Rindade tõstmine (mastopexia)

Piimanäärmete lõtvumine on loomulik protsess, millele naise rinnad kogu elu jooksul alluvad. Piimanäärmete ptoosi esinemisest räägitakse tavaliselt juhtudel, kui nibu tase langeb alla rinnakorvi taseme.

Sellisel juhul, normaalse või veidi vähenenud rindade mahu korral, saab teha mastopeksiat – rindade tõstmist.

Suured lõtvunud rinnad vajavad pigem vähendamist kui ainult mastopeksiat.

Rinna ptoosi kõrvaldamine nõuab igal konkreetsel juhul põhjalikku analüüsi ja selget arusaama sellest, mida patsient operatsioonist saada soovib.

Lugu

Rinnatõste meetodite väljatöötamine on seotud arvukate kirurgiliste sekkumiste ja tehnikate väljatöötamise ja rakendamisega.

G. Letterman ja MShurter (1978) jagasid kõik pakutud operatsioonid nelja rühma [11]:

• sekkumised ainult nahale (liigse naha eemaldamine);
• näärmekoe fikseerimine rindkere eesmisele seinale;
• kuju korrigeerimine õmbluste asetamisega näärmekoele;
• ptoosi kõrvaldamine nääre suurendamise teel endoproteeside abil.

Arvukate ettepanekute ja meetodite hulgas on soovitatav esile tõsta järgmisi kirurgilisi tehnikaid, mis moodustavad kaasaegsete mastopeksia meetodite aluse.

• Ülespoole nihutatud näärmekoe fikseerimine tugeva õmblusega rindkere tihedate kudede külge võeti C. Girardi (1910) poolt kasutusele mastopeksiaoperatsiooni kohustusliku elemendina.
• F. Lotsch pakkus 1923. aastal välja liigse naha eemaldamise näärme alumises sektoris koos nibu ja isola ülespoole liigutamisega.
• Piimanäärme kuju parandamine, liigutades näärme alumise sektori koest ülespoole klappi ja kinnitades selle retromammaarselt rindkere eesmisele seinale. Seda tehnikat kasutasid esmakordselt H. Gillies ja H. Marino (1958), mis võimaldas lisaks näärme täidlasema ülemise pooluse loomisele säilitada operatsiooni tulemust pikema aja jooksul.
• Lähenemisviiside kasutamine, mis välistavad armi tekkimise näärme ja rinnaku vahelises piirkonnas. Need operatsiooni variandid töötasid välja L. Dufourmentel ja R. Mouly (1961), samuti P. Regnault (1974).
• Piimanäärmete kerge ptoosi kõrvaldamist endoproteeside implanteerimise teel propageeris P. Regnault (1966).
• Liigse rinnanaha eemaldamine nibupiirkonnast ja selle kuju parandamine, kasutades ainult periareolaarset lähenemist.

Piimanäärme ptoosi patogenees ja klassifikatsioon

Rinna lõtvumise peamised põhjused on järgmised:

• gravitatsiooni mõju;
• hormonaalne mõju näärmekoele, mis võib viia nii selle mahu suurenemiseni kui ka vähenemiseni;
• patsiendi kehakaalu kõikumised;
• näärme naha ja sidemete elastsuse kaotus.

Tavaliselt asub nibu rinnanibualuse voldi kohal ja on naise mis tahes pikkuses õla keskosa tasemel. Piimanäärme ptoosi raskusaste määratakse nibu ja rinnanibualuse voldi taseme suhte järgi ning eristatakse järgmisi variante:

• esimese astme ptoos - nibu asub piimanäärme alakeha voldi tasemel;
• teise astme ptoos - nibu asub piimanäärme alumise voldi tasemest allpool, kuid näärme alumise kontuuri kohal;
• kolmanda astme ptoos - nibu asub näärme alumisel kontuuril ja on suunatud allapoole;
• pseudoptoos - nibu asub piimanäärme alakeha voldi kohal, piimanääre on hüpoplastiline ja selle alumine osa on langetatud;
• näärme ptoos - nibu asub piimanäärme alumise voldi projektsiooni kohal, näärmel on normaalne maht ja selle alumine osa.

Näidustused, vastunäidustused ja operatsiooni planeerimine

Piimanäärmete ptoosi peamise põhjuse väljaselgitamiseks selgitab kirurg välja nende seisundi enne ja pärast rasedust, patsiendi kehakaalu kõikumised. Reeglina on naiste nõuded mastopeksia tulemustele kaugeltki erinevad ja taanduvad enamasti soovile omada rindade suurust ja kuju nagu enne rasedust.

Praktikas seisab kirurg silmitsi kolme peamise kliinilise olukorraga, mis määravad kirurgilise ravi taktika: 1) näärme nahk on veidi muutunud ja piisavalt elastne, kuid nääre on alanenud ebapiisava või normaalse mahuga; 2) näärme nahk on venitatud ja mitteelastne, kuid näärme maht on normaalne ja 3) näärme nahk on liigselt venitatud, rinnal on ebapiisav või väike maht. Iga nimetatud kliinilise olukorraga kaasneb erineva raskusastmega piimanäärmete ptoos. Ideaalsed kandidaadid rindade tõstmiseks on naised, kellel on normaalne maht ja kerge näärme ptoos. Ebapiisava näärme mahu ja I astme ptoosi või pseudoptoosi korral on näidustatud endoproteeside implanteerimine. Endoproteeside ja rindade tõstmise kombinatsioon võib olla soovitatav ka patsientidel, kellel on näärmete raske involutsioon koos II-III astme ptoosiga. Piimanäärmete näärmeptoosi korral on vaja eemaldada liigne kude näärme alumisest sektorist koos näärme kohustusliku retromammaarse fikseerimisega rinnalihaste fastsiale.

Liigse piimanäärmete mahu korral on näidustatud redutseeriv mammoplastika.

Mastopeksia vastunäidustuste hulka võivad kuuluda mitmed armid piimanäärmetel, samuti piimanäärmete rasked fibrotsüstilised haigused. Levinud probleemid, mis piiravad operatsiooni teostamist, hõlmavad süsteemseid haigusi ja vaimseid häireid.

Rinnatõsteoperatsioonid

Vertikaalne rindade tõstmine annab häid tulemusi I ja II astme piimanäärme ptoosi korral. Preoperatiivne märgistus ja kirurgiline tehnika on mitmes mõttes sarnased vertikaalse mammoplastika omadega. Siiski on mõningaid erinevusi. Deeperimermisatsiooni teostatakse kogu märgistuse piirkonnas kuni selle alumise piirini. Näärme naha- ja rasvkudede eraldamine toimub samamoodi nagu reduktsioonmammoplastika puhul. Seejärel liigutatakse näärme alumistes osades asuvad madalamal asuvad koed aga ülespoole, surutakse irdunud näärme alla ja deepidermiseeritud klapi alumine serv õmmeldakse II-III roide tasemel suure rinnalihase fastsia külge (joonis 37.4.2). Seejärel viiakse naha servad kokku ja vajadusel "kohandatakse" näärme kuju, nagu reduktsioonmammoplastika puhul.

Postoperatiivne ravi on sarnane rinnavähendusoperatsiooni puhul kirjeldatule.

B-tehnika (P. Regnault'i, 1974 järgi). P. Regnault'i pakutud rinnatõstet nimetati "B-tehnikaks" preoperatiivsete märgistuste sarnasuse tõttu suure B-tähega. See meetod annab häid tulemusi II ja III astme piimanäärme ptoosi korral ning võimaldab vältida armide teket, mis ulatuvad näärmest rinnakuluuni.

Märgistamine. Patsiendi seistes tõmmatakse kaelalõualuust läbi nibu joon ja sellele joonele märgitakse punkt B, mis asub punktist A 16–24 cm kaugusel, kuid mitte kõrgemal kui 3 cm nisavälise voldi eendi tasemest. Punkti B all on nibuväli uus asukoht.

Järgmisena tehakse märgistus patsiendi lamavas asendis. Märgitakse punkt M, mis asub keskjoonest 8–12 cm kaugusel. Sellisel juhul peaks viimane kaugus olema pool punktide A ja B vahelisest kaugusest. Märgitakse uue rinnanibu ring läbimõõduga 4,5 cm. Joonistatakse rinnanibu sisselõikejoon (PP'), mis asub 1 cm rinnanibu voldist kõrgemal. Kumbki MK joon ei ole joonistatud risti joonega AB, mis jagab viimase pooleks. Seejärel ühendatakse punktid MVK elliptilise joonega. Punktid T ja T moodustavad MK joonega paralleelse joone (vastavalt rinnanibu uute piiride asukohale). Joon TT' tõmmatakse läbi nibu. See joon lisab ellipsi ristküliku. Seejärel langetatakse punktist M rinnanibu voldini risti joon ja tõmmatakse sellele puutujaks kaarjas joon T'P. Selle keskmine pikkus on 5 cm.

Kirurg loob sõrmedega nahavoldi, mis võimaldab märkida C- ja C-punktid, mis saab pärast liigse naha eemaldamist kokku viia. Seejärel kantakse peale TCP-liin.

Operatsiooni tehnika. Pärast naha infiltreerimist lidokaiini ja adrenaliini lahusega eemaldatakse selle varjutatud alalt epidermis ja selle sisse moodustatakse vähemalt 7,5 cm laiune klapp. Pärast näärmekoe eraldumist rinnalt nihutatakse see klapp ülespoole ja fikseeritakse retromammaarselt suure rinnalihase fastsia külge 2. või 3. roide tasemel. Seega võimaldavad nihutatud koed luua näärme täidlasema ülemise pooluse.

Järgmisena moodustatakse näärme alumisest lateraalsest kvadrandist alumine naha-rasvaklapp. Selleks joondatakse punktid TT' ja CC ning liigne nahk eemaldatakse. Haav suletakse, alustades nelja õmbluse paigaldamisega rinnanibule tavapärase kella sihverplaadi asendites 6, 12, 3 ja 9, vältides kudede pöörlevat nihkumist. Haava servad joondatakse intradermaalse katkendõmblusega nr 5/0 Vicryl. Periareolaarse postoperatiivse armi venituse vältimiseks kantakse dermise sügavasse kihti eemaldamatu paelõmblus nr 4/0 Prolene. Seejärel õmmeldakse ülejäänud haav kiht kihiti nr 3/0 Vicryl'iga ja pideva intradermaalse eemaldatava õmblusega nr 4/0 Prolene. Haav drenatakse aktiivse drenaažisüsteemi abil.

Operatsioonijärgne ravi. Dreenid eemaldatakse 1.-2. päeval pärast operatsiooni, pidev õmblus eemaldatakse 12 päeva pärast operatsiooni. Raua lõplik kuju saavutatakse 2-3 kuuga. Sel perioodil rinnahoidjat ei kanta.

Tüsistused. Postoperatiivsed tüsistused on põhimõtteliselt samad, mis pärast mammoplastikat. Praktiseerivatele kirurgidele pakuvad erilist huvi hilised postoperatiivsed tüsistused, eriti piimanäärmete sekundaarne ptoos, mis võib hõlmata piimanäärmete näärmeptoosi, piimanäärmete täielikku ptoosi ja täielikku ptoosi koos piimanäärmete mahu vähenemisega.

Enamasti on piimanäärmete korduva ptoosi peamiseks põhjuseks patsiendi kehakaalu oluline vähenemine. Seega võib 5 kg kaalulangus oluliselt mõjutada naise rindade kuju. Sellest tuleks teda enne operatsiooni hoiatada. Teised sekundaarse ptoosi põhjused võivad olla operatsiooni ajal tehtud tehnilised vead: 1) liigse venitatud naha jätmine näärme alumisse sektorisse ja 2) nihkunud piimanäärmekudede ebapiisav fikseerimine rindkere kudede külge.

Piimanäärmete täieliku sekundaarse ptoosi korral täheldatakse kogu näärme ptoosi, kui nibu-nibupiirkonna kompleks asub rinnaalune voldi projektsioonist allpool. Sellisel juhul on vaja nibu ja nibupiirkond uude asendisse tagasi viia, rakendades kõiki piimanäärmete tõstmise põhimõtteid.

Piimanäärmete täieliku sekundaarse ptoosi korral, mis tekib nende mahu vähenemise tagajärjel, piisab proteeside paigutamisest näärmete alla, et kõrvaldada nende longus.

Ainult piimanäärmete alumise osa lõtvumist saab kõrvaldada, eemaldades lihtsalt näärme alumises sektoris liigse naha või liigse naha sügavale voltimise ja fikseerimise teel näärme alla mitteimava materjaliga. Saadud volt hoiab ära ka näärme lõtvumise.

Üldiselt on tüsistuste arv pärast mastopeksiat oluliselt väiksem kui redutseeriva mammoplastika puhul. Piimanäärmete kuju ja asendi muutus saabub üldiselt esimese aasta jooksul pärast operatsiooni.