Haavaprotsessi etapid ja kulg

Lokaalsete reaktsioonide puhul on erinevad autorid ühel meelel, et haava paranemisprotsessis tuleks eristada kolme peamist etappi. Näiteks Chernukh AM (1979) eristas kahjustuse etappi, põletiku etappi ja taastumise etappi. Serov VV ja Shekhter AB (1981) jagasid haava paranemisprotsessi etappideks: traumaatiline põletik, proliferatsioon ja taastumine ning armide teke.

Meie seisukohast on nende etappide jaotus tingimuslik, kuna eelmise etapi sügavustes luuakse tingimused järgmise etapi tekkeks. Lisaks sõltub nahahaava paranemisprotsess üsna radikaalselt paljudest teguritest. Eelkõige kahjustava aine olemusest; kahjustuse asukohast, sügavusest ja pindalast: mädase flooraga saastumisest; kohanemisvõimest ja immuunsusest; vanusest ja kaasuvatest haigustest. Seetõttu võib sama vigastusega haavaprotsessi kulg erinevatel inimestel kulgeda erinevalt ja lõppkokkuvõttes viia täiesti erineva tulemuseni - 1. rühma armid ehk keloidsed ja hüpertroofilised armid.

Kõige raskemad vigastused tagajärgede osas on seotud:

• füüsikaliste (termiline, külm, kiirgus) ja keemiliste (happed, leelised) tegurite mõjul nahale;
• pehmete kudede purustamisega;
• haavainfektsiooniga;
• haavade saastumisega pinnasega;
• stressist tingitud vigastustega;
• patsientidel, kellel on häiritud neurohumoraalne ja endokriinne regulatsioon.

Reeglina põhjustavad sellised vigastused pikaajalist kudede taastumisprotsessi ja selle tagajärjel keloidseid või hüpertroofilisi arme, armide deformatsioone ja kontraktuure.

Põletik

Põletik on elussüsteemide stereotüüpne kaitsev ja adaptiivne lokaalne veresoonte koe reaktsioon patogeensete ärritajate toimele, mis põhjustasid evolutsiooni käigus tekkinud kahjustusi.

Selle peamisteks komponentideks on muutused vereringes, peamiselt mikrotsirkulatsioonis, suurenenud veresoonte läbilaskvus, leukotsüütide, eosinofiilide, makrofaagide, fibroblastide migratsioon kahjustustsooni ja nende aktiivne aktiivsus selles, mille eesmärk on kahjustava teguri kõrvaldamine ja kahjustatud kudede taastamine (või asendamine). Seega on põletik oma bioloogilises olemuses organismi kaitsereaktsioon. Nahapõletik jaguneb tavapäraselt immuunseks ja mitteimmuunseks. Nahavigastused põhjustavad mitteimmuunse põletiku teket. Kuna iga nahakahjustusega kaasneb põletikuline reaktsioon, saab haavaprotsessi etappe samastada põletiku etappidega. Põletikulise reaktsiooni vormi järgi liigitatakse selline põletik alteratiivseks, kuna seda iseloomustab naha äge kahjustus.

Põletiku staadiumid

Paljude teadlaste sõnul annab haavaprotsessi ja põletikulise reaktsiooni kulgu kõige täpsema ülevaate Strukovi A. I. (1990) klassifikatsioon, mis tuvastas 3 põletiku faasi:

1. Kahjustuse või muutumise faas.
2. Eksudatsioonifaas (vaskulaarne reaktsioon).
3. Taastumis- või proliferatsioonifaas

Kahjustuse või muutuse esimest faasi iseloomustab destruktiivne protsess, millega kaasneb rakkude ja veresoonte surm ning suure hulga põletikumediaatorite ja vere vabanemine haava. Põletikumediaatorid on laialt levinud bioloogiliselt aktiivsete ainete rühm, mis hõlmab selliseid aineid nagu serotoniin, histamiin, interleukiinid, lüsosomaalsed ensüümid, prostaglandiinid, Hagemani faktor jne. Nende olulisemad esindajad on eikosanoidid, mille eelkäija on arahhidoonhape - asendamatu rasvhape, mis on osa rakuseinte fosfolipiididest. Vigastus põhjustab rakumembraanide hävimist, mille tagajärjel tekib suur hulk "toorainet" põletikumediaatorite moodustamiseks. Eikosanoididel on äärmiselt kõrge bioloogiline aktiivsus. Sellised eikosanoidide tüübid nagu E-tüüpi prostaglandiinid, prostatsükliin (prostaglandiin I), tromboksaanid, leukotrieenid osalevad põletiku tekkes. Need soodustavad veresoonte laienemist ja trombi teket; suurendavad veresoone seina läbilaskvust, suurendavad leukotsüütide migratsiooni jne.

Kapillaaride endoteeli kahjustus põhjustab polümorfonukleaarseid leukotsüüte stimuleerivate ainete ilmnemist, mis omakorda suurendavad veresoonte seina kahjustusi. Kõik see viib verevoolu aeglustumiseni ja seejärel selle täieliku lakkamiseni.

Teist faasi ehk eksudatsioonifaasi iseloomustab peamiselt veresoonte ja rakkude reaktsioon, moodustunud elementide ning vere ja lümfi vedela osa vabanemine ekstravaskulaarsesse piirkonda. Haavasse ilmuvad leukotsüüdid, erütrotsüüdid ja lümfotsüüdid koos rakulise detriidiga ning sidekoe rakuliste ja struktuurielementidega. Rakukobarad esindavad põletikulist infiltraati, mis koosneb peamiselt polümorfonukleaarsetest leukotsüütidest, lümfotsüütidest, makrofaagidest ja nuumrakkudest. Haavas toimub põletikulises protsessis osalevate rakkude - mesenhümaalsete, adventitsiaalsete, endoteelirakkude, lümfotsüütide, fibroblastide jne - aktiivne paljunemine. Haava puhastumine koeprügist ja bakteriaalsest floorast jätkub. Toimub uute veresoonte moodustumine, mis on granulatsioonkoe aluseks.

Täpsemalt öeldes võib selle etapi jagada mitmeks etapiks:

Vaskulaarne staadium. Iseloomulik on lühiajaline spasm (kuni 5 min) ja sellele järgnev naha kapillaaride laienemine, millega kaasneb kahjustatud piirkonna kapillaaride ja postkapillaarsete venulite suurenenud läbilaskvus. Vereringe aeglustumise järel tekkiv veresoonte staas viib leukotsüütide marginaalse seiskamiseni, agregaatide moodustumiseni, nende adhesioonini endoteeliga ja leukokiniinide vabanemiseni endoteeliga kokkupuutetsooni, suurendades mikroveresoonte läbilaskvust ja luues tingimused plasma kemotaksiinide filtreerimiseks ja vererakkude vabanemiseks põletikukoldesse. Neutrofiilid ise vabastavad pseudopoode (tsütoplasmaatilised protsessid) ja väljuvad veresoonest, aidates end ensüümidega (katepsiin, elastaas jne). Kliiniliselt avaldub see staadium tursena.

Rakuline staadium. Iseloomulik on diapedees, mille käigus neutrofiilsed leukotsüüdid tungivad haava kapillaaride laienenud rakkudevaheliste pilude kaudu, mille akumuleerumisprotsess naha defekti algab juba 2-3 tundi pärast vigastust. Polümorfonukleaarsetel leukotsüütidel on äärmiselt kõrge flogogeenne potentsiaal, mis avaldub lüsosomaalsete hüdrolaaside (prostaglandiinide), leukotrieenide, hapniku aktiivsete vormide hüperproduktsioonis ja hüpersekretsioonis, põhjustades endoteeli täiendavat kahjustust ja mikrotsirkulatsioonihäireid. Lisaks sellele on neutrofiilid faktorite allikaks, mille abil liituvad põletikulise protsessiga ka teised rakud, sealhulgas trombotsüüdid, nuumrakud, eosinofiilid ja mononukleaarsed rakud. Neil on ka spetsiaalsed IgG ja C retseptorid, mille tõttu selles eksudatiivse-destruktiivse põletiku staadiumis tekivad polümorfonukleaarsete leukotsüütide-efektorite ja humoraalsete mediaatorite ning eelkõige komplemendisüsteemi vahel koostöösidemed. See toimub faktori XII ehk Hagemani faktori (HF) autoaktiveerimise tõttu, mis indutseerib vere hüübimisprotsesse, fibrinolüüsi ja kallikreiin-kiniini süsteemi aktiveerimist. Kõigist plasma mediaatorsüsteemidest, mis endoteeli kahjustuse korral kaasatakse, on esmatähtis komplemendisüsteem. Selle aktivatsioon toimub siis, kui C seondub IgG-ga, mille järel C-st saab aktiivne seriinproteinaas. Komplemendi aktivatsiooni võivad aga põhjustada ka plasmiin, C-reaktiivne valk, mononaatrium-uraadi kristallid ja mõned bakteriaalsed glükolipiidid. C seondumine ja aktiveerimine viib C1-esteraasi (CIs) moodustumiseni _, mis lõhustab kaskaadi teise valgu - C - C4a-ks ja C4b-ks. Kolmas komplemendi aktiveerimises osalev valk on C2. Selle lõhustab samuti aktiveeritud C1, kinnitudes C4b fragmendile. Saadud fragment C2a, mis ühendub C4b-ga, omandab ensümaatilise aktiivsuse (C3 konvertaas) ja lõhustab C3 kaheks fragmendiks - C3a ja C3b.

СЗb ühendub komplemendi komponendiga C5 _, mis laguneb С5а-ks ja С5b-ks. С5а, nagu ka СЗb, liigub vedelasse faasi. Nii moodustuvad С5а ja СЗb fragmendid, millel on kemotaktilised omadused ja mis muutuvad plasma põletiku mediaatoriteks. Nuumrakud, mis eritavad histamiini, serotoniini ja eosinofiilidele kemotaksiini, on põletikuga seotud С5а ja СЗа kaudu. С5а põhjustab veresoonte läbilaskvuse suurenemist, käivitab neutrofiilide ja monotsüütide kemotaksise, neutrofiilide agregatsiooni ja kinnitumise kapillaaride seintele. Polümorfonukleaarsete leukotsüütide poolt sekreteeritavad flogogeenid, sealhulgas trombogeensed faktorid, aitavad kaasa mikroveresoonte tromboosile, mis viib perivaskulaarsete kudede kiire nekroosini ja reaktiivsete polünukleaarsete infiltraatide moodustumiseni. Koe lagunemissaadused, auto- ja ksenoantigeenid aktiveerivad omakorda polümorfonukleaarseid leukotsüüte, monotsüüte, makrofaage ja nuumrakke, mis põhjustab neutrofiilide degranulatsiooni, bioloogiliselt aktiivsete ainete sekretsiooni monotsüütide, makrofaagide ja polümorfonukleaarsete leukotsüütide poolt. Haavas kogunevad proteiinkinaasid, mis põhjustavad nuumrakkude edasist degranulatsiooni, komplemendi, trombotsüüte aktiveeriva faktori, interleukiinide, interferoonide alfa ja beeta, prostaglandiinide ja leukotrieenide aktivatsiooni. Kogu bioloogiliselt aktiivsete molekulide kaskaad aktiveerib fibroblaste, T- ja B-lümfotsüüte, neutrofiile ja makrofaage, mis viib haava ensümaatilise ja antibakteriaalse aktiivsuse stimuleerimiseni. Kuigi neutrofiilid teatud määral soodustavad koenekroosi, puhastavad nad samal ajal kahjustatud piirkonda infektsioonist ja autolüütiliste rakkude lagunemissaadustest. Kui põletikuline protsess pikeneb, võib-olla geneetiliselt määratud defekti tasandil, võtab põletikukoht torpiidse kulgu, see muutub "krooniliseks", rakulise staadiumi neutrofiilne periood pikeneb ja fibroplastiline protsess pärsitakse.

Neutrofiilide ülekaal haavas asendub makrofaagide ülekaaluga, mille migratsiooni haava provotseerivad neutrofiilid.

Mononukleaarsed fagotsüüdid ehk makrofaagid pakuvad oma fagotsüütilise funktsiooni tõttu organismile suures osas mittespetsiifilist kaitset. Nad reguleerivad lümfotsüütide ja fibroblastide aktiivsust. Nad eritavad lämmastikoksiidi (NO), ilma milleta ei saa epiteelirakud migratsiooni alustada, hoolimata kasvufaktorite olemasolust keskkonnas. Haav sisaldab suures koguses kasvufaktoreid. Trombotsüütidest pärinev kasvufaktor stimuleerib mesenhümaalse päritoluga rakkude, näiteks fibroblastide, proliferatsiooni. Transformeeriv kasvufaktor beeta stimuleerib fibroblastide kemotaksist ja nende kollageeni tootmist. Epidermaalne kasvufaktor soodustab keratinotsüütide proliferatsiooni ja migratsiooni, transformeeriv kasvufaktor alfa mõjutab angiogeneesi, keratinotsüütide kasvufaktor stimuleerib haavade paranemist. Basaalne fibroblastide kasvufaktor - avaldab positiivset mõju kõigi rakutüüpide kasvule, stimuleerib proteaaside tootmist, fibroblastide ja keratinotsüütide kemotaksist ning rakuvälise maatriksi komponentide tootmist. Haava rakkude poolt sekreteeritavad tsütokiinid, mida aktiveerivad proteaasid ja teised bioloogiliselt aktiivsed molekulid, täidavad efektor- ja regulatiivseid funktsioone. Eelkõige soodustab interleukiin-1 T-lümfotsüütide aktivatsiooni, mõjutab proteoglükaanide ja kollageeni tootmist fibroblastide poolt. Aktiveeritud T-lümfotsüüt toodab ja sekreteerib interleukiin-2, mis stimuleerib T-lümfotsüüti. T-lümfotsüüt omakorda toodab interferoon-alfat, mis aktiveerib makrofaagide funktsiooni ja interleukiin-1 tootmist.

Taastumis- või proliferatsioonifaas

Seda faasi nimetatakse ka reparatiivseks, kuna vigastuskohas jätkub rakkude proliferatsioon ja kollageeni sekretsioon, mille eesmärk on taastada homöostaas ja sulgeda haava defekt. Selles faasis nihkub rakulise spektri rõhk fibroblastide proliferatsioonile, diferentseerumisele ja transformatsioonile ning keratinotsüütide proliferatsioonile. On teada, et mida kiiremini peatatakse põletik organismi vastusena naha terviklikkuse kahjustusele ja haava defekt suletakse sidekoe kiuliste ja rakuliste struktuuridega koos järgneva epiteelisatsiooniga, seda soodsam on arm. Granulatsioonkude, mis tekkis endise naha defekti kohas ja paraneb sekundaarselt, on äsja moodustunud veresoonte silmused, mida ümbritsevad glükosaminoglükaanid ja rakulised elemendid. Põletiku lõpuleviimise käigus ja kiuliste transformatsioonide tulemusena organiseerub see armkoeks.

Mida vähem sügav on vigastus, seda kiiremini peatub põletik organismi vastusena kahjustusele, seda kiiremini tekib haava defekti epiteliseerumine ja seda soodsam on arm. Nakatunud, pikaajaliste mitteparanevate haavade korral, samuti soodustavate tegurite olemasolul, muutub põletikuline reaktsioon krooniliseks ja piisav põletik ebapiisavaks. Selliste patsientide kehas toimuvad lokaalsed immuunsüsteemi nihked mast-, plasma- ja lümfoidrakkude arvu vähenemises granuleerivas haavas. Ebapiisav põletik ei piirdu ainult iseendaga, on pikaajalise kuluga, seda iseloomustab põletikumediaatorite liigne moodustumine, hüpoksia, rakkude fagotsüütilise aktiivsuse vähenemine, teatud fibroblastide populatsioonide proliferatsioon, mida iseloomustab kiire metabolism ja kollageeni süntees. Selle tulemusena lõpeb selline põletik keloid- või hüpertroofiliste armide moodustumisega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]