Dermaalne ekvivalentsus. Tekkepõhine ajalugu ja kliiniliste uuringute tulemused

1980. aastate lõpus töötati Stanfordi ülikoolis välja veisekollageeni vedel vorm, mis kehatemperatuuril muutus pehmeks elastseks substraadiks. Ravim registreeriti ja kiideti heaks kasutamiseks mitmetes Euroopa riikides implanteeritava ainena nimega Zyderm Collagen Implantant. Sellest ravimist sai esimene implantaat. Hiljem ilmusid ka teised kontuurplastika vahendid, näiteks Restylane, Perlane, Pharmacrylic geel, Artecol, Biopolymer geel ja teised. Neid ravimeid hakati kasutama mitte ainult kontuuride modelleerimiseks ja vanusega seotud nahamuutuste korrigeerimiseks, vaid ka armide raviks või täpsemalt silumiseks. Kõik need süstiti armi põhja alla.

Hüpotroofsete armide ravimise täiustatud meetodite otsingud viisid meid ideeni kasutada selleks otstarbeks kunstlikult loodud naha analoogi - "dermaalse ekvivalenti" (DE), mis samuti kasutas vedelat kollageeni. Kunstlike nahaasendajate jaoks oli palju võimalusi, kuid üldine idee oli luua dermise struktuurikomponentidest nahasarnane kude, mis siirdamise korral ei hülgaks end ning oleks heaks substraadiks dermise ja epidermise enda komponentide sissekasvuks. On teada, et dermise peamised struktuurikomponendid on rakulised, kiulised elemendid ja interstitsiaalne aine. Kiulisi elemente esindavad peamiselt kollageeni- ja elastiinikiud, interstitsiaalset ainet - glükoproteiinid, proteoglükaanid ja glükosaminoglükaanid. Dermise peamine funktsionaalne rakuline element on fibroblast, fibroblastide rakuline populatsioon on peaaegu kõigi dermise struktuurikomponentide moodustumise allikas. Seetõttu kasutab enamik teadlasi "nahaasendaja" loomisel kollageeni substraati, mis on segatud fibroblastide ja glükosaminoglükaanidega. Keratinotsüütide kiht kantakse peale ühel või teisel kujul, et luua täiskiht nahka ja taastada siirdatud nahaekvivalendi elujõulisus kiiremini, mida soodustavad arvukad keratinotsüütide poolt sekreteeritavad kasvufaktorid. Ühe esimese "elava nahaekvivalendi" versiooni pakkusid 1983. aastal välja E. Bell jt. Nahafibroblastid segati kollageeni, plasma ja kasvukeskkonnaga, mille tulemusel moodustus geel, mille pinnal kasvatati keratinotsüüte. Kõike seda kultiveeriti 1-2 nädalat vilro, mille järel peeti nahaekvivalenti küpseks ja see esindas elujõulist kude poolläbipaistva elastse massi kujul. Autorid pakkusid välja selle ülekandmise põletushaigete haavapindadele, et taastada täiskihiline nahastruktuur. Mõned autorid kasutasid nahaekvivalendi alusena proteoglükaanidega kaetud ja fibroblastidega asustatud kollageenkäsna või kollageenmaatriksit, mille peale kasvatati autoloogseid keratinotsüüte. Selle tulemusena loodi naha nn kolmemõõtmeline mudel. Keratinotsüütide kultiveerimiseks nende edasiseks haavapindadele ülekandmiseks kasutasid mõned autorid substraadina ka kollageeni, glükosaminoglükaanide ja kitosaani kunstlikku maatriksit, surnukeha nahka ja seanahka. 7–14 päeva pärast kultiveerimise algust siirdati patsientide või loomade haavadele täiskihiline transplantaat, mis sisaldas dermist ja epidermist.

Kunstlikku nahaasendajat on kasutatud mitte ainult põletusohvrite naha taastamiseks, vaid ka ravimite tsütotoksilisuse testimiseks ja kasvufaktorite uurimiseks in vitro.

Meie seisukohast sügavate hüpotroofsete armide kirurgilise dermabrasiooni ebapiisav efektiivsus koos MPC siirdamisega andis põhjuse proovida naha reljeefi ühtlustada, süstides hüpotroofse armi süvendisse dermaalse ekvivalendi analoogi. Laboris saadud vedel kollageen, millesse viidi fibroblastide suspensioon, sai dermaalse ekvivalendi loomise substraadiks. Dermaalne ekvivalent, nagu ka MPC, loodi seda tüüpi tegevuseks sertifitseeritud spetsialiseeritud laboris ning toimetati operatsiooni päeval ja tunnil klaaspudelis jääga anumas kliinikusse.

Operatiivne armi poleerimine viidi läbi standardtehnikat kasutades pärast naha antiseptilist töötlemist ja lokaalanesteesiat 2% lidokaiini, novokaiini või ultrakaiiniga. Poleerimine silus armi pinda ja lõi samal ajal tingimused kultiveeritud rakkude või rakukompositsioonide siirdamiseks. Seejärel kanti jahutatud vedel kollageengeel, millesse oli inokuleeritud fibroblaste, steriilse spaatliga hüpotroofsete armide poleeritud pinnale (armi süvendisse), kus see kehatemperatuuri mõjul polümeriseerus.

Selle tulemusel polümeriseerus kollageen fibroblastidega 5–10 minuti pärast vedelast olekust paksuks geeliks. Pärast DE paksenemist kanti peale aluspinnal suspensiooni või MPC-ga side.

Nagu MPC siirdamise puhul, fikseeriti mitmekihiline steriilne side. Sõltuvalt armi pinnast, haavakattest, millel keratinotsüüdid asusid, ja jahvatamise tüübist, lükkus side 7–12 päeva jooksul tagasi.

Hüpotroofsete armide kombineeritud ravi meetod kirurgilise dermabrasiooniga koos järgneva "naha ekvivalendi" ja keratinotsüütide siirdamisega mitmekihilise kihina, mis on kasvatatud spetsiaalsetele haavaplaastritele või suspensiooni kujul armi süvendisse, võimaldab saavutada oluliselt paremaid, kosmeetiliselt vastuvõetavaid tulemusi (-)koe vähenemise või täieliku kadumisega. Naha ekvivalent moodustab patsiendi enda koe (dermise), armkude jääb äsja moodustunud koe alla. MPC loob normaalse paksuse ja funktsionaalse aktiivsusega epidermise, mille tõttu armi üldine välimus kipub mitme kuu jooksul oluliselt paranema.

Seda hüpotroofsete armide ravimise taktikat võib tänapäeval nimetada optimaalseks probleemi lahendamiseks. Meie poolt kasutatud DE variant kollageenigeeli kujul, millesse on süstitud fibroblaste, pole aga eriti mugav kasutada. Hüpotroofsete armidega töötamiseks mõeldud DE peaks esialgu olema paksem, et seda saaks armiõõnde asetada, seal jaotada ja seejärel peale kanda keratinotsüütidega haavakatte. Seega võime öelda, et see suund hüpotroofsete armidega töötamisel on alles välja toodud, kuid edasise arengu ja uurimise prognoosid on väga optimistlikud.

Mitmekihiliste keratinotsüütide kihtide kui terapeutilise materjali saamise keerukus ja kõrge hind ajendasid otsima teisi rakukompositsiooni võimalusi. Teadlaste jaoks pakub suurt huvi fibroblastide kultiveerimine, mis haavapindadele siirdamisel annavad mitmes mõttes sarnase efekti keratinotsüütide siirdamise tulemustega, kuid on palju lihtsam ja odavam rakuline materjal. Meie uuringutes ravisime mitmeid hüpotroofiliste armidega patsiente fibroblastide suspensiooni mesoterapeutilise süstimisega armide alla.

Armide alla viidi mesoterapeutiliste meetodite (mikropapulaarne, infiltratiivne) abil kasvukeskkonnas fibroblastide suspensioon, mis sisaldas 1,5–2 miljonit rakku 1 ml kohta. Raviseansside arv oli 4–10, olenevalt armi vanusest, patsiendi vanusest ja defekti sügavusest. Seansside vaheline intervall oli 7–10 päeva. Reeglina kaasnes autoloogsete ja allogeensete fibroblastide suspensiooni manustamisega kerge, mööduv vaskulaarne reaktsioon.

Kliiniliste uuringute tulemusena selgus, et siirdatud MPC-de mõjul väheneb pärast kirurgilist dermabrasiooni naha ja armide põletikulise reaktsiooni kestus ning haavapindade epiteeliseerumine kiireneb keskmiselt 3-4 päeva võrra.

Normotroofsete ja hüpertroofiliste armidega töötamisel on postoperatiivsete erosioonide paranemise kiirendamine kõige olulisem, kuna just seal peitub optimaalse terapeutilise efekti saavutamise võimalus.

Naha ekvivalendi siirdamine viis hüpotroofsete armide koe (-) täitmiseni, nende reljeefi tasandamiseni ja silumiseni ümbritseva nahaga, mille tõttu armide pindala vähenes oluliselt.

Fibroblastide suspensiooni viimine hüpotroofsetesse armidesse viis ka naha reljeefi silumiseni ja armide pindala vähenemiseni.

Kõigil rakkude siirdamise juhtudel täheldati järelmõju, kui armide esteetiline välimus paranes mitme kuu jooksul ja armid kaldusid muutuma nahasarnaseks struktuuriks.

Kõik meie täheldatud efektid on seotud siiratud rakkude biostimuleeriva potentsiaali rakendamisega. Meile tundub, et siiratud rakkude kihtide arv on tavaliselt 10–30% suurem. Sellest tulenevalt on rakkude kogupotentsiaal pindalaühiku kohta juba 10–30% normist kõrgem. Lisaks saadi keratinotsüütide ja fibroblastide siirdamisel parimad tulemused noorte tervete inimeste rakumaterjali siirdamisel. See asjaolu räägib muide noortelt ja tervetelt doonoritelt saadud allogeense kultuuri kasutamise kasuks. Sellise kultuuri bioenergeetiline ja informatsiooniline potentsiaal kandub üle retsipientide enda rakkudesse, mõnikord mitte väga noortesse, mille tõttu paraneb retsipientide enda kudede ja rakkude "kvaliteet".

Seega võimaldab keratinotsüütide ja fibroblastide kultuuri kasutamine:

• Kiirendada armide epiteeliseerumist pärast dermabrasiooni.
• Vähendage armide nähtavust mitte ainult nende pinna tasandades ümbritseva naha pinnaga, vaid moodustades nende peale ka täisväärtusliku epidermise.
• Parandage kirurgilise dermabrasiooni tulemusi siirdatud rakkude tsütokiinide mõju tõttu armile, mis lõpuks kipub muutuma naha sarnaseks struktuuriks.
• Esteetiliselt oluliselt vastuvõetavamate ravitulemuste saavutamiseks normotroofsete, hüpotroofiliste, hüpertroofiliste, atroofiliste armide ja striiadega patsientidel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]