Nahaarmide klassifikatsioon

Arm on sidekoeline moodustis, mis tekib mitmesuguste traumaatiliste tegurite põhjustatud nahakahjustuse kohas, et säilitada organismi homöostaasi.

Olenemata armist, tekitab see omanikule ebamugavust, eriti kui see asub keha avatud piirkondadel, ning aktiivset soovi selle välimust parandada. Ühtse lähenemise puudumine armide probleemile, detailne kliiniline ja morfoloogiline klassifikatsioon, terminoloogia segadus ja armide erinevuste valesti mõistmine viisid aga selleni, et arstid püüdsid patsiente aidata iseseisvalt, ilma vastavate spetsialistidega ühendust võtmata ja mõnikord ka erinevat tüüpi armide ravimise taktikas vahet tegemata. Selle tulemusel jäi ravi parimal juhul mõjutuks ja halvimal juhul armi välimuse halvenemiseni.

Armide ravimeetodite valimisel on määrava tähtsusega nende kliiniline tüüp, kuna erineva suuruse, kestuse ja nosoloogilise vormiga armid vajavad erinevat ravi. Ja see, mis on hea ühe armi välimuse parandamiseks, on täiesti vastuvõetamatu teist tüüpi armide ravimiseks.

Dermatoloogid ja kirurgid on püüdnud arme süstematiseerida ja ühendada need klassifikatsiooniks, kuid kuna selliste patsientide ravis puudub ühtne metodoloogilise lähenemise, arstide omavaheliste suhete, ravi etappide ja järjepidevuse tõttu ei rahuldanud ega saanud rahuldada ükski arvukatest klassifikatsioonidest praktiseerivat arsti.

Seega pakuti välja mitu nahaarmide kliinilise klassifikatsiooni varianti. Püüti arme klassifitseerida tüübi (tähekujulised, lineaarsed, Z-kujulised); olemasolu kestuse (vanad ja noored); vigastuse olemuse (postoperatiivne, postpõletuslik, posttraumaatiline, posteruptiivne); esteetiliste omaduste (esteetiliselt vastuvõetav ja esteetiliselt vastuvõetamatu); funktsioonidele avalduva mõju (mõjutav ja mittemõjutav) järgi. K. F. Sibileva tegi ettepaneku klassifitseerida keloidarme kuju (tähekujulised, lehvikukujulised, keloidsed armkoe nöörid) ja nende tekkimise põhjuste (pärast põletust, vigastuskohas, pärast põletikulisi protsesse, pärast kirurgilisi sekkumisi) järgi. A. E. Belousov klassifitseeris arme kuju (lineaarsed, kaarjad, lokaalsed, tasapinnalised); sügavuse (sügavad ja pindmised): lokaliseerimise (keha avatud ja suletud piirkonnad); patogeneetilise põhimõtte järgi (patoloogiline ja lihtne), kliinilise ja morfoloogilise põhimõtte järgi (atroofiline, hüpertroofiline ja keloidne).

M. L. Birjukov tegi ettepaneku klassifitseerida armid histoloogilise põhimõtte järgi). Ta jagas armid hüaliniseeritud armideks; vanadeks armideks terava hüalinoosiga; kiulisteks mittespetsialiseerunud kiududega; hüperplastilisteks armideks fibroblastide tugeva proliferatsiooniga; fibromatoosseteks armideks fibroblastide fokaalse proliferatsiooniga ülemistes kihtides ja selliste kasvajate nagu pehmete fibroomide moodustumisega. Vaatamata uurimisrühma suurepärasele tööle viis saadud tulemuste analüüs väga ebamäärase, mitteinformatiivse ja praktilise töö jaoks vastuvõetamatu klassifikatsiooni loomiseni.

Seega võib öelda, et kõik ülaltoodud klassifikatsioonid ei lisanud armide tüüpide määratlemisel selgust ja seetõttu ei saanud nad anda arstile suunda nende diferentsiaaldiagnoosimiseks ja ratsionaalset ravimeetodit.

Meie seisukohast on praktiseeriva arsti jaoks kõige informatiivsem ja kasulikum kliinilis-morfoloogiline klassifikatsioon, mis põhineb: armi reljeefil ümbritseva naha taseme suhtes ja selle patomorfoloogilistel omadustel. Sellele ideele olid kõige lähedasemad: A. I. Kartamõšev ja M. M. Žaltakov, kes jagasid armid atroofilisteks, hüpertroofilisteks ja lamedateks; I. M. Serebrennikov - normotroofseteks, hüpotroofilisteks ja hüpertroofilisteks; V. V. Judenitš ja V. M. Griškevitš - atroofilisteks, hüpertroofilisteks ja keloidseteks armideks. A. E. Reznikova eristas patoloogilisi ja lihtseid arme. Patoloogilised armid omakorda jagati hüpertroofilisteks ja keloidseteks ning lihtsed armid - lamedateks ja sissetõmmatud armideks. Kõik ülaltoodud klassifikatsioonid peegeldavad vaid osaliselt probleemi olemust ega ole selge skeem, mille põhjal praktiseeriv arst saab armi liigitada konkreetsesse kategooriasse, panna õige diagnoosi, millest lähtub konkreetse patsiendi ravimise ja armi ravi taktika. Armide klassifitseerimise katsete analüüs paljastas selle probleemi "Achilleuse kanna". Selgub, et hoolimata probleemi globaalsest olemusest puudub lihtsalt selge ettekujutus erinevat tüüpi armide definitsioonist. Kuidas saaksime sel juhul süstematiseerida nosoloogilisi vorme ja luua klassifikatsiooni, kui pole selge, milliseid arme mõeldakse lamedate, atroofiliste ja hüpotroofiliste armide all? Kas need on erinevad armid või sama asi? Kirjandusest võib lugeda, et mõned autorid tõlgendavad aknearme atroofilistena. Mis siis - hüpotroofilised, sissetõmmatud või sügavad (teiste autorite sõnul)? Mis vahe on hüpertroofilistel ja keloidsetel armidel ning mis vahe on nende armide ravis? Need pole tühised küsimused, sest armidega patsientide ravimise õige taktika sõltub suuresti õigest diagnoosist.

Siiski on autoreid, kes ei näe "armide" ja "keloidide" vahel üldse mingit vahet ning pakuvad vastavalt neile sama ravi! Selline "professionaalne" kirjandus tekitab taastusravi meditsiinile ja selles töötavatele spetsialistidele kolossaalset kahju. Pole vaja selgitada, et selliste algallikate lugemise tulemusena kujuneb arstidel armide probleemist täiesti vale ettekujutus, mis esiteks ja kohati üsna dramaatiliselt mõjutab meie patsiente ning teiseks mõjutab taastusravi spetsialistide mainet.

Eelnevat kokku võttes saab ilmseks, et armi kuju, lokaliseerimine ja päritolu ei määra selle ravi taktikas midagi, kuid armi reljeef ümbritseva naha suhtes võib radikaalselt muuta selle ravi lähenemisviisi. Näiteks on hüpotroofilise armi välimuse parandamiseks vajalikud ja võimalikud terapeutilised meetmed atroofiliste armide ravis täiesti vastuvõetamatud. Hüpertroofilist armi saab peaaegu kartmatult eemaldada või lihvida, samas kui keloidne arm pärast ekstsisiooni võib eelmisest 1,5-2 korda suuremaks muutuda. Keloidset armi on samuti võimatu lihvida. Seega on tungiv vajadus luua nahaarmide klassifikatsioon, mis annaks ettekujutuse vastava armipatoloogia patogeneetilisest alusest, selle kliinilisest pildist koos sellest tulenevate ennetus- ja ravisuundumustega, aidates dermatolooge, kosmeetikuid ja kirurge nende töös.

1996. aastal toimus Viinis rahvusvaheline nahaarmide konverents. Konverentsil otsustati jagada kõik nahaarmid füsioloogilisteks ja mittefüsioloogilisteks (patoloogilisteks), patoloogilisteks omakorda hüpertroofilisteks ja keloidseteks. Meie arvates ei anna see klassifikatsioon aga uurimisobjektist täielikku pilti ega võimalda süstematiseerida armide tohutut mitmekesisust. Dermatoloogide seisukohast on arm alati patoloogia ja armistumine on patofüsioloogiline protsess. Siiski on arme, mis tekivad piisavate patofüsioloogiliste reaktsioonide tagajärjel (hüpotroofsed, normotroofsed, atroofilised) - 1. rühm. Ja on arme, mille tekkimises osalevad täiendavad üldise ja kohaliku tähtsusega patofüsioloogilised tegurid (2. rühm).

Seoses eeltooduga, samuti kirjandusandmete ja meie enda uuringute kliiniliste ja morfoloogiliste tulemuste põhjal pakkusime välja nahaarmide üksikasjaliku kliinilise ja morfoloogilise klassifikatsiooni.

Esitatud klassifikatsioon käsitleb piiratud pindalaga arme. Ulatuslikud armid, armideformatsioonid ja kontraktuurid on kirurgide eesõigus. Sellist patoloogiat ei ole võimalik dermokosmetoloogilise korrektsiooniga korrigeerida, seetõttu seda tüüpi arme selles klassifikatsioonis ei esitata. Ulatuslikud armid, aga ka väikese pindalaga armid, võivad kuuluda nii 1. kui ka 2. rühma.

1. rühm hõlmab valdav enamus arme, mis tekivad keha piisava patofüsioloogilise reaktsiooni tagajärjel nahakahjustusele. Neil kõigil on sarnane patomorfoloogiline struktuur. Sõltuvalt nahakahjustuse lokaliseerimisest ja sügavusest võivad sellistel armidel olla erinevad kliinilised ilmingud.

Seega nimetatakse armi, mis asub nahaga ühtlaselt ega põhjusta naha ja aluskudede deformatsiooni, normotroofseks.

Kui vigastus asub kehapinnal, kus hüpodermis praktiliselt puudub (põlved, jala tagaküljed, käed, otsmiku-aja piirkond jne), näeb arm õhuke, lame, poolläbipaistvate anumatega - atroofiline (sarnane atroofilise nahaga). Need armid paiknevad ümbritseva nahaga tasapinnal, seega võib neid pidada normotroofsete armide variandiks.

Kui vigastus (põletus, põletik, haav) asus kehapinnal piisavalt arenenud nahaaluse rasvakihiga ja oli sügavalt destruktiivne, võib arm olla sissetõmmatud, hüpotroofse või (-) koega armi kujul, mis on tingitud hüpodermise hävimisest. Kuna sellised armid on kliiniliselt vastupidised hüpertroofsetele, st nahale (+ koele) tekkivatele armidele, vastab nimetus hüpotroofne absoluutselt selle morfoloogilisele olemusele ja kliinilisele pildile ning aitab kaasa terminoloogia ühtlustamisele.

Mis puutub 2. rühma, siis enamik uurijaid liigitab sellesse nii keloidsed kui ka hüpertroofilised armid. Selle seisukohaga on võimatu täielikult nõustuda, kuna hüpertroofilistel armidel on armiprotsessi patogeneesis, kliinilises ja morfoloogilises pildis mõlemale armirühmale iseloomulikud tunnused. Hüpertroofilisi ja keloidseid arme ühendav peamine tunnus on terve armi, st (+) koe pinna kohal väljaulatuv reljeef. Ühine patogenees ja välised tunnused, samuti asjaolu, et need kuuluvad ühte rühma, viivad sageli vale diagnoosi ja ravitaktikani, samas kui keloidsete armide puhul tuleks olla ettevaatlik. Näiteks on oluline mitte jätta keloidset armi märkamata ja seda mitte välja lõigata ega kirurgiliselt poleerida. Hüpertroofiliste armide puhul on neil ravimeetoditel õigus eksisteerida. Seetõttu tuleks hüpertroofilised armid liigitada eraldi rühma ja asuda vahepealsel positsioonil tavapäraselt nimetatud rühmade nr 1 ja nr 2 vahel.

Keloidarmide probleem on dermatoloogia, kirurgia ja kosmetoloogia jaoks äärmiselt keeruline ja piiripealne, mitte ainult seetõttu, et patsiendid otsivad abi just nendelt spetsialistidelt, vaid ka seetõttu, et need spetsialistid on kaudselt süüdi selliste armide ilmnemises patsientidel. Tõelised patoloogilised armid (keloidid) on tänapäeva meditsiini nuhtlus. Keloidarmide ilmnemine patsientidel keha avatud piirkondadel (näol, kaelal, kätel) on eriti raskesti kogetav. Lisaks inetule ja karedale "armile" on keloidil sinakaspunane värvus ning see häirib patsienti valu ja sügelusega. Keloidid ei kao iseenesest, need tuleks eemaldada spetsiaalse taktika abil, kuna eemaldatud keloidi asemele võib kasvada suurem.

Viimasel ajal on sagenenud keloidsete armide teke pärast vigastusi, operatsioone, kosmeetilisi protseduure sekundaarse infektsiooni, immunoloogilise seisundi languse, endokrinopaatiate ja muude tegurite taustal. Krooniline põletik aitab kaasa dermise sidekoe makromolekulaarsete komponentide tasakaalustamata akumuleerumisele ja selle düsregeneratsioonile. Vabad radikaalid, destruktiivsed valgud, NO stimuleerivad fibroblastide proliferatiivset ja sünteetilist aktiivsust, mille tulemusel jätkavad fibroblastid isegi pärast haava defekti epiteliseerumist armkoe sidekoe komponentide aktiivset sünteesimist, mis viib kasvajataoliste moodustiste tekkeni endise vigastuse kohas. Seega tuleks 2. rühma tõelisteks armideks liigitada ainult kõik keloidsete armide variandid (kõrvakeloidid, piiratud pindalaga keloidid, aknekeloid, ulatuslikud keloidid, samuti keloidhaigus). Keloidsete armide jagamine kliinilisteks vormideks on õigustatud selliste patsientide ravimise erinevate taktikatega, hoolimata levinud patogeneetilistest ja patomorfoloogilistest teguritest. Keloidsete armide patoloogilist olemust illustreerib ka asjaolu, et see armide erivorm ilmneb ja areneb vastavalt oma seaduspärasustele, omab spetsiifilist patomorfoloogilist ja kliinilist pilti, mille tõttu neid arme on püütud isegi kasvajateks liigitada. Keloidsed armid tekivad enamasti mõnda aega pärast haava defekti epiteliseerumist, ulatuvad igas suunas endisest vigastusest kaugemale, on lillaka värvusega ja häirivad patsienti sügelusega. Keloidsete armide juhtumeid tervel nahal ilma eelnevate vigastusteta ja isegi verevalumiteta tõlgendatakse samuti kui "keloidhaigust" ja sel juhul erineb tekkinud keloidide etiopatogenees tõeliste keloidsete armide etiopatogeneesist.

Seega, olenevalt vigastuse asukohast, iseloomust, kahjustuse sügavusest ja makroorganismi tervislikust seisundist, võivad nahale tekkida erinevat tüüpi armid, mis patsiente enamasti häirivad oma ebaesteetilise välimuse tõttu. Õige armide ravimise metoodika valimiseks on väga oluline, et arm oskaks arme klassifitseerida, kuna ravi taktika, kasutatavad vahendid, meetodid ja tehnoloogiad sõltuvad nende tüübi määramisest. Teadlased on teinud palju katseid leida optimaalseid meetodeid armide diagnoosimiseks, et hõlbustada ravi. Seega kasutati järgmisi meetodeid: röntgenstruktuuri-, radioisotoop-, radioautograafilist, immunoloogilist, aminohapete struktuuri määravat, histoensüümi. Kõik need pole tehniliste raskuste tõttu leidnud praktilist rakendust. Küll aga kasutatakse histoloogilisi ja ultrastruktuurilisi uurimismeetodeid, mis on üsna veenvad. Need on eriti olulised hüpertroofiliste ja keloidsete armide diferentsiaaldiagnostikas. Sellest hoolimata võib öelda, et armide diagnoosimisel on peamine roll kliinilisel pildil, mis on kõige tihedamalt seotud vigastuse etiopatogeneesi ja selle parandamise viisidega.

Praktiseeriva dermatoloogi, dermatokosmetoloogi ja kirurgi abistamiseks pakuti välja armide kliiniline ja morfoloogiline klassifikatsioon, mis põhineb ümbritseva naha taseme ja armi pinna vahelise seose põhimõttel. Seega jagati kõik armid 5 rühma - normotroofsed, atroofilised, hüpotroofilised, hüpertroofilised ja keloidsed. Normotroofsed, atroofilised ja hüpotroofilised armid on ühendatud 1. rühma. Need on armid, mis on tekkinud naha piisava patofüsioloogilise reaktsiooni tagajärjel trauma või destruktiivse põletiku korral. Neil on sarnane histoloogiline struktuur. Hüpertroofsed armid tuleks paigutada selle rühma ja keloidsete armide piirile, kuna nende patogenees ja kliiniline pilt on sarnased keloidsete armidega, kuid histoloogilise struktuuri ja armide dünaamika poolest ei erine nad 1. rühma armidest. Keloidsed armid kuuluvad omakorda 2. rühma ja jagunevad: kõrvanibude keloidsed armid, akne keloid, ulatuslikud keloidid, piiratud pindalaga keloidid ja keloidhaigus (spontaanne keloidid). Meie arvates on asjakohane eristada loetletud keloidarmide variante eraldi nosoloogiliste üksustena, kuna neil on tunnuseid mitte ainult kliinilises pildis, vaid ka ravis. Tuleb märkida, et juba 1869. aastal kirjeldas Kaposi keloidiakne iseseisva haigusena.

See klassifikatsioon kehtib nii väikese kui ka suure pindalaga armide kohta, mida saab esimese sammuna kirurgiliste meetoditega parandada.

Kirurgide tähelepanu keskpunktis on suured armid, armide kontraktuurid ja armide deformatsioonid. Tavaliselt võib sellist patoloogiat nimetada "kirurgilisteks armideks". Ilma skalpelli ja kirurgi käteta on nende armide välimust võimatu parandada. Kuid kahjuks jäävad isegi pärast kirurgilist korrigeerimist armid, mis patsienti häirivad ja mida saab parandada ainult dermatokosmetoloogiliste vahendite ja meetoditega.

Armid, mis jäävad alles pärast kirurgide tööd või mida kirurgid mingil põhjusel ei saa opereerida, võib tinglikult liigitada nn kosmeetiliste armide rühma, millega dermatoloogid, dermatokirurgid ja kosmeetikud peaksid ja saavad töötada. Enamasti on need piiratud pindalaga armid. Mõned patsiendid on plastilise kirurgia tulemustega rahul, kuid enamik patsiente sooviks armide välimust veelgi parandada. Sellised patsiendid pöörduvad dermatokosmetoloogide poole, kes seejärel armidega tegelevad. Diagramm nr 1 näitab meie poolt tuvastatud erinevate armidega patsientide protsenti. Arstiabi otsivate patsientide koguarvust on umbes 18% keloidsete armidega patsiendid, kuigi selliste patsientide osakaal suureneb igal aastal. Umbes 8% on hüpertroofiliste armidega patsiendid, umbes 14% hüpotroofiliste armidega patsiendid. Suurim arv patsiente on normotroofsete armidega (umbes 60%) ja väikseim arv atroofiliste armidega (umbes 4%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]