Liposuktsiooni tehnika näol ja kaelal

Rasvaimu eesmärk on olenemata tehnikast taastada kontuurid rasvaladestuste piirkondades, vähendades sihipäraselt lokaliseeritud rasvakogumeid, minimeerides samal ajal väliseid ebatasasusi ja armistumist. Rasvaimu tehnika tundub suhteliselt lihtne ja hõlpsasti kasutatav. Optimaalsete tulemuste saavutamiseks, siledate kontuuride loomiseks ja postoperatiivsete probleemide tõenäosuse vähendamiseks on siiski vaja arvestada mõne detailiga.

Võti peitub kaela ja näo rasva hoolikas ja ühtlane vähendamine. Neid piirkondi pole kerge varjata, seega on oluline luua kontuurile võimalikult suur sümmeetria. Esteetiliste tulemuste saavutamiseks eemaldatava rasva hulga alahindamine võib olla väiksem kuri kui liiga agressiivne rasva eemaldamine, mis tekitab ebaloomulikke lohke või tühimikke. Liiga suure rasvahulga eemaldamine võib paljastada platysma ribad, mis omakorda nõuab seisundi korrigeerimiseks avatud platysmaplastikat, kas üksi või koos näo tõstmisega. Näiteks liiga agressiivne rasvaimu kaelapiirkonnas naisel, kellele on tehtud rhytidektoomia, võib kilpnäärme sälgu skeletoniseerimise tõttu luua maskuliinse välimuse. Sälgu kontuurimine loob mehe kaelale iseloomuliku "pseudoglottilise eendumis".

Näo ja kaela rasvaimu saab teha nii avatud kui ka suletud tehnika abil. Kui patsiendi jaoks optimaalse esteetilise tulemuse saab saavutada rasvaimu ja näo tõstmise kombineerimisel, võib avatud ja suletud tehnika kombinatsioon olla õige valik.

Rasvaimu kui esmane operatsioon

Submentaalses voldis, kõrvapulga taga olevas voldis või nina eesmises osas tehtavad sisselõiked on hästi maskeeritud ja tagavad suurepärase juurdepääsu näo ja kaela kõikidele piirkondadele. Ultraheli abil teostatava rasvaimu süsteemi kasutamisel on suurema läbimõõduga kanüülide ja nahakaitsevahendite sisestamiseks vaja pikemaid sisselõikeid. Liiga väike sisselõige, olenemata tehnikast, võib soodustada hõõrdumispõletusi või nahakahjustusi imemiskanüüli edasi-tagasi liikumise tõttu. Sisselõiked on tavaliselt 4–8 mm pikad. Sisselõikest peaks läbi mahtuma 4–6 ml läbimõõduga kanüül (st suurimad läbimõõdud, mis sobivad näo ja kaela rasvaimuks).

Pärast sisselõike tegemist lõigatakse seda vahetult ümbritsev nahk väikeste tenotoomiakääridega alaossa, et asetada kanüül õigesse tasapinda ja vältida operatsioonijärgseid ebatasasusi sisselõikepiirkonnas. Õige operatiivse tegevuse tasapind asub vahetult naha-subdermaalse piiri all. Enne aktiivse aspiratsiooni alustamist tehakse sageli eeltunneldamine (kanüüli viimine läbi huvipakkuva piirkonna ilma imemist sisse lülitamata). Kaelakudede raske fibroosi korral või pärast eelnevaid operatsioone on õiget tasapinda raske kindlaks määrata ja tunneldamine võimaldab määrata õige dissektsioonisügavuse. Pärast dissektsiooni algust sisestatakse kanüül läbi sisselõike. Sisselõike ümbritseva koetrauma vähendamiseks tuleks imemine iga kord, kui kanüül sisselõikesse eemaldatakse või sisestatakse, ajutiselt välja lülitada. Seda peaks jälgima assistent või kirurgiaõde, mis võimaldab kirurgil keskenduda oma ülesandele. Juurdepääsukoha traumat saab vältida lihtsalt imemisvooliku kinnitamise ja vabastamisega.

Kanüül sisestatakse sisselõike kaudu haavakanali enda suunas, st nahaaluste kudede suunas ja dermisest eemale. Näo ja kaela piirkonnas rasvaimu teostamisel ei ole praktiliselt mingeid näidustusi kanüüli valendiku avade suunamiseks dermise pinna poole. Intensiivne imemine dermise sisepinnal võib põhjustada nahaaluse põimiku kahjustusi koos armi moodustumise ja oluliste ebatasasustega operatsioonijärgsel perioodil.

Lipoekstraktsiooni alustatakse lipodüstroofia piirkonna eeltunneldamisega 2, 3 või 4 mm läbimõõduga ühe valendikuga kanüüli abil, millel on spaatlikujuline ots. Need kanüülid on kaela rasvaimu "tööhobused". Submentaalse lipomatoosi ravis tehakse dissektsioon lehvikukujuliselt üle kaela, alalõua ühest nurgast teise. Tunnelid moodustavad kaare, mis ulatub külgsuunas sternocleidomastoideus lihasteni ja allapoole kilpnäärme kõhreni. Lahkuvate tunnelite alguspunktiks on sisselõikekoht submentaalses voldis. Kõige intensiivsem imemine tuleks läbi viia suurima rasvaladestuse piirkonnas, mis on tähistatud preoperatiivsete märgistustega. Seejärel kasutatakse rasvamahu vähendamiseks suuremaid kanüüle (3, 4 või harvemini 6 mm läbimõõduga), kuid need võivad olla liiga suured ja sobimatud kõigile patsientidele, eriti neile, kellel on minimaalsed kuni mõõdukad rasvaladestused. Protseduuri läbiviimine nüride, väikese valendikuga kanüülidega võib aidata rõhutada alalõua piiri või dissekteerida kogu kaela patsientidel, kellel on minimaalne nahaalune moonutus. Primaarselt huvipakkuva piirkonna distaalse rasvaimu eesmärk peaks olema äsja loodud kontuuride silumine ja seda on kõige parem teha väiksema läbimõõduga ühe- või kaheavaliste kanüülidega.

Pärast eelneva tunneldamise lõpetamist kinnitatakse kanüül imemisseadme külge. Rasv eemaldatakse, juhtides kanüüli läbi tunneldatud ala samades radiaalselt lahknevates suundades. Suhteliselt atraumaatiline tunnelisüsteem säilitab naha ja sügavamate nahaaluste kudede veresoonte, närvi- ja lümfisüsteemi järjepidevuse. Tunnelite pealiskaudne suund säilitatakse, tõmmates nahka kanüüli otsaga nahaalustest kudedest eemale. Seda tehakse vasaku käega (paremakäelise kirurgi oma). Seda kasutatakse kanüüli juhtimiseks, rasva luumenisse imemiseks ja õige töötasandi säilitamiseks. Parem käsi on mootor, mis viib kanüüli läbi koe edasi. Õige eraldusaste ja rasva ühtlane eemaldamine tagatakse kanüüli ühtlaste lehvikukujuliste liigutustega. Rasva ekstraheerimist platüüslihase kohal jätkatakse kuni soovitud tulemuse saavutamiseni. Pärast peamise rasvakogumi eemaldamist teostatakse kontuuride silumine väiksemate ja vähem agressiivsete kanüülidega. Selleks otstarbeks on saadaval mitmesuguseid kanüüle; Autorid eelistavad 2 mm läbimõõduga kanüüli, millel on spaatlikujuline ots ja üks või kaks auku.

Alalõualuu piiri kontuurimiseks võib vaja minna kahte täiendavat sisselõiget iga kõrvalesta taha, mis on peidetud kõrvataguste voltidesse. Need sisselõiked peaksid olema vertikaalsed ja piisavalt pikad, et võimaldada 2- või 3-mm kanüüli läbimist. Subkutaanse dissektsioonitasandi loomine alustatakse samuti väikeste kääridega, tõstes nahka.

2 mm ja 3 mm kanüülil võib olla üks, kaks või kolm imemisava. Mitme ava korral on rasvaimu agressiivsem ja seda saab kasutada algstaadiumis suurema rasvahulga eemaldamiseks. Ühe- või kahe auguga kanüüliga silumine loob parema operatsioonijärgse kontuuri.

Lisaks submentaalsele lähenemisele võimaldab lateraalne postaurikulaarne lähenemine paremat juurdepääsu alale alalõualuu nurga taga. Mitme sisselõikega lähenemine loob suure kattuva nahaaluste tunnelite võrgustiku, mis võimaldab maksimaalset kontuuri parandamist. Kanüüli viiakse nahaaluses tasapinnas edasi "vibu ja lehviku" tehnika abil. Kanüüli ava ei tohiks suunata ülespoole, imemist rakendatakse selle suletud tehnika puhul üldiselt ainult alalõualuu nurga all ja imemine tuleks peatada iga kord, kui kanüüli ava sisselõikesse sisestatakse või sealt eemaldatakse. Mõned usuvad, et suurte näorasva ladestuste korral võib kirurg mõistlikult laiendada rasvaimu piirkonda alalõualuu kohal, kasutades väga väikeseid kanüüle.

Imemisala sagedane kontroll ja näpistamis- ning rullimistehnika kasutamine aitavad kirurgil vältida liigse rasva eemaldamist. See hõlmab naha õrnalt haaramist pöidla ja nimetissõrme vahel ning selle rullimist nende vahel. Kui kirurg tunneb sõrmede vahel õhukest rasvakihti, näitab see, et eemaldatud on piisavalt rasva. Eemaldatud rasva maht on patsientide lõikes erinev, kuid enamasti on see 10–100 cm3.

Mõnikord aitab subplatüsmaalne rasv kaasa kaelanurga noorusliku kontuuri kadumisele. Sellistel juhtudel saab kanüüli suunata sügavamale submentaalse sisselõike kaudu. Rasva eemaldamisel selles piirkonnas on väike oht kahjustada närvistruktuure, näiteks alalõua närvi marginaalset haru, kuid on võimalik kahjustada väikeseid veresooni. Külgmiselt paiknevate närvistruktuuride kahjustamise vältimiseks tuleks kanüüli dissektsioon teha keskjoonel. Sageli leitakse pärast kaela tugevat rasvaimu patsientidel, kellele hiljem tehakse näo tõsteoperatsioon, avatud uuringul kaela keskjoonel märkimisväärne kogus rasva, mis vajab eemaldamist. Rasvahaavija kasutamine võib olla selle olukorra lahendus, kuid hea verevarustuse tõttu võib selles piirkonnas olla vajalik olla ettevaatlik.

Kui keskjoonel on vaja otsest lipektoomiat, saab otsese visualiseerimise abil eemaldada lisarasva. Ekstsisiooni saab teha kääride või liposhaveriga. Äge lipektoomia nõuab täpsemat eraldamist ja mõnevõrra suuremat sisselõiget, mille tagajärjel kahjustuvad neurovaskulaarsed kimbud. Eraldamist saab teha näo tõstekääride või Bovie koagulatsiooniimejaga madala võimsusega seadistustel. Elektrokoagulatsiooni kasutamisel tõmmatakse nahk ülespoole ja kinnitatakse Converse'i retraktoriga. Seejärel luuakse dissektsioonitasapind otsese visualiseerimise abil.

Alumise põsepiirkonna rasvkoe rasvaimu esmase operatsioonina tuleks teha äärmise ettevaatusega. Ligipääs sellele piirkonnale toimub kõrvade taga olevate voltide sisselõigete kaudu. Välja arvatud juhul, kui on vaja töödelda kogu sisselõike ja rasvapadja vahelist ala, ei tohiks imemist rakendada enne, kui kanüül on soovitud rasvapadjakesse sisestatud. Vastasel juhul võib sisselõike ja rasvapadjakesse loodud tasku vahele tekkida märkimisväärne vahe.

Lõualuu rasva eemaldamise kaalumisel on patsiendi valik äärmiselt oluline. Liigse ja ebaelastse nahaga patsientidel tekivad endise rasva asemele ebaatraktiivsed nahakotid. Isegi õigesti valitud ja üsna noortel inimestel võib liigne rasva eemaldamine põhjustada lohke, mis ainult vanandavad nägu, tekitades vanusega seotud rasvaatroofia mulje.

Kesknäo isoleeritud rasvaimu võib olla katastroofiline, kui teostatakse liigset rasva eemaldamist, tekitades märgatavaid lohke ja ebatasasusi, mida on raske korrigeerida. Kogu nasolabiaalvaheseina säästlik imemine väikeste kanüülide abil intranasaalse lähenemise kaudu võib olla edukas.

Enne protseduuri lõpetamist on vaja hinnata kaelapinna kontuuri. Lohkude olemasolu tähendab tavaliselt, et nahaaluse rasva ja naha vahel on jäänud jääkühendused. Nende eraldamine lahendab selle probleemi tavaliselt. Isegi väikesed kaela platüüsmalihase ribad võivad pärast rasvaimu nähtavamaks muutuda. Selle vältimiseks saab ribad pärast operatsiooni õmmelda submentaalse sisselõike kaudu, kas otsese ekstsisiooniga või ilma. Kui nende välimus on etteaimatav, peaks rasvaimu olema mõõdukas, et vältida veelgi ilmsemat kontuurimist. Lahknenud platüüsmalihaste õmblemiseks võib olla vajalik submentaalset sisselõiget pikendada. See tuleks teha sujuva külgmise painutusega, et sisselõige paranemise ajal ülespoole alalõualuule ei nihkuks.

Pärast rasvaimu lõpetamist ja lõpliku hindamise käigus (nahavoltidest haarates ja neid sõrmede vahel rullides) hea sümmeetria kinnitamist suletakse sisselõiked kihiti 6-0 õmblustega ja seejärel kinnitatakse teibiga. Vere ja vabade rasvagloobulite kogunemise vältimiseks pressitakse pärast dissektsiooni järelejäänud taskute sisu välja. Postoperatiivse ärrituse vältimiseks patsientidel, kellelt on eemaldatud suur hulk rasva, loputatakse enne naha õmblemist õõnsust, eemaldades suurema osa vabast või veeldatud rasvast. Primaarse protseduurina teostatav suletud rasvaimu ei vaja aktiivset drenaaži, kuid kudede turse vähendamiseks ja naha fikseerimiseks taastatud pinnale tuleks rakendada kerget survesidet. Kui teostati ka avatud lipektoomia, tuleks rakendada suuremat survet. Dissektsioonipiirkonna kohal olev nahk kaetakse esmalt pehme vati või Teflaga (Kendall Company, USA) ja seejärel Kerlix võrguga (Johnson and Johnson, USA). Piirkond kaetakse püsivalt kas Cobani elastse sidemega (3M Healthcare, USA) või lingsidemega. Elastset sidet saab liigutada, see on mugav ja võimaldab hõlpsat juurdepääsu operatsioonipiirkonnale. Patsiendile antakse juhised piirata pea ja kaela liigutusi 36–48 tunni jooksul, et tagada naha tihe kleepumine aluspehmete kudede külge.

Rasvaimu lisaprotseduurina

Sobivate kandidaatide valimine rasvaimu jaoks võib hõlmata ka selle kasutamist täiendava või täiustava protseduurina mõnele teisele primaarsele protseduurile. Kuigi patsiendi arstivisiidi eesmärk võib olla rasvaimu arutamine, võib kirurg pidada vajalikuks selgitada, miks on näo noorendamiseks parem viis näiteks lõua suurendamine, rhytidektoomia või platysmaplastika. Patsiendi nõuetekohane hindamine on optimaalse kirurgilise tulemuse saavutamiseks kriitilise tähtsusega ning selle läbiviimise oskusi tuleks igal visiidil täiustada.

• Lõua suurendamisega kombineeritud rasvaimu

Kui submentaalse lipomatoosiga kaasneb mikrognaatia või retrognaatia, siis ainult lõua suurendamise, ainult ortognaatia korrigeerimise või ainult submentaalse rasvaimu tulemused ei ole rahuldavad. Nende lähenemisviiside kombineerimisel võivad tulemused olla dramaatilised. Lisaeesmärk võib olla ägeda kaelanurga taastamine. Taganeva lõua või madala eesmise hüoidluuga patsiendid saavad kasu submentaalse rasva eemaldamisest ja lõua esiletõstmise suurendamisest.

Lõua suurendamise ja submentaalse liposuktsiooni kombineeritud sisselõigete paigutus sarnaneb isoleeritud liposuktsiooni omaga, ühe erinevusega. Kui lõuga suurendatakse väliselt, pikendatakse submentaalset sisselõiget implantaadi suuruse mahutamiseks veidi. Kirurgi äranägemisel võib implantaadi sisestada suu kaudu, tehes eraldi sisselõike igemetesse ja huule. Sellisel juhul ei tohiks submentaalne ja submentaalne kirurgiline ruum kokku puutuda. Sülje tungimine kaelapiirkonda on ebasoovitav. Suusiseselt paigutatud lõuaimplantaadid kipuvad liikuma ülespoole, samas kui väliselt paigutatud implantaadid kipuvad liikuma allapoole, tekitades deformatsiooni, mida nimetatakse nõialõuaks. Õmblus ja sobiva suurusega tasku loomine aitavad implantaati paigal hoida.

• Rasvaimu kui rhytidektoomia täiendus

Rasvaimu, mille käigus eemaldatakse soovimatu rasv mitte ainult submentaalsest piirkonnast, vaid ka traagusest ja põselt, võib rhytidektoomia tulemusi oluliselt parandada. Nende tehnikate kombineerimise eeliseks on võime luua kontuuri väikese riskiga kahjustada aluseid vaskulaar-närvistruktuure. Enne rasvaimu praktikasse kasutuselevõttu ei tehtud rasva eemaldamist põsepiirkonnast üldse või peeti seda ebasoodsaks närvikahjustuse või ebaühtlase kontuuri ohu tõttu liiga agressiivse imemise või veojõu tõttu. Ligipääs põsepiirkonnale tavalise näolifti sisselõike kaudu on keeruline ja täiendavate sisselõigete idee oleks vastuolus lifti jaoks välja töötatud hästi peidetud sisselõigete tehnikaga.

Näo tõstmise ajal rasvaimu eeliste täielikuks hindamiseks tuleks arvestada kolme põhipunktiga. Esiteks, suletud rasvaimu abil vähendatakse nähtavaid näorasva ladestusi minimaalse verejooksuga. Teiseks, kanüül, imemisega või ilma, hõlbustab klapi eemaldamist tõstmise ajal. Lõpuks, avatud rasvaimu abil taastatakse kontuuri täielikult otsese visuaalse kontrolli all.

Näo keskosa, alalõua ja alumise põsesarna piirkonnas asuvate silmapaistvate rasvaladestuste eemaldamiseks kasutatakse esmalt standardset suletud rasvaimu tehnikat. Submentaalne sisselõige on 5–8 mm pikk; esialgne dissektsioon tehakse väikeste kääridega. Alguses võib kasutada 3 või 4 mm kanüüli; esialgne tunneldamine on abiks, kuid mitte vajalik. Näo rasvaladestustele on edasi pääseda kõrvade taga ja kõrvalestade all asuvate sisselõigete kaudu ning liigne nahk eemaldatakse järgneva rhytidektoomia käigus. Sellest hoolimata on kesknäo ja põsesarnade piirkonnas rasva eemaldamisel siiski soovitatav olla säästlik. Liigne agressiivsus rasvaimu tegemisel selles piirkonnas võib põhjustada soovimatuid kontuuriebakorrapärasusi.

Pärast liigse rasva eemaldamist kaelalt ja näo alaosast rasvaimu abil eraldatakse näoklapid standardsel viisil - kääride abil. Klapide eraldamine nüri kanüüli abil on tavaliselt kiire ja lihtne. Tunneldamise käigus tekkinud nahaalused sillad on kergesti tuvastatavad, ristuvad ja lapi eraldamine on lõppenud. Nüri dissektsiooniprotsessi suhteline atraumaatiline iseloom võimaldab lapi eraldada nasolabiaalse voldini, kahjustamata veresoonkonna-närvi struktuure.

Kui klapp on valmis, tehakse plikatsioon, SMAS-i kattuva õmbluse paigaldamine või sügav tasapinnaline tõstmine (sõltuvalt kirurgi valikust). Lõplikuks viimistluseks võib uuesti kasutada rasvaimu. Tavaliselt valitakse 4 või 6 mm läbimõõduga nüri kanüül ja töödeldakse kõiki täiuse või ebatasasuste piirkondi. Spaatlikujuline ots tagab kanüüli ja pehmete kudede vahelise maksimaalse kontakti, mis on vajalik tihendi tagamiseks avatud ruumis imemisel. Soovimatud rasvaladestused eemaldatakse, asetades kanüüli ava otse nahaalusele alusele ja liigutades seda kiiresti edasi-tagasi loodud tasku avatud pinnal. Enne plikatsiooni või kattumist traguse ja kõrva ees võib rasvaimu kasutada, et tagada täiuse vähenemine piirkonnas, kus suur osa SMAS-ist on varajasel postoperatiivsel perioodil õmblustega paigal. Pärast lõplikku hindamist, et teha kindlaks, kas on vaja täiendavat rasvaimu, teostatakse rhytidektoomia viimane etapp, sealhulgas naha eemaldamine, tavapärasel viisil. Pärast tavapäraste näo tõstmise nahaklappide isoleerimist hõlbustatakse ka juurdepääsu põserasvapadjale; nende alla saab visuaalse kontrolli all otse põserasvasse sisestada väga väikese (1 või 2 mm läbimõõduga) kanüüli.

[ 1 ], [ 2 ]