Keisrilõige enneaegse raseduse korral

Nagu teada, omistatakse meditsiinis praegu suurt tähtsust "sünnitrauma" probleemile. Seetõttu, hoolimata ulatuslikest teadmistest selles valdkonnas, alahinnatakse enneaegse raseduse korral spontaanse sünnituse individuaalset riski sageli ainult seetõttu, et selle keerulise protsessi käsitlemine "trauma" kategooria alusel on üsna keeruline ja ebatavaline.

Tänu sünnituspraktikas kasutatavatele kaasaegsetele meetoditele (ehhograafia, kompuutertomograafia) on näidatud, et isegi sünnieelsel perioodil, enne sünnituse algust, on võimalikud ajuverejooksud. Samal ajal oli võimalik saada teaduslikke tõendeid koljusisesete verejooksude päritolu kohta sünnituskontraktsioonide otsese mõju tagajärjel loote koljule sünnituse ajal. Seega võib emakasisese rõhu mõju loote peale sünnituse teisel perioodil ulatuda 15 kg-ni.

Mõned välismaised autorid usuvad, et patofüsioloogiliselt ja neurokirurgiliselt ei toimu sünnitust ilma varjatud kraniotserebraalse traumata, st ilma mitmete rõhu all toimuvate muutusteta aju- ja näokoljus, koljupõhjas ja kranioservikaalses üleminekus selgroo aksiaalorganis koos kaasnevate makro- ja mikrotsirkulatsioonihäiretega. Embrüonaalsel ajus on oma ilmumise hetkest alates täielikult arenenud diferentseerunud neuronid ja see ei kujuta endast mingil juhul vormitut homogeenset massi. Seetõttu võivad kogu kraniotserebraalses piirkonnas tekkida pöördumatud vereringehäired ulatuslike subduraalsete ja intraventrikulaarsete hematoomide ning silmasisesete hemorraagiatega.

Samal ajal muutub tekkiv mikrotsirkulatoorne atsidoos eluohtlikuks ajuödeemiks. Lootele sünnituse ajal langev tohutu koormus võib haigusena avalduda alles aastaid hiljem.

Sõltuvalt arsti tööstaažist ja kogemusest varieerub keisrilõigete sagedus täisajaliste raseduste korral märkimisväärselt. Keisrilõigete näidustuste laiendamise küsimuse kaalumisel enneaegse raseduse korral on oluline arvestada sünnitajate ja lapseootel naiste suremust enneaegse sünnituse korral, mis uuringute kohaselt moodustas 26,8% riigis surnud rasedate, sünnitajate ja lapseootel naiste koguarvust. Peamised surmapõhjused olid hiline toksikoos (26,8%), ekstragenitaalsed haigused (23,4%), verejooks (21,9%) ja sepsis (12,4%).

41,4% hilise toksikoosiga naistest sünnitas keisrilõike abil; ekstragenitaalse patoloogia korral sünnitas keisrilõike abil 13,4%. Tuleb märkida, et valdav enamus naisi (61,8%) sünnitas keisrilõike abil. Samal ajal näitas enneaegsete sünnituste letaalsuse analüüs, et 93,4% naistest suri pärast sünnitust. Seega on keisrilõige nii enneaegse raseduse kui ka ajaliste sünnituste korral emade suremuse ja haigestumuse osas endiselt kõrge riskiga sekkumine.

Perinataalse suremuse teadusliku analüüsi tulemused näitavad, et selle peamised põhjused on fetoplatsentaalne puudulikkus mitmete rasedustüsistuste ja ekstragenitaalsete haiguste (eriti suhkurtõve) korral, sünnitrauma ja sünnitrauma kombinatsioon hingamispuudulikkuse ja kopsuatelektaasiga, samuti loote väärarengud. Nende perinataalse suremuse peamiste põhjuste tundmine võimaldab meil välja tuua mõistlikud viisid nende vähendamiseks nii pre-, intranataalsel kui ka postnataalsel perioodil. Eelkõige püütakse uurida sünnituse aktiivse faasi ja sünnitusviisi mõju koljusisesete verejooksude sagedusele. Mitmed uuringud on näidanud, et esimese 7 elupäeva jooksul tekkinud verejooksude üldine sagedus oli ligikaudu sama, mis keisrilõikega sünnituse varases ja hilises staadiumis, kuid nende tekkimise aeg oli erinev. Enamikul enne sünnituse aktiivset faasi keisrilõikega sündinud lastel tekkisid verejooksud 1 tunni jooksul pärast sündi. Sünnituse aktiivses faasis sündinud lastel progresseerus verejooks III-IV astmeni olenemata sünnitusviisist.

Varasemates uuringutes on käsitletud keisrilõike tegemist tuharseisus enneaegse sünnituse korral ja kaksikute puhul, kelle loode kaalub alla 2500 g ja üks neist on tuharseisus. Näiteks kui keisrilõige tehti tuharseisus ja 32–36 nädalat kestnud rasedusnädalal loote kaaluga 1501–2500 g, siis oli pärast operatsiooni surnud vastsündinute arv 16 korda väiksem kui enneaegsetel sünnitustel loomuliku sünnituskanali kaudu. Oluline on märkida, et keisrilõike abil sündinud vastsündinute seisund oli oluliselt parem.

Sellisel juhul oli keisrilõikega sündinud laste grupis rasket ja mõõdukat lämbumist 2,5 korda vähem. Seetõttu on soovitatav seda operatsiooni laialdasemalt kasutada enneaegsetel sünnitustel. Teised autorid, hoolimata keisrilõigete sageduse suurenemisest tuharseisus ja enneaegsetel sünnitustel, ei leidnud 1501–2500 g kaaluvate laste seisundis mingeid erinevusi võrreldes loomuliku sünnituskanali kaudu sündinud lastega. Seetõttu usuvad mitmed günekoloogid, et perinataalset suremust tuleks vähendada enneaegsete sünnituste ennetamise ja loote pideva jälgimisega.

Kaasaegsete andmete kohaselt on keisrilõike sagedus enneaegse raseduse korral umbes 12%. Peaaegu pooltel juhtudel tehakse seda plaaniliselt, iga viienda naise puhul verejooksu ja loote tuharseisus olemise või alatoitluse tõttu. Pooltel naistest tehakse operatsioon sünnituse ajal. Enamik autoreid kaldub praegu pidama väga väikest kehakaalu (alla 1500 g) keisrilõike ajal edasiseks uurimiseks vajalikuks. Keisrilõike tulemused enne 32. rasedusnädalat väärivad tähelepanu. Sellisel juhul on operatsiooni peamised näidustused: äge loote distress, krooniline hüpoksia, enneaegne sünnitus ise, mitmikrasedus ja vältimatu enneaegne sünnitus, ema haigused, kombineeritud näidustused. Umbes 70 % -l enne 32. rasedusnädalat sündinud lastest oli normaalne psühhomotoorne areng kuni 5 aasta jooksul. Operatiivse kõhuõõne sünnituse eelised enneaegse sünnituse korral loote tuharseisus olemisega on veenvalt tõestatud. Mõned autorid usuvad, et vastsündinu operatsiooni tulemust mõjutab emaka sisselõige, kuna 26–32 rasedusnädala ja loote kaaluga 501–1500 g on vajalik äärmiselt ettevaatlik sünnitus. Samal ajal täheldatakse nendel perioodidel emaka alumise segmendi kehva arengut ning pea ümbermõõt on 28. rasedusnädalal 25 cm ja 32. rasedusnädalal umbes 30 cm, loote pikkus on vastavalt 26. rasedusnädalal 23 cm ja 32. rasedusnädalal 28 cm.

Samal ajal usuvad mõned autorid, et keisrilõikega enneaegsetel imikutel on vastsündinuperioodil mitmeid iseärasusi. Operatsiooni tulemuse loote jaoks määravad rasedusaegsed tüsistused, emaka armi olemasolu ja seisund, ema ekstragenitaalsed haigused ja loote küpsusaste. Arvatakse, et tänapäeva tingimustes tuleks keisrilõiget enneaegse raseduse korral ja eriti emaka armi olemasolul teha ainult ema rangete näidustuste kohaselt.

Hoolimata asjaolust, et paljud autorid hoiduvad keisrilõikest tuharseisus sünnituse korral ja loote kaaluga alla 1500 g, tuleb siiski märkida, et laste sünnitusjärgse surma sagedus keisrilõike korral on 2 korda madalam ning madala Apgari skoori ja koljusiseste verejooksude sagedus ei erine mõlemas rühmas. Operatsiooni kõrgeim sagedus oli 29.–34. rasedusnädalal. Samal ajal märgiti, et arstidel puudub võimalus õppida tuharseisus sünnitust, kuna iga tuharseisus sünnitusi on kaks aastas. Seetõttu võib tuharseisus keisrilõike sagedus tulevikus suureneda ja ulatuda 100%-ni. Praegu peaksid kõik tuharseisus sünnitused lõppema keisrilõikega. Perinataalse suremuse ja keisrilõigete sageduse vahel ei täheldatud aga olulist seost. Seetõttu on ka tänapäeval aktuaalne küsimus: kas keisrilõige vähendab enneaegse sünnituse riski tuharseisus loote korral?

Seega ei vähenda keisrilõike kasutamine hüpoksia, sünnitrauma, entsefalopaatia ega vastsündinute suremuse esinemissagedust. Seetõttu järeldatakse, et enneaegsetel sünnitustel, mille puhul loode on tuharseisus, ei ole keisrilõike kasutamisel 29.–36. nädalal eeliseid vaginaalse sünnituse ees. Operatsioon enne 29. nädalat võib enamikul juhtudel olla õigustatud. Samuti on kindlaks tehtud, et loote väärarenguid ja loote hingamisraskusi täheldatakse sagedamini tuharseisus.

Enneaegselt tuharseisus sündinud imikute, kelle sünnikaal on 1500 g või vähem, haigestumuse ja suremuse küsimus, olenevalt sünnitusviisist (vaginaalne või kõhulähedane sünnitus), väärib suurt tähelepanu. Mõned vähesel arvul vaatlustel põhinevad uuringud järeldavad, et sünnitusviisi mõju imikute suremusele pole kindlaks tehtud. Mõlema rühma imikute suremuse põhjusteks olid koljusisene verejooks ja äärmine ebaküpsus. Objektiivsed uurimismeetodid (nabaväädivere pH väärtus, hindamine Apgari skaala järgi jne) näitavad, et kirurgiliselt eemaldatud vastsündinutel olid paremad kohanemisparameetrid võrreldes vaginaalselt sündinud lastega. Need uuringud näitavad õigeaegse ja õrna keisrilõike abil sünnituse soodsat mõju väikese sünnikaaluga tuharseisus sündinud imikute haigestumusele. Eelkõige võib keisrilõige vähendada perinataalset suremust tuharseisus sündinud ja väikese sünnikaaluga imikute puhul 50% võrra. Lisaks oli keisrilõike abil sündinud lastel madalam haigestumus võrreldes vaginaalselt sündinutega. Seetõttu tehakse isegi järeldusi kõhulähedaste sünnituste näidustuste laiendamise kohta väikese sünnikaaluga lastel.

Mitmikraseduse korral raseduse ja sünnituse juhtimisega seotud küsimused väärivad suurt tähelepanu. Mitmed kaasaegsed uuringud seavad kahtluse alla, kas keisrilõigete sageduse suurendamine parandaks laste elutingimusi sünnil. Tuleb rõhutada asjaolu, et pärast 35. rasedusnädalat ei sõltu teise loote vastsündinu tulemus sünnitusviisist. Teised autorid usuvad, et kui teine loode ei ole peaajus, tuleb teha keisrilõige, isegi kui esimene loode sündis loomuliku sünnituskanali kaudu. Mitmed teadlased usuvad, et lapse kaaluga üle 1500 g on sünnitus loomuliku sünnituskanali kaudu sama ohutu kui keisrilõike korral. Samal ajal usuvad mõned autorid, et üle 1500 g kaaluva teise loote vaagnapoolsest otsast eemaldamine on keisrilõike ja välise versiooni kõige sobivam alternatiiv. Seetõttu on kaksikute teise loote sünnitusviisi optimaalne valik tänapäeva sünnitusabis vastuoluline küsimus. Teise loote väline versioon kaksikute tuharseisus olemise korral on mitmikraseduse ravis suhteliselt uus saavutus. Siiski on mitmed uuringud näidanud, et väline versioon on seotud suurema ebaõnnestumise määraga kui loote tuharseisust eemaldamine. Vastsündinute suremuses nende sünnitusmeetodite vahel erinevusi ei leitud. Seega on üle 1500 g kaaluvate kaksikute teise loote loote tuharseisust eemaldamine alternatiiv keisrilõikele või välisele versioonile. Sellel teemal on aga vähe võrdlevaid uuringuid. See on tõenäoliselt tingitud ebapiisavast arvust uuringutest loote arengu kohta kaksikute raseduste korral. Loote arengut kaksikute raseduste korral mõjutavad sellised parameetrid nagu koorioni seisund ja lootevaheliste anastomooside olemasolu platsentas monosügootsete kaksikute puhul. Märgitakse, et kaksikute raseduste korral algab loote kasvupeetus 32.–34. nädalal. Seega on vastsündinud kaksikute kehakaal 10% väiksem kui loote kaal üksikraseduse korral. Kasvukiiruse vähenemine võib mõjutada mõlemat kaksikut või ühte neist ja see erinevus võib olla 25%. Loote arengu aeglustumine mõjutab peamiselt lapse pikkust ja kaalu. Keisrilõike abil sündinud vastsündinute seisundi uurimisel on vaja arvestada anesteesia ja intervalli kestuse mõju vastsündinute seisundile: emaka sisselõige - sünnitus. Lisaks, kui selle intervalli kestus oli alla 90 sekundi, oli atsidoos epiduraalanalgeesia korral rohkem väljendunud. Selle intervalli pikenemisega üldnarkoosi korral täheldati ka atsidoosi suurenemist. Vastsündinute, eriti väikese kaaluga vastsündinute trauma vähendamiseks... Praegu keisrilõike tehnikas...Suurt tähtsust omistatakse emaka vertikaalsele sisselõikele selle alumises segmendis, eriti põikiasendis, platsenta ees, hüsterektoomia ajal ja emakamüoomi olemasolul selle alumises segmendis. See küsimus on eriti aktuaalne 1000–1500 g kaaluva loote eemaldamisel (istmilis-korporaalne emaka pikisuunalise sisselõikega).

Oluline on mõista, et keisrilõigete sageduse suurenemine enneaegsetel rasedustel põhineb üha enam neonatoloogilistel näitajatel – ebaküpsus, perinataalne infektsioon, sünnitrauma oht emale, lootele ja vastsündinule. Seetõttu on ka hääli, mis kaitsevad seisukohta, et keisrilõiget ei tohiks teha enne 32. rasedusnädalat.

Enneaegsete loodete ja hüpotroofiaga (raske loote kasvupeetusega) loodete prognostilisel hindamisel on loote kasvupeetuse korral laste elulemus pärast keisrilõiget praegu ligi 40% ja enneaegsetel sündidel 75%. Peamised surmapõhjused olid platsenta eesloom (30%), loote väärarengud, polühüdramnion ja reesuskonflikt. Üldiselt on alla 1500 g kaaluvate loodete suremus vaginaalse sünnituse korral oluliselt suurem kui keisrilõike korral. Alla 28-nädalase rasedusperioodiga loote prognoos on tavaliselt küsitav, 28–32-nädalase rasedusperioodiga aga soodsam. Oluline on rõhutada, et respiratoorse distressi sündroomi tekkerisk vastsündinutel on proportsionaalne rasedusajaga ja võib olla keisrilõike abil sündinud vastsündinutel suurem kui vaginaalselt sündinud lastel.

Kirjanduses on viiteid respiratoorse distressi sündroomi suurenenud riskile sõltuvalt keisrilõike näidustustest, sealhulgas sünnituseelne hemorraagia, suhkurtõbi, loote kardiotokogrammi muutused ja rasedustokkoos. Respiratoorse distressi sündroom suureneb imiku kehakaalu vähenedes: 1000–1499 g puhul – 25%; 1500–1999 g puhul – 14%; 2000–2499 g puhul – 7,1%.

Seega tekib enneaegse raseduse korral kirurgilise sünnituse vajadus peaaegu 75% juhtudest enne sünnituse algust.

Lootepoolse keisrilõike peamised näidustused on:

• loote hüpoksia, mis on peamiselt põhjustatud looteplatsentaalsest puudulikkusest hilise toksikoosi tõttu, eriti kombinatsioonis suhkurtõvega;
• loote tuharseisus esinemine, kui ilmnevad elutähtsate funktsioonide häirete sümptomid.

Peaaegu 50% enneaegse raseduse korral tehtud keisrilõigetest tehakse siis, kui sünnitus on juba alanud. Selle kõige levinumad näidustused on:

• loote põiki- ja kaldus asend;
• loote seisundi halvenemine sünnitusel olevate naiste ekstragenitaalse patoloogia (peamiselt suhkurtõbi) taustal;
• ähvardav emaka rebend mööda armi;
• sünnituse esilekutsumise ebaefektiivsus, kui lootevesi on purunenud.

Kokkuvõtteks tuleb märkida, et enneaegse rasedusega keisrilõike abil sündinud naiste perinataalne suremus on vaid 1,3 korda suurem kui vaginaalse sünnituse perinataalne suremus (täisajalise raseduse korral on perinataalne suremus keisrilõike korral 3–6 korda suurem kui vaginaalse sünnituse korral).

Suurimad perinataalsed kaod on täheldatud vastsündinutel, kes kaaluvad 1500 g või vähem, nii operatiivsel kui ka vaginaalsel sünnitusel, kusjuures perinataalne suremus on mõlemal juhul praktiliselt identne ja ületab kõigil vaatlusaastatel 75%. See tähendab, et arenenud ja kõrgelt kvalifitseeritud neonatoloogilise teenistuse puudumisel on 1500 g või vähem kaaluv laps loote huvides suhteline vastunäidustus kõhupiirkonda sünnitusele; keisrilõige tuleks sellistes tingimustes teha eelkõige ema elutähtsate näidustuste korral.

Seega tuleks enneaegse sünniga naised liigitada kõrge riskiga rühma. Neil on suhteliselt sageli esinenud raseduse katkemist, raseduse kunstlikku katkestamist, suguelundite ebanormaalset arengut ja ekstragenitaalseid haigusi. Seetõttu on enneaegsete sünnituste sagedus suurem naiste rühmas, kellel esinevad mitmesugused sünnitusabi tüsistused. Sünnitus tuleks läbi viia spetsialiseeritud sünnitushaiglas, kus on võimalused ennetada ema ja loote võimalikke tüsistusi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]