Vaginismus ja pseudovaginismus: erinevused ja ravi

Vaginismus on seisund, mille korral naisel on püsivad või korduvad raskused peenise, sõrme, tampooni või meditsiinilise instrumendi tuppe sisestamisega, hoolimata tugevast tungimisest. Peamine sümptom on tahtmatu ja jõuline vaagnapõhjalihaste kokkutõmbumine tupe ava ümber, millega kaasneb hirm, valu ootus ja tunne, et inimene kaotab kontrolli oma keha üle. [1]

Kaasaegsed klassifikatsioonid peavad vaginismust osaks laiemast kategooriast – suguelundite ja vaagnapiirkonna valu ja penetratsioonihäired, mis hõlmavad valu vahekorra ajal, penetratsioonihirmu ja vaagnapõhjalihaste refleksspasme. Siiski on termin "vaginismus" kliinikute seas laialdaselt kasutusel, kuna see kirjeldab täpselt olukorda, kus lihasspasmid ja penetratsiooniblokeering on silmapaistvad. [2]

Pseudovaginismus on üldmõiste, mida kasutatakse patsientide kohta, kellel esineb tugev valu ja hirm penetratsiooni ees ilma tüüpiliste lihasspasmideta või selge orgaanilise valu põhjuse olemasolul. See hõlmab näiteks raske vestibulodüünia, armide muutuste või põletiku juhtumeid, mille puhul naine väldib penetratsiooni tugeva valu tõttu, kuid uurimisel ei ole iseloomulikku tupe avause "paukumist". Tegelikult on valu primaarne ja lihasreaktsioon minimaalne või sekundaarne. [3]

Praktilisest vaatenurgast põhjustavad vaginismus ja pseudovaginismus sarnaseid probleeme: võimetus vahekorras olla või tugev valu vahekorra ajal, raskused günekoloogilisel läbivaatusel, tampoonide kasutamisest keeldumine ning märkimisväärne stress suhetes ja raseduse planeerimisel. Diagnoosimise ja ravi lähenemisviis on aga erinev: tõelise vaginismuse puhul on olulisem hirmu ja spasmidega tegelemine, pseudovaginismuse puhul aga valu algpõhjuse väljaselgitamine ja ravimine. [4]

Erinevate uuringute kohaselt esineb mitmesuguseid vaginismuse vorme ja sellega seotud seisundeid ligikaudu 1–7%-l naistest ning mõnedes valimis ulatub suguelundite ja vaagnapiirkonna valu ning penetratsioonihäire sümptomite esinemissagedus ligikaudu 10–12%-ni esmatasandi arstiabi patsientidest. Lisaks võtab diagnoosi saamise tee sageli aastaid, kuna naised piinlevad probleemi arutamise ees ning arstid ei küsi alati penetratsioonikatse ajal valu ja spasmide kohta otseseid küsimusi. [5]

Tabel 1. Vaginismuse ja pseudovaginismuse erinevused

Märk	Vaginismus	Pseudovaginismus
Peamine mehhanism	Vaagnapõhja lihaste tahtmatu spasm tupe ava ümber	Tugev valu penetratsioonikatsel, lihasspasmid on nõrgad või sekundaarsed
Juhtiv hirm	Hirm tungimise enda ja "võimetuse" ees sisse lasta	Hirm põhihaiguse põhjustatud valu kordumise ees
Kontrolliandmed	Suurenenud lihastoonus, "tõrjuv" reaktsioon sisestamiskatsele	Sageli tuvastatakse normaalne toon, lokaalse valu või orgaanilise kahjustuse tunnused.
Tüüpilised taustatingimused	Ärevus, negatiivne suhtumine seksi, traumaatilised seksuaalsed kogemused	Vestibulodüünia, põletik, armistumine, endometrioos ja muud düspareunia põhjused
Ravi peamine fookus	Töö spasmi, hirmu, vältimisega ja järkjärguline harjumine penetratsiooniga	Valu algpõhjuse ravi koos õrna käitumisteraapiaga [6]

Arengu põhjused ja mehhanism: biopsühhosotsiaalne mudel

Vaginismust peetakse nüüd tüüpiliseks näiteks biopsühhosotsiaalsest häirest. See ei põhine mitte ainult tahtmatutel lihasspasmidel, vaid ka keerulisel "hirmu ja vältimise tsüklil". Alguses tekib valu või seda oodatakse penetratsiooni katsel. Hirmu kasvades pingutab keha refleksiivselt vaagnapõhjalihaseid, valu süveneb ja naine hakkab vältima kõiki penetratsiooniga seotud olukordi. Aja jooksul piisab keha automaatse spasmi käivitamiseks pelgalt seksuaalvahekorra või günekoloogilise läbivaatuse mainimisest. [7]

Bioloogiliste eelsoodumustegurite hulka kuuluvad tupe eeskoja valuretseptorite suurenenud tundlikkus, innervatsiooni iseärasused, kaasasündinud või omandatud vaagnapõhjalihaste iseärasused, endometrioos, kroonilised põletikulised haigused ning trauma ja operatsiooni tagajärjed. Pseudovaginismuse korral tulevad need tegurid esile, põhjustades penetratsiooni ajal püsivat valu, mis omakorda viib sekundaarse hirmu ja vältimise tekkeni. [8]

Psühholoogiliste tegurite hulka kuuluvad ärevus, kalduvus valu katastrofiseerida, depressioon, negatiivsed kogemused esimestel seksuaalkohtumistel, seksuaalne väärkohtlemine ja range kasvatus, mis soodustab häbi ja seksuaalsuse pärssimist. Mõnedel patsientidel tekib vaginismus siis, kui mõõdukale valule lisandub intensiivne ärevus ja tunnetatakse penetratsiooni ohtlikkuse ja hävitavana. Pseudovaginismus tekib kõige sagedamini siis, kui tõeliselt tugeva valu korral psüühika "õpib" vältima korduvaid katseid. [9]

Pilti täiendavad inimestevahelised ja sotsiaalsed tegurid. Paarisisesed konfliktid, partneri surve, nõudmised alustada seksuaalset tegevust „iga hinna eest“ ning perekonna ja kultuuri toetuse puudumine süvendavad hirmu ja ebapiisavuse tunnet. Seevastu toetav partner, valmisolek arutada intiimsuse tempot ja vormi ning ajutine hoidumine intiimsuhtest vähendavad oluliselt pikaajaliste valulike reaktsioonide riski. [10]

Seega on vaginismusel ja pseudovaginismusel harva üksainus põhjus. Naisel võib olla kombinatsioon kergetest anatoomilistest erinevustest, suurenenud valutundlikkusest, traumaatilistest kogemustest, ärevusest ja stressirohketest suhetest. Seetõttu nõuab efektiivne ravi peaaegu alati günekoloogi, vaagnapõhja spetsialisti ja psühhoterapeudi koostööd, mitte aga vaginismuse universaalse ravi leidmist. [11]

Tabel 2. Vaginismuse ja pseudovaginismuse peamised riskifaktorid

Tegurite rühm	Näited	Mõju tunnused
Bioloogiline	Vestibulodüünia, endometrioos, krooniline põletik, armistumine, vaagnapõhjalihaste hüpertoonilisus	Suurendage valu ja/või refleksspasmi penetratsiooni proovimisel
Psühholoogiline	Ärevus, depressioon, negatiivsed esimesed seksuaalkogemused, seksuaalne väärkohtlemine	Need loovad ootuse valu, häbi ja igasuguste penetratsioonikatsete vältimise suhtes.
Interpersonaalne	Partneri surve, konfliktid, toetuse puudumine, naeruvääristamine	Need tugevdavad hirmu ja tunnet, et „ma eksin“ ning takistavad tervenemist.
Sotsiaalne ja kultuuriline	Ranged keelud, seksuaalhariduse puudumine, häbimärgistamine	Need ei lase sul õigel ajal abi otsida ja suurendavad süütunnet.
Isiksuseomadused	Suurenenud tundlikkus, kalduvus enesekriitikale ja kontrollile	Need raskendavad lõõgastumist ja usaldamist ning takistavad aistingutele keskendumist [12]

Kliiniline pilt ja sordid

Kõige levinum vaginismuse kaebus on võimetus või äärmine valu tampooni, sõrme, peenise või instrumentide tuppe sisestamisel günekoloogilise läbivaatuse ajal. Naine võib kirjeldada penetratsiooni proovimisel tekkivat „seina vastu surumise“, „paugutamise“ või „surumise“ tunnet, mõnikord ilma tegeliku kontaktita tupe avaga – kontakti ootus vallandab lihasspasme. Sellega kaasneb sageli terav, põletav või torkiv valu. [13]

Eristatakse primaarset ja sekundaarset vaginismust. Primaarse vaginismuse korral pole naine kunagi suutnud tampooni kasutada või vaginaalset vahekorda astuda ilma valuta ning probleemid ilmnevad juba esimesel katsel. Sekundaarse vaginismuse korral on varem olnud mugavaid vahekordi, kuid seejärel, pärast traumat, sünnitust, operatsiooni, infektsiooni või valulikke kogemusi, tekkisid spasmid ja hirm. Praktilisest vaatenurgast mõjutab see teraapia fookust, kuid hirmu ja vältimise mehhanismid on suures osas sarnased. [14]

Sõltuvalt raskusastmest liigitatakse vaginismust mõnikord täielikuks või osaliseks. Täieliku vaginismuse korral on penetratsioon mingil juhul võimatu; osalise vaginismuse korral on penetratsioon võimalik, kuid sellega kaasneb tugev valu, mis on sageli tingitud spasmi ja vestibulodüünia kombinatsioonist. Mõnedel patsientidel esineb kattumist teiste valuhäiretega, peamiselt vulvodüünia ja suguelundite-vaagnavalu ning penetratsioonihäirega, mis raskendab diagnoosimist ja nõuab hoolikat lähenemist. [15]

Pseudovaginismus võib kliiniliselt avalduda sarnaselt: naine väldib vahekorda ja günekoloogilisi läbivaatusi, kirjeldades tugevat valu penetratsioonikatsel. Põhjaliku küsitlemise ja läbivaatuse käigus selgub aga, et hirmu peamine allikas on pigem väga spetsiifilise valu kordumine kui tunne, et "ei saa penetratsiooni teha". Digitaalse läbivaatuse käigus võib vaagnapõhjalihaste toonus olla normaalne või mõõdukalt kõrgenenud, samas kui tugev valu lokaliseerub näiteks tupe eeskojas või tagumises kommissuuris. [16]

Vaginismuse ja pseudovaginismuse tagajärjed ulatuvad kaugemale seksuaalsfäärist. Naised kurdavad sageli enesehinnangu languse, "ebapiisavuse" tunde, suhtepingete, partneri kaotamise hirmu ja suutmatuse üle ellu viia rasedusplaane. Paljud paarid elavad aastaid ilma täieliku seksuaalvahekorrata, säilitades muid intiimsuse vorme, kuid kogedes seda pideva häbi ja distantseerumise allikana. [17]

Tabel 3. Vaginismuse peamised kliinilised variandid

Valik	Lühike kirjeldus	Tüüpilised omadused
Esmane	Probleemid penetratsiooniga juba esimestest katsetest alates	Sageli kombineerituna verehirmu, valu, teabe puudumise ja range kasvatusega
Teisejärguline	Varem oli penetratsioon võimalik ja suhteliselt valutu.	Kõige sagedamini seotud trauma, sünnituse, operatsiooni või tugeva valu episoodiga
Kokku	Igasugune penetratsioonikatse on tugeva spasmi ja hirmu tõttu võimatu.	Tihti on võimatu isegi ühe sõrmega uurida, esineb väljendunud vältimine
Osaline	Tungimine on võimalik, kuid väga valus, väljendunud pingega	Sageli seotud vestibulodüünia ja teiste valuhäiretega
Pseudovaginismus	Sarnane vältimiskäitumine primaarse valu korral ilma tüüpilise spasmita	Uuringul domineerivad pigem lokaalse valu kui globaalse lihasspasmi tunnused [18].

Diagnoos: kuidas eristada vaginismust, pseudovaginismust ja teisi seisundeid

Diagnoos algab väga detailse ja põhjaliku intervjuuga. Arst teeb kindlaks, millal täpselt raskused algasid, kas naine on kunagi saanud tampooni kasutada või valutult vahekorras olla, millistel asjaoludel spasmid intensiivistuvad ning kas naine kogeb "kitsendust ja pinget" või "põletust, lõikamist ja valu ühes kindlas kohas". Arst küsib ka erutuse ja iha kohta ning kas naine kogeb naudingut ka muudest mittepenetratiivsetest seksuaalvahekordadest. [19]

Selles etapis on oluline küsida traumaatiliste seksuaalkogemuste, valulike günekoloogiliste sekkumiste, sünnituse, operatsioonide ja nendega seotud valusündroomide, näiteks kroonilise vaagnavalu, endometrioosi ja ärritunud soole sündroomi kohta. Pseudovaginismust iseloomustab probleemide alguse selgem seos konkreetse intensiivse valu episoodi või meditsiinilise sekkumisega, mille järel naine hakkas vältima igasuguseid katseid penetratsiooniks. [20]

Järgmisena uuritakse hoolikalt väliseid suguelundeid ja häbet, hinnates nahka, limaskesti ning punetuse, lõhede ja infektsiooni või dermatoloogiliste haiguste tunnuste esinemist. Vatitikuproovi kasutatakse sageli tupe eeskoja maksimaalse valu piirkondade täpseks kindlakstegemiseks ja vaginismuse eristamiseks vestibulodüüniast, mis põhjustab valu kergel puudutusel limaskestal teatud punktides. [21]

Kui naine nõustub, tehakse ühe sõrmeotsaga õrn digitaalne läbivaatus, mõnikord kombineerituna hingamise ja lõdvestumise visuaalse jälgimisega. Vaginismuse korral põhjustab isegi sõrme sissepääsu lähedale toomine vaagnapõhjalihastes märgatavat pinget ja "tõuketunnet". Valu võib olla mõõdukas või tekkida spetsiifiliselt spasmi tõttu. Pseudovaginismuse korral võib lihastoonus olla suhteliselt normaalne ja tugev valu võib lokaliseeruda pindmiselt, näiteks esiku või armilise piirkonna puudutamisel. [22]

Oluline on välistada muud valu ja penetratsioonihäirete põhjused. Arst hindab anatoomiliste takistuste, menopausi raske urogenitaalsündroomi, aktiivse infektsiooni, trauma ning neuroloogiliste ja psühhiaatriliste häirete esinemist. Urogenitaalvalu ja penetratsioonihäire diagnostilised kriteeriumid nõuavad, et sümptomid püsiksid vähemalt 6 kuud, nendega kaasneks märkimisväärne distress ja neid ei saaks paremini seletada mõne muu terviseseisundi või tõsise suhtekonfliktiga. Selle taustal peetakse vaginismust lihasspasmide domineerivaks variandiks ja pseudovaginismust sekundaarse vältimisega valuhäire variandiks. [23]

Tabel 4. Valu ja spasmi diferentsiaaldiagnoos penetratsiooni ajal

Riik	Peamine mehhanism	Peamised omadused
Vaginismus	Vaagnapõhjalihaste tahtmatu spasm penetratsioonikatsel	"Seina" kinnitumine sisestamisel, spasmireaktsioon isegi lähenedes, pingest tingitud valu
Pseudovaginismus	Primaarne lokaalne valu, spasm on minimaalne või sekundaarne	Normaalne või mõõdukas lihastoonus, tugev valu konkreetses piirkonnas puudutamisel
Vestibulodüünia	Vaginaalse vestibüüli suurenenud tundlikkus	Terav valu märja tampooniga kergelt puudutades, sageli ilma väljendunud lihasspasmita
Rasked anatoomilised muutused	Armid, ahenemine, operatsioonide tagajärjed, kaasasündinud anomaaliad	Mehaaniline takistus, visuaalselt märgatavad muutused, valu venitamisel
Suguelundite ja vaagnapiirkonna valu ja penetratsioonihäire	Valu, hirmu ja spasmi kompleks	DSM-i viienda väljaande kriteeriumide kohaselt düspareunia, penetratsioonihirmu ja lihaspinge kombinatsioon [24]

Vaginismuse ja pseudovaginismuse ravi

Ravi esimene ja kõige olulisem samm on sümptomite reaalsuse tunnistamine ja „hirmu ja valu tsükli“ mehhanismi selgitamine. Patsiendile selgitatakse üksikasjalikult, et tema reaktsioonid ei ole „kapriisid“ ega „võimetus lõõgastuda“, vaid pigem keha õpitud kaitserefleks. See üksi vähendab häbi ja pinget, võimaldab tal lõpetada endale võimatute nõudmiste esitamise ning sillutab teed koostööks arstide ja psühholoogidega. [25]

Järgmine blokk on psühhoharidus, psühhoteraapia ja seksiteraapia. Kognitiiv-käitumuslikud tehnikad aitavad muuta katastroofilisi uskumusi valu ja penetratsiooni kohta, vähendada ootusärevust ning õppida märkama ja peatama automaatseid mõtteid nagu "Ma ei saa enam kunagi hakkama". Sensoorse keskendumise harjutused ja spetsiaalsed kodutööd paaridele õpetavad naasma kehaliste aistingute juurde ja järk-järgult laiendama meeldivate intiimsuse vormide valikut ilma kohese nõudmiseta täieliku seksuaalvahekorra järele. Komplekssetel juhtudel on vajalik traumakeskne teraapia. [26]

Paralleelselt kasutatakse vaagnapõhjalihaste füsioteraapiat. Spetsialist õpetab patsiendile kroonilist pinget ära tundma ja vabastama, kasutama diafragmaatilist hingamist, õrnu venitusasendeid ja lõdvestusharjutusi. Mõned programmid kasutavad biotagasisidet, manuaalset päästikpunktide teraapiat, õrna kudede mobiliseerimist ja vaagnapõhjalihaste õige koordinatsiooni treenimist. Uuringuandmed näitavad, et füsioteraapia ja psühhoteraapia kombineerimine annab suure edukuse määra – üle 80% patsientidest teatab olulisest paranemisest. [27]

Erilisel kohal on vaginaalsed trenažöörid ja vaagnapõhjalihaste laiendajad. Neid kasutatakse järkjärgulise kokkupuute põhimõttel: esmalt õpib naine mugavalt sõrme või väikseimat trenažööri sisse sisestama ja seda valutult hoidma, seejärel liigub järk-järgult suuremate suuruste poole. Oluliste tingimuste hulka kuuluvad patsiendi kontroll, ajalise surve puudumine ja partneri tugi. Kaasaegsed metaanalüüsid näitavad nende trenažööride suurt efektiivsust, eriti kombineerituna psühhoteraapia ja vaagnapõhjalihaste tööga. [28]

Ravimiteraapia eesmärk on ravida kaasnevaid seisundeid ja leevendada valu. Raske menopausi urogenitaalsündroomi korral kasutatakse paikseid östrogeene, vestibulodüünia korral aga lokaalanesteetikumide, põletikuvastaste ravimite ja mõnikord ka süsteemsete ainete kombinatsiooni. Resistentsete vaginismuse ja kroonilise vaagnavalu juhtudel uuritakse aktiivselt botuliintoksiini süstimist vaagnapõhjalihastesse ja tupe vestibüüli. Mitmed uuringud näitavad valu vähenemist ja paremat penetratsiooni märkimisväärsel osal patsientidest, kuid see meetod on endiselt spetsiifiline ja nõuab hoolikat valikut. [29]

Pseudovaginismuse korral on peamine eesmärk ravida algpõhjust: vestibulodüünia, infektsioonid, armid, endometrioos või trauma tagajärjed. Valu vaibudes väheneb ka vältimiskäitumine ning õrnad käitumuslikud sekkumised ja füsioteraapia aitavad vältida sekundaarsete lihasspasmide teket. Prognoos on üldiselt soodne: hiljutise metaanalüüsi kohaselt on kombineeritud psühhoseksuaalsed programmid edukad ligikaudu 80–90% patsientidest, kui bioloogilised tegurid kõrvaldatakse või kompenseeritakse. [30]

Tabel 5. Vaginismuse ja pseudovaginismuse ravi peamised suunad

Suund	Lähenemisviisi olemus	Ligikaudne roll ja tõhusus
Psühhoharidus ja tugi	Hirmu ja spasmi mehhanismi selgitus, kogemuste normaliseerimine	Iga ravi alus, vähendab häbi ja ärevust
Psühhoteraapia ja seksiteraapia	Kognitiiv-käitumuslikud tehnikad, sensoorse keskendumise harjutused, paaride ja trauma töö	Koos teiste meetoditega tagab see püsiva paranemise kõrge protsendi.
Vaagnapõhjalihaste füsioteraapia	Lõõgastustreening, hingamistehnikad, manuaalteraapia, biotagasiside	Aitab leevendada hüpertooniat ja muuta penetratsiooni füüsiliselt võimalikuks
Vaginaalsed treenijad	Järkjärguline, kontrollitud dilatatsioon sõrme ja dilataatorite abil	Harjutab järk-järgult penetratsiooniga, suurendab enesekindlust
Ravimi- ja süstimisravi	Atroofia, põletiku, valusündroomide, mõnikord botuliintoksiini ravi	Oluline tugeva valu ja resistentsete vormide korral, alati kombineerituna mitteravimiliste meetoditega [31]

Ennetamine, tugi ja vastused korduma kippuvatele küsimustele

Vaginismuse ja pseudovaginismuse ennetamine algab piisava seksuaalharidusega. Realistlik teave suguelundite ehituse, erinevate reaktsioonide loomulikkuse, esialgsete katsete ajal esineva võimaliku valu ja ebamugavustunde vähendamise viiside kohta aitab vältida katastroofilist olukorda ega loo kuvandit penetratsioonist kui „vältimatust piinamisest“. On oluline, et noored tüdrukud saaksid lisaks hoiatustele raseduse ja nakkusohtude kohta ka teadmisi selle kohta, kuidas oma keha eest hoolitseda ja oma õigusest öelda „ei“. [32]

Teine tase on valu ja trauma hoolikas ohjamine. Pärast sünnitust, operatsioone, valulikke meditsiinilisi protseduure ja vägivallajuhtumeid on äärmiselt oluline otsida viivitamatult abi, mitte „sundida ennast seda taluma“ ja mitte jätkata seksuaalset tegevust vormis, mis valu selgelt suurendab. Mida kauem keha ja psüühika elavad režiimis „see teeb haiget, aga sa pead seda taluma“, seda suurem on püsivate kaitsespasmide ja vältimiskäitumise tekkimise oht. [33]

Partneri suhtumine mängib olulist rolli. Toetus, piiride austamine ja valmisolek ajutiselt üle minna teistele intiimsuse vormidele ilma vaginaalse penetratsioonita vähendavad oluliselt krooniliseks muutumise riski. Seevastu surve, väljapressimine, „ebaõnnestunud katsete” lugemine ja demonstratiivne pettumus ainult tugevdavad hirmu ja „kokkuvarisemise” tunnet. Mõnel juhul on abiks ühised konsultatsioonid seksiterapeudiga. [34]

Arstiga tasub konsulteerida igas olukorras, kus valu, spasmid või hirm vahekorra ees püsivad kauem kui kuus kuud, korduvad enamiku katsete ajal, segavad elu ja põhjustavad kannatusi. Esimese sammu teeb tavaliselt günekoloog, kes välistab valu orgaanilised põhjused ja vajadusel suunab patsiendi vaagnapõhja spetsialisti, psühhoterapeudi või seksoloogi juurde. Oluline on mitte oodata „ideaalset hetke“ ega loota, et probleem „laheneb iseenesest“, kui on juba selge, et see on kestnud aastaid. [35]

Lõpuks on oluline meeles pidada soodsat prognoosi. Praegused andmed näitavad, et tervikliku lähenemisviisi korral – psühhoteraapia, füsioteraapia, treeningvahendite ja vajadusel ravimite kombinatsiooniga – saavutab enamik vaginismuse ja pseudovaginismusega naisi kas seksuaalfunktsiooni täieliku taastumise või valu ja ärevuse olulise vähenemise. Isegi kui see teekond võtab kuid, on tulemus enamikul juhtudel parem, kui naised esialgu ootavad. [36]

Tabel 6. Praktilised sammud vaginismuse või pseudovaginismusega patsiendile

Samm	Mida teha	Miks see vajalik on?
Tunnista probleemi	Ausalt nimetada valu, spasmi ja hirmu selleks, mis nad on	Vähendab häbi, aitab abi otsida, mitte kannatada
Konsulteerige günekoloogiga	Leidke spetsialist, kes on valmis teid hoolikalt uurima ja selgitama toimimisviisi	Võimaldab eristada vaginismust pseudovaginismist ja muudest valu põhjustest
Koostage sümptomite päevik	Pange kirja, millal ja millistel tingimustel spasm ja valu tekivad.	Hõlbustab diagnoosimist ja aitab jälgida edusamme
Arutage olukorda oma partneriga	Selgita rahulikult, mis toimub, ja paku välja muid intiimsuse vorme.	Vähendab survet ja tugevdab liitu haiguse, mitte üksteise vastu
Võtke ette terviklik ravi	Nõustuge psühhoteraapia, füsioteraapia, treeningvahendite ja vajadusel ravimite kombinatsiooniga	Suurendab märkimisväärselt püsiva paranemise võimalust võrreldes „ühe meetodi” katsetega [37]