Kirurgiline protseduur näoimplantaadi paigaldamiseks

Oluline on mõista, et kitsa näo või õhukese nahaga kohanemiseks tuleb standardkujuliste ja -suurustega implantaatide suurust ja paksust vähendada. Kuna kõik näod on erinevad, on oluline reeglina eeldada, et implantaate tuleb modifitseerida. Seetõttu peab kirurg ette valmistama kõik eeldatavad kujundused, kujundid ja materjalid ning olema valmis implantaadi vahetamiseks improviseerima. Õige implantaadi puudumine konkreetsele patsiendile võib viia halvema tulemuseni.

Päev enne operatsiooni alustab patsient laia toimespektriga antibiootikumi võtmist, mida jätkatakse kuni 5 päeva pärast operatsiooni. Vahetult enne protseduuri manustatakse intravenoosselt antibiootikumi ja deksametasooni. Patsiendi püstises asendis märgistatakse kavandatud augmentatsiooni piirkonnad. See on esialgne kontuur, mis joonistatakse nahale, ja seejärel öeldakse patsiendile, et implantaadi lõplik määratlus tehakse vastavalt kirurgi ja patsiendi ettekujutusele selle kuju, suuruse ja asukoha kohta.

Näoimplantaatide üldine kirurgiline tehnika

Näo keskosa, sarnaluu eminentsi, eesmise lõualuu või ninapiirkonna augmentatsiooni põhiprintsiibid on identsed. Näo lõpliku kontuuri määravad implantaadi kuju, suurus ja paigutus.

Kirurgiline tehnika alumise lõualuu piirkonna suurendamiseks

• Eesmise alalõua implantaadid

Juurdepääs eesmisele alalõua ruumile saavutatakse kas suusiseselt või väliselt. Viimasel juhul tehakse submentaalsesse voldi 1-1,5 cm pikkune sisselõige. Välise lähenemise eelised on see, et see väldib suuõõne bakteritega saastumist; see võimaldab otsest juurdepääsu alalõua luu alumisele servale, kus on tugev kortikaalne kiht; see ei nõua mentaalsete närvide tugevat venitamist; ja see võimaldab implantaadi fikseerimist luuümbrisele piki luu alumist serva lihtsate õmblustega. See aitab vältida külgmist või vertikaalset nihkumist. Intraoraalse lähenemise suhteline eelis on see, et see ei jäta armi. Juurdepääs saavutatakse põiki limaskesta sisselõike kaudu. Mentalis lihas jagatakse vertikaalselt piki keskmist õmblust, läbimata selle kõhtu ja luu kinnituskohti. See keskmine sisselõige tagab piisava juurdepääsu allapoole lõua keskosa luule ja sellega ei kaasne lihase nõrgenemist, mis tekiks läbilõike korral. Külgmine eraldamine nõuab mentaalsete närvide isoleerimist ja tagasitõmbamist.

Alalõua ohutu ja täpse korrigeerimise protseduuri põhireeglid on järgmised. Eraldamine peaks toimuma piki luud. Implantaatide subperiostaalne paigutus tagab nende tiheda fikseerimise luule. Tihe periostaalne kinnitus piki lõualuu anteroinferior piiri asub eesmise mentaalse sideme alguspiirkonnas, mis määratleb vanusega tekkiva marionettvoldi allosas asuva eesmise põsesarna. Sageli on vaja seda sideme kinnitust dissekteerida, et jätkata eraldamist mööda alalõua alumist osa. Selle ruumi eraldamine peaks ulatuma piisavalt kaugele, et protees mugavalt mahuks. Keskel saab kasutada teravat eraldamist, kuid närvide ja külgnevate pehmete kudede ümber tuleks teha ainult nüri dissektsiooni. Mentaalne närv tuleb säilitada. Ohutuse tagamiseks surutakse mittetöötava käega mentaalse foramen'i ümbritsevat kude, mis aitab juhtida lifti närvist eemale ja mööda lõualuu alumist serva. Hoolikas hemostaas on vajalik implantaadi täpse visualiseerimise, dissektsiooni ja õige paigutamise tagamiseks, samuti postoperatiivse hematoomi või seroomi vältimiseks.

Lõualuu alumise serva dissekteerimiseks kasutatakse 4 mm Josephi periostaalset elevaatorit. Kui tasku on piisavalt suur, sisestatakse implantaadi üks haru tasku vastavasse lateraalsesse ossa ja seejärel painutatakse, et teine haru viia tasku vastasküljele. Implantaat asetatakse paika. Kui implantaadi materjal ei ole painduv, on vaja kas suuremat sisselõiget või tehakse operatsioon suusisese sisselõike kaudu. Implantaadid, mis ulatuvad kesk-lateraalsesse või parasümfüseaalsesse piirkonda, laiendavad näo alumist kolmandikku eesmise osa ulatuses. Keskmine vajalik tsentraalne eend on meestel 6–9 mm ja naistel 4–7 mm. Mõnikord võib raske mikrogeeniaga patsientidel olla vaja implantaate, mis pakuvad 10–12 mm või suuremat eendumist, et luua normaalne profiil ja laiem lõualuujoon.

• Implantaadid alalõualuu nurga korrigeerimiseks

Alalõualuu nurgale ligipääs tehakse retromolaarses kolmnurgas 2-3 cm pikkuse limaskesta sisselõike kaudu. See tagab otsese juurdepääsu alalõualuu nurgale. Dissektsioon tehakse üle luu ja mälumislihase alt, eraldades luuümbrise ülespoole mööda luuharu ja seejärel ettepoole mööda luu keha. Kumerat (90°) dissektsiooni kasutatakse luuümbrise eraldamiseks mööda nurga tagumist külge ja alalõualuu haru. See võimaldab implantaate täpselt paigutada, kuna need on spetsiaalselt konstrueeritud sobima üleneva haru tagumise luulise servaga ja kontuurima alalõualuu nurka paremini. Implantaadid kinnitatakse titaankruvidega.

Kirurgiline tehnika põsesarnade ja näo keskosa kontuuri korrigeerimiseks

Malaaria piirkonna ja näo keskosa kudedele ligipääsu peamine meetod on intraoraalne. Teiste lähenemisviiside hulka kuuluvad subciliaarne (kombinatsioonis alumiste silmalaugude operatsiooniga), transkonjunktivaalne, rhytidektoomia, temporosügomaatiline ja koronaalne.

Suusisene juurdepääs

Suusisene lähenemine on enamiku näo keskosa implantaatide paigaldamise kõige levinum ja eelistatum meetod, välja arvatud V tüüpi rennideformatsiooni korrigeerimiseks mõeldud implantaadid. Pärast anesteetikumi lahuse infiltratsiooni tehakse limaskesta kaudu 1 cm pikkune sisselõige, mis suunatakse luu poole kaldus vertikaalselt bukaal-igemejoone kohal ja külgmise toe kohale. Kuna limaskest on veniv ja võimaldab näo keskosa struktuure täielikult kontrollida, on pikk sisselõige läbi limaskesta ja submukoosi ebavajalik ja isegi ebamugav. Sisselõige tuleks teha piisavalt kõrge, et jääks vähemalt 1 cm igeme limaskesta mansetti. Kui patsient kannab proteese, tuleks sisselõige paigutada proteesi ülemisest servast kõrgemale. Proteesid võib pärast operatsiooni paigale jätta, mis meie kogemuse kohaselt ei põhjusta implantaadi nihkumist ega suurenda tüsistuste esinemissagedust. Läbi sisselõike suunatakse luule samas suunas kui sisselõige. Lai Tessier-tüüpi elevaator (umbes 10 mm lai). Lai elevaator suurendab dissektsiooni ohutust ja sellega on luuümbrise all suhteliselt lihtne töötada. Lifti otse mööda luud liigutades lõigatakse pehme kude kaldus ülespoole ülalõualuu saraluujätkest ja saraluu eminentsiumist. Lifti liigutatakse mööda saraluu eminentsi alumist serva ja saraluukaart. Vaba käsi väljaspool aitab lifti soovitud suunas juhtida. Saraluu ja saraluu alaosa rutiinse korrigeerimise käigus ei püüta silmaalune närvi visualiseerida ega isoleerida, välja arvatud juhul, kui sellesse piirkonda paigaldatakse implantaat. Vajadusel saab silmaalune närvi hõlpsasti visualiseerida mediaalsemalt. Saraluu õõnsus luuakse pehmete kudede dissekteerimise teel alaosas, saraluu all ja mälumislihase kohal. Õige dissektsioonitasandi saab ära tunda mälumislihase kõõluse valgete läikivate kiudude visualiseerimise järgi. Oluline on märkida, et neid mälumislihase kinnituskohti ei lõigata läbi ja need jäetakse täiesti terveks, et pakkuda tugiraamistikku, millele implantaat saab toetuda. Saraluukaare tahapoole liikudes muutub ruum kitsamaks ja seda ei ole nii lihtne laiendada kui mediaalses osas. Osa ruumist saab aga avada, eraldades ja tõstes kudesid õrnalt tugeva nüri periostaalse liftiga. On äärmiselt oluline, et dissektsioon oleks piisavalt lai, et implantaati saaks taskusse passiivselt paigutada. Liiga väike tasku lükkab implantaadi vastasküljele, põhjustades selle nihkumise või väljapaiskumise. On näidatud, et normaalses olukorras variseb tasku kokku ja suurem osa implantaadi ümbritsevast ruumist sulgub 24–48 tunni jooksul pärast operatsiooni. Implantaadi täpset valimist hõlbustab erinevate "kalibraatorite" taskusse paigutamisel tekkivate muutuste jälgimine.

Implantaadi lõplik paigutus peaks järgima enne operatsiooni näol välja toodud defektipiirkonna väliskontuure. Subzigomaalse augmentatsiooni korral võib implantaadi paigutada saraluu ja saraluukaare alla, masseter-kõõluse kohale; see võib katta nii luu kui ka kõõlust. Suuremad concha-tüüpi saraluuimplantaadid paigutatakse peamiselt luule, millel on suur superolateraalne nihe, ja võivad osaliselt ulatuda subzigomaasesse ruumi. Kombineeritud implantaat hõlmab mõlemat piirkonda. Iga implantaat, mis on paigutatud patsientidele, kellel on märkimisväärne näo asümmeetria, õhuke nahk või väga silmapaistvad luulised eendid, võib vajada modifitseerimist, vähendades paksust või pikkust, et vältida kontuurimist. Üks silikoonelastomeerist implantaatide eeliseid on nende paindlikkus, mis võimaldab implantaate läbi väikeste aukude lükata ja seejärel taastada loodud taskute mahu ja kuju. See välistab vajaduse suurte sisselõigete järele, mis on vajalikud jäigemate implantaatide sisestamiseks, ja võimaldab mitut implantaadi asendamist, kui suurused ja konfiguratsioonid on valitud.

• Näo asümmeetria

Näokontuuride parandamisel on kõige keerulisem ülesanne näo asümmeetria korrigeerimine. Selle probleemi üksikasjalik arutelu on vajalik preoperatiivse konsultatsiooni käigus, kuna enamik patsiente ei ole tavaliselt teadlikud oma näo asümmeetria kvalitatiivsest ja kvantitatiivsest väljendusest. Ruumiliste häirete tuvastamiseks, mõistmiseks ja korrektsiooni tüübi valimiseks on vaja detailidele suurt tähelepanu pöörata. Pole haruldane leida näo ühel küljel piisava arenguga ja hästi toestatud pehmete kudede padjad rahuldava väliskontuuriga ning teisel küljel vähearenenud malaaride eminents suhtelise pehmete kudede atroofia ja märkimisväärsete nahakortsudega. Sellistel juhtudel on vaja valida saadaolevad standardsed implantaadid ja valmistuda nende individuaalseks kohandamiseks, et kõrvaldada kontuurierinevused mõlemal küljel. Ebatavalised asümmeetriad võivad vajada ka erinevate implantaatide kasutamist mõlemal küljel või silikoonplokist lõigatud ja implantaadi tagumisele pinnale õmmeldud individuaalseid vahetükke, et suurendada ühe segmendi väljaulatuvat osa.

• Implantaadi fikseerimine

Kui implantaat on paigaldatud, vajab see tavaliselt fikseerimist. Seda saab teha mitmel viisil. Sisemiste õmblustega fikseerimiseks on vaja külgnevat stabiilset luuümbrise või kõõluse struktuuri segmenti, kuhu implantaat õmmeldakse. Kasutada võib ka roostevabast terasest traati või titaankruvisid. Implantaatide väliseks fikseerimiseks on kaks meetodit. Kaudne külgmine fikseerimise tehnika hõlmab 2-0 Ethilon õmbluste kasutamist suurtel Keith nõeltel, mis keeratakse läbi implantaadi otsa. Seejärel sisestatakse nõelad seestpoolt läbi tasku tagumises-ülemises suunas ja väljuvad läbi naha juuksepiirist tagapool oimukohal. Õmblused pingutatakse polsteril, tekitades implantaadi otsas pinget. See tehnika sobib paremini saraluu implantaatide jaoks. Otsest välist fikseerimise tehnikat kasutatakse sageli patsientidel, kellel on raske asümmeetria või kui kasutatakse subsaraluu või kombineeritud implantaate. Sellistes olukordades hoiab otsene väline fikseerimise tehnika ära libisemise varases postoperatiivses perioodis. Selle tehnika puhul paigutatakse implantaadid otsesesse vastavusse nahal olevate märkide ja implantaadi kahe kõige mediaalsema avaga. Mõlema implantaadi asukoha sümmeetriat kontrollitakse, mõõtes kaugust keskjoonest parema ja vasaku mediaalse märgini. Seejärel eemaldatakse implantaadid ja asetatakse nahale nii, et mediaalsed avaused langevad kokku vastavate märkidega. Implantaadi lateraalse osa asukoht määratakse teise märgi järgi, mis asetatakse vastavalt implantaadi külgnevale avausele. Seejärel viiakse implantaadi kahest mediaalsest avausest tagant ettepoole suunatud suunas niit, mille mõlemas otsas on sirged 2,5 cm nõelad. Nõelad sisestatakse seestpoolt tasku esiseina, viiakse risti läbi naha ja torgatakse läbi vastavate märkide. Implantaat sisestatakse taskusse selle niidi abil ja fikseeritakse, sidudes niidid kahest marlipallist koosnevate rullide külge.

Ripsmealune ligipääs (alumiste silmalaugude operatsiooniks)

Suure implantaadi sisestamine subtsiliaarse lähenemisviisi kaudu on palju keerulisem. Seda lähenemisviisi eelistatakse aga nn vihmaveerenni implantaadi sisestamiseks. Blefaroplastika-sarnane lähenemine võib olla vastuvõetav isoleeritud põsesarnade suurendamise korral, kui kõrgete põsesarnade saavutamiseks on vaja väiksemat põsesarnade implantaati 1. või 2. tsoonis. Subtsiliaarse lähenemisviisi eelisteks on suuõõne flooraga saastumise puudumine ja pehmete kudede tugi altpoolt, mis vähendab implantaadi ptoosi tõenäosust. Silmalaugude nõrga kõhrelise aluse korral võib see tehnika aga sundida tekkima ektropiooni.

Transkonjunktiivi lähenemine

Transkonjunktivaalset lähenemist kasutatakse implantaatide sisestamiseks näo keskossa, kuid see nõuab ka külgmise silmanurga kõõluse läbilõikamist. See omakorda vajab kantoplastikat, millega kaasneb alumise silmalau asümmeetria oht.

Rütidektoomia lähenemine

Saraluuruumi saab ohutult siseneda I tsooni kaudu. Subkutaanse muskuloaponeurootilise süsteemi (SMAS) penetratsioon toimub saraluu eminentsi mediaalselt ja seejärel jõutakse nürilt luuni. Selles piirkonnas puuduvad olulised närviharud. Saraluu tasku luuakse peamiselt retrograadse dissektsiooni teel. Implantaadi sisestamine selle lähenemisviisi kaudu võib aga tekitada tehnilisi raskusi SMAS-i dissekteerimisel ja eraldamisel, mis piirab pikendatud implantaatide kasutamist.

Sügomaatilised/temporaalsed ja koronaalsed lähenemisviisid

Subperiostaalse näo tõstmise tehnikad võimaldavad kiiret juurdepääsu malaaria piirkonnale. Endoskoopilised lähenemisviisid piiravad aga üldiselt suuremate implantaatidega töötamiseks vajalikku eksponeerimist ja visualiseerimist.