Pingestatud kõhupoolne kõhuplastika

1991. aastal kirjeldas T. Lockwood uut kõhuplastika tehnikat, mida ta nimetas pinges-lateraalseks ja mis tema andmetel on võimeline viima etteaimatavamate ja esteetiliselt paremate tulemusteni, tagades samal ajal sekkumise suurema ohutuse. Selle tehnika kasutamisel tuleb arvestada, et keha on esteetilisest vaatepunktist ühtne tervik.

Operatsiooni põhjendus ja tehnika

Pinge-lateraalse kõhuplastika tehnika põhineb kahel teoreetilisel põhimõttel.

Positsioon 1. Vanuse ja kehakaalu muutustega (sh raseduse ajal) ei toimu kõhu eesmise seina naha vertikaalne lõdvestumine enamasti kogu kõhu keskjoone ulatuses (xiphoid protsessist häbemeluu sümfüüsini), nagu varem arvati, vaid ainult naba all asuvas piirkonnas. Samas tsoonis esineb ka märkimisväärne naha horisontaalne ülevenitus. Naba kohal on tõelise nahaliigsuse moodustumine (mööda kõhu valget joont) võimalik ainult väga piiratud piirides tänu pindmise fastsiaalsüsteemi ja naha tugevale kokkusulamisele.

Just sel põhjusel on enamikul patsientidest epigastimaalse piirkonna lõtva naha teke selle horisontaalse (mitte vertikaalse) ülevenituse tagajärg, mis on tingitud keskjoone külgedel asuva naha-nahaaluse-fastsiaalse süsteemi järkjärgulisest nõrgenemisest. See efekt suureneb külgsuunas, maksimaalse väljendusega piki kere külgmist kontuuri. Naha lõtvus vertikaalsuunas, mis on täheldatud piki eesmist ja tagumist keskjoont, on minimaalne (välja arvatud naba all asuv piirkond) tänu pindmise fastsiaalse süsteemi sulandumisele sügava koekihiga. Seda ei täheldata patsientidel, kellel on epigastimaalses piirkonnas suured rasvavarud ja eesmise kõhuseina kudede väljendunud ptoos.

Väide 2. Klassikalise abdominoplastika tehnika põhielementi - naha-rasvaklapi eraldamist rinnakaare ja eesmise kaenlajoone tasemele - saab revideerida kudede eraldumistsooni olulise vähendamise suunas. Seda toetavad R. Baroudi ja M. Moraesi andmed, kes juba 1974. aastal soovitasid piiratud klapi moodustumist keskse kolmnurga piires, mille tippudeks on x-foidne protsess ja eesmised ülemised niudeluulülid. See võimaldas vähendada marginaalse nahanekroosi tekkimise riski. Lisaks on plastikakirurgid hästi teadlikud, et torso rasvaimu ja reie naha pinguldamise ajal kaasneb nahaaluse rasvkoe kanüülimisega naha liikuvuse suurenemine, mis on peaaegu samaväärne naha-rasvaklappide moodustumisega.

Näidustused operatsiooniks

Pinge-lateraalne kõhuplastika on näidustatud patsientidele, kelle eesmise kõhuseina deformatsiooni peamised komponendid on naha lõtvus ja lihasfastsiaalsüsteemi lõdvestumine. Seda tüüpi sekkumise näidustusi kinnitavad kolm kliinilist testi.

• Kirurg määrab naba liikuvust seda liigutades. Kui naba on liikuv ja painduv ning nahaaluse rasvkoe paksus on piisav, on selle transpositsiooniks vaja standardset tehnikat. Kui naba on suhteliselt stabiilne ja fikseeritud, siis pole nabanööri sisselõiget sageli vaja ning sekkumine piirdub hüpogastrilise piirkonnaga.
• Kirurg kasutab iga kätt märkimisväärse jõuga, et luua naha dubleerimine patsiendi keha külgpindadel, kes on lamavas asendis, ja seejärel seisva patsiendi pindadel.

Sellisel juhul peaks peamine veojõud olema alumises-külgsuunas. Kui naba (ja selle kohal oleva naha) olulist nihet ei ole, siis pole selle transpositsioon enamikul juhtudel vajalik.

3. Patsiendi vertikaalses asendis liigutatakse häbememokkade kohal olev nahk ülespoole (2–3 cm võrra), et välistada ptoos, ja mõõdetakse juuksepiiri ja naba vaheline kaugus. Tavaliselt peaks naba ja juuksepiiri vaheline minimaalne esteetiliselt vastuvõetav kaugus olema vähemalt 9 cm, võttes arvesse, et kogukaugus on umbes 11 cm ja naba hõljumine kõigub tavaliselt 2 cm piires. Kui see ei ulatu 11 cm-ni, on näidustatud protseduur, mida nimetatakse naba transpositsiooniks. Õigem on seda nimetada ortotoopiliseks nabaplastikaks, kuna tegelikult teostab kirurg naba ümbritsevate kudede transpositsiooni, luues selle uue kuju ja säilitades selle eelmise asendi.

Kere pehmete kudede deformatsioonid külg- ja tagumises osas on tavaliselt kombineeritud kõhu deformatsiooniga ja need tuleb samaaegselt kõrvaldada, vastasel juhul halveneb pärast kõhuplastikat kere kuju esteetika.

Kirurgiline tehnika

Põhiprintsiibid. Uued ideed eesmise kõhuseina pehmete kudede eptoosi mehhanismi kohta võimaldasid meil sõnastada kaks pinge-külgmise abdominoplastika põhiprintsiipi.

Põhimõte 1. Kirurg eraldab naha-rasvaklapi eesmise kõhuseina aponeuroosist vaid minimaalse pikkusega, mis võimaldab eemaldada liigse koe. Sel juhul eraldatakse kude nabast kõrgemal ainult kõhu sirglihaste pinna kohal. Selle tulemusel ligeeritakse epigastimaalses tsoonis ainult need perforeerivad veresooned, mis takistavad aponeuroosi duplikaadi teket. Aponeuroosist eraldamata kattekoe piirkondade (külgmised sektsioonid ja kubemed) liikuvus saavutatakse nahaaluse rasva töötlemisel kanüülide või vertikaalselt paigaldatud kääridega.

Põhimõte 2. Erinevalt kõhu eesmise seina klassikalisest plastilise kirurgia operatsioonist (kui keha külgpindadelt nihutatakse kudesid keskjoonele ja kaudaalselt) on pinge-lateraalse abdominoplastika puhul suunatud klapi nihke peamine vektor alumisele-lateraalsele küljele (st klassikalise abdominoplastika puhul 90° nurga all veojõu suuna suhtes).

Pinge-lateraalse kõhuplastika muud põhielemendid on:

• naha resektsioon peamiselt keha külgmistes osades;
• pindmise fastsiaalsüsteemi fikseerimine püsivate õmblustega mööda kogu juurdepääsujoont, kusjuures külgmistes sektsioonides on märkimisväärne pinge;
• naha õmblemine haava külgmistel aladel kerge pingega ja haava keskosas praktiliselt ilma pingeta;
• teostades vastavalt näidustusele samaaegset rasvaimu ülakõhus ja küljepiirkonnas.

Preoperatiivne märgistamine. Patsiendi püstises asendis märgistatakse "ujuv" tsoon, millele järgneb õmblusjoon. Viimane koosneb lühikesest suprapubilise joonest, mis kulgeb nurga all eesmiste ülemiste niudeluulülide suunas ja seejärel vajadusel lühikese vahemaa horisontaalselt, jäädes "ujuva" tsooni sisse.

Kubeme piirkonna naha lõtvuse piir on selle joone all tähistatud 1-2 cm võrra, sellest saab ka sisselõikejoon, kuna pärast haava õmblemist keha külgmistes piirkondades pingega liigub õmblusjoon kolju tasemele.

Kuigi resekteeritud nahapiirkonna piirid määratakse alles operatsiooni lõpus, on parem need eelnevalt märkida, mis hõlbustab lõplikku intraoperatiivset märgistamist ja tagab suurema sümmeetria. Koe resektsioonijoon kulgeb esialgu ülespoole ja mediaalselt 60-90° nurga all (sõltuvalt naha elastsusest) alumise joone servast mitu sentimeetrit ning seejärel pöördub naba suunas.

Patsientidel, kellel on märkimisväärne naha lõtvus peamiselt keha külgmistes osades, ei pruugi naba transpositsioon olla vajalik ning seetõttu resekteeritakse suurem osa koest lateraalselt ja vähemal määral mediaalselt, kusjuures resektsioonijoon on paralleelne alumise sisselõikejoonega.

Naha väljendunud lõtvuse korral supraabdominaalses piirkonnas, kui on vaja naba ümberpaigutamist, eemaldatakse kude peaaegu võrdsetes kogustes nii tsentraalselt kui ka lateraalselt.

Operatsiooni põhietapp. Kõhu eesmise seina naha-rasvaklapp tõstetakse naba tasemele lihasfastsia kohale. Kudede jagunemine naba kohal piirdub tavaliselt kõhu sirglihaste piirkonnaga. Seejärel tekib enamikul patsientidest kõhu sirglihaste aponeuroosi duplikatsioon.

Selle kõhu eesmise seina osa ümbritsevat rasvakihti töödeldakse spetsiaalse kanüüli või vertikaalselt asetatud kääridega. Kanüülimine (rasva imemisega või ilma) tehakse erilise ettevaatusega, kahjustamata lihasseina.

Seejärel liigutatakse klappi märkimisväärse jõuga distaalses-lateraalses suunas ja haava külgmistesse osadesse, selle pindmise fastsiaalsüsteemi ja kubemepiirkonna (sügava ja pindmise) fastsi vahele, asetatakse õmblused. Eemaldatav nahapiirkond märgistatakse märgistusklambriga, pingutades nahka külgmistes osades kergelt, ja liigne klapp lõigatakse ära. Pärast verejooksu peatamist paigaldatakse kaks drenaažitoru, mis viiakse häbemepiirkonda.

Pärast nabaplastilist operatsiooni suletakse haav kolmekihiliste õmblustega:

• pidev õmblus (nailon nr 1 või nr 0) mööda kogu sisselõiket kuni pindmise fastsiaalsüsteemini;
• naha pöördkatkestatud õmblus (Maxon nr 2/0 või Vicryl nr 3/0);
• pidev eemaldatav nahasisene õmblus (proleen nr 3/0 - 4/0).

Haava keskosas kantakse naha- ja sügavad õmblused praktiliselt ilma pingeta.

Eelised ja puudused. Pinge-lateraalse kõhuplastika eelised on:

• plaastrite servade parem toitumine;
• kõrge vöökoha korrigeerimise aste;
• väiksem seroomide tekke oht;
• Postoperatiivse armi kõrgem kvaliteet tänu väiksemale koepingele nahaõmblusjoonel postoperatiivsel perioodil.

Perforeerivate veresoonte säilitamine muudab külgedel, reitel ja seljal samaaegse rasvaimu ohutumaks. Klappide kudede täieliku ja osalise eraldamise kombineerimine rasvaimuga võimaldab keha esteetilisi omadusi maksimaalselt parandada.

Eemaldatud naha peamine piirkond asub enamasti lateraalselt, kus haava servad on maksimaalse pingega ühendatud (pindmise fastsiaalsüsteemi tasandil) ning millega kaasneb kubemepiirkonna naha märkimisväärne pinguldumine ja reie anteromediaalse pinna kudede mõõdukas pinguldumine. Seevastu suprapubilise piirkonna kudede pinge väheneb, mis vähendab nahanekroosi ohtu ja hoiab ära häbemepiirkonna karvase osa nihkumise ülespoole.

Pindmise fastsiaalsüsteemi fikseerimine püsivate õmblustega vähendab soovimatute kõrvaltoimete tekkimise riski, sealhulgas hilise suprapubilise süvendi teket, mis võib tekkida, kui pindmist fastsiaalsüsteemi ei taastata.

Seda tüüpi plastilise kirurgia puuduseks on mõnikord haava äärmuslikes punktides "kõrvade" teke. Selle vältimiseks võib olla vajalik sisselõike veidi pikendada.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]