Abordi immunoloogilised põhjused

Juba mitu aastakümmet, uute metodoloogiliste võimaluste ilmnemisega immunoloogias, on immunoloogiliste ema-loote suhete probleem pälvinud kõige suuremat tähelepanu. Kirjanduses on käsitletud arvukalt raseduseaegse immunoloogilise tolerantsuse teooriaid, kuid see küsimus pole lõplikult lahendatud. Ilma pikemalt peatumata sellel äärmiselt olulisel raseduse aspektil, püüame kokku võtta kirjanduse andmed ja meie endi omad raseduse katkemise immunoloogiliste aspektide kohta.

Immunoloogiliste aspektide hulgas eristatakse autoimmuunset ja alloimmuunset.

Autoimmuunreaktsioonid on suunatud ema enda kudede vastu ja loode kannatab sekundaarselt, kas ema reaktsiooni tõttu autoantikehadele või antigeenide identiteedi tõttu, mille vastu emal tekkisid autoantikehad. Selliste autoimmuunsete interaktsioonide näideteks on vastsündinute mööduv trombotsütopeenia, difuusne toksiline struuma, müasteenia, süsteemne erütematoosluupus ja muud autoimmuunhaigused ning seisundid, mille puhul ebasoodne sünnitusajalugu eelneb autoimmuunhaiguse kliinilise pildi tekkele mitu aastat. Sellise autoimmuunseisundi näide on antifosfolipiidsündroom, mille puhul veres tuvastatakse fosfolipiidide (APA) vastaseid antikehi, mis takistavad fosfolipiididest sõltuvat hüübimist, pärssimata spetsiifiliste hüübimisfaktorite aktiivsust. APA patogeneetiline toime on seotud korduvate trombemboolsete seisundite tekkega.

Alloimmuunsete efektide näiteks võib olla vastsündinu hemolüütiline haigus, mis on tingitud Rh- või ABO-sensibiliseerimisest, või sensibiliseerimine teiste erütrotsüütide antigeenide Kell, Duffy, Pp jne suhtes. Teine näide alloimmuunhäiretest on raseduse katkemine, mis on tingitud asjaolust, et ema ei suuda toota antikehi, mis kaitsevad loodet tema immuunsüsteemi agressiooni eest, abikaasade ühilduvuse tõttu HLA-süsteemi järgi.

Kõigi nende küsimuste kohta on olemas tohutult kirjandust, kuid mõnede autorite seisukohad lükatakse teiste uurijate andmetega ümber. Randomiseeritud uuringud raseduse katkemise teatud immunoloogiliste aspektide olulisuse ja erinevate ravivõimaluste kohta praktiliselt puuduvad.

Harjumuspärase raseduse katkemisega patsientide immuunseisundi tunnused

Võttes arvesse viroloogilise ja bakterioloogilise uuringu andmeid, tundub, et selline püsivus on seotud immuunsüsteemi iseärasustega selles patsientide kontingendis. Sellel teemal on äärmiselt palju uuringuid, kuid üheselt mõistetavaid tulemusi praktiliselt pole.

Harjumuspärase raseduse katkemise ja püsiva segaviirusinfektsiooniga naiste rakulise immuunsuse absoluutnäitajate täielik hindamine ei näidanud olulisi erinevusi nende indeksite ja normatiivsete indeksite vahel.

Rakulise immuunsuse näitajate detailsem individuaalne hindamine näitas muutusi peaaegu igal naisel. CD3+ koguarv vastas normaalsele tasemele ainult 20%-l, 50%-l oli see vähenenud ja 30%-l suurenenud. Peaaegu kõigil naistel esines muutusi CD4+ arvus: 47,5%-l oli see vähenenud ja 50%-l suurenenud. 57,5%-l naistest oli CD8+ vähenenud, 20%-l oli see oluliselt suurenenud ja 22,5%-l vastas see standardparameetritele. Nende muutuste tulemusena oli 30%-l naistest immunoregulatoorne indeks (CD4+/CD8+ suhe) suurenenud ja ulatus 2,06+0,08-ni, 60%-l oli see vähenenud ja ulatus 1,56+0,03-ni ning ainult 10%-l naistest oli see normi piires. Looduslike tapjarakkude CD16+ sisaldus oli normi piires vaid 15%-l naistest, oluliselt vähenenud 50%-l ja suurenenud 35%-l. B-lümfotsüütide CD19+ arv vähenes 45%-l ja suurenes 42,5%-l hariliku raseduse katkemisega naistest.

Seega, uurides immuunsuse rakulist seost kõigil naistel, kellel on harilik raseduse katkemine, ilmnesid immuunsuse rakulise seose muutused kõigi näitajate vähenemise suunas.

Lümfotsüütide alampopulatsioonide suhteliste indeksite uuringu tulemuste võrdlev analüüs näitas olulisemaid muutusi kui eelmises rühmas. Ilmnes statistiliselt oluline CD3+ sisalduse vähenemine. Immunoregulatoorsed alampopulatsioonid CD4+, CD8+, nende koguväärtus oli normi piires, nagu ka kontrollrühmas. Nende omavahelisel võrdlemisel täheldati aga harjumuspärase raseduse katkemisega naistel T-abistajarakkude ja T-supressorirakkude suhtelise sisalduse olulist vähenemist. Immunoregulatoorne indeks oli normi piires. Looduslike tapjarakkude (CD16+) suhteline sisaldus harjumuspärase raseduse katkemisega naistel oli üldiselt normatiivsetest andmetest kõrgem. B-lümfotsüütide sisaldus oli normi piires.

Seega näitas perifeerse vere lümfotsüütide alampopulatsiooni koostise struktuurianalüüs enam kui 50%-l naistest normist kõrvalekaldeid T-lümfotsüütide, T-abistajarakkude ja T-supressorirakkude sisalduse vähenemise suunas ning looduslike tapjarakkude sisalduse suurenemist peaaegu pooltel uuringugrupi naistel.

Humoraalse immuunsuse uuringud ei näidanud mingeid erinevusi normatiivsetest parameetritest. Süsteemsel tasandil ilmnenud immuunprotsesside muutusi võib üldiselt iseloomustada mõõduka sekundaarse immuunpuudulikkuse tunnustena.

Eelnevast selgub, et süsteemseid muutusi immuunsüsteemi rakulistes ja humoraalsetes ühendustes ei saa pidada määravateks teguriteks, mis mõjutavad tiinusprotsessi kulgu ja selle tulemust. On vaja otsida uusi, tundlikumaid teste kui lümfotsüütide alampopulatsiooni koostise näitajad, mis võiksid saada immuunsüsteemi rakkude funktsionaalse seisundi markeriteks. Põletikulise reaktsiooni, sealhulgas kroonilise reaktsiooni regulatsioonis mängivad keskset rolli rakkudevaheliste interaktsioonide mediaatorid - tsütokiinid.

Viimaste aastate raseduse katkemise immunoloogiliste põhjuste hulgas on esile tõstetud CD19+5+ rakkude aktiveerumist, mille peamine eesmärk on seotud autoantikehade tootmisega hormoonidele, mis on raseduse normaalseks arenguks hädavajalikud: östradiool, progesteroon, inimese kooriongonadotropiin.

^{CD19 +} 5 ⁺ rakkude normaalne tase on 2–10%. Tase üle 10% loetakse patoloogiliseks. Hormoonide vastaste autoantikehade suurenenud sisalduse tõttu CD19+5+ patoloogilise aktivatsiooni korral esineb patsientidel luteaalfaasi puudulikkus, ebapiisav reaktsioon ovulatsiooni stimulatsioonile, „resistentsete munasarjade“ sündroom, munasarjade enneaegne „vananemine“ ja enneaegne menopaus. Lisaks otsesele mõjule loetletud hormoonidele kaasneb nende rakkude patoloogilise aktiivsusega ka ebapiisav reaktsioon endomeetriumis ja detsuaarkoes implantatsiooniks. See väljendub detsuaarkoe põletikus ja nekroosis, fibrinoidide moodustumise hägustumises ja liigses fibriini ladestumises. Raseduse ajal täheldatakse kooriongonadotropiini aeglast suurenemist, munakollase kahjustust ja subkoorioonseid hematoomi.

Üle 20 aasta on WHO programmi kohaselt läbi viidud uuringuid vastuvõetava inimese kooriongonadotropiinil põhineva rasestumisvastase vaktsiini loomiseks. Vaktsiini edukaks loomiseks oli vaja lahendada probleemid, mis olid seotud inimese kooriongonadotropiini molekuli madala immunogeensusega ja kõrge ristreaktiivsusega LH, TSH ja FSH molekulidega. Praegu on kirjeldatud kahte inimese kooriongonadotropiinil põhineva vaktsiini toimemehhanismi. Esiteks, antikehade seondumine inimese kooriongonadotropiiniga häirib hormooni interaktsiooni retseptoriga, mis viib kollaskeha taandarenguni ja blastotsüsti väljutamiseni. Teiseks, inimese kooriongonadotropiini vastased antikehad on võimelised suurendama antikehadest sõltuvat T-lümfotsüütide tsütotoksilisust, mis on suunatud inimese kooriongonadotropiini tootvate trofoblastrakkude vastu. Inimese kooriongonadotropiini vaktsiini peeti aga ebaefektiivseks ristreaktsiooni tõttu gonadotroopsete hormoonidega, peamiselt LH-ga. Püüti luua vaktsiin, mis põhineks inimese kooriongonadotropiini beeta-alaühiku antikehade tootmisel, mis määrab selle hormooni ainulaadse bioloogilise aktiivsuse ja immunoloogilise spetsiifilisuse. Inimese kooriongonadotropiinil põhineva vaktsiini efektiivsus on üsna kõrge. Talwar G. jt (1994) andmetel täheldati inimese kooriongonadotropiini antikehade tiitriga üle 50 ng/ml 1224 tsükli jooksul ainult ühte rasedust. Viljakus taastus antikehade tiitriga alla 35 ng/ml. Vaktsiin ei ole aga leidnud rakendust, kuna teatud antikehade tiitri säilitamiseks tuleb inimese kooriongonadotropiini manustada 3-5 korda aastas; antikehade tiitri jälgimine on vajalik peaaegu iga kuu; on teateid hüpotüreoidismi ristarengust vaktsiini pikaajalise kasutamise korral, mis on tingitud kooriongonadotropiini ja TSH ristreaktsioonist, autoimmuunsest agressioonist rakkude vastu, mis sisaldavad kooriongonadotropiini retseptoreid munasarjades ja munajuhades. Andmed raseduse kulgemise kohta pärast vaktsiini kasutamist loomkatsetes ja naistel on väga vähesed ja vastuolulised.

Gonadotropiinide kasutamisel viljatuse ravis ja IVF-programmides avastati inimese kooriongonadotropiini vastaseid antikehi. Sokol R. jt (1980) andmetel tekkis resistentsus ravi suhtes kolme inimese kooriongonadotropiini sisaldavate ravimitega ravikuuri jooksul. Sel juhul avastati antikehad, millel oli kõrge afiinsus inimese kooriongonadotropiini, LH, ja madalam afiinsus FSH suhtes. Baunstein G. jt (1983) avastasid naiste seerumis pärast menopausijärgset gonadotropiini ja inimese kooriongonadotropiini kasutamist viljatuse raviks madala afiinsusega ja kõrge spetsiifilisusega antikehi inimese kooriongonadotropiini suhtes. Pakuti välja, et need antikehad võivad viia subkliiniliste abortideni, mis maskeeruvad tundmatu päritoluga viljatuseks.

Pala A. jt (1988) andmetel tuvastati inimese kooriongonadotropiini vastaseid antikehi mitu kuud pärast spontaanset raseduse katkemist. Uuringus märgiti, et inimese kooriongonadotropiini vastased antikehad võivad häirida hCG retseptorikompleksi moodustumist ja blokeerida selle bioloogilise toime. Tulppala M. jt (1992) andmetel tuvastatakse inimese kooriongonadotropiini vastaseid antikehi pärast nii spontaanseid kui ka kunstlikke aborte. Autorid märgivad, et inimese kooriongonadotropiini lisamine neid antikehi ei inhibeerinud ning vaktsiiniga kunstliku sensibiliseerimise korral inaktiveeritakse antikehad inimese kooriongonadotropiini lisamisega; nad usuvad ka, et inimese kooriongonadotropiini vastaste antikehade olemasolu ei pruugi tingimata põhjustada raseduse katkemist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]