Pimesoolepõletiku sümptomid: millele tähelepanu pöörata?

Apenditsiidi esimesteks tunnusteks on periumbilikaalsed koolikud. Lokaliseerunud valu langeb kokku parietaalse kõhukelme ärritusega. Valu süveneb 24 tunni jooksul, millega kaasneb iiveldus, oksendamine ja isutus. [ 1 ] 3,5% apenditsiidi juhtudest põhjustab vasaku niudeluu lohu sügav palpatsioon valu paremas niudeluu lohus, mida nimetatakse Rovsingi märgiks. [ 2 ] Kui patsiendil on positiivne Rovsingi märk, kasutatakse diagnoosi kinnitamiseks baariumi neelamise meetodit. Algselt leiti, et baariumi neelamise meetod on 95% täpne. [ 3 ]

Sümptomid, mis võimaldavad diagnoosida

Ägeda pimesoolepõletikuga patsientide peamine kaebus on kõhuvalu. Diagnostilist järjestust, mis koosneb koolikutest koosnevast keskkõhuvalust, millele järgneb oksendamine ja valu migratsioon paremasse niudelohu, kirjeldas esmakordselt Murphy, kuid see võib esineda vaid 50%-l patsientidest. Tavaliselt kirjeldab patsient periumbilikaalseid koolikuid, mille intensiivsus suureneb esimese 24 tunni jooksul, muutub püsivaks ja teravaks ning migreerub paremasse niudelohu. Esialgne valu viitab kesksoole vistseraalse innervatsiooni tagajärjel tekkinud valule ja lokaalne valu on tingitud parietaalse kõhukelme haaratusest pärast põletikulise protsessi progresseerumist. Isutus on sageli domineeriv tunnus ning kõhukinnisus ja iiveldus on tavalised. Tugev oksendamine võib viidata generaliseerunud peritoniidi tekkele pärast perforatsiooni, kuid on harva lihtsa pimesoolepõletiku peamine tunnus. Ägeda pimesoolepõletiku avaldumisega seotud sümptomite ja tunnuste metaanalüüs ei suutnud tuvastada ühtegi diagnostilist tunnust, kuid näitas, et valu migratsioon oli seotud ägeda pimesoolepõletiku diagnoosiga.[ 4 ]

Seda klassikalist avaldumist võivad mõjutada patsiendi vanus ja pimesoole anatoomiline asend. Äärmuslikus vanuses patsientidel võib diagnoosimine olla keeruline mittespetsiifilise ja sageli peente kliiniliste tunnustega esituse tõttu. Imikud ja väikelapsed tunduvad sageli endassetõmbunud ning vanemad täiskasvanud võivad tunduda segaduses. Nendel patsientidel on vajalik ägeda pimesoolepõletiku kahtluse kõrge indeks.

Ägeda pimesoolepõletiku anatoomilised aspektid

Pimesool on torukujuline struktuur, mis kinnitub pimesoole alusele kohas, kust sisenevad taeniae coli bakterid. Täiskasvanutel on see umbes 8–10 cm pikk ja esindab suure pimesoole vähearenenud distaalset otsa, mida on näha ka teistel loomadel. Inimestel peetakse seda vestigiaalseks organiks ja selle struktuuri ägedat põletikku nimetatakse ägedaks pimesoolepõletikuks.

• Retrotsekaalne/retrokooliline (75%) – sageli kaasneb sellega valu paremal pool nimmepiirkonnas, hellus uuringul. Lihasjäikus ja -hellus sügaval palpatsioonil sageli puuduvad, kuna need on kaitstud pealmise pimesoole eest. Selles asendis võib psoas-lihas olla ärritunud, põhjustades puusa painutamist ja valu suurenemist puusa sirutamisel (psoas-lihase venituse märk).
• Subsecum ja vaagnapiirkond (20%) - domineerivaks võivad olla suprapubiline valu ja sagedane urineerimine. Kõhulahtisus võib tuleneda pärasoole ärritusest. Kõhuvalu võib puududa, kuid paremal pool võib esineda pärasoole või tupe valulikkus. Uriinianalüüsis võivad esineda mikroskoopiline hematuuria ja leukotsüüdid.
• Pre- ja postileaalne (5%) – nähud ja sümptomid võivad puududa. Oksendamine võib olla tugevam ja distaalse ileumi ärritus võib põhjustada kõhulahtisust.

Uuring annab üsna selge pildi spetsiifiliste sümptomite näol. Kirjeldatakse üle kahesaja neist, kuid mitte kõigil neist pole absoluutset diagnostilist usaldusväärsust, kuid kolme või nelja samaaegne kombinatsioon viitab juba selgelt pimesoolepõletiku tekkele.

Uuring

Patsiendil esineb sageli punetust, keele kuivust ja sellega kaasnevat ebameeldivat lõhna suust. Palavik (kuni 38 °C) koos tahhükardiaga ei ole haruldane. Kõhuõõne uuring näitab lokaliseerunud tundlikkust ja lihasjäikust pärast valu lokaliseerimist paremas niudeluu lohus. Tagasilöögi tundlikkus on olemas, kuid seda ei tohiks esile kutsuda, et patsienti mitte häirida. Patsiendid leiavad sageli, et liigutamine suurendab valu ja kui palutakse köhida, lokaliseerub valu sageli paremas niudeluu lohus. Maksimaalse tundlikkuse kohaks öeldakse sageli McBurney punkti kohal, mis on kaks kolmandikku nabast ülemise eesmise niudeluulülini tõmmatud joonest. Rektaalsed ja vaginaalsed uuringud võivad olla normaalsed, kuigi paremal pool võib esineda tundlikkust, eriti vaagnaprotsessis. Rektaalsel uuringul esinev tundlikkus võib viidata pimesoolepõletikule, kuid ei ole selle diagnostiline näitaja. Lööklöögi tundlikkus, kaitsva liikumise tundlikkus ja tagasilöögi tundlikkus on kõige usaldusväärsemad kliinilised leiud, mis viitavad ägeda pimesoolepõletiku diagnoosile.

Neist juhtivad ja absoluutselt patognoomilised on kõhu eesmise seina pinge (kaitsesümptom) ja positiivne Štšetkin-Blumbergi sümptom paremas niudeluu piirkonnas. Teistest pimesoolepõletiku sümptomitest on enim tähelepanu pälvinud järgmised:

• Bartomier-Michelsoni sümptom. Patsient asetatakse vasakule küljele. Parema niudeluu piirkonna palpeerimisel ilmneb valu ja võrreldes esialgse lokaliseerimisega nihkub see mediaalsemalt.
• Voskresenski sümptom. Patsient lamab selili. Vasaku käega tõmmatakse särk üles ja parema käega liigutatakse see epigastriumist paremale poole, pimesoole piirkonnas ilmneb valu.
• Karavanova sümptom. Vajutage peopesaga paremale alumisele küljele, hoidke all, kuni valu vaibub, seejärel paluge patsiendil köhida. Apenditsiidi korral ilmneb valu uuesti. Kushnirenko kirjeldab sama tehnikat ilma vajutamiseta.
• Lennanderi sümptom. Temperatuuride erinevus kaenlaaluses ja pärasooles on üle 1°.
• Obraztsova sümptom. Suurenenud valu paremal pool parema alajäseme tõstmisel. Märgitud retrotsekaalselt paikneva pimesoolega.
• Razdolsky sümptom. Ettevaatlik koputamine haamriga või paremale painutatud sõrmega põhjustab valu. See on kõige varasem sümptom.
• Rovsingi sümptom. Vasaku niudeluu piirkonna surve põhjustab gaaside nihkumise ja pimesoole venituse tõttu suurenenud valu paremas piirkonnas.
• Sitkovsky sümptom. Kui selili või paremal küljel lamav patsient pööratakse vasakule, siis tal tekib või süveneb valu allpool paremal küljel.
• Yaure-Rozanova sümptom. Valu tekib sõrmega vajutamisel Petit' kolmnurgas.

Gabai tegi ettepaneku määratleda Štšetkini-Blumbergi sümptom Petiti kolmnurgas.

Kõigil kahtlastel juhtudel on parem teha diagnostiline laparotoomia kui jätta pimesoolepõletik tähelepanuta, mille sümptomid võivad sageli olla ebatüüpilised ja viia peritoniidi tekkeni. Ägeda pimesoolepõletikuga sarnane kliiniline pilt on tüüfliitil, terminaalsel ileiidil (Crohni tõvel) ja Meckkeli divertikuliitil, kuid diferentseerimine saavutatakse enamasti alles operatsiooni ajal. Diferentsiaaldiagnostika tuleb enamasti läbi viia just naiste suguelundite patoloogiaga ning günekoloogid, isegi pärast patsiendiga konsulteerimist, saadavad ta uuesti kirurgi juurde tagasi nõudega välistada pimesoolepõletik. Sellisel juhul kasutatakse mitmeid üsna informatiivseid sümptomeid.

• Zelheimi sümptom. Digitaalsel rektaalsel uuringul näitab parema uterosakraalse sideme paksenemine, pinge ja hellus salpingiiti.
• Karla sümptom. Patsiendil palutakse lamada vasakul küljel ja McBurney punktile (ogarajoone keskel) avaldatakse survet. Ägeda pimesoolepõletiku korral kogeb patsient valu, salpingooforiidi korral valu ei esine.
• Kruglova sümptom. Apenditsiidi korral on ESR-i kasv aeglane, manuspõletiku korral aga väga kiire.
• Posneri sümptom. Vaginaalse läbivaatuse ajal haaratakse emakakaela kahe sõrmega ja tehakse pendlilaadseid liigutusi. Naiste suguelundite haiguste korral ilmneb üsna terav valu.
• Promtova sümptom. Pärasoole kaudu uurides vajutage Douglase ruumi põhjale. Ägeda pimesoolepõletiku korral ilmneb valu ja manuspõletiku korral valu ei esine, kuid see ilmneb emaka tõstmisel.

Millised uuringud võivad aidata?

Ägeda pimesoolepõletiku diagnoosi kinnitamiseks on harva vaja spetsialiseeritud uuringuid ning diagnoos on peamiselt kliiniline. Pimesoolepõletiku diagnoosimiseks ei ole spetsiifilist diagnostilist testi, kuid lihtsate uriini- ja vereanalüüside, eriti põletikulise reaktsiooni hindamiseks tehtud analüüside mõistlik kasutamine peaks võimaldama välistada muud patoloogiad ja andma lisatõendeid pimesoolepõletiku kliinilise diagnoosi toetamiseks.

Ägeda pimesoolepõletiku uurimine:

• Uriinianalüüs - kuni 40% -l võib olla kõrvalekaldeid.
• Rasedustest – raseduse välistamiseks.
• Üldine vereanalüüs: neutrofiilne (>75%), leukotsütoos domineerib 80-90%-l.
• C-reaktiivne valk - võib olla kõrgenenud, kuid selle puudumine ei tohiks välistada pimesoolepõletiku diagnoosi.

Kohustuslik uuringute kompleks hõlmab vereanalüüse koos LII arvutamisega, uriini ja vere biokeemiaga. Lisaks on kahtlastel juhtudel kohustuslik dünaamiline jälgimine ja korduvad uuringud. Väga kahtlastel juhtudel ja naiste suguelundite patoloogia diferentsiaaldiagnostikaks võib teha tagumise tupevõlvi punktsiooni või laparoskoopia; ultraheli ja radioloogilised meetodid, sealhulgas laterograafia, on mitteinformatiivsed.

Praegu pannakse diagnoos spiraalse kompuutertomograafia ja astmelise kompressioon-värvi-Doppleri abil.[ 5 ] Diagnoosi saab panna püsiva parema alumise kvadrandi valu ja visualiseeritud pimesoole läbimõõduga üle 6 mm.[ 6 ] Uued uuringud viitavad MRI efektiivsusele, teatades tundlikkusest 96–96,8% ja spetsiifilisusest 96–97,4%.[ 7 ],[ 8 ] Selle uue meetodi lisamine võimaldab patsientidel, näiteks lastel, vältida kokkupuudet kiirguse ja intravenoosse kontrastainega, säilitades samal ajal diagnostilise täpsuse. See avastus näeb ette tulevasi esmavaliku uuringuid lastel ja võimalik, et ka üldpopulatsioonis.

Alvarado punktisüsteem on üks enimkasutatavaid punktisüsteeme pimesoolepõletiku kirurgilise sekkumise vajaduse kindlakstegemiseks.

Skoor 1–4 näitab „kojukirjutamist“, 5–6 „vaatlust“ ja 7–10 „kiireloomulise operatsiooni“ vajadust.[ 9 ] Alvarado hindamissüsteemi tundlikkus ja spetsiifilisus on vastavalt 93,5% ja 80,6%.[ 10 ] Lihtsustatud hindamissüsteem, mida tuntakse pimesoolepõletiku põletikulise reaktsiooni hindamissüsteemina, sisaldab kaheksat muutujat. Need muutujad on oksendamine, valu paremas alumises kvadrandis, tagasilöögivalu hellus, lihaste kaitsmine, valgete vereliblede arv, neutrofiilide protsent, C-reaktiivne valk (CRP) ja kehatemperatuur.[ 11 ]

Skoor 0–4 viitab „kojukirjutamisele“, 5–8 „vaatlusele“ ja 9–12 vajadusele „operatsioonile“. Uuringus, milles võrreldi pimesoolepõletiku põletikulise reaktsiooni hindamissüsteemi Alvarado hindamissüsteemiga, oli pimesoolepõletiku põletikulise reaktsiooni hindamissüsteemi tundlikkus 93% võrreldes Alvarado hindamissüsteemi 90%-ga, spetsiifilisus oli vastavalt 85% ja 55%. [ 12 ]. On tekkinud ka teisi hindamissüsteeme, sealhulgas Fenyo, Eskelineni, Tzakise ja Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA). [ 13 ]

Diferentsiaaldiagnostikat tehakse väga hoolikalt laste kõhuvalu korral, eriti stenokardia või tonsilliidi korral, mille puhul kõhuvalu on põhjustatud mesadeniitist ja solariitist.

Ägeda pimesoolepõletiku diferentsiaaldiagnoos

Kirurgilised põhjused

• Soolesulgus
• Invaginatsioon
• Äge koletsüstiit
• Perforeeritud peptiline haavand
• Mesenteeriline adeniit
• Meckel'i divertikuliit
• Käärsoole/pimesoole divertikuliit
• Pankreatiit
• Sirgkesta hematoom

Uroloogilised põhjused

• Parempoolse kusejuha koolikud
• Parempoolne püelonefriit
• Kuseteede infektsioon

Günekoloogilised põhjused

• Emakaväline rasedus
• Munasarja folliikuli rebenemine
• Pööratud munasarja tsüst
• Salpingiit/vaagna põletikuline haigus

Terapeutilised põhjused

• Gastroenteriit
• Kopsupõletik
• Terminaalne ileiit
• Diabeetiline ketoatsidoos
• Paremal pool 10. ja 11. seljaajunärvi piirkonnas esinev preherpeetiline valu.
• Porfüüria