Apenditsiit raseduse ajal: sümptomid ja ravi

Äge pimesoolepõletik on rasedate naiste seas kõige levinum mitte-sünnitusabialane kirurgiline hädaolukord. Hilinenud diagnoos suurendab perforatsiooni, peritoniidi, sepsise, enneaegse sünnituse ja loote emakasisese surma riski, seega on kiire ja süstemaatiline hindamine hädavajalik. [1]

Diagnoosimist raskendavad raseduse füsioloogilised muutused: pimesoole üles- ja külgmine nihkumine, suurenenud veresoonkond, põletiku laboratoorsete markerite muutused ja sagedased somaatilised kaebused, mis varjavad kliinilist pilti. Seetõttu on vale või hilinenud diagnoosi tõenäosus suurem kui mitterasedatel naistel. [2]

Ravi peamine põhimõte on kahtlustada, kontrollida ja kinnituse korral opereerida ilma tarbetu viivituseta, kuna perforatsioon suurendab ema ja perinataalset haigestumust. Kehtivad juhised rõhutavad, et ravi edasilükkamine täiendavate uuringute tegemiseks võib olla ohtlik. [3]

Raseduseaegne diagnostiline algoritm tugineb kliinilisele läbivaatusele, laboratoorsetele testidele ja varasele pildistamismeetodite kasutamisele; loote ohutuse huvides eelistatakse kompuutertomograafiale ultraheli ja magnetresonantstomograafiat. Kui pimesoolepõletik on kinnitust leidnud, peetakse standardiks kirurgilist ravi, tavaliselt laparoskoopilist. [4]

Praktiline eesmärk on vähendada diagnoosimise viivitusi ja ennetada põletiku progresseerumist perforatsioonini, koordineerides kirurgi ja günekoloogi tegevust ning tagades võimaluse korral loote jälgimise. [5]

Epidemioloogia ja kliiniline tähtsus

Äge pimesoolepõletik esineb ligikaudu ühel juhul 1000 raseduse kohta, kusjuures suurte ülevaadete kohaselt on esinemissageduse tipptase teisel trimestril. Esinemissagedus on suhteliselt madal, kuid kliiniline tähtsus on võimalike tüsistuste tõttu suur.[6]

Pimesoole perforatsioon on rasedatel naistel sagedasem kui mitterasedatel naistel diagnoosimise raskuste ja nihkuva valusündroomi tõttu. Perforatsioon suurendab enneaegse sünnituse ja perinataalse suremuse riski. [7]

Teisejärguline tähtsus on mõju sünnituse planeerimisele ja enneaegse sünnituse riskile. Pärast esimesel ja teisel trimestril tehtud operatsiooni jääb enneaegse sünnituse risk piisava ravi korral madalaks; perforatsiooni korral on risk oluliselt suurem. [8]

Süsteemsed juhised soovitavad minimeerida ebavajalikke viivitusi ja planeerida operatsiooni diagnoosi kinnitamise järel, kuna mittedegeneratiivse pimesoolepõletiku operatsioon hoiab tavaliselt ära raskemad tagajärjed.[9]

Kliiniku jaoks on oluline kahtluse kõrge näitaja, varajane pildisuuring ja multidistsiplinaarne otsustusprotsess, milles osaleb nii günekoloog kui ka anestesioloog.[10]

Kliinik: Kuidas pimesoolepõletik avaldub rasedal naisel ja kuidas see erineb tavapärasest pildist

Klassikaline kolmik, mis koosneb paremal pool alakõhus esinevast valust, iiveldusest ja palavikust, muutub rasedatel sageli. Valu võib lokaliseeruda kõrgemale ja külgsuunas pimesoole nihkumise tõttu emaka kasvades, eriti teisel ja kolmandal trimestril. [11]

Rasedate iiveldus ja oksendamine on sageli seotud muude põhjustega, mistõttu on need vähem spetsiifilised. Leukotsütoos ja kõrgenenud settereaktsiooni kiirus võivad samuti olla seotud rasedusega, seega tuleks laboratoorseid markereid tõlgendada ettevaatlikult ja dünaamiliselt. [12]

Füüsiline läbivaatus on keeruline: kõhukelme ärrituse klassikalised sümptomid võivad olla ebamäärased, lävepaku refleksid ja maksimaalse valu nihkunud punkt raskendavad lokaliseerimist. Seetõttu ei ole soovitatav loota ainult kliinilisele läbivaatusele. [13]

Perforatsioon põhjustab kiiret halvenemist: valu intensiivistub, tekivad palavik, tahhükardia ja peritoniidi tunnused. Sellistel juhtudel on vaja kiiresti haiglaravi ja operatsiooni. [14]

Oluline kliiniline järeldus: raseda naise kahtlast kõhuvalu tuleks viivitamatult hinnata ja kasutada pildistamisuuringuid, mitte lükata uuringut hommikuni.[15]

Tabel 1. Kiirviide: pimesoolepõletiku kliinilised tunnused rasedatel naistel

Märk	Kommentaar
Kõhuvalu	See võib paikneda paremal pool kõrgemal ja lateraalselt. [16]
Iiveldus, oksendamine	Mittespetsiifiline, sageli leitav raseduse ajal. [17]
Palavik	Näitab põletiku või perforatsiooni progresseerumist. [18]
Leukotsütoos, CRP	Tõlgenda dünaamiliselt; tähendused võivad olla peenekoelised. [19]

Diagnostika: laboratoorsed ja pildinduslikud tööd - praktiline järjestus

Põhilised laboratoorsed uuringud: täielik vereanalüüs, C-reaktiivne valk, uriinianalüüs. Absoluutseid lävendeid ei ole; oluline on leukotsütoosi ja CRP dünaamiline jälgimine. Kahtluse korral ei asenda laboriuuringud pildistamist. [20]

Kõhu ja vaagna ultraheli on esimene pildistamismeetod. Ultraheli ei visualiseeri pimesoolt alati, eriti raseduse lõpus, kuid see on ohutu ja ligipääsetav; selle tundlikkus on mõõdukas. [21]

Kui ultraheli ei anna lõplikku vastust, on järgmise sammuna soovitatav teha kõhupiirkonna MRI ilma kontrastaineta, kuna see on väga tundlik ega mõjuta loodet ioniseeriva kiirgusega. Paljudes suunistes soovitatakse MRI-d rasedate naiste puhul eelistatud teise uuringuna. [22]

Kõhu kompuutertomograafia (KT) annab suure diagnostilise täpsuse, kuid kiirgus piirab selle kasutamist loote ohutuse kaalutlustel; KT-d kaalutakse juhul, kui MRI pole saadaval ja kui kliiniline vajadus kaalub üles riski. Otsus tehakse individuaalselt. [23]

Algoritm: kliiniline kahtlus → ultraheli → kui MRI tulemused on mitteinformatiivsed → kui MRI pole saadaval ja kliiniline kahtlus on suur, kaaluge kompuutertomograafiat ja/või diagnostilist laparoskoopiat. [24]

Tabel 2. Kahtlustatava pimesoolepõletiku uuringu algoritm

Samm	Tegevus
1	Kliiniline läbivaatus ja laboriuuringud. [25]
2	Kõhuõõne ja vaagna ultraheli. [26]
3	Informatiivse ultraheli korral kasutage kontrastaineta MRI-d. [27]
4	Kui magnetresonantstomograafia (MRI) pole saadaval ja kahtlus on suur, tehakse vastavalt näidustusele kompuutertomograafia (KT) või diagnostiline laparoskoopia. [28]

Tabel 3. Visualiseerimismeetodite võrdlus

Meetod	Eelised	Piirangud
Ultraheli	Turvaline, ligipääsetav	Tundlikkus on mõõdukas ja sõltub operaatorist. [29]
MRI	Suur täpsus, kiirgus puudub	Nõuab ligipääsu ja aega; pole igal pool ööpäevaringselt saadaval. [30]
CT	Kõrge diagnostiline täpsus	Ioniseeriv kiirgus lootele; rakendada valikuliselt. [31]

Ravi: kirurgiline sekkumine ja lähenemisviisi valik

Kinnitatud või tugevalt kahtlustatava pimesoolepõletiku korral on näidustatud erakorraline pimesoole eemaldamine. Ravi edasilükkamine suurendab perforatsiooni ja ebasoodsate perinataalsete tulemuste riski. [32]

Laparoskoopilist apendektoomiat peetakse nüüd raseduse ajal ohutuks ja kui on olemas sobiv kirurgiline väljaõpe ja vahendid, eelistatakse seda sageli avatud kirurgiale. Laparoskoopia on seotud väiksema valu, lühema haiglas viibimise ja võrreldavate ema-loote tulemustega võrreldes laparotoomiaga.[33]

Kolmandal trimestril võib laparoskoopia kättesaadavus sõltuda emaka staadiumist ja suurusest; kui laparoskoopiat ei saa ohutult teha, tehakse avatud pimesoole eemaldamine. Kirurg teeb otsuse sünnitusabi soovituste põhjal. [34]

Antibakteriaalset ravi määratakse perioperatiivselt ja postoperatiivselt, olenevalt põletiku astmest ja perforatsiooni olemasolust. Antibiootikumide valik põhineb ohutusel raseduse ajal ja eeldatava floora spektril. [35]

Mitut eriala hõlmav lähenemine ja võimaluse korral loote jälgimine aitavad vähendada sünnitusabiga seotud riske; enneaegse sünnituse tunnuste suhtes on vajalik operatsioonijärgne jälgimine [36].

Tabel 4. Kirurgiline sekkumine – lähenemisviisi valik

Olukord	Soovitus
Kinnitatud pimesoolepõletik	Apenditsiidi viivitamatu eemaldamine; võimalusel on eelistatud laparoskoopia. [37]
Perforatsioon	Kiireloomuline operatsioon; võimalik on drenaaž ja laiaulatuslik antibiootikumravi. [38]
Kolmas trimester suure emakaga	Kui laparoskoopia on tehniliselt võimatu, kaaluge avatud laparotoomiat. [39]

Tabel 5. Antibiootikumid

Stsenaarium	Soovitused
Tüsistusteta pimesoolepõletik	Perioperatiivne profülaktika standardsete raviskeemide kohaselt, mis on raseduse ajal ohutud. [40]
Perforatsioon või peritoniit	Laia toimespektriga ravi, mis hõlmab gramnegatiivseid ja anaeroobseid baktereid, kohandatud vastavalt kultuuridele. [41]

Anesteesia, perioperatiivne ja postoperatiivne ravi

Anesteesia ravimisel järgitakse rasedate patsientide standardeid: hüpotensiooni minimeerimine, hapnikuga varustatuse säilitamine ja õigeaegne loote tokomeetria saavutatavas gestatsioonieas.[42]

Tromboprofülaktika ja valuvaigisti kasutamine on olulised tüsistuste ja enneaegsete kokkutõmmete vältimiseks. Postoperatiivset haava uuritakse ja trombootiliste sündmuste riski vähendamiseks soovitatakse varajast mobiliseerimist. [43]

Perforatsiooni ja peritoniidi korral suureneb sepsise ja enneaegse sünnituse risk; vajalik on pikem antibiootikumravi ja jälgimine haiglas, mõnikord neonatoloogi kaasamisega. [44]

Kui operatsioon tehakse teisel või kolmandal trimestril, teostatakse pärast operatsiooni võimaluse korral loote monitooring; kui ilmnevad enneaegsete kokkutõmmete tunnused, määratakse vastavalt näidustustele ja kokkuleppel günekoloogiga käimasolevad pärssivad meetmed. [45]

Hoolduse võtmeelement on kirurgi ja günekoloogi vaheline koostöö, et tagada õigeaegne reageerimine sünnitusabi tüsistustele. [46]

Tulemused ja prognoos: ema ja perinataalsed riskid

Tüsistusteta pimesoolepõletiku korral on õigeaegse operatsiooni korral prognoos soodne: ema haigestumus on minimaalne ja perinataalsed tulemused on tavaliselt head. [47]

Perforatsioon suurendab oluliselt enneaegse sünnituse, väikese sünnikaalu ja perinataalse suremuse riski. Varased uuringud näitavad suurenenud riske, kui diagnoosi panemine lükatakse edasi rohkem kui 24–48 tundi. [48]

Metaanalüütilised andmed näitavad, et laparoskoopia ei suurenda emakasisese surma riski võrreldes avatud operatsiooniga ja võib vähendada mõningaid tüsistusi, kuid lõplikud järeldused sõltuvad algsete uuringute kvaliteedist.[49]

Ennetamise ja sümptomite varajase äratundmise roll on ülioluline: diagnoosimise viivituste vähendamine vähendab otseselt raskete tagajärgede esinemissagedust. [50]

Kliinilise kahtluse korral on arsti jaoks juhiseks minimeerida aega arsti vastuvõtust operatsioonini. [51]

Tabel 6. Loote riskid sõltuvalt haiguse staadiumist

Ema seisund	Risk lootele
Tüsistusteta pimesoolepõletik ja varajane operatsioon	Õigeaegse sekkumise korral on risk madal. [52]
Perforatsioon ja peritoniit	Suurenenud enneaegse sünnituse ja perinataalse suremuse risk. [53]

Tabel 7. Ohumärgid – millal kohe helistada

Sümptom	Tegevus
Suurenenud valu, kõhu jäikuse ilmnemine	Kiireloomuline hospitaliseerimine ja operatsiooniks ettevalmistamine. [54]
Palavik, tahhükardia, sepsise tunnused	Kohene hindamine, intensiivravi. [55]
Verine eritis või muutused loote liigutustes	Kaasake sünnitusmeeskond ja teostage jälgimist. [56]

Praktilised soovitused arstidele ja patsientidele

Arstile: raseda naise kõhuvalu kahtluse suur tõenäosus; varajane ultraheli; kui ultraheli ei anna piisavalt teavet, teha MRT; kui see on kinnitust leidnud, teha erakorraline pimesoole eemaldamine. Koordineerida tegevusi günekoloogi ja anestesioloogiga. [57]

Sünnitusarstile: ettevalmistus võimalikuks enneaegseks sünnituseks, kui esineb perforatsiooni või sepsise tunnuseid; loote jälgimine saavutataval ajal; ühine otsustusprotsess tokolüüsi kohta, kui kokkutõmbed on peatselt tekkimas. [58]

Patsiendile: Tugeva ja uue kõhuvalu, püsiva iivelduse või palaviku ilmnemisel pöörduge viivitamatult arsti poole; ärge võtke valuvaigisteid ega antibiootikume ise ilma arstiga konsulteerimata. [59]

Dokumenteerige sümptomite ajastus, progresseerumine ja pildiuuringute tulemused; kahtluse korral eelistage kirurgilist ravi pikaajalisele jälgimisele, kui sümptomid süvenevad. [60]

Meeskondade koolitamine ja haiglaprotokollide olemasolu vähendab operatsioonile kuluvat aega ja parandab tulemusi. [61]