Artikli meditsiiniline ekspert
Uued väljaanded
Raseduse katkemise ohu ennetamine ja ravi
Viimati vaadatud: 08.07.2025

Kõik iLive'i sisu vaadatakse meditsiiniliselt läbi või seda kontrollitakse, et tagada võimalikult suur faktiline täpsus.
Meil on ranged allhanke juhised ja link ainult mainekate meediakanalite, akadeemiliste teadusasutuste ja võimaluse korral meditsiiniliselt vastastikuste eksperthinnangutega. Pange tähele, et sulgudes ([1], [2] jne) olevad numbrid on nende uuringute linkideks.
Kui tunnete, et mõni meie sisu on ebatäpne, aegunud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.
Raseduse katkestamise ohu astet saab hinnata järgmiselt:
- naiste subjektiivsed kaebused;
- kolpotsütoloogilised hormonaalsed muutused;
- müomeetriumi kontraktiilse aktiivsuse muutused, mis registreeritakse palpatsiooni ja välise hüsterograafia abil;
- välis- ja sisekontrolli andmed;
- emakakaela seisundi muutused;
- verine eritis;
- sotsiaal-majanduslikud tegurid;
- laboratoorsed meetodid (rasedate naiste vereseerumis kollagenaasi taseme määramine: granulotsüütide elastaasi määramine emakakaela ja tupe eritistes, samuti onkofetaalne fibronektiin.
Katkestuse oht tuleb diagnoosida järgmiste märkide abil:
- tõmbe-, valu- või krampliku iseloomuga valu alakõhus ja alaseljas, tingimusel et kokkutõmbed esinevad harvemini kui iga 10–15 minuti järel ja kestavad vähem kui 20 sekundit;
- suurenenud erutuvus ja emaka toonus;
- verine ja seroosne eritis suguelunditest;
- emakakaela muutused (lühenemine ja pehmenemine, emakakaela kanali läbitavus uuriva sõrme jaoks);
- loote esitleva osa madal asend väikese vaagna sissepääsu suhtes.
Sünnituse algust diagnoositakse kramplike valude järgi alakõhus, eeldusel, et kokkutõmbed esinevad sagedamini kui iga 10 minuti järel ja kestavad kauem kui 30 sekundit. Emakakael on järsult lühenenud või silutud, emakakaela ava on 1 cm või rohkem. Esinev osa asub madalal või surutud väikese vaagna sissepääsu vastu, suguelunditest esineb sageli verist eritist.
Raseduse katkestamise ohu astme kvantitatiivseks määramiseks on soovitatav kasutada modifitseeritud Tsan-Troschinsky indeksit.
Rasedaid peaks arst juhendama ähvardava raseduse katkemise varajaste tunnuste osas: emaka kokkutõmmete esinemine hommikul ja õhtul enesepalpatsiooni ajal, kerge valu alakõhus, mõnikord menstruatsiooni meenutav pinge emakas, mis põhjustab ebamugavustunnet, kerget valu häbemepiirkonnas ja väiksemate eritiste ilmnemist suguelunditest.
Enneaegse sünnituse ennetamiseks ja õigeaegseks diagnoosimiseks rasedatel, kellel on suur raseduse katkemise risk, on soovitatav teha ka emakakaela ja sisemise suudme piirkonna ultraheliuuring ning emaka kokkutõmmete või müomeetriumi pinge olemasolu nii emaka ees- kui ka tagaseinal üks kord nädalas või sisemine läbivaatus samuti igal nädalal raseduse ajal 26.–30. rasedusnädalast kuni 34. rasedusnädalani, st raseduse kolmanda trimestri algstaadiumis.
Enamikul rasedatel naistel esineb enneaegne sünnitus, kui neil on kolm sümptomit:
- sisemise suuõõne avanemine 1 cm võrra;
- emakakaela kanali pikkus on alla 1 cm;
- valulike emaka kokkutõmmete olemasolu.
Enneaegse sünnituse luminestsentsne kolpotsütoloogiline klassifikatsioon
Lateraalsest tupevõlvkonnast võetud ja õhu käes kuivatatud natiivseid tupeäeppreparaate on soovitatav uurida mikroskoobi abil 100-kordse suurendusega, kasutades akridiinoranži fluorokroomi.
Soovitatav on hinnata määrdproovi kuni 36. rasedusnädalani vastavalt Schmitti klassifikatsioonile, mille kohaselt reaktsioon 1 näitab teravat östrogeenipuudust, reaktsioon 2 - mõõdukat östrogeenipuudust, reaktsioon 3 - mõõdukat östrogeenset toimet, reaktsioon 4 - teravat östrogeenset toimet. Vaginaalsete määrdproovide uuring, mis viidi läbi 300 terve naisega 28-36 rasedusnädalal, näitas reaktsiooni 2, mida soovitatakse sellel rasedusperioodil normiks pidada. Selle rühma heaolu kriteeriumiks on raseduse katkemise ohu tunnuste puudumine.
Enneaegse sünnituse ohu korral viidi 9500 naisel läbi fluorestseeruv kolpotsütoloogia uuring. 85%-l rasedatest tuvastati vaginaalse määrdumise 3. ja 4. reaktsioon, mis viitab östrogeenide taseme tõusule. 15%-l rasedatest tuvastati lameepiteeli degeneratsiooni sümptomeid, mis viitavad östrogeenide taseme langusele. Fluorestseeruvas kolpotsütoloogilises uuringus on lameepiteeli degeneratsioonile iseloomulikud järgmised morfoloogilised muutused: rakkude kontuuride hägustumine, tuumade väljumine tsütoplasmast väljapoole, homogeensete rakukomplekside moodustumine, leukotsüütide infiltratsioon nende sees, põletikuliste rakuliste muutuste puudumine.
Võttes arvesse kolpotsütoloogiliste uuringute tulemusi, olenevalt hormonaalsete häirete raskusastmest, on soovitatav raseduse katkestamise ohu järgmine klassifikatsioon vastavalt kolpotsütoloogilistele andmetele.
Hüperöstrogeense vormi korral:
- madal ohutase (62%);
- mõõdukas » » (27%);
- terav » » (11%). Hüpoöstrogeensel kujul:
- madal ohutase (78%);
- mõõdukas » » (16%);
- terav » » (6%).
Seega 15%-l rasedatest, kellel on raseduse katkemise oht, ilmnevad lameepiteeli degeneratiivsed tunnused ja muutused hüpostrogeensuse märgina, mis peegeldab fetoplatsentaalset puudulikkust. Kolpotsütogrammide uurimine luminestsentsmeetodil enneaegsetel sünnitustel võimaldab kasutada olulist diagnostilist testi - lameepiteeli degeneratsiooni, mis näitab platsenta endokriinse funktsiooni vähenemist ja fetoplatsentaalse puudulikkuse teket.
Kardiotokograafia. Tuleb meeles pidada, et ähvardava enneaegse sünnituse varajaste nähtude puhul tuleks loote tahhükardiat kuni 180 lööki minutis pidada tema organite ja süsteemide ebaküpsuse märgiks, mitte hüpoksiaks (rasedus 26–32 nädalat). Meie andmetel korreleeruvad loote düsfunktsiooni sümptomid oksütotsinaasi määramise andmetega.
Välismaal on üha laialdasemalt levinud rasedate naiste müomeetriumi kontraktiilsuse jälgimine kodus, kui neil on raseduse katkemise oht.
Seerumi oksütotsinaasi aktiivsus. Seerumi oksütotsinaasi aktiivsust määrati Turri jt meetodi abil, mida modifitseerisid Babun jt. 120 rasedal naisel, kellel oli 16.–36. rasedusnädalal ähvardatud raseduse katkemine, oli oksütotsinaasi aktiivsuse tase oluliselt madalam võrreldes samal ajal füsioloogiliselt progresseeruva rasedusega (16.–32. rasedusnädal). Hilisemates etappides, st 33.–36. rasedusnädalal, oli see erinevus vähem väljendunud ja ebausaldusväärne. Ähvardatud raseduse katkemise ja loote alatoitluse kombinatsiooni korral oli oksütotsinaasi aktiivsuse tase madalaim.
Samuti on vaja arvestada, et koos oksütotsinaasi aktiivsuse vähenemisega võib ähvardava sünnituse korral täheldada ka oksütotsinaasi aktiivsuse suurenemist. Nendel juhtudel sündisid lapsed enneaegselt, 35-36 rasedusnädalal, kellel esinesid rasked loote hüpoksia tunnused.
Seega on oksütotsinaasi aktiivsuse tase vereseerumis seotud platsenta funktsionaalse seisundiga ja seetõttu saab oksütotsinaasi aktiivsuse määramist kasutada täiendava funktsionaalse testina enneaegse sünnituse ajal platsenta funktsionaalse puudulikkusega esineda võivate häirete diagnoosimiseks ja prognoosimiseks.
Lisaks saab oksütotsinaasi taset vereseerumis kasutada platsenta funktsiooni ja loote seisundi indikaatorina enneaegse sünnituse korral, kuna on teada, et platsenta on spetsiifilise seerumi oksütotsinaasi moodustumise koht raseduse ajal. On tõestatud, et see ensüüm lokaliseerub platsenta süntsüütiaalrakkudes ja eritub loote sisemisse ruumi.
Oksütotsinaasi aktiivsuse lineaarne suurenemine on iseloomulik füsioloogiliselt kulgevale rasedusele. Kõrvalekalle kõvera normaalsest kulgemisest nii allapoole kui ka ülespoole iseloomustab platsenta funktsionaalset puudulikkust.
Seega on soovitatav kasutada selle ensüümi aktiivsuse dünaamika tuvastamist kui kõige informatiivsemat test platsenta funktsionaalse seisundi hindamiseks ohustatud enneaegse sünnituse korral.
Loote hingamisliigutuste ultraheli määramine. Nagu teada, täheldatakse täisajalise raseduse ajal 24-36 tundi enne sündi hingamisliigutuste vähenemist või isegi täielikku kadumist.
Enneaegse sünnituse ennustamiseks on soovitatav arvestada loote hingamisliigutustega: kui hingamisliigutusi ei ole, toimub sünnitus järgmise 48 tunni jooksul. Kui enneaegse sünnituse ajal esinevad loote hingamisliigutused, toimub sünnitus isegi ilma ravita nädala või pikema aja jooksul.
Emaka kokkutõmbumisaktiivsus. Emaka kokkutõmbumisaktiivsust on soovitatav registreerida sünnituseelsete kliinikute ambulatoorsetes tingimustes rasedatele naistele, kellel on raseduse katkemise oht. Kodus, eriti õhtul, määratakse see emaka enesepalpatsiooni teel ja mõnel juhul spetsiaalse tokodünamomeetri abil, mida tehakse peamiselt välismaal. See on seletatav asjaoluga, et nii emaka enesepalpatsioonil, isegi raseda hoolika juhendamise korral, kui ka tokodünamomeetri kasutamisel tuvastab viimane raseduse katkemise ohu algstaadiumid varem kui raseda subjektiivsed aistingud.
Kui tunni aja jooksul esineb 4 või enam emaka kokkutõmmet, mis kestavad 40–45 sekundit või kauem, on vajalik haiglaravi. See võimaldab õigeaegse ravi alustamisega ära hoida 85% enneaegsetest sünnitustest.
Mitmekanalilise välise hüsterograafia kohaselt on ohustatud enneaegse sünnituse neli etappi:
- / staadium - väikeste emaka kokkutõmmete olemasolu - vähem kui 8 15 minuti jooksul;
- // staadium - kuni 150 sekundit kestvate suurte emaka kokkutõmmete ilmnemine ja väikeste emaka kokkutõmmete sageduse vähenemine (nagu Alvarezi ja Braxton-Hicksi emaka kokkutõmbed);
- III etapp - emaka kokkutõmbumisaktiivsuse suurenemine 150 kuni 250 sekundit, intensiivsus - 10 kuni 25 mm;
- IV staadiumi, ähvardava raseduse katkemise, iseloomustab emaka kokkutõmbumisaktiivsuse suurenemine üle 250 sekundi ja intensiivsus üle 25 mm; suured kokkutõmbed on koordineeritud; täheldatakse silmapõhja domineerimise ja kolmekordse laskuva gradiendi fenomeni ning väikeseid kokkutõmbeid registreeritakse harva (1-2 15 minuti jooksul).
Vaginaalse pH mõõtmine. Nagu teada, on tupe normaalse happesuse korral patogeensete patogeenide elutegevus pärsitud. Kui tupe pH on alla 4,2, on keskkond liiga happeline. Seetõttu on katkestusohu ennetamiseks lihtne ja tõhus meetod pH mõõtmine, mida tehakse kas pH-elektroodi või indikaatorpaberi abil. Kui pH on 4,2 ja avastatakse fakultatiivne patogeen, on vajalik ravi laia toimespektriga antibiootikumidega.
Seerumi relaksiin on enneaegse sünnituse potentsiaalne marker. Relaksiini kontsentratsiooni määramisel vereseerumis 30. rasedusnädalal näitab selle kõrge tase sünnitusohtu - 455 ± 169 pg/ml ehk 75 ± 7 mmol/l. Tavaliselt on relaksiini tase 327 ± 139 pg/ml ehk 54 ± 4 mmol/l.
Lootekestade rebenemise täpne diagnostika on väga praktiline, kuna sellest sõltub enneaegse sünnituse ravi taktika ja tulemuse prognoos. Lootevee proovide testimisel nitrasiinpaberiga tuvastatakse aluseline reaktsioon ja kuivatatud slaididel sõnajala muster . Kahtlastel juhtudel hinnatakse lootevee mahtu ehhograafia andmete abil.
Amniotsenteesi kasutatakse laialdaselt enneaegsete sünnituste ravis, see võimaldab avastada emakasisest infektsiooni, mida esineb 10–20% juhtudest, ja samaaegselt hinnata loote kopsude küpsusastet.
Aurustustesti kasutatakse lootekestade rebenemise määramiseks ja seda kirjeldas esmakordselt Iannetta 1994. aastal. See põhineb emakakaelakanalist võetud materjali aurutamisel klaasslaidil. Kui lootevett on , jääb pärast aurustumist järele valge sade ja kui lootevett pole, siispruun sade. Testi tulemused olid positiivsed 89,5% juhtudest ja vale-negatiivsed 10,5% juhtudest. Vale-positiivseid tulemusi ei olnud ja tõelised negatiivsed tulemused kinnitati 100% juhtudest.
Luminestsents-kolpotsütoloogilised uuringud lootevee eritumise diagnoosimiseks tupe määrdumise põhjal. Suur hulk lootevee eritumise diagnoosimisele pühendatud uuringuid näitab täpse ja hõlpsasti teostatava diagnostilise testi puudumist, mis usaldusväärselt näitaks lootevee eritumist.
Loonivedeliku elementide tuvastamiseks tupesisus kasutatakse tagumisest tupeforniksist võetud määrdproove, mis kantakse õhukese kihina klaasslaidile puidust spaatliga või paksust klaasist pipetiga, mille otsas on pirn. Lisaks kantakse samale klaasslaidile paks tilk tupesisu, et tuvastada kristallisatsiooninäitajaid. Määrdproove kuivatatakse õhus 3-4 minutit, seejärel uuritakse neid fluorestsentsseadmega mikroskoobiga 100-kordse suurendusega. Fluorestsentsi saamiseks kasutatakse akridiinoranži fluorokroomi lahjenduses 1:30 000. Loonivedeliku kristallisatsiooninäitajate tuvastamise uuring fluorestsentsmikroskoobiga viidi läbi ilma sinakasvioletse filtrita (FS-1) ja langetatud mikroskoobi kondensoriga. Kristallisatsiooninäitajate tuvastamiseks ei ole soovitatav kasutada fluorokroomi, kuna need kristallisatsiooninäitajad on kollasel taustal selgelt nähtavad, kuid fluorokroom ei ole neile kontrastiks.
Amnionivedeliku elementide tuvastamiseks kavandatud meetodite diagnostilise väärtuse kindlaksmääramiseks viisime samaaegselt läbi Zeyvangi testi, eosiiniga värvimise kristalliseerumistesti ja amnioskoopia.
Ema lameepiteeli, leukotsüütide, lima ja tupefloora taustal tupe määrdproovi uurides leitakse tuumata looterakke - lamerakke, mis on vaieldamatu märk lootevee olemasolust tupesisus. Määrdproovis paiknevad looterakud - lamerakud nii üksikult kui ka rühmadena ema lameepiteeli seas. Loote soomused on 1–2 korda väiksemad ema lameepiteeli suurusest, nad helendavad pehme rohelise või kergelt roosa värvusega. Heleduse intensiivsus on väiksem kui teistel tupe määrdproovi elementidel. Nende kuju on ovaalne või hulknurkne. Kui tupesis on väike arv rakke - lamerakke, paiknevad need peamiselt määrdproovi perifeerias.
Lootevee kristalliseerumise test, mis sõltub suuresti vee hulgast ja veevaba intervalli kestusest, tundub meile vähem usaldusväärne kui looterakkude-soomuste tuvastamine. Pika veevaba intervalli korral (üle 6-8 tunni) langeb kristalliseerumisfiguuride tuvastamise diagnostiline väärtus järsult. Erinevalt emakakaela lima kristalliseerumisest moodustab vete kristalliseerumine lumehelveste ja tähtede kujundeid, mis üksteise kõrval paiknedes loovad mulje peenest ažuursest tikandist. Emakakaela lima kristalliseerumine moodustab sõnajalgade lehtede kujundeid.
Seega on veerebenemise kõige usaldusväärsem test luminestsentsne kolpotsütoloogia meetod loote rakkude-kestade tuvastamisega, mis annab õiged tulemused 98% juhtudest. Selle meetodi usaldusväärsus ei sõltu veerebenemise hulgast ja veevaba intervalli kestusest, seda saab rakendada raseduse ajal üle 33-34 nädala, kuna raseduse varasemates etappides on loote epidermise hülgamine äärmiselt ebaoluline.
Loote fibronektiin kui enneaegse sünnituse marker. Viimastel aastatel on laialdaselt arutatud enneaegse sünnituse biokeemilist markerit – loote fibronektiini, mida määratakse emakakaela-tupe sisus.
Loote fibronektiini kontsentratsiooni määramiseks emakakaelakanali ja tupe eritistes, samuti lootevees ja ema vereplasmas kasutasid autorid tundlikku meetodit, mis hõlmas monoklonaalsete antikehade määramist. Samuti viidi läbi immunohistokeemilised uuringud, et määrata loote fibronektiini jaotumist platsentas, lootevees ja koorionis. Kõige põhjalikumad uuringud kuuluvad Lockwood jt.-le. Tehti kindlaks, et raseduse füsioloogilise kulgemise ja ajalise sünnituse ajal määratakse loote fibronektiini emakakaela-tupe eritistes väga harva kontsentratsioonis mitte üle 0,05 μg/ml 21.–27. rasedusnädala vahel emakakaelakanalist (4%) ja tupe eritistes 3%. Loote fibronektiini kõrge tase on määratud nii lootevees kui ka emakakaela-tupe eritistes lootekestade rebendiga rasedatel (93,8%).
Emakakaela-tupe loote fibronektiini tuvastati ka 50,4%-l rasedatest, kellel oli enneaegse sünnituse oht suurenenud emaka kontraktiilse aktiivsuse ja terve loote põie taustal. Fibronektiini määrati enneaegselt sünnitanud rasedatel tundlikkusega 81,7% ja spetsiifilisusega 82,5 %. Loote fibronektiini tuvastati ka platsentas ja lootekestades emaka seinaga kokkupuutepunktides.
Seega iseloomustab loote fibronektiini esinemine teisel ja kolmandal trimestril rasedate naiste alarühma, kellel on suur enneaegse sünnituse risk. Seda nähtust saab seletada koorioni refleksiivse eraldumisega emaka detsidua kihist, mille käigus vabanevad rakuvälise maatriksi koorioni terved või lagunevad komponendid emakakaelakanalisse ja tuppe.
Tuleb märkida, et ei 17-beeta-östradiool, plasma progesteroon ega C-reaktiivne valk ole enneaegse sünnituse markerid. Fibronektiini leidub vereplasmas, rakuvälises maatriksis, lootevees, platsentas ja pahaloomulistes rakkudes, kirjanduses on seda nimetatud "onkofetaalseks domeeniks" ja seda tuvastatakse monoklonaalsete antikehade FDS-6 abil. On oletatud, et loote fibronektiin võib kahjustatud lootekesta piirkonnas põletiku korral vabaneda emakakaela ja tuppe.
Raseduse dünaamikas on kindlaks tehtud, et tüsistusteta raseduse korral kuni 22. nädalani leidub loote fibronektiini emakakaelakanalis 24%-l ja tupesekreedis 17%-l rasedatest. Pärast 37. rasedusnädalat vastavalt 32%-l ja 17%-l juhtudest.
21. ja 37. rasedusnädala vahel tuvastati loote fibronektiini ainult 4% emakakaela eritistest ja ainult 3% tupe eritistest. Loote fibronektiini keskmine kontsentratsioon emakakaela eritistes oli 0,26 ± 0,22 μg/ml ja tupes 0,27 ± 0,23 μg/ml. Fibronektiini keskmine kontsentratsioon ema plasmas raseduse esimesel, teisel ja kolmandal trimestril oli vastavalt 1,3 ± 0,7 μg/ml; 2,0 ± 2,3 μg/ml ja 3,5 μg/ml ± 2,2 μg/ml. Fibronektiini tase ema plasmas korreleerus raseduse kestusega.
Lootekestade sünnieelse rebenemise korral määratakse fibronektiini 93,8%-s emakakaela ja tupe eritistes ning keskmine kontsentratsioon on vastavalt 5,5 ± 11,4 μg/ml ja 6,9 ± 11,1 μg/ml; täisajalise raseduse korral on fibronektiini tase lootevees 27,1 ± 17,3 μg/ml. Oluline on märkida, et loote fibronektiini leidmisel emakakaela ja tupe eritistes ning lootekestade sünnieelsel rebenemisel oli keskmine ajavahemik lootekestade rebenemise ja enneaegse sünnituse vahel 2,1 päeva ja selle puudumisel 21 päeva. Suurenenud emaka aktiivsuse ja terve lootekesta korral sünnitas 51,3% rasedatest enne 37. rasedusnädalat fibronektiini juuresolekul ja 83,1% ilma selleta (p < 0,01).
Enneaegsetel sündidel oli loote fibronektiini keskmine kontsentratsioon emakakaela ja tupe eritistes vastavalt 2,2 ± 5,7 ja 2,3 ± 5,7 μg/ml, võrreldes täisajalise rasedusega - 1,5 ± 3,4 μg/ml ja 0,4 ± 1,0 μg/ml. Loote fibronektiini lävi on 0,025–0,075 μg/ml.
Kuna enneaegsete sünnituste korral emaka alumises segmendis toimub koorioni eraldumine detsiduaalkihist või selles piirkonnas on põletik, vabaneb fibronektiin koorioni rakuvälisest maatriksist neutrofiilide aktiveerumise käigus. Seetõttu on loote fibronektiini ilmumine täisajalise raseduse ajal sünnituse alguse marker, kuna nii ajalistel kui ka enneaegsetel sünnitustel on ühised muutused - koorioni eraldumine detsiduaalkihist. Samal ajal on loote fibronektiini olemasolu emakakaela tupe sekreedis raseduse teisel ja kolmandal trimestril enneaegse sünnituse marker. Immunohistokeemiliselt on näidatud, et loote fibronektiini määratakse basaaldetsidua ja vahevillide ruumi rakuvälise maatriksi osas.
Samal ajal on mitmed teadlased näidanud, et fibronektiini hulk suureneb preeklampsia ja veresoonte endoteeli kahjustuse korral.
Seni pole "loote" fibronektiini allikat täielikult selgitatud. Nii leidsid Feinberg, Kliman (1992), et loote fibronektiini sünteesitakse, sekreteeritakse ja see paikneb aktiivselt trofoblasti rakuvälises maatriksis. See annab alust arvata, et rakuvälise maatriksi koorioni trofoblast on oluline fibronektiini allikas emakakaela ja tupe sekreedis. Enneaegse sünnituse korral võib koorionis toimuda fibronektiini proteolüütiline lagunemine. Muide, fibronektiini isoensüüme leidub nii rasedatel kui ka mitterasedatel naistel. Autorid usuvad, et fibronektiini määramine on varajane ja spetsiifilisem enneaegse sünnituse marker lootekestade koorionis toimuva põletikulise protsessi korral.
Sünnituse algust diagnoositakse järgmiste tunnuste abil:
- kramplikud valud alakõhus, tingimusel et kokkutõmbed esinevad sagedamini kui iga 10 minuti järel ja kestavad kauem kui 30 sekundit;
- emakakael on järsult lühenenud või silutud, emakakaela ava on 1 cm või rohkem;
- esitlev osa asub madalal või surutud väikese vaagna sissepääsu vastu;
- Suguelunditest esineb sageli verist eritist.
Tuleb arvestada, et isegi regulaarsete kokkutõmmete ja sileda emakakaela korral on tokolüütiline ravi efekti puudumisel raseduse säilitamiseks soovitatav, kuna see võimaldab reguleerida sünnitust ja ennetada sünnitustraumat nii emal kui ka lootel. Lisaks on teada, et enneaegsel lootel kulub adaptiivsete mehhanismide väljatöötamiseks 15 tundi. Samuti tuleb märkida, et beeta-adrenergiliste agonistide kasutamine lisaks sünnituse reguleerimisele soodustab pindaktiivse aine tootmist ebaküpse loote kopsukoes.
Enneaegse sünnituse diagnoosimise aluseks on emaka kokkutõmbumiste esinemine vähemalt iga 10–15 minuti järel, emakakaela järkjärguline lühenemine ja silumine ning loote esitleva osa laskumine enneaegse raseduse korral.
Enneaegset sünnitust iseloomustavad sagedased sünnitusjärgsed tüsistused:
- loote membraanide enneaegne rebenemine;
- loote vale asend;
- loote tuharseisus esitus;
- platsenta previa ja madal kinnitus;
- normaalselt paikneva platsenta enneaegne irdumine;
- mitmikrasedus;
- järgnev ja varajane sünnitusjärgne verejooks.
Sünnituse ajal täheldatakse koordineerimata sünnitustegevust, kiiret või hoogsat sünnitust, mis süvendab loote seisundi raskust. Seega täheldatakse kiiret ja hoogsat sünnitust igas kolmandas sünnitavas naises ning igal neljandal naisel on nõrk sünnitustegevus. See on tõenäoliselt tingitud asjaolust, et enneaegne sünnitus toimub platsenta hormonaalse funktsiooni väljendunud häirega: platsenta laktogeeni sisalduse suurenemine, kooriongonadotropiini, östrogeenide ja pregnandiooli taseme järsk langus.
Ähvardava raseduse katkemise ravi ja ennetamise meetmete kompleksis on kõige olulisem koht müomeetriumi kontraktiilset aktiivsust pärssivate ainete määramisel: magneesiumsulfaat, metatsiin, prostaglandiini inhibiitorid, progesteroon, beeta-adrenergilised agonistid, eriti subkutaanseks manustamiseks spetsiaalse perfuusori/seadme abil, GABA-positiivsed ained (näiteks fenibut) ja nende kombinatsioon fenasepaami, oksütotsiini antagonistide ja mõnede teistega. Arvestades sünnitusnõrkuse sagedast teket, soovitame enneaegse sünnitusega naistel sünnituse stimuleerimiseks järgmist võimalust. Sünnitajale määratakse 30 g kastoorõli ja puhastav klistiir. Pärast soolte puhastamist määratakse kiniini 0,05 g iga 15 minuti järel 4 korda, seejärel oksütotsiini intramuskulaarselt 0,2 ml iga 30 minuti järel 5 korda. Samal ajal teostatakse südamemonitooringut, et jälgida sünnituse dünaamikat ja loote seisundit. Sünnitustegevuse järsu suurenemise korral võib sünnituse stimuleerimise mis tahes staadiumis tühistada või pikendada ravimite manustamise vahelisi intervalle.
Enneaegsete sünnituste korral täheldatakse ähvardavat ja algavat loote hüpoksiat iga viienda sünnitava naise puhul, millega seoses tuleb pöörata erilist tähelepanu loote intranataalsele kaitsele sünnituse ajal, kuna ligikaudu 90% naistest sünnitab loomuliku sünnituskanali kaudu. Keisrilõike sagedus enneaegse raseduse korral on keskmiselt umbes 10%. Kõhukaela sünnituse peamiseks näidustuseks on sel juhul normaalselt paikneva platsenta enneaegne irdumine, samuti platsenta previa, nabanööri aasade prolaps ja emaka armi maksevõimetus. Kirurgilist sünnitust tuleks kasutada peamiselt ema elutähtsate näidustuste korral, harvemini loote näidustuste korral.
Enneaegse sünnituse kulgu analüüsides võime jõuda järeldusele, et raseduse säilitamiseks on kõigepealt vaja kasutada tõhusamaid ravimeid, eriti beeta-adrenergilisi agoniste. Eden, Sokol, Sorokin jt, kes soovitavad enneaegse sünnituse võimaluse ennustamiseks testi, mille käigus stimuleeritakse rasedate naiste piimanäärmeid, näitavad samaaegselt, et see test vähendab 50% võrra vajadust emaka kokkutõmbumisaktiivsuse olemuse ambulatoorse jälgimise järele rasedatel, kellel on suur raseduse katkemise risk. Laros, Kitterman, Heilbron jt, uurides raseduse ja sünnituse tulemusi rasedatel, kes said beeta-adrenergilisi agoniste ja sünnitasid väga väikese sünnikaaluga (< 1500 g) loote, näitasid isokssupriini, ritodriini, terbutaliini ja nende kombinatsioonide erinevat mõju väikese sünnikaaluga vastsündinule. Tehti kindlaks, et ritodriini kasutamisel täheldati kõige väiksemat sünnitraumat võrreldes terbutaliiniga.
Paljud kodumaised ja välismaised sünnitusarstid esitavad andmeid nende ravimite kõrge efektiivsuse kohta.
Praegu kasutatakse raseduse säilitamiseks peamiselt kolme ravimirühma: magneesiumsulfaadi lahus, prostaglandiini süntetaasi inhibiitorid ja beetaadrenergilised ravimid.
Soovitatavad on järgmised ravimid. Magneesiumsulfaat 25% lahusena, 10 ml intramuskulaarselt 2-3 korda päevas; metatsiini manustati tugeva ohu korral esialgu intravenoosselt - 2 ml 0,1% lahust 500 ml 5% glükoosilahuses või isotoonilises naatriumkloriidi lahuses manustamiskiirusega 20 tilka/min. Seejärel manustatakse metatsiini intramuskulaarselt 1 ml 0,1% lahust 2-3 korda päevas. Vähem tugeva ohu korral manustatakse metatsiini kohe intramuskulaarselt või tablettidena 0,002 g 2-3 korda päevas.
Partusisteni manustatakse intravenoosselt tilguti annuses 0,5 mg 500 ml 5% glükoosilahuses või isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Manustamiskiirus on 10-20 tilka/min. Ravimi intravenoosset manustamist jätkatakse 6-8 tundi. Stabiilse tokolüütilise toime saavutamisel määratakse partusisteni tablette annuses 5 mg 6 korda päevas. Vajadusel korratakse intravenoosset tokolüüsi. Partusisteni ei tohiks kasutada naistel raseduse algstaadiumis. Kui ravim on halvasti talutav, siis me seda ei tühista, vaid manustame seda intravaginaalselt või subkutaanselt ja sel juhul on täheldatud selgemat tokolüütilist toimet, mis on tõenäoliselt tingitud beeta-adrenergiliste retseptorite desensibiliseerumise alguse hilinemisest. Enneaegse sünnituse vältimiseks on soovitatav kasutada spetsiaalset seadet tokolüütikumide subkutaanseks manustamiseks. On täheldatud kalduvust naasta magneesiumsulfaadi kasutamisele väikestes annustes. On näidatud, et magneesiumsulfaat ei avalda loote seisundile ja arengule negatiivset mõju ning on efektiivne vahend fetoplatsentaalse puudulikkuse ravis.
Alupenti tuleb esialgu manustada intravenoosselt tilgutiga - 1 ml 0,05% lahust 500 ml 5% glükoosilahuses või isotoonilises naatriumkloriidi lahuses süstimiskiirusega 10-20 tilka/min. Pärast stabiilse tokolüütilise efekti saavutamist (6-8 tunni pärast) manustatakse Alupenti intramuskulaarselt 1 ml 4 korda päevas.
N-antikolinergilist spasmolüütiini määratakse pulbri kujul 0,1 g 3-4 korda päevas; isadriin - tablettidena 0,0025–0,005 g 3-6 korda päevas.
Arvestades laialdast kasutamist ähvardava ja algava enneaegse sünnituse ravis, tuleks pöörata erilist tähelepanu beeta-adrenergiliste agonistide kasutamise näidustustele ja vastunäidustustele.
Beeta-adrenergiliste agonistide kasutamise näidustused on järgmised:
- vajadus pärssida müomeetriumi kontraktiilset aktiivsust hilinenud raseduse katkemise ja enneaegse sünnituse ennetamiseks ja raviks;
- sünnitustegevuse reguleerimine patoloogilise sünnituse ajal - liigne sünnitustegevus, ähvardades emaka rebenemist;
- tüsistuste ennetamine pärast operatsiooni isthm-emakakaela puudulikkuse, müomekumina ja sarnaste kirurgiliste sekkumiste korral raseduse ajal;
- Platsenta puudulikkuse ravi.
Mõned autorid soovitavad näidustuste hulka lisada raseduse hilise toksikoosi ravi.
Beeta-adrenergiliste agonistide kasutamise eeltingimuseks on vastunäidustuste puudumine (rasedusaegne hüpertensioon, hüpertensioon vererõhuga 20/12 kPa või 150/90 mm Hg, südamerikked - kaasasündinud ja reumaatilised, insuliinsõltuv suhkurtõbi, hüpertüreoos, platsenta irdumine või emakaverejooks, emakakaela laienemine rohkem kui 4 cm, kõrge palavik sünnituse ajal, loote väärarengud ja surnult sünd, koorioamnioniit). Oluline on lootekoti terviklikkus, emakakaela avatus mitte rohkem kui 4 cm esmasünnitajatel ja mitte rohkem kui 3 cm mitmekordselt sünnitanud naistel. Kokkutõmmete kestus ei ole pikem kui 30 sekundit. Kokkutõmmete sagedus ei ole pikem kui iga 10 minuti järel. Regulaarsete kokkutõmmete kestus ei ole pikem kui 2-3 tundi.
Beeta-adrenomimeetikumide kasutamisel tuleb arvestada võimalike väiksemate kõrvaltoimetega, mis on iseloomulikud nende ravimite farmakodünaamikale. Tahhükardia ilmnemine kuni 120–130 lööki minutis ravimi manustamisel ja südame löögisageduse edasine tõus nõuavad ravimi kasutamise lõpetamist; selle kõrvaltoime vältimiseks on soovitatav kasutada isoptiini (finoptiini, verapamiili) samaaegselt beeta-adrenomimeetikumiga, 1 tablett 1–2 korda suu kaudu.
Ema vererõhu tõus ei tohiks ületada 20 mm Hg algtasemest ja diastoolne rõhk ei tohiks langeda vähem kui 20 mm Hg. Seetõttu tuleb ravimit, eriti intravenoosselt, rasedale naisele manustada külili, umbes 15° nurga all.
Mõnikord on emal hüperglükeemia. Lisaks on ravimi intravenoosse manustamise korral vaja mõõta vererõhku, pulssi ja hingamismustrit iga 10-20 minuti järel. Kui vererõhk, eriti diastoolne, langeb 20 mm Hg või vähem ja süstoolne - langeb 30 mm või rohkem, on vaja ravimiannust korrigeerida.
Erinevate farmakoloogiliste ainete uuring näitas, et näidustatud ainete absoluutne ja suhteline efektiivsus magneesiumsulfaadi ja metatsiini kasutamisel oli 54,4%. Tuleb märkida, et ravi peetakse absoluutselt efektiivseks, kui rasedus pikenes 36 nädalani, ja suhteliselt efektiivseks, kui rasedus ei kestnud 36 nädalat, vaid pikenes 10 päeva või rohkem. Partusisten oli efektiivne 95,5%, alupent 83,5% intravenoosse ja 72% intramuskulaarse manustamise korral; alupent kombinatsioonis spazmolitiiniga - 78%, metatsiin 78 %, isadrin 86% ja isadrin kombinatsioonis spazmolitiiniga - 91,3%.
Meie kasutatavad modifitseeritud Baumgarteni ja Tsan-Troschinsky indeksid on mugavad kriteeriumid raseduse katkemise ohu astme hindamiseks, mis võimaldab säilitusravi tulemusi objektiivsemalt võrrelda erinevate ravimeetoditega.
Oluline on märkida, et beeta-adrenergilise agonisti alupenti kombinatsioon spasmolytiiniga soovitatavates annustes ähvardava ja algava enneaegse sünnituse ravis suurendab tokolüütilise ravi efektiivsust 20% võrreldes ühe beeta-adrenergilise agonisti kasutamisega ja 30% võrreldes magneesiumsulfaadi ja metatsiini kasutamisega.
Need ained parandavad loote seisundit, muutes platsenta ja loote, st kogu fetoplatsentaalse kompleksi hormonaalset funktsiooni; pärast nende kasutamist suureneb östrogeenide - östrooni, östradiooli ja östriooli - eritumine, mis samaaegselt põhjustab tokolüütilise toime tugevnemist. Sellest järeldub, et beeta-adrenergilised agonistid on kõige tõhusamad tokolüütilised ained, mida saab raseduse teisel poolel kasutada ilma lootele kahjuliku mõju riskita. Selle rühma preparaatidel on kasulik mõju uteroplatsentaalsele vereringele, soodustades kopsusurfaktandi moodustumist ja loote kopsude kiiremat küpsemist, mis on efektiivne meetod hüaliinmembraanide ennetamiseks enneaegse lapse sünni korral, ning lisaks aitavad need ained kaasa loote kaalu suurenemisele. Nende kasutamine raseduse esimesel poolel on vastunäidustatud embrüotoksiliste toimete võimaluse tõttu.
Türoksiini kasutamist loote, platsenta ja vastsündinu kasvu soodustamiseks varases vastsündinueas tuleks pidada paljulubavaks. Praegu on rottidega tehtud katsed näidanud, et kui emal on türoksiini tase langenud, kahjustuvad loote ajurakud ja seetõttu on kilpnäärmehormoonid imetaja aju normaalseks arenguks vajalikud. Samal ajal on platsenta nende ainete jaoks läbimatu. Inimestel pole neid protsesse piisavalt uuritud, kuid on teada, et kilpnäärmehormoonid on juba 7-nädalases embrüos ja 9.-10. rasedusnädalal loote ajus määratud ning loote poolt sünteesitakse neid hormoone hästi. Türoksiini määratakse lootel ja raseduse hilisemates etappides. Ulatuslikud eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et türoksiini (T4) manustamine 10 mcg annuses süstimise teel tiinetele rottidele suurendas türoksiini kontsentratsiooni ema veres 10-kordselt, mis püsis kõrgenenud tasemel 12 tundi ja naasis 24 tunni pärast basaaltasemele. Samal ajal ei täheldatud lootel T4 taseme tõusu . T4 manustamine annustes 10, 20 ja 50 mikrogrammi päevas tõi kaasa loote kaalu suurenemise 20% ja platsenta kaalu suurenemise 14,6%. Lisaks täheldati postnataalsel perioodil vastsündinu kiiremat kasvu. T4 poolväärtusaeg ema vereplasmas on umbes 6 tundi, st vähem kui mittetiinetel loomadel. Kilpnäärme alatalitlus viib loote alatalitluseni, millega kaasneb närvisüsteemi küpsemise häire ja seega aju arengu hilinemine. On kindlaks tehtud, et kilpnäärmehormoonid ei liigu platsenta kaudu emalt lootele. Kaasaegsed uuringud näitavad aga hüpotüreoidismi korral nende hormoonide teatavat ülekandumist lootele. Tõenäoliselt võivad loote arengut mõjutada hüpotüreoidismiga ema sekundaarsed ainevahetuse muutused (isegi ilma hormoonide läbimiseta platsenta kaudu lootele). Vastsündinuperioodil ei tuvastatud hüpertüreoidismi isegi juhtudel, kui manustati suuri türoksiini annuseid. Loote ja platsenta massi suurenemine võib toimuda kaudselt läbi lootele nendes tingimustes ülekanduvate toitainete hulga suurenemise või platsentahormoonide tekke suurenemise, nagu näidati östrogeenide kasutuselevõtul. See loote massi suurenemine ei ole seotud vedelikupeetuse ega mitmesuguste lootekoe hüperplaasia vormidega emakas. T 4stimuleerib vastsündinute postnataalset kasvu, nagu on näidatud antiöstrogeenidega ravimisel. Seetõttu võib rasedatel, kellel on suur enneaegse sünnituse risk, olla paljulubav suund perinataalse haigestumuse ja suremuse edasiseks vähendamiseks türoksiini profülaktiline kasutamine väikestes annustes ja muude loote ja platsenta kaalu suurendavate ainete abil.
Ohustatud sünnituse ravi progesterooniga
Kirjanduse andmetel peetakse progesterooni kõige levinumaks ja tõestatud ravimeetodiks ähvardava raseduse katkemise korral. Katses uuriti progesterooni mõju sünnitusele, hüpotaalamuse suurrakuliste neuronite aktiveerimisele ja oksütotsiini mRNA ekspressioonile rottide emakas tiinuse lõpus. Leiti, et progesterooni intramuskulaarne manustamine tiinuse 20. päeval lükkas sünnituse algust 28,2 tunni võrra edasi võrreldes kontroll-loomadega, mis aga toimus vaatamata oksütotsiini mRNA madalale sisaldusele emakas ja hüpotalamuse suurrakuliste neuronite aktiveerimise vähenemisele sünnituse ajal. Mitmete arstide kaasaegsed uuringud näitavad, et progesterooni kasutamine annustes 250 mg nädalas kuni 500 ja isegi 1000 mg nädalas võib ennetada enneaegset sünnitust.
Kliinilises praktikas määrati ja määratakse ka praegu ähvardava raseduse katkemise korral progesterooni intramuskulaarselt iga päev annuses 0,01 g (1 ml 1% lahust) 10–15 päeva jooksul ravikuuri kohta. Selle toime ei avaldu aga kohe, vaid 7–15 päeva pärast ja seetõttu on raske kindlaks teha, mis tulemuse põhjustas: progesterooni kasutamine, pikaajaline ravi haiglas või muude ravimite tarvitamine. Ähvardava raseduse katkemise ravi progesterooniga annuses 0,01 g üks kord päevas intramuskulaarselt 10–15 päeva jooksul viib emaka suurenenud kontraktiilse aktiivsuse vähenemiseni, kuid ainult üksikjuhtudel võimaldab see normaliseerida. See on ebaefektiivne emaka suurenenud kontraktiilse funktsiooni normaliseerimiseks. Progesteroonravi madal efektiivsus näidatud annuses väljendunud raseduse katkemise ohu korral näitab, et selle patoloogia ravi tuleks diferentseerida, võttes arvesse raseduspatoloogia staadiumi.
Raseduse katkemise tõsise ohu korral, eriti koos funktsionaalse istmia-emakakaela puudulikkusega, manustati progesteroonravi annustes, mis ületasid oluliselt tavapäraseid. See põhines uuringutel, mis näitasid, et raseda naise organismi päevane progesteroonivajadus on vähemalt 0,05 g ja arvestades, et väljastpoolt manustatud progesteroon eritub organismist kiiresti, tuleks seda annust veelgi suurendada. Enneaegse sünnituse ohu ravis edukalt kasutatud ravim oli oksüprogesteroonkapronaat, mis sisaldas 0,125 g ainet 1 ml kohta. Kollaskeha hormooni annused erinevates preparaatides ravikuuri jooksul on vahemikus 2 kuni 12 g ja suuremad, ravimiannus süsti kohta on 0,125 g kuni 0,25 g iga 5-7 päeva järel. Ravi jätkatakse kuni 36. rasedusnädalani, ravimi korduvate annuste vahel on erinevad intervallid. Ravi efektiivsus kõigub 80–93% vahel. Kirjanduse andmed näitavad, et kuni viimase ajani ei ole mitmetes progesterooni suurte annustega ravimisega seotud küsimustes kindlaid juhiseid määratletud. See puudutab rasedate naiste rühma valimist raviks, optimaalsete ravimiannuste valikut jne.
Raseduse algstaadiumis funktsionaalse isheemilise-emakakaela puudulikkuse nähtustega kaasneva hariliku raseduse katkemise ohu korral koos progesterooni kasutamisega ülaltoodud annustes määratakse raseduse algstaadiumis samaaegselt inimese kooriongonadotropiin (Pregnyl) algannusega 10 000 RÜ ja seejärel 5000 RÜ kaks korda nädalas kuni 12. rasedusnädalani ja seejärel kuni 16. rasedusnädalani 5000 RÜ üks kord nädalas.
Kaudsete tulemuste uuringu tulemused ei näidanud selle ravi kahjulikku mõju loote organogeneesile. Nagu teada, oli kirjanduses märke gestageenide viriliseerivast toimest naislootele, kuid on olemas ravimeid, näiteks allüülestrenooli (gestanooni), millel sellist mõju ei ole. Kaasaegse kirjanduse andmed ei ole näidanud progesterooni negatiivset mõju loote arengule.
Ravi tuleb alustada 1 ml 12,5% oksüprogesteroonkapronaadi lahuse (0,125 g) intramuskulaarse süstimisega 2 korda nädalas ja kui välise hüsterograafia abil tuvastatakse suurenenud emaka aktiivsus, kahekordistatakse see annus (kuni 500 mg nädalas). Oluline on rõhutada oksüprogesteroonkapronaadi ravi efektiivsuse üht olulist tunnust - pärast 3-4 ravimi süstimist täheldatakse sisemise suuõõne enam-vähem väljendunud ahenemist, mis varem oli uuriva sõrme jaoks mõnikord vabalt läbitav. Sellega kaasneb ka emakakaela kudede turgori suurenemine. Statsionaarne ravi, eriti funktsionaalse istmia-emakakaela puudulikkuse korral, tuleb läbi viia kuni 3 nädalat ja seejärel ambulatoorne ravi ravimi määramisega annuses 250 mg (2 ml 12,5% lahust) 1 kord nädalas kuni 36. rasedusnädalani.
Ravi efektiivsuse ja ravi alguses olnud rasedusaja vahel seost ei olnud võimalik kindlaks teha.
Sünnitus kulges ilma eriliste tunnusteta, laste sünd ja nende edasine areng oksüprogesterooni kapronaadi kasutamisel - ilma normist kõrvalekalleteta.
Ohustatud sünnituse ravi metatsiiniga
Kliinilised ja eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et 25.–34. rasedusnädalal on soovitatav kasutada metatsiini annuses 0,002 g 2–4 korda päevas. Hüsterograafia on näidanud, et ähvardava raseduse katkemise algstaadiumis täheldatakse suurenenud emaka kokkutõmbumisvõime täielikku normaliseerumist ja positiivne efekt, erinevalt hormonaalsetest ravimitest, ilmneb juba esimese 15 minuti jooksul pärast metatsiinipulbri võtmist. Tuleb märkida, et rasedatel, kellel on väljendunud ähvardava raseduse katkemise tunnused, tuleks metatsiini ettenähtud annustes (0,002 g) kasutada sagedamini – kuni 6 korda päevas või täiendada 1 ml 0,1% lahuse subkutaanse või intramuskulaarse süstimisega hommikul ja õhtul. Metatsiini kasutamine võimaldab lühendada ähvardava raseduse katkemisega patsientide ravi kestust võrreldes hormonaalse ravi tulemustega.
Ohustatud ja käimasoleva sünnituse ravi prostaglandiini sünteesi inhibiitoritega
Prostaglandiinide sünteesi inhibiitorid suudavad otseselt reguleerida emaka kokkutõmmete sagedust ja amplituudi. Soovitatav on kasutada ühte kõige efektiivsemat prostaglandiinide sünteesi inhibiitorit - indometatsiini, mis on kõige sagedamini näidustatud endogeensete prostaglandiinide suurenenud kontsentratsiooni korral organismis, mis kliiniliselt avaldub kõige sagedamini emaka kokkutõmmete suure amplituudi ja sagedusena. Indometatsiin pärsib emaka kokkutõmbeid täielikult 1-8 tunniks.
Indometatsiini manustamisviisÄhvardava ja alanud enneaegse sünnituse korral järgige järgmist: indometatsiini terapeutiline annus ei tohiks ületada 0,125 g, esmalt manustatakse suu kaudu 1 tablett (tablett või parem kapsel 0,025 g) indometatsiini ja teine annus manustatakse kahe rektaalsuposiidi kujul 0,05 g. Kui 1-2 tunni pärast ei ole toimet, on soovitatav uuesti määrata 0,1 g indometatsiini kahe 0,05 g suposiidi kujul ja 2-4 tunni pärast - 0,1 g rektaalselt ja 0,025 g suu kaudu. Ravi alguses peaks indometatsiini annus olema 0,2-0,25 g päevas ja mitte ületama 0,3 g. Pärast suukaudset manustamist imendub indometatsiin soolestikust kiiresti ja peaaegu täielikult, 90% sellest seondub plasmavalkudega.
Indometatsiin on saadaval 75 mg toimeainet prolongeeritult vabastava ravimvormina (indometatsiin retard, metindool retard).
Ravim on efektiivne vahend raseduse katkemise ohu raviks, rasedad naised taluvad seda hästi, kõrvaltoimed on minimaalsed, ei avalda negatiivset mõju edasisele sünnituse kulgemisele, loote ja vastsündinu seisundile. Lapse arengu kaugtulemused on head.
Indometatsiini ei soovitata kasutada seedetrakti, neerude ja kesknärvisüsteemi haiguste, samuti infektsioonide korral. Ravimi düspeptilisi sümptomeid saab vähendada, kui indometatsiini manustatakse söögi ajal või 10 mg ravimit sisaldavate suposiitide kujul. On kindlaks tehtud, et fenibut annuses 50 mg/kg ja fenasepaam annuses 2,5 mg/kg intravenoosselt avaldavad emaka kokkutõmbumisvõimet pärssivat toimet nii tiinetel kui ka mittetiinetel küülikutel. Lisaks on näidatud, et fenibut (150 mg/kg) ja fenasepaam (3 mg/kg) ei avalda negatiivset mõju loote arengule rottidel. Soovitatav on läbi viia kliinilised uuringud fenibuti ja fenasepaami kasutamise kohta gravidoprotektoritena ähvardava raseduse katkemise korral. Fenibuti manustamisel annuses 100 mg/kg kokkutõmbed lakkavad. Phenibuti on soovitatav võtta esimese 2 päeva jooksul annuses 0,75 mg/kg iga 8 tunni järel, 3. päeval 0,5 mg/kg iga 8 tunni järel 3-5 päeva jooksul. Pärast ravikuuri tehakse 5-7-päevane paus. Phenibuti efektiivsem toime avaldub kombineerimisel fenepamiga uterolüütilise ja lootekaitseva toime vastastikuse tugevnemise tulemusena. Seega on väljendunud ärevuse ja psühhomotoorse agitatsiooni korral soovitatav kasutada fenibuti annuses 0,5 mg/kg koos fenepamiga annuses 0,001 (1 mg) 3 korda päevas 5-7 päeva jooksul, millele järgneb 3-5-päevane paus. Erakorralise tokolüüsi korral manustatakse fenibuti intramuskulaarselt 1-2 ml 0,1% ampullilahust.
Fenibutil ja fenasepaamil on füsioloogiline GABA-ergiline emaka kokkutõmbumismehhanismi pärssiv mehhanism. GABA-positiivsed ained: fenibut – nootroopse ja antihüpoksilise toimega ravim – ning fenasepaam – GABA-ergilise toimemehhanismiga rahusti on tõhusad raseduse kaitsjad.
Teisi hiljuti kasutusele võetud ravimeid (magneesiumsulfaat, kaltsiumi antagonistid, oksütotsiini antagonistid, diasoksiid) ei ole veel randomiseeritud kontrollitud uuringutes uuritud.
Isthmia-emakakaela puudulikkuse kirurgiline ravi enneaegse rasedusega rasedatel naistel
Traumaatilise päritoluga istmilise-emakakaela puudulikkuse peamine ravimeetod on kirurgiline. 1954. aastal tegi V. Shirodkar esimese ettepaneku tugevdada emakakaela sisemist sulgurlihast nailonniidist ümmarguse õmblusega. Järgnevatel aastatel pakuti välja mitmeid selle operatsiooni modifikatsioone.
Selle operatsiooni kõige soodsamaks ajaks peetakse rasedusperioodi 12 kuni 20 nädalat, kuna kirurgilise sekkumise efektiivsus on sel ajal suurem, kuna emakakaela avanemine ei saavuta veel märkimisväärset kraadi. Lisaks kinnitavad kirurgilise ravi otstarbekust raseduse nendes etappides andmed emaka tundlikkuse suurenemise kohta emakakaela ärrituse suhtes rasedusperioodi pikenemisega. Sujuva raseduse korral on soovitatav õmblus eemaldada 36-38 nädalal ning kokkutõmmete ja verise eritise korral koheselt sellele pöörduda. Shirodkari operatsioon ja selle modifikatsioonid kõrvaldavad istmia-emakakaela puudulikkuse aga ainult ajutiselt. Järgnevatel rasedustel on tavaliselt vaja korduvat kirurgilist ravi.
Operatsiooniks ettevalmistumine. Õhtul, operatsiooni eelõhtul, tehakse rasedale puhastav klistiir. Öösel määratakse suu kaudu luminal (0,1 g) ja goscholfen (0,025 g). Operatsioon viiakse läbi viadrili või tiopentaalanesteesia all, rase naine on vaagna tõstetud asendis.
Operatsiooni tehnika. Lusikakujuliste peeglitega paljastatud emakakaela mõlemast servast haaratakse Muso tangidega ja tõmmatakse allapoole. Tupe eesmise forniksi limaskesta ja emakakaela ülemineku piiril tehakse skalpelliga tupe forniksi keskmine pikisuunaline 0,5 cm pikkune sisselõige. Seejärel liigutatakse emakakaela üles ja ette. Tupe tagumise forniksi limaskesta ja emakakaela ülemineku piiril tehakse tupe forniksi teine pikisuunaline 0,5 cm pikkune sisselõige, mis on paralleelne esimesega. Nüriotsalise nõela abil viiakse tupe seina alla 0,5 cm laiune Letilani teip järjestikku läbi eesmise ja tagumise sisselõike.
Eesmise sisselõike kaudu välja toodud teibi vabad otsad pingutatakse mööda kateetrit, mis on sisestatud 0,5 cm läbimõõduga sisemise suu taha. Teibi otsad seotakse kahe sõlmega. Õmbluse hõlbustamiseks on teibi otsad 3 cm pikad. See operatsioonimeetod ei põhjusta viimasel ajal tüsistusi - lootekestade rebenemist, verejooksu, teibi läbilõikamist. Postoperatiivsel perioodil peavad rasedad esimese 3 päeva jooksul järgima ranget voodirežiimi, olles tõstetud vaagnaga asendis; 2 päeva jooksul manustatakse intramuskulaarselt antibiootikumi ja samaaegselt viiakse 10 päeva jooksul läbi ravi (progesteroon, metatsiin, beeta-adrenergilised agonistid, magneesiumsulfaat), mille eesmärk on vähendada emaka erutuvust. Postoperatiivsel perioodil on rasedatel lubatud voodist tõusta 4. päeval, haiglast välja kirjutada - 10. päeval.
Kõigil rasedatel naistel ei kaasne operatsiooni selline muutmine postoperatiivsel perioodil palavikku, lamatisi, kudede tihenemist, samuti emakakaela isheemiat ja turset. Teibist eemaldatakse ilma raskusteta.
Seega aitab modifitseeritud Shirodkari operatsiooni abil istmia-emakakaela puudulikkusest tingitud enneaegse raseduse ravi kaasa elusate laste sünnile 85% naistest. Operatsiooni ebasoodsat tulemust täheldatakse sagedamini lootekoti prolapsiga rasedatel. Sellistel juhtudel töötasid Scheeier, Lam, Bartolucci ja Katz välja uue operatsioonitehnika, et vähendada lootekoti prolapsi ebaõnnestumise sagedust - nad täidavad kusepõie maksimaalselt ja fluorotaananesteesia all manustatakse Foley kateetri abil 250 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahust, mille järel tehakse Shirodkari operatsioon, millele järgneb magneesiumsulfaadi ja ritodriini manustamine postoperatiivsel perioodil. Edu täheldati kõigil rasedatel.