Kliinilised ja biofüüsikalised tõendid emaka kontraktsioonide koordineerimise kohta sünnituse ajal

Emaka motoorse düsfunktsiooni esmaste sümptomite äratundmine sünnituse ajal, sünnituse kõrvalekallete ravi efektiivsuse võrdlev hindamine ainuüksi kliiniliste vaatluste põhjal on väga keeruline, seetõttu on praegu üha olulisemad raseduse ajal, isegi kodus, sünnituse ajal jälgimise meetodid - väline ja sisemine hüsterograafia, kardiotokograafia.

Viimastel aastatel on sünnituspraktikas laialt levinud emaka kokkutõmbumiste registreerimise meetodid välise mitmekanalilise hüsterograafia abil, samuti sisemine hüsterograafia (tokograafia) kapslisüsteemi raadiotelemeetriaseadme abil, transtservikaalne meetod emakasisese rõhu registreerimiseks avatud polüetüleenkateetri tehnika abil ja transabdominaalne meetod emakasisese rõhu uurimiseks. Steer jt töötasid välja täiustatud kateetri emakasisese rõhu registreerimiseks anduritüüpi abil, millel puuduvad avatud kateetri puudused. 1986. aastal töötasid Svenningsen ja Jensen välja kiudoptilise kateetri emakasisese rõhu mõõtmiseks. Praegu on Utah Medical Systemsi ettevõte välja töötanud Intran 2 kateetri.

Sellele probleemile ja selle lahendusele pööratakse suurt tähelepanu emaka kontraktiilse aktiivsuse uurimise tõsise tähtsuse tõttu sünnituse diagnoosimisel ja prognoosimisel keerulistel juhtudel.

Esimene inimene, kes üritas mõõta emaka kokkutõmmete tugevust sünnituse ajal, oli vene teadlane N. F. Tolotšinov (1870), kes pakkus välja vedrumanomeetri, mis paigaldati silindrilisse tupepeeglisse. Manomeeter viidi lootepõiele ja mõõdeti selle rõhu tugevust. Aastatel 1913–1914 viis prantsuse sünnitusarst Fabre esmakordselt läbi emaka kokkutõmmete paralleelse registreerimise, kasutades nii välist kui ka sisemist hüsterograafiat, ning jõudis järeldusele, et mõlema meetodi abil kokkutõmmete registreerimisel saadud kõverad vastavad üksteisele. 1872. aastal kasutas Schatz sisemist hüsterograafiat, mida kasutatakse laialdaselt ka tänapäeval.

Oluline on märkida, et andmed, mis saadi amnionaalse rõhu samaaegsel registreerimisel nii kõhuseina kaudu sisestatud kateetri kui ka transtservikaalselt, näitasid saadud kõverate täielikku identsust. Mosleri andmetel on basaaltoonus 15 mm Hg, emakasisese rõhu väärtus sünnituse esimesel perioodil on 60 mm Hg, teisel perioodil - 105 mm Hg. Alvarezi, Caldeyro-Barcia andmetel olid need näitajad vastavalt 8 mm, 35–100 mm Hg ja 100–180 mm Hg. Williamsi ja Stallwoithy andmetel olid emaka kontraktiilsuse näitajad vastavalt 8 mm Hg, 40–90 mm Hg ja 120–180 mm Hg. Williams ja Stallworthy toovad välja, et sisemise hüsterograafia eeliseks on hüdrostaatilise õõnsuse rõhu peegeldamine, mistõttu hüdrodünaamilistel arvutustel põhinevad näitajad peegeldavad emaka kontraktiilse funktsiooni tegelikku aktiivsust.

Mõned autorid kasutavad emakasisese rõhu mõõtmiseks suletud polüetüleentorusid, millel on üks andur ja rõhuandur, mis asub emaka seina ja loote pea vahel loote pea suurima ümbermõõdu ulatuses. Siiski on sünnituspraktikas palju näiteid, mis näitavad, et sünnituse kliinilise kulgemise ja hüsterograafia näitajate vahel sageli puudub vastavus.

Viimase 50 aasta jooksul on uuritud suurt hulka tegureid (hormoone) ja mitmesuguseid farmakoloogilisi aineid emakale. Ka mehaanilistel teguritel on üsna pikk ajalugu. Juba 1872. aastal näitas Schatz, et emaka mahu järsk suurenemine viib emaka kokkutõmmete tekkeni. Reynolds pakkus 1936. aastal välja emaka pinge teooria ("emaka laienemise teooria"), 1963. aastal Csapo - "progesterooni blokeerimise" teooria, mida autor pidas raseduse mehaaniliseks teguriks.

Samal ajal saab ja tuleks kahtlemata rakendada emaka kontraktiilse aktiivsuse uurimisel hüdrodünaamika füüsikalisi seadusi. Esmakordselt tegi Sellheim 1913. aastal oma monograafias "Sünnitus mehel" hulga hüdrodünaamikal põhinevaid arvutusi; need uuringud kajastusid paljudes kodumaiste ja välismaiste sünnitusarstide õpikutes. Emaka füsioloogiale pühendatud monograafias Reynolds (1965) on esitatud üksikasjalikud arvutused, mis näitavad füüsikaliste tegurite rolli emaka aktiivsuses koos hüdrodünaamilise põhjendusega vastavalt Laplace'i ja Hooke'i seadustele. Viidates Haughtoni 1873. aastal läbi viidud uuringule, selgus, et emakapõhja ja emaka alumise segmendi kõverusraadiuse suhe on 7:4, st emaka pinge erinevus selle ülemises ja alumises osas on suhe 2:1 ja seetõttu on normaalse sünnituse käigus selge erinevus lihaskiudude pinges emakapõhja ja emaka alumises osas, sama kehtib ka müomeetriumi paksuse kohta nimetatud lõikudes, mis on seotud suhtega 2:1. Seega on jõud Haughtoni sõnul proportsionaalne emakakoe paksusega. Haughtoni arvutuste ja ideede ning tema enda andmete põhjal, mis põhinevad Reynoldsi poolt 1948. aastal välja töötatud kolmekanalilise välise hüsterograafia meetodil, usub autor, et emakakaela avanemist täheldatakse ainult siis, kui emakapõhja rütmiline aktiivsus domineerib selle teiste piirkondade üle. Sellisel juhul on emaka (keha) keskmises tsoonis põhja suhtes kokkutõmbed vähem intensiivsed ja tavaliselt lühema kestusega ning nende sagedus väheneb sünnituse edenedes. Emaka alumine segment jääb kogu sünnituse esimese etapi vältel passiivseks. Seega on emakakaela avanemine sünnituse ajal füsioloogilise aktiivsuse gradiendi vähenemise tulemus põhjast emaka alumisse segmenti. Selle aktiivsuse funktsionaalseteks komponentideks on emaka kokkutõmmete intensiivsus ja kestus. Sellisel juhul on emaka kokkutõmbed põhja piirkonnas 30 sekundit pikemad kui emaka kehas, st täheldatakse nn "kolmekordset laskuvat gradienti". Neid autori hinnanguid kinnitasid Alvarezi, Caldeyro-Barcia (1980) tööd, kes mõõtsid ja hindasid emakasisest ja -lihase rõhku emakas raseduse ja sünnituse erinevates etappides, kasutades keerukaid mikroballoonseadmeid. Selle meetodi abil oli võimalik kinnitada normaalsele sünnituse kulgemisele iseloomulikku "kolmekordse laskuva gradiendi" kontseptsiooni. Lisaks näidati, et kokkutõmmete laine algas emaka ühes munajuha nurgas ning kinnitust leidis teooria emakapõhja domineerivast rollist ja kolmekordse laskuva gradiendi olemasolust.

Sarnaseid hinnanguid hüdrodünaamika seaduste rakendamise kohta emaka dünaamika uurimisel on andnud ka Mosier (1968) monograafias. Autori kontseptsiooni kohaselt kontrollivad ja viivad sünnitusprotsessi lõpule kaks vastandjõudu: pinge ja elastsusjõud. Autor rõhutab aga, et emaka kokkutõmbumiste uurimise tulemusi ei saa Csapo jt (1964) töös esitatud reservatsioonideta üle kanda loomadele ja inimese emakale, kuna loomadel on kahesarveline emakas ja inimestel on simpleks. Seetõttu on vaja nii uuringuid inimese emaka kohta kui ka hüdrodünaamika seaduste ja kliiniliste vaatluste vaheliste lahknevuste arvestamist. Seega täheldatakse emaka seinte maksimaalse pinge korral samaaegselt emakakaela seinte takistuse vähenemist. Sel juhul ei teki emaka kokkutõmbumisaktiivsus sünnituse ajal mitte emakasisese rõhu suurenemise, vaid emaka seinte suurenenud pinge tõttu, mis tekib reaktsioonina emakaõõne kogumahu (läbimõõdu) suurenemisele. Siinkohal tuleb märkida, et raseduse ajal tekkiv emaka mahu suurenemine toimub ilma märgatava rõhu suurenemiseta emakas, kus rõhk varieerub vahemikus 0 kuni 20 mm Hg ja rõhu tõusu täheldatakse alles raseduse lõpus. Bengtson (1962) registreeris raseduse ajal puhkeolekus emakasisese rõhu keskmised väärtused, mis olid 6–10 mm Hg. Selle „puhkeseisundi rõhu“ – Mosleri järgi jääk- ehk basaalrõhu – olemus ei ole detailselt selge, kuid on ilmselgelt osaliselt seotud emakasisese rõhu ja kõhuõõnesisese rõhuga, nagu Sellheim juba 1913. aastal välja tõi.

Mosler rõhutab, et emakasisese rõhu mõõtmine on emaka seina pinge kaudne määramine, mis on põhjustatud emaka lihaste kokkutõmbumistest ja sõltub ka emakaõõne raadiusest. Emaka seina pinget saab kirjeldada Laplace'i võrrandiga. Samal ajal ei saa jätta märkamata tõsiasja, et mikroballoonitehnoloogia (mahuga 1 kuni 15 mm) kasutamisel annab pikaajalise registreerimisega kummist balloon elastsuse muutuste põhjal suhteliselt ebatäpseid rõhuandmeid.

Identsete andmete saamise oluline punkt on meie seisukohast kateetri emakaõõnde sisestamise sügavuse täpne määramine, mida kahjuks sisemise hüsterograafia läbiviimisel arvesse ei võeta, kuna autorid lähtuvad Pascali seadusest lähtudes vale arusaamast emakaõõnes sama rõhu kohta sünnituse ajal. Ainult Hartmanni töös, rasedusevälisel ajal emakasisese rõhu uurimisel, on märgitud, et kõigil kateetritel on 5 cm kaugusel kinnitatud rõngas, mis näitab kateetri sügavust emakaõõnes. Nagu allpool näidatud, on emakasisese rõhu näitajate määramisel vaja arvestada hüdrodünaamilise samba kõrgusega - emaka kõrguse ja emaka kaldenurgaga horisontaaljoone suhtes ning sõltuvalt emaka kaldenurgast on rõhk emaka alumistes osades kõrgem kui emaka ülemistes osades (põhjas).

Emaka kokkutõmbumisaktiivsuse uurimine viiekanalilise välise hüsterograafia abil normaalse sünnituse ajal, isegi valulike kokkutõmmetega, võimaldas meil tuvastada sünnituse diskoordinatsiooni puudumist. Need väikesed erinevused emaka mõlema poole kokkutõmmete kestuses ja intensiivsuses samal tasandil (ühes segmendis) ei ole olulised, kuna kokkutõmbed jäävad koordineerituks ja kokkutõmmete amplituud saavutab oma kõrgeima punkti samaaegselt kõigis registreeritud emaka segmentides, mis võimaldas meil liikuda edasi kolmekanalilise välise hüsterograafia juurde, paigutades andurid vastavalt emaka põhja, keha ja alumise segmendi piirkonda.

Saadud andmete analüüs viidi läbi hüsterogrammide kvantitatiivse töötlemise teel iga 10 minuti järel. Uuriti emaka kontraktiilse aktiivsuse peamisi parameetreid (kontraktsioonide kestus ja intensiivsus, nendevaheliste pauside sagedus ja kestus, emaka erinevate osade omavaheline koordinatsioon jne). Praegu kasutatakse selleks elektroonilisi integraatoreid, kui mõõdetakse emakasisese rõhu kõvera all olevat aktiivse rõhu pindala, eriti sisemise hüsterograafia kasutamisel.

Arvutuste ratsionaliseerimiseks ja aja kokkuhoiuks oleme pakkunud välja spetsiaalse joonlaua hüsterogrammide analüüsimiseks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]