Kardiotokograafia sünnitusel

On kindlaks tehtud, et loote südametegevus sünnituse esimesel perioodil hüpoksia puudumisel oluliselt ei muutu ja südame löögisagedus on keskmiselt 120–160 lööki minutis. Autorite sõnul ei mõjuta seda ka lootekoti rebenemine.

Teisel sünnitusperioodil võivad tekkida ohtlikumad olukorrad. GM Savelyeva jt (1978) usuvad, et südamemonitooringu ajal on loote hüpoksia esmaste ja väljendunud tunnuste kriteeriumid esimesel ja teisel sünnitusperioodil erinevad. Esimesel perioodil peavad autorid hüpoksia esmasteks tunnusteks bradükardiat kuni 100 lööki/min ja tahhükardiat mitte üle 180 löögi/min, samuti perioodiliselt esinevat rütmi monotoonsust ja lühiajalist hilist südame löögisageduse aeglustumist. Teisel sünnitusperioodil on loote hüpoksia esmasteks tunnusteks bradükardia (90–110 lööki/min), arütmia, hiline ja Y-kujuline südame löögisageduse aeglustumine väljaspool kokkutõmbeid.

Sünnituse ajal tuleks kardiotokogrammi (KTG) analüüsimisel süstemaatiliselt arvesse võtta kolme parameetrit: loote südamelöökide basaalsageduse taset, basaaljoone varieeruvust ja emaka kokkutõmbumistega seotud kõrvalekaldeid. Detseleratsioonid (deceleratsioonid) on loote seisundi kõige olulisem parameeter. Neid defineeritakse kui kardiotokogrammi basaalsageduse langust, need on seotud emaka kokkutõmbumistega ja neid tuleks eristada bradükardiast, mis avaldub lihtsalt kardiotokogrammi basaaltaseme langusena ilma emaka kokkutõmbumisteta. Loote seisundi hindamisel on äärmiselt oluline kindlaks teha emaka kokkutõmmete ja deceleratsioonide vahelised ajalised seosed.

Praegu kasutatakse sünnitusarstide teaduslikus ja praktilises tegevuses kogu maailmas kõige laialdasemalt kolme aeglustuse klassifikatsiooni:

• Caldeyro-Barcia klassifikatsioon (1965);
• Hone'i klassifikatsioon (1967);
• Sureau klassifikatsioon (1970).

Caldeyro-Barcia klassifikatsioon. Emaka kokkutõmbumise ajafaaside kronoloogilisel võrdlemisel loote deceleratsiooni alguse, kestuse ja lõpuga tuvastati kolm kõige tüüpilisemat kõvera varianti. Deceleratsiooni on kahte tüüpi: sügav I ja sügav II. Caldeyro-Barcia klassifikatsiooni kohaselt on deceleratsioon ajaline suhe deceleratsiooni alumise punkti ja vastava emaka kokkutõmbumise tipu vahel.

Esimese tüübi puhul täheldatakse vahetult pärast kokkutõmbumise algust loote südamelöögi aeglustumist, mis möödub kiiresti ja kokkutõmbumise lakkamisega normaliseerub loote südamelöök (dip I). Seda tüüpi aeglustused kestavad tavaliselt mitte rohkem kui 90 sekundit ja südame löögisagedus ei ole väiksem kui 100 lööki minutis.

Teise tüübi puhul algab loote deceleratsioon 30–50 sekundit pärast kokkutõmbe tippu ja kestab mõnda aega pärast kokkutõmbe lõppu (dip II). Sellisel juhul on loote südame löögisagedus harva alla 120 löögi minutis. Väga harva võib deceleratsioon olla sügavam – kuni 60 lööki minutis või vähem. Sellise deceleratsiooni kestus ei ületa tavaliselt ka 90 sekundit. Sellistel juhtudel on pärast kokkutõmbe lõppu võimalik nn kompenseeriv tahhükardia. Seda tüüpi deceleratsiooni kombineeritakse lootel sageli atsidoosiga.

Hone'i klassifikatsioon. See klassifikatsioon võtab arvesse kahte peamist kriteeriumi - kokkutõmbumise alguse aja ja aeglustuse alguse ning selle vormi vahelist seost. Hone eristab kolme tüüpi aeglustusi:

• Varased aeglustused algavad emaka kokkutõmmetega ja on korrapärase kujuga. Neid aeglustusi peetakse praegu füsioloogilisteks lootepea kokkusurumise tõttu;
• Hiline aeglustumine algab 30–50 sekundit pärast emaka kokkutõmbumise algust ja on samuti korrapärase kujuga. Selle põhjuseks on loote hüpoksia;
• Muutuvaid detseleratsioone iseloomustab erinev esinemisaeg emaka kokkutõmmete algusega võrreldes ning need on kahe esimese detseleratsioonitüübi kombinatsioon. Need on muutlikud nii vormilt kui ka ühe detseleratsiooni seosest teisega. Lisaks on need erinevad ka emaka kokkutõmmetega seoses. Selliste detseleratsioonide esinemine on seotud nabanööri kokkusurumisega. Kui nabanööri kokkusurumine ei kesta kaua, ei avalda see lootele kahjulikku mõju. Nabanööri pikaajaline kokkusurumine või emakasisese rõhu oluline suurenemine võib lootele kahjulikku mõju avaldada. Muutuvaid detseleratsioone võib täheldada ka alaõõnesveeni sündroomi korral.

Suro klassifikatsioon. Aeglustusi on 3 tüüpi: samaaegne aeglustus, jääkaeglustus ja aeglustuse amplituud.

Samaaegse aeglustuse korral langeb kokkutõmbumise lõpp ajaliselt kokku aeglustuse lõpuga.

Jääkdeceleratsiooni iseloomustab see, et pärast kokkutõmbumise lõppu jääb alles nn jääkdeceleratsioon.

Aeglustusamplituud on aeglustuse amplituud baastaseme suhtes.

Aeglustuse amplituudi on kolme tüüpi: mõõdukas, ähvardav ja ohtlik.

Samaaegsete aeglustuste korral on mõõdukas amplituud 30 löögi minutis piires, ohtlik amplituud kuni 60 lööki minutis ja kui see on suurem, on amplituud ohtlik.

Jäänud deceleratsioonide puhul on mõõdukas amplituud juba 10 löögi/min piires, ähvardav amplituud kuni 30 lööki/min ja 30–60 lööki/min peetakse ohtlikuks amplituudiks.

Suro klassifikatsioon põhineb järgmistel põhimõtetel:

• kõik aeglustused tuleb arvesse võtta;
• Aeglustusi tuleks pidada kõige informatiivsemateks, kui need esinevad hilise aeglustuse vormis või on emaka kokkutõmbumisega võrreldes pikaleveninud;
• oht lootele suureneb aeglustuste amplituudi suurenemisega (see muster on kindlaks tehtud nii hilise kui ka muutuva aeglustuse korral);
• Praegu on deceleratsioonide patofüsioloogilise päritolu osas endiselt olulisi lahkarvamusi, seega on kõigepealt vaja teada nende prognostilist väärtust ja kui on andmeid nabanööri kokkusurumise kohta, peaks sünnitusarst seda tüüpi deceleratsiooni lootele ohtlikuks pidama.

Esitatud andmete põhjal on soovitatav riskirühma kuuluvate naiste jälgimisel ja ratsionaalseima sünnitusviisi valimisel, eriti kõhuõõnesünnituse kasuks otsustamisel, arvestada järgmiste punktidega:

• kui lootevees on mekooniumi lisand ja loote KTG tulemused on head, ei ole kiireloomulist kirurgilist sekkumist vaja;
• Vähem raskeid aeglustustüüpe on sageli raske tõlgendada, kuid loote pea nahalt võetud kapillaarvere pH väärtuse täiendav määramine koos CTG jälgimise määramisega võimaldab meil kindlaks teha selle kannatuste astet;
• Kardiotokogrammil esinevate kõrvalekallete mitmesugused variandid on varaseim märk loote distressi võimalusest, kuid pH muutus on selle seisundi täpsem näitaja. Seega, kui loote pea naha pH-numbrid on normaalsed, saab isegi patoloogilise CTG korral keisrilõiget vältida.

Syuro klassifikatsiooni kohaselt on rasedate ja sünnitavate naiste ravimiseks soovitatav neli võimalust.

I. Normaalne või mõõdukas aeglustuste amplituud:

A) norm:

• KTG baasväärtus - 120-160 lööki/min;
• kõvera varieeruvus - 5-25 lööki/min;
• aeglustusi pole.

B) mõõdukas aeglustuste amplituud:

• CTG baasväärtus - 160-180 lööki/min;
• kõvera varieeruvus on üle 25 löögi minutis;
• samaaegsed aeglustused - alla 30 löögi minutis, jääk - alla 10 löögi minutis;
• kiirendused.

II. NLOD-i ohustav seisund:

• CTG baasväärtus - rohkem kui 180 lööki minutis;
• kõvera varieeruvus on alla 5 löögi minutis;
• samaaegsed aeglustused - 30-60 lööki/min, jääk - 10-30 lööki/min.

III. Loote olek:

• mitu ähvardavat märki KTG-l;
• basaaljoon - vähem kui 100 lööki minutis;
• samaaegsed aeglustused - üle 60 löögi minutis, jääk - üle 30 löögi minutis.

IV. Loote äärmuslik seisund:

• tahhükardia koos lamenenud CTG-kõvera ja jääkdeceleratsioonidega;
• jääkdeceleratsioonid - rohkem kui 60 lööki minutis kauem kui 3 minutit.

Esimese variandi puhul on sünnitaja sünnitusjärgus ega vaja mingeid sekkumisi.

Teise variandi puhul ei ole vaginaalne sünnitus välistatud, kuid võimalusel tuleks teha Zadingi test - loote pea nahalt kapillaarvere pH väärtuse määramiseks. Arvestades sünnitusabi olukorda, on soovitatav võtta järgmised meetmed: muuta sünnitaja asendit, asetades ta külili, vähendada emaka aktiivsust, teha hapniku inhalatsioone ja ravida ema hüpotensiooni. Kui need meetmed on ebaefektiivsed, on vaja läbi viia asjakohane ettevalmistus keisrilõikeks.

Kolmandas variandis viiakse läbi samad ravimeetodid ja diagnostilised meetodid.

Neljanda variandi puhul on vajalik viivitamatu kohaletoimetamine.

Zalingi testi tegemisel on vaja arvestada mitte ainult praeguste pH väärtustega, vaid ka korduvate testide tegemise ajaga: pH väärtust, mis on suurem kui 7,25, tuleks pidada loote normaalse seisundi näitajaks; pH väärtused vahemikus 7,20–7,25 näitavad looteohtlikku seisundit ja pH korduv määramine tuleb teha hiljemalt 20 minutit pärast esimest Zalingi testi; kui praegune pH on alla 7,20, tehakse kohe korduv analüüs ja kui nende väärtuste suurenemise kalduvust ei täheldata, tuleb teha keisrilõige.

Praegu puudub ühtne objektiivne meetod, mille põhjal saaks täpselt kindlaks määrata loote kannatuste astet, samuti otsustada kirurgilise sünnituse küsimuse üle.

Kardiotokogrammide arvutipõhine hindamine sünnituse ajal

Praegu on mõned riigid välja töötanud programmid sünnieelse KTG arvutipõhiseks hindamiseks. Mõned programmid hõlmavad ka emaka aktiivsuse analüüsi, millel on suur tähtsus oksütootiliste ainete määramisel sünnituse ajal.

EA Chernukha jt (1991) töötasid välja arvutipõhise KTG hindamise sünnituse ajal. KTG multifaktoriaalne analüüs hõlmab loote südametegevuse ja emaka aktiivsuse peamiste parameetrite kaasamist diskriminantvõrrandisse.

Andmekogumi põhjal annab arvuti 2-3-minutiliste intervallidega järeldusi loote seisundi kohta:

• 0 kuni 60 tavapärast ühikut - loode on normaalses seisundis;
• 60 kuni 100 tavapärasest ühikust - piirjoon;
• üle 100 tavapärase ühiku - raske loote distress.

Kui loode on piiripealses seisundis, kuvatakse ekraanil teade "Määrake loote COS". Pärast emale sobivate ravimite manustamist teade kaob. Kui aga loote seisund halveneb järk-järgult, ilmub teade "Kaaluge sünnituse katkemise võimalust". Arvuti märgib ainult loote seisundi olulist halvenemist, mis nõuab erakorralisi meetmeid, kuid meetmete ulatuse ja suuna määrab täielikult sünnitust läbiviiv arst. Emaka aktiivsust arvutab arvuti Montevideo ühikutes. Kui tase on 45 minutit alla 150 EM, ilmub järeldus emaka aktiivsuse vähenemise kohta ja veel 10 minuti pärast - märge vajadusest määrata emakatoonilisi ravimeid. Kui emaka aktiivsuse tase on üle 300 EM, ilmub 20 minuti pärast teade "Suurenenud emaka aktiivsus" ja veel 10 minuti pärast (st 30 minutit pärast emaka aktiivsuse normide ületamist) - "Tokolüüs".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]