ülemise blefaroplastika teostamisel ilma kulme liigutamata ja fikseerimata lühenevad loomulikud vahed külgmiste silmalau voltide ja silmalau voltide vahel, samuti silmalau voltide ja kulmude vahel, mõnikord märgatavalt, tekitades ebakorrapärase välimuse. Kulmu ptoosi diagnoosimine on oluline, kuna blefaroplastika, mis on teostatud ilma kulmude esmase liigutamise ja stabiliseerimiseta, võib probleemi keerulisemaks muuta ja viia täiendava ptoosini. Kasulik juhis on, et kulmu ja ülemise silmalau vagu naha vaheline kaugus peaks olema umbes 1,5 cm.

• Keskmise näo hindamine

Elu keskmisel ja neljanda kümnendi lõpus viib vananemisprotsess näokudede ptoosini. Saraluu eminentsid nihkuvad allapoole ja mediaalselt, paljastades silmakoopa külgmised servad ning nasolabiaal- ja ninavoldid süvenevad. Ka silmaringi lihase all olev rasv laskub alla, paljastades silmakoopa alumised servad ja silmakoopa rasva, mis viib topeltkontuuri moodustumiseni. Endoskoopiline näo keskosa suspensioon paigutab need koed tõhusalt ümber ja toimib vananemisprotsessi vastu. See protseduur vähendab põskede lõtvumist ja kõrvaldab osaliselt nasolabiaalvoldid, kuid ei muuda kaela kontuuri.

Kirurgiline tehnika (otsmik ja kulmud)

Kui endoskoopiliseks kulmu- ja otsaesise tõstmiseks sobivad kandidaadid on välja valitud, on kasulikuks täienduseks botuliintoksiini süstimine kulmu keskossa ja kulmudevahelisele alale 2 nädalat enne operatsiooni. See mitte ainult ei anna suurepärast esteetilist tulemust, vaid taastab ja fikseerib ka luuümbrise, mille on allapoole tõmmanud kulme allapoole liigutav depressorlihas. Teise võimalusena saab operatsiooni ajal teha ka kulmukortsutuslihaste osalise resektsiooni.

Protseduur algab probleemsest piirkonnast enne anesteetikumi manustamist. Patsienti uuritakse istudes ja hinnatakse kulmude asendit. Määratakse kindlaks soovitud mediaalse kulmutõste ulatus. Vaatamata nimele ei anna endoskoopiline kulmutõstmine alati tulemuseks mediaalset kulmutõstet. Protseduur võib olla kasulik patsientidele, kes vajavad kortsulise kulmu korrigeerimist ja soovivad säilitada sama kulmuasendit. Mediaalsete kulmude preoperatiivse keskmise asendi säilitamiseks tuleks endoskoopilise operatsiooni mediaalset sisselõiget tõsta umbes 8 mm võrra. Seega, kui on vaja 2 või 4 mm keskmist kulmutõstet, tuleb mediaalset sisselõiget vastavalt umbes 10 või 12 mm ettepoole liigutada. Planeeritud pingevektorid määratakse ja märgitakse patsiendi otsaesisele ja oimupiirkonnale. Naistel on need tavaliselt suunatud pigem ülespoole ja külgsuunas, meestel aga on rõhk pigem külgmisel kui ülespoole suunatud vektoril. Märgistused tehakse patsiendi püstises asendis, kus gravitatsioon on maksimaalne. Kui plaanitakse samaaegset blefaroplastikat, märgistatakse samaaegselt blefaroplastika sisselõike alumine äär, mis vastab olemasolevale silmalau voldile. Täiendavate preoperatiivsete märgistuste hulka kuuluvad mõlema poole ülemised silmakoopa sälgud, kulmukortsujooned ja näonärvi otsmikuharud.

Seejärel viiakse patsient operatsioonisaali, kus valmistatakse ette seadmed. Manustatakse intravenoosne valuvaigisti, millele järgneb lokaalne infiltratsioonianesteesia. 15-20 minuti pärast, mille jooksul tekib anesteesia ja vasospasm, tehakse kaks või kolm 11,5 cm pikkust vertikaalset sisselõiget umbes 1,5 cm kaugusele eesmisest juuksepiirist tagapool, keskjoonel ja paramediaalselt, vastavalt soovitud pingevektoritele. Sisselõigete arv määratakse pingevektorite ja tsentraalse fikseerimise vajaduse järgi. Sisselõiked tehakse nr 15 teraga läbi kõigi kihtide kuni koljuluuni. Seejärel tõstetakse luuümbris ettevaatlikult sisselõike piirkonnas sabaliftiga üles, ilma rebimata. Luuümbrise täielik järjepidevus sisselõike ümber on oluline, kuna see on ülioluline suspensiooniõmbluste paigaldamisel. Seejärel eraldatakse luuümbris nürilt endoskoopiliste dissektsioonide abil subperiostaalses tasapinnas, allapoole 1,5 cm kõrgusele, lateraalselt oimusjoontest ja tagantpoolt umbes kolju koronaalse õmblusjooneni. Sel ajal sisestatakse 30-kraadise nurga all hülsiga endoskoop ja dissektsiooni jätkatakse visuaalse kontrolli all allapoole. Visualiseeritud optiline õõnsus peaks olema peaaegu veretu, kusjuures alusluu ja selle pealmise luuümbrise vahel peaks olema suurepärane kontrast.

Tähelepanu keskmes on supraorbitaalsete neurovaskulaarsete kimpude piirkond. Nende kimpude isoleerimisel tuleb olla ettevaatlik, kuna 10% patsientidest väljuvad need kimbud läbi tõelise foramina, mitte supraorbitaalsete sälkude. Kui teostatakse corrugator- ja procerus-lihaste resektsioon, saab neurovaskulaarse kimbu isoleerida nüri dissektsiooni teel väikese plõksuga, mis on paralleelne kiududega. Mediaalsele kulmule asetatakse ajutised perkutaansed õmblused ja assistent hoiab neid pingul, et hõlbustada dissektsiooni taskus. Vajadusel resekteeritakse corrugator- ja procerus-lihased ning tehakse hemostaasi tagamiseks elektrokauter. Seejärel tehakse silmaringilihaste müotoomia, tehes Colorado elektrokauterotsaga mitu radiaalset sisselõiget kulmust sügavamale, säilitades näonärvi otsmikuharud. Asümmeetriliste kulmudega patsientidel teostame silmaringilihase müotoomia rippuva kulmu küljel, et suurendada selle kõrgust. Kui neurovaskulaarsed kimbud on lokaliseeritud, jätkatakse dissektsiooni mediaalselt ja lateraalselt ning allapoole üle silmakoopa ääre, et eraldada luuümbris marginaalsest kaarest. Õrnad kangliigutused võimaldavad luuümbrist eraldada, paljastades kulmu kohal oleva rasvapadja. Luuümbris tuleb eraldada marginaalsest kaarest, mis asub kulmude all. Luuümbrist saab tõsta ja bipedikulaarse lapina ümber paigutada alles pärast täielikku eraldamist sellel tasandil. Väga raskete kulmude ja võimsate laineliste luudega patsientidel saab neid läbi lõigata ja osaliselt resekteerida. Kui tsentraalne tasku on valmis, pöördub kirurgi tähelepanu mõlemale poole oimustaskute loomisele. Kui eraldamine on lõppenud, ühendatakse need tsentraalse nägemisnärviõõnsusega. Oimusüvend asub oimuslihase kohal ja seda piirab allpool asuva saraluukaare peaserv, eesmine silmakoopa serv ja ülalpool asuv oimusjoon.

Oimutaskutele ligipääs toimub 1,52 cm pikkuse sisselõike kaudu oimujuuksepiiril vastavalt luuümbrise, kõõlusekiivri ja oimufassia üles- ja tahapoole suunatud pingevektoritele. Õige töötasapinna säilitamiseks tuleks tsentraalse ja oimutasku ühenduskoha dissektsioon teha väljastpoolt sissepoole. Pärast taskute ülaltpoolt ühendamist jätkatakse dissektsiooni allapoole, eraldades oimukinnitused endoskoopilise lifti kaldservaga. Seda tehakse allapoole silmakoopa ülemise ääre külgmise osa piirkonda, kus esinevad tihedad sidekoe adhesioonid luuga. See sidekoe jätke eraldatakse subperiostaalselt järsult dissektsiooni, kääride või endoskoopilise skalpelliga. Pärast dissektsiooni lõpetamist tehakse sama teisel pool. Lõpuks on kogu esikulmu kompleks piisavalt liikuv ja seda saab luu kohal üles- ja allapoole liigutada.

Kui koekompleks on täielikult üles tõstetud, riputatakse temporoparietaalne fastsiaal läbi oimulõike sügava oimufastsiani tugevate imenduvate õmblustega. Selles piirkonnas tuleb saavutada maksimaalne fikseerimine, kuna seda ei saa üle korrigeerida. Kui kahepoolne riputamine on lõppenud, jätkatakse seda protseduuri tsentraalselt. Otsmiku fikseerimiseks on palju lähenemisviise, sealhulgas peanaha alla püsivalt jäetud mikrokruvid, kortikaalsed tunnelid kõõlusekatte õmblemiseks proleenõmblusega ja välised sidemed vahupatjade kaudu. Fikseerimismeetod peegeldab kirurgi eelistusi ja peaks põhinema patsiendi mugavusel, kirurgilisel lihtsusel ja maksumusel. Kogu esiotsakulmukompleksi täielik vabastamine on olulisem kui riputamismeetod. Hiljutised laboriuuringud, mis näitavad, et eraldatud luuümbris kinnitub täielikult nädala jooksul, seavad aga kahtluse alla pikaajalise riputamise vajaduse. Igal juhul tehakse kulmude kõrguse lõplik reguleerimine ja õmbluste pingutamine pärast seda, kui patsient on asetatud püstiasendisse, et tekitada gravitatsioonijõud. Lõiked suletakse nahaklambritega. Pikaajaliste tulemuste arvutianalüüs on olnud soodne ja näidanud, et see tehnika on ajaproovile vastu pidanud.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]