Antifosfolipiidsündroomiga patsientide raseduse ettevalmistamise taktika

Kui anamneesi andmete põhjal kahtlustatakse primaarset antifosfolipiidsündroomi: harjumuspärane raseduse katkemine, trombofiilsete tüsistuste episoodid, varasemad rasedused loote kasvu hilinemisega, toksikoosi varajane algus raseduse teises pooles, rasedusaegsed tüsistused normaalselt paikneva platsenta irdumise näol, raseduse algstaadiumis koorioni irdumisega - tehakse vereanalüüs - hemostaasogramm ja määratakse luupusantikoagulant. Luupuse antikoagulandi määramisel tehakse mitmeid uuringuid, et kinnitada luupuse antikoagulandi immuunset või infektsioosset olemust, kuna praegu puuduvad meil diferentsiaaldiagnostika tehnilised võimalused. Teostame uuringuid infektsiooni välistamiseks ja antifosfolipiidantikehade ilmnemise infektsioossete põhjuste väljaselgitamiseks:

• Emakakaela lima bakterioloogiline uuring;
• PCR-diagnostika emakakaela kanalist - herpes simplex viirused, tsütomegaloviirus, klamüüdia, mükoplasma, ureaplasma;
• Viirus;
• Immuunsuse seisundi hindamine;
• Interferooni staatuse hindamine.

Lisaks neile uuringutele määrame fosfolipiidide vastaste antikehade spektri: kardiolipiinivastased antikehad, antifosfatidüülseriin, antifosfatidüülinositool, antifosfatidüületanool, antifosfatidüülkoliin, fosfatidüülhappe antikehad. Diagnostika seisukohast pole see ehk nii oluline, kuid ravitaktika määramisel võib see olla oluliseks abiks. On teada, et kardiolipiinivastaste antikehade olemasolul esineb raseduse katkemist raseduse hilisemas staadiumis ja selliste tüsistuste tõttu nagu emakasisene kasvupeetus, raseduse teise poole toksikoos. Fosfatidüülseriini ja fosfatidüülkoliini vastaste antikehade olemasolul aga täheldatakse kõige sagedamini varajast raseduse katkemist.

Arvestades, et peaaegu kõigil antifosfolipiidsündroomiga patsientidel on püsiv viirusinfektsioon, on raseduseks ettevalmistamise esimene etapp antibakteriaalne (vajadusel bakterioloogilise uuringu tulemuste ja PCR-andmete põhjal), viirusevastane ja immunomoduleeriv ravi.

Ravi alustatakse metaboolse teraapia kompleksidega, süsteemse ensüümraviga vähemalt kuu aja jooksul (Wobenzym 5 tabletti 3 korda päevas); viiakse läbi immunogrammi parameetrite normaliseerimine (T-aktiviini, immunofaani kasutamine); interferooni staatuse normaliseerimine individuaalselt valitud interferooni indutseerijate abil. Soovitatav on kasutada enterosorbente (enterosgeel, Recicene RD jne).

Pärast ravi jälgime hemostaasi ja määrame uuesti luupuse antikoagulandi. Väga sageli väheneb pärast immunomoduleerivat ravi AFA aktiivsus.

Kui hemostasiogrammi muutused püsivad pärast ravi, on vaja kasutada trombotsüütidevastaseid aineid ja/või antikoagulante või läbi viia plasmafereesi kuur. Trombotsüütidevastastest ravimitest kasutatakse kõige sagedamini ja edukamalt aspiriini - prostaglandiinsüntetaasi inhibiitorit: see pärsib pöördumatult tromboksaan A2 sünteesi, pärsib trombotsüütide vabanemise reaktsiooni ja vähendab trombotsüütide adhesiooni.

Aspiriin on vastunäidustatud maohaavandi, hüpertensiooni ja aspiriini suhtes ülitundlikkuse korral. Aspiriini kasutamise üle raseduse esimesel trimestril vaieldakse, kuna selle teratogeensust ei ole päevakorrast eemaldatud, kuigi enamik teadlasi usub, et seda võib kasutada väikestes annustes. Aspiriini akumuleerumise iseärasuste tõttu organismis tuleks selle kasutamine lõpetada 6-10 päeva enne eeldatavat sünnitust, mõnikord võivad emal ja lootel esineda hemorraagilisi tüsistusi. Kuid kui selle kasutamise taustal on raseduse katkemise oht, võivad sellisel patsiendil tekkida hemorraagilised tüsistused. Aspiriini kõrvaltoimete hulka kuuluvad iiveldus, valu ülakõhus, mao erosioonilised ja haavandilised kahjustused, allergilised reaktsioonid (bronho-obstruktiivse sündroomi korral tuleb olla ettevaatlik), verejooks, trombotsütopeenia.

Teine trombotsüütidevastaste ainete klass on adenülaattsüklaasi aktivaatorid ja fosfodiesteraasi inhibiitorid: curantil, trental, nikotiinhappe preparaadid, spasmolüütikumid. Curantil (dipüridamool) on pärast aspiriini üks enimkasutatavaid trombotsüütidevastaseid aineid. See on saadaval tablettide või dražeede kujul, mis sisaldavad 25 või 75 mg. Curantil N erineb tavalisest curantilist toimeaine täielikuma ja kiirema vabanemise poolest ravimvalemist, kuna tableti kestas on vähem hüdrofoobseid aineid, mis kiirendab selle lahustumist. Südamikule on lisatud ka abiaineid, mis soodustavad tableti lagunemist.

Curantil pärsib fosfodiesteraasi ja adenosiindeaminaasi aktiivsust, aktiveerib adenülaattsüklaasi, mis soodustab cAMP ja adenosiini akumuleerumist trombotsüütides ja veresoone seina silelihasrakkudes, takistades nende inaktiveerimist. cAMP sisalduse suurenemine veresoone seina silelihasrakkudes põhjustab nende lõdvestumist. cAMP akumuleerumisega trombotsüütides on takistatud nende agregatsioon, adhesioon ja agregatsiooni aktivaatorite, hüübimisfaktorite ja vasokonstriktorite vabanemine, samal ajal kui kaltsium jääb membraanistruktuuridesse kinni. Lisaks mõjutab curantil arahhidoonhappe metabolismi, suurendades prostatsükliini sünteesi veresoone seinas ja vähendades tromboksaan A2 sünteesi trombotsüütides, pärssides tromboksaansüntetaasi. See viib ka trombotsüütide adhesiooni vähenemiseni kahjustatud veresoone seina veresoone endoteeli, subendoteeli ja kollageeni külge, suurendades trombotsüütide eluiga, takistades nende agregatsiooni ja blokeerides bioaktiivsete ainete vabanemist. Ravim võimendab ka endoteelifaktori trombotsüütidevastast ja vasodilateerivat toimet, pärsib erütrotsüütide agregatsiooni ja vähemal määral omab fibrinolüütilist toimet tänu plasminogeeni vabanemisele veresoone seinast. Curantil ei suurenda emaka toonust, suurendab neerude verevoolu, parandab koronaar- ja ajuvereringet, normaliseerib happe-aluse tasakaalu, vähendab perifeerset resistentsust ja suurendab müokardi kontraktiilsust. Curantili oluline omadus on embrüotoksilise toime puudumine.

Curantil parandab uteroplatsentaalset ja fetoplatsentaalset verevoolu ning omab ka immunostimuleerivat toimet interferooni biosünteesi indutseerimise tõttu.

Curantili kasutamise vastunäidustused on äge müokardiinfarkt, ebastabiilne stenokardia, südamepuudulikkus, raske hüpotensioon, hemorraagiline sündroom. Curantili kõrvaltoimeteks on iiveldus, oksendamine, peavalu, tahhükardia, kõhulahtisus, vererõhu langus, üldine nõrkus. Ravimi kasutamisel on vaja toidust välja jätta kohv, tugev tee ja ksantiini sisaldavad tooted.

Kolmas trombotsüütidevastaste ravimite rühm hõlmab membraani stabiliseerivaid ravimeid: reopolüglütsiini ja teisi madalmolekulaarseid dekstraane, mis moodustavad vere intimale ja moodustunud elementidele monomolekulaarse kihi, vähendavad elektrostaatilist pinget ja trombotsüütide agregatsioonivõimet 2 tundi pärast manustamist. Toime kestab 24 tundi. Täheldatakse basaalrakkude arvu suurenemist, vere viskoossuse vähenemist, fibriini inaktiveerimist sadestumise teel ja vere fibrinolüütilist aktiivsust. Raseduse ajal suurendab see oluliselt verevoolu platsentas.

Vastunäidustused: allergiad, trombotsütopeenia, anuuria.

Ravimid ei tungi platsentat läbi ja on seetõttu raseduse ajal ohutud. Kõrvaltoimed on väga haruldased, kuid allergiat reopolüglütsiini suhtes täheldatakse harva.

Sünnitusabis kasutatavad antikoagulandid on peamiselt fraktsioneerimata ja madalmolekulaarne hepariin.

Fraktsioneerimata hepariin on otsese toimega antikoagulant, mis blokeerib trombiini biosünteesi, vähendab trombotsüütide agregatsiooni, pärsib hüaluronidaasi aktiivsust ja aktiveerib teatud määral vere fibrinolüütilisi omadusi. Pärast ravimi subkutaanset manustamist on selle maksimaalne toime täheldatud 3-4 tunni pärast. Hepariin ei tungi läbi platsenta ega avalda mõju embrüole/lootele. Ravimi annus tuleb valida rangelt individuaalselt. Võimalik on intravenoosne ja subkutaanne manustamine. Hepariini efektiivsust saab jälgida aktiveeritud osalise tromboplastiini aja (APTT) pikenemise järgi 1,5-2,5 korda võrreldes normiga. Hepariini kõrvaltoimete hulgas väärib märkimist osteoporoosi teke, mida täheldatakse hepariini pikaajalisel kasutamisel isegi väikestes annustes ja vanematel inimestel. Nende autorite sõnul oli sümptomaatiliste selgroolüli murdude esinemissagedus 2-3%. Monreal jt (1994) andmetel leidsid väikeses uuringus, kus kasutati 10 000 RÜ hepariini 3-6 kuu jooksul, selgroolüli murdude esinemissageduseks 15%.

Ligikaudu 3%-l patsientidest (uuringud läbi viidud väljaspool rasedust), kes said fraktsioneerimata ehk tavalist hepariini, tekkis immuunne, IgG-ga seotud trombotsütopeenia, millega võivad mõnikord kaasneda äärmiselt rasked hepariinist põhjustatud tromboosid. Immuunse trombotsütopeenia diagnoosimine on üsna keeruline, kuid seda võib kahtlustada, kui trombotsüütide arv väheneb 5-15 päeva pärast hepariinravi algust alla > 100x109 ^/ või < 50% algtasemest. See tüsistus tekib seetõttu, et hepariini mõjutab trombotsüütide antihepariinfaktor - faktor 4 (PF4). See on täis antikehade teket hepariin + PF4 kompleksi vastu, mis viib immuunse trombotsütopeeniani ja trombooside tekkeni.

Üks hepariini soovimatuid kõrvalmõjusid on antitrombiin III ammendumine hepariini pikaajalisel kasutamisel, mis võib selgitada ka hepariini kasutamisest tulenevat efekti puudumist, mis põhjustab hüperkoagulatsiooni ja tromboosi. Hepariini annuse suurendamine ei anna efekti ja ravi jätkamine võib olla ohtlik.

Suures kohortuuringus oli hepariini saanud rasedatel suurte verejooksude esinemissagedus 2%. Autorid märgivad, et hepariini toime võib kesta kauem kui 28 tundi pärast viimast süsti ja selle mehhanism on ebaselge, sest reeglina ei ole hepariini 6-12 tunni pärast. Sellega seoses on soovitatav hepariini võtmine lõpetada üks päev enne sünnitust. Kui sünnitus toimub hepariini võtmise ajal, on vajalik 1% protamiinsulfaadi lahus, mida manustatakse aeglaselt intravenoosselt, ja kui hepariini sisaldust veres ei ole võimalik määrata, ei tohiks korraga manustada rohkem kui ühte annust, st rohkem kui 1 ml. Samuti tuleb meeles pidada, et raseduse ajal hepariini toime jälgimisel aktiveeritud osalise tromboplastiini aja (APTT) abil on APTT abil hepariinile reageerimine nõrgenenud VIII faktori ja fibrinogeeni suurenenud sisalduse tõttu. Hepariini toime puudumine võib arsti eksitada, sest APTT tase võib olla normi piires, kuid hepariini tase võib olla oluliselt kõrgem.

Madala molekulmassiga hepariini kasutamisega saab vältida paljusid tüsistusi. Madala molekulmassiga hepariin saadakse hepariini depolümerisatsiooni teel. Molekulaarmassi muutus on muutnud ravimi farmakodünaamikat ja farmakokineetikat, neil on suurem biosaadavus (98%, mitte 30% nagu hepariinil) ja pikem poolväärtusaeg, mistõttu neid saab manustada üks kord päevas väljaspool rasedust. Hiljutised madala molekulmassiga hepariini farmakokineetika uuringud on aga näidanud, et see erineb samadel naistel oluliselt nii raseduse ajal kui ka väljaspool rasedust, mis on tingitud ringleva plasma mahu suurenemisest, glomerulaarfiltratsiooni kiiruse suurenemisest ja heparinaasi tootmise suurenemisest platsentas. Madala molekulmassiga hepariinil on suurem kliirens ja suurem lahjendusmaht, mistõttu madala molekulmassiga hepariini kontsentratsioon, saavutades haripunkti, väheneb kiiremini, eriti raseduse lõpus. Seetõttu on madala molekulmassiga hepariini soovitatav manustada 2 korda päevas, iga 12 tunni järel. Madala molekulmassiga hepariinil on hepariini ees mitmeid eeliseid: sellel puuduvad antitrombiini omadused ja see ei põhjusta hüpokoagulatsiooni, antitrombootiline toime on peamiselt seotud selle mõjuga faktor Xa-le ja lipoproteiinidega seotud koagulatsiooni inhibiitorile; see soodustab fibrinolüüsi aktivatsiooni; see on vähem vastuvõtlik trombotsüütide faktor 4 toimele ja seetõttu ei põhjusta see immuunvahendatud tromboosi ja ilmselt ka hepariinist põhjustatud osteoporoosi.

Madala molekulmassiga hepariini efektiivsuse jälgimine toimub samamoodi nagu hepariini kasutamisel, kasutades APTT-d, AVR-i, TEG-d, anti-Xa-d ja trombotsüütide arvu.

Raseduseväliselt kasutatakse antifosfolipiidsündroomiga patsientidel kaudseid antikoagulante, kõige sagedamini varfariini, mis on K-vitamiini antagonist. Seda ravimit ei saa raseduse ajal kasutada, kuna see põhjustab väärarenguid (varfariinisündroom ehk läbib platsentat). Varfariin on embrüole kõige ohtlikum 6.-12. rasedusnädalal. Seega, kui patsient, kellel on esinenud trombemboolseid tüsistusi, võttis varfariini, mille ajal rasedus tekkis, siis raseduse esimestel nädalatel embrüole suurt ohtu ei ole. Ravimi kasutamine tuleb raseduse tekkimisel lõpetada ja asendada see tavalise või madalmolekulaarse hepariiniga.

Kirjanduses on suurimat vaidlust tekitanud vajadus kasutada glükokortikoide antifosfolipiidsündroomiga patsientidel. Neid ei tohiks kindlasti kasutada väljaspool rasedust, kuna tsükkel ja ovulatsioon on sageli häiritud. Esimene glükokortikoidide kasutamise kogemus avaldati 1983. aastal (Lubbe W. jt), 1985. aastal (Branch D. jt). Prednisolooni kasutamine annuses 40–60 mg päevas ja aspiriini annus 70–80 mg päevas andis häid tulemusi – soodne tulemus 20 naisel oli 60–80%. Pattisoni ja Lubbe (1991) andmetel oli ravi prednisolooniga suuremas naisterühmas edukas 87% patsientidest. Prednisolooni kõrvaltoimed esinesid aga kõigil naistel Cushingi sündroomi, akne ilmnemise näol, mõnel olid kerged nakkuslikud tüsistused. Seda raviskeemi on kasutanud paljud teadlased ja kõik on märkinud prednisoloonravi kõrvaltoimeid, sealhulgas rasedusdiabeeti, hüpertensiooni ja nakkuslikke tüsistusi. Selliste tüsistuste tekkeks peavad glükokortikoidide annused olema aga pikema aja jooksul üle 30 mg päevas. Samal ajal on tõendeid glükokortikoidide kõrvaltoimete puudumise kohta emale ja vastsündinule, kui kasutatakse väikeseid 5-10 mg prednisolooni annuseid. Raseduse ajal on täheldatud ema plasma suurenenud võimet siduda glükokortikoide, mis piirab nende ülekandumist läbi platsenta, platsentaarbarjääri kõrge ensümaatilise aktiivsuse ja aktiivse lagunemise tõttu maksas on mõju lootele ebaoluline.

Glükokortikoididel on mitmeid kasulikke toimeid: põletikuvastane, allergiavastane, šokivastane jne.

Antifosfolipiidantikehad on IgG globuliinid, mis tungivad läbi platsenta ja avaldavad embrüole/lootele/platsentale sama mõju kui ema organismile - need põhjustavad tromboosi, platsentainfarkti jne. Antikoagulantravi kaitseb ema trombemboolia eest, kuid mitte loodet, kuna need ei tungi läbi platsenta. Trombotsüütidevastased ained tungivad läbi platsenta, kuid need ei suuda alati ära hoida hemostaasi plasmalüli hüperkoagulatsiooni.

Seetõttu peetakse glükokortikoide sobivaks kasutada väikestes annustes, kombineerides neid trombotsüütidevastaste ainete ja antikoagulantidega ning kui nende kombineeritud kasutamise mõju optimaalsetes ja ohututes annustes ei ole antifosfolipiidantikehade eemaldamiseks piisav, on soovitatav kasutada plasmafereesi. Fosfolipiidantikehad akumuleeruvad aeglaselt ja ühest plasmafereesi kuurist piisab antifosfolipiidantikehade patogeense toime eemaldamiseks peaaegu 3 kuuks.

Plasmaferees

Praegu on eferentse ravi meetodeid, eriti plasmafereesi, laialdaselt kasutatud ägedate seisundite ja krooniliste haiguste ravis kirurgilistes ja terapeutilistes haiglates ning hiljuti ka sünnitusabi ja günekoloogia praktikas.

Plasmafereesi pakkusid esmakordselt välja 1914. aastal kaks sõltumatut autorite rühma: Yurevich ja Rosenberg ning Abel jt (USA), kuid selle kliiniline rakendamine algas alles 20. sajandi keskel tänu uute tehnoloogiate - tsentrifuugimise, kilekottide, liinide ja pideva plasmafereesi seadmete - arengule. Mõiste "plasmaferees" põhineb kreekakeelsel tüvel "aferees", mis tähendab "eemaldamist", "ekstraheerimist". Praegu on terapeutiline plasmaferees operatsioon, mille käigus eemaldatakse selektiivselt plasmat patsiendi perifeersest verest selle valgu- või rakulise koostise terapeutiliseks korrigeerimiseks. Terapeutilist plasmafereesi kasutati esmakordselt Y-globuliini eemaldamise vahendina Waldenströmi tõve suurenenud vere viskoossuse raviks. Praegu kasutatakse plasmafereesi mitmesuguste patoloogiliste seisundite - sepsise, massilise koekahjustuse sündroomi, dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi, eksogeense toksikoos, autoimmuunhaiguste, allergiliste seisundite, atoopilise ja infektsioonist sõltuva bronhiaalastma, astmaatilise seisundi - korral.

Kokku on umbes 200 nosoloogilist vormi, mille puhul plasmaferees on efektiivne. Sõltuvalt eemaldatava morfoloogilise substraadi koostisest saab eferentsed ravimeetodid jagada plasmafereesiks - plasma eemaldamine perifeersest verest ja tsütafereesiks - mitmesuguste rakuliste elementide selektiivne eemaldamine perifeersest verest. Seega kasutatakse mõnel juhul granulotsütafereesi (leukotsütafereesi) vere rakulise koostise korrigeerimiseks hemoblastooside ja trombotsütoosi korral - granulotsüütide eemaldamine, lümfotsütafereesi - lümfotsüütide eemaldamine, blastotsütafereesi - blastrakkude eemaldamine, müelokarüotsütafereesi - luuüdi suspensiooni eraldamine rakulisteks elementideks.

Võimalus eemaldada terapeutilise plasmafereesi abil immuunkomplekse ja ringlevaid antikehi ning vähendada nende moodustumise kiirust oli protseduuri kasutamise eeltingimuseks mitmete patoloogiliste seisundite korral, mida iseloomustavad immuunhäired. Sel eesmärgil viidi läbi terapeutiline plasmaferees, et vähendada isoantikehade sisaldust luuüdi siirdamise läbinud patsientidel, kellel esineb kokkusobimatus Rh- ja ABO-süsteemides, lümfotsütotaktilisi, leukotsüütidevastaseid antikehi ja siirdatud neeru vastaseid antikehi. Günekoloogilises praktikas on plasmafereesi kasutatud vaagna peritoniidiga patsientide kompleksses ravis pärast septilisi aborte ja günekoloogilisi operatsioone. Abubakirova A. M., Baranov II (1993) uuringud tõestasid plasmafereesi efektiivsust gestoosiga rasedate naiste ravis. Fedorova T. A. kasutas plasmafereesi edukalt kroonilise korduva salpingo-ooforiidiga patsientide ravis. Tsakhilova S. G. {1999) kasutas plasmafereesi raseduse ajal korduva viirusinfektsiooniga patsientide ravis. Väliskirjanduses viidatud vähesed andmed plasmafereesi kasutamise kohta raseduse ajal puudutavad peamiselt ägeda rasvmaksa, HELLP-sündroomi ja trombootilise trombotsütopeenilise purpura ravi.

Esimesed tööd rasedate immuunhäirete korrigeerimiseks viitavad plasmafereesi kasutamisele Rh-sensibiliseerimise ravis loote ja vastsündinu hemolüütilise haiguse ennetamiseks ja raviks. Erinevate autorite saadud tulemuste põhjal saab hinnata plasmafereesi protseduuride positiivset rolli hüperimmuunhäirete korrigeerimisel naistel, kellel on kõrge Rh-sensibiliseerimise aste. Kliiniline kogemus näitab, et plasmafereesi operatsioonide arv, nende süstemaatilisus ja plasma väljutamise kogumaht on teatud tähtsusega. Võib eeldada, et Rh-antikehade tootmine väheneb ajutiselt. Plasmaferees võib oluliselt vähendada Rh-antikehade tiitrit rasedate veres, mille tulemusena väheneb hemolüütilise protsessi raskusaste lootel. Loote prognoos on kõige soodsam, kui Rh-sensibiliseerimise ilmingud ilmnevad pärast 30. rasedusnädalat. Järgneva Rh-konflikti raseduse ajal võib aga antigeenist sõltuvate antikehade tootmine uuesti suureneda, mistõttu on nendel juhtudel soovitatav raseduse ajal süstemaatiliselt läbi viia plasmaferees, et korrigeerida Rh-antikehade tiitrit. Erinevalt Rh-sensibiliseerimisest on autoimmuunprotsessides antikehade moodustumise kiirus oluliselt madalam, mis loob eeldused terapeutilise plasmafereesi edukamaks kasutamiseks rasedatel antifosfolipiidsündroomiga naistel kui Rh-sensibiliseerimisel.

Plasmafereesi kasutamine võimaldab normaliseerida vere reoloogilisi omadusi, vähendada hüperkoagulatsiooni, vähendada kortikosteroidravimite ja hepariini annust, mis on eriti oluline, kui neid halvasti talutakse.

Plasmafereesil on järgmised terapeutilised toimed: spetsiifiline, mittespetsiifiline ja täiendav.

Plasmafereesi spetsiifilised mõjud on järgmised:

• detoksifitseerimine (mürgiste ainete eemaldamine, looduslike detoksifitseerimissüsteemide "vabastamine", antioksüdantne toime - mürgiste ainete kehaväline biotransformatsioon);
• rekorrektsioon (vere viskoossuse vähenemine, vererakkude deformeeritavuse suurenemine, vererakkude agregatsiooniomaduste vähenemine, perifeerse resistentsuse vähenemine);
• immunokorrektsioon (antigeenide, antikehade, CIC, immunokompetentsete rakkude elimineerimine, immuunsüsteemi "avamine", immuunvastuse suuna muutmine);
• suurenenud tundlikkus eksogeensete ja ravimite suhtes;
• difusioon - metaboliitide difusioon organitest ja kudedest. Plasmafereesi mittespetsiifilised mõjud hõlmavad järgmist:
  • hemodünaamilised reaktsioonid;
  • vererakkude ümberjaotumine;
  • endokriinsüsteemi aktiveerimine;
  • stressireaktsioonid.

Lisaefektid määratakse infusioonülekande ja plasmafereesi protseduuriks vajalike ravimite toime poolt. Vereülekande- ja ravimprogrammide kasutamine võimaldab plasmafereesi terapeutilist toimet võimendada ja samal ajal selle protseduuri negatiivset mõju vähendada.

Plasmafereesil - kaskaadplasmofiltratsioonil - on mitmesuguseid modifikatsioone, mille põhimõte seisneb plasma eraldamises primaarfiltril, millest sekundaarfiltril eemaldatakse kõrgmolekulaarsed ained (valgud, lipoproteiinid, ringlevad immuunkompleksid - CIC). Neuroendokriinsete häirete, dientsefaalse sündroomi ja rasvumisega patsientidel on eriti väärtuslikud viimastel aastatel välja töötatud spetsiifilised sorptsioonimeetodid, eriti LDL-aferees, mis võimaldab eemaldada aterogeenseid madala tihedusega lipoproteiine, kolesterooli ja triglütseriide. Plasmafereesi ja plasmafiltratsiooni erinevus seisneb vajaliku varustuse lihtsuses, suhtelises odavuses, patsientide hoolika hepariniseerimise ja suurte tüviveenide kateetrimise vajaduse puudumises.

Vahelduva diskreetse plasmafereesi läbiviimiseks kasutatakse jahutatud tsentrifuuge "R-70", "R-80", "Juan" - Prantsusmaa, kilekotte ja -mahuteid "Gemakon-500", "Gemakon-500/300" tsitraadi säilitusainega - glugiciir, ettevõtete "Gemonetik", "Dideko", "Baxter", PF-01 seadmeid, mis põhinevad gravitatsioonijõudude kasutamisel.

Plasmafereesi tehnika

Plasmafereesi saab läbi viia vahelduva (diskreetse) või gravitatsioonil põhineva pideva voolu meetodil.

Vahelduva plasmafereesi tehnika on järgmine:

1. Küünarluu veeni punktsioon;
2. Plasmaasendavate kristalloid- ja kolloidlahuste sissetoomine. Eemaldatud plasma mahu ja plasmaasendavate lahuste mahu suhe peaks olema vähemalt 1:1,2 – väljaspool rasedust, raseduse ajal 1:2. Raseduse II ja III trimestril on plasmaasendusprogrammi soovitatav lisada valgupreparaate – 100 ml 10% albumiini lahust.
3. Vere väljavool (400–500 ml) plastmahutitesse, näiteks „Gemakon-500/300”.
4. Moodustunud vereelementide eraldamine plasmast, mis viiakse läbi jahutatud tsentrifuugis pehme tsentrifuugimisrežiimis kiirusel 3500–5000 p/min.
5. Plasma eraldamine satelliitkotti;
6. Soolalahusega lahjendatud vererakkude reinfusioon.

Protseduuri on soovitatav korrata 2-3 korda, mis võimaldab ühe seansi jooksul eemaldada 600-900 ml plasmat (välja arvatud hemopreservant). Ravikuur koosneb 3 plasmafereesi seansist. Plasmafereesi korduva kuuri näidustused on iga patsiendi kliinilise ja laboratoorse läbivaatuse tulemused.

Erinevalt vahelduvast plasmafereesist nõuab pidev plasmaferees kahe veeni kateetri paigaldamist. Üks venoosne juurdepääs on vajalik infusioonikeskkonna sisestamiseks, teine - vereseparaatoriga ühendamiseks. Patsiendi veri siseneb tsentrifuugrootorisse, kus see eraldatakse, plasma eemaldatakse ühtede liinide kaudu ja moodustunud elemendid teiste kaudu, mis segatakse plasmaasendavate lahustega, mis suunatakse teise veeni kaudu patsiendi vereringesse tagasi. Protseduuri pidev toimimine tagatakse rootori pideva töötamisega. Protseduuri käigus manustatakse trombi tekke vältimiseks intravenoosselt 5-10 tuhat hepariini. Pideva plasmafereesi puhul kasutatakse spetsiaalset liinide süsteemi, kogumiskotte (konteinereid), naatriumtsitraati ja dekstroosi sisaldavat antikoagulandilahust, kristalloid-, kolloid- ja valgulahuseid. Baasrakkude kartsinoomi defitsiidi kompenseerimiseks manustatakse igal juhul individuaalselt erineva toimesuunaga infusioonikeskkondi, võttes arvesse näidustusi.

Plasmafereesi vastunäidustused

1. Väljendatud orgaanilised muutused kardiovaskulaarsüsteemis;
2. Aneemia (hemoglobiin alla 100 g/l);
3. Hüpoproteineemia (valgu tase alla 55 g/l);
4. Hüpokoagulatsioon;
5. Immuunpuudulikkuse seisundid;
6. Allergilised reaktsioonid antikoagulantidele, kolloidsetele ja valgupreparaatidele.

Suhtelised vastunäidustused on venoosse juurdepääsu puudumine ja perifeersete veenide äge flebiit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Plasmafereesi protseduuriga seotud tüsistused

1. Kollaptoidsed seisundid on reeglina hüpotensiooniga patsientidel eemaldatud plasma mahu ebapiisava plasmaasenduse tagajärg. Kollapsi tekkimisel tuleb plasma eemaldamine lõpetada ja läbi viia infusioonravi kristalloid-, kolloid- ja valgupreparaatidega.
2. Allergilised reaktsioonid infusioonikeskkonna manustamisele. Sellistel juhtudel lahuste manustamine lõpetatakse, näidustatud on antihistamiinikumide ja kortikosteroidide kasutamine.
3. Aneemia ja stenokardia sümptomid. Aneemiaga patsientidel on vaja hoolikalt kaaluda plasmafereesi vastunäidustusi, raske aneemia korral - värskelt valmistatud erütrotsüütide massi sissetoomine ja aneemiavastaste ravimite väljakirjutamine.
4. Vere elektrolüütide koostise häired (hüpokaltseemia, hüpokaleemia), mis võivad avalduda südame rütmihäiretena. Elektrolüütide taseme jälgimine ja tekkinud häirete korrigeerimine on kohustuslik.

Kirjanduses kirjeldatakse ka selliseid tüsistusi nagu kopsuödeem ja äge südamepuudulikkus, mis tekivad vastusena suures koguses madalmolekulaarsete lahuste manustamisele ekstragenitaalse patoloogiaga patsientidele. Ülaltoodud tüsistused tingivad vajaduse naiste põhjalikuks uurimiseks enne protseduuri - selle määramise näidustuste kindlaksmääramine, õiguste range järgimine, plasmaferees, koolitatud ja kõrgelt kvalifitseeritud personali olemasolu.

Meie kogemus vahelduva plasmafereesi kasutamisega antifosfolipiidsündroomiga patsientidel näitab hemostaatiliste, immunoloogiliste ja biokeemiliste parameetrite normaliseerumist ning detoksifitseerivat toimet, mis annab aluse seda kasutada ravi optimeerimiseks naistel, kellel on harilik raseduse katkemine. Tulevikus viiakse läbi sellesuunalisi uuringuid, mis võivad võimaldada meil uurida ja laiendada efferentsete teraapia meetodite kasutamise võimalusi sünnituspraktikas.

Seega raseduseks ettevalmistamise etapis viiakse läbi antibakteriaalne, viirusevastane, immunomoduleeriv ravi ja hemostasiogrammi parameetrite normaliseerimine, mille järel rasedus on lubatud. Alates eeldatava viljaka tsükli II faasist määrame prednisolooni mõju neerupealistele vähendamiseks 5 mg prednisolooni või 1 tableti metipredi, mis võetakse hommikul pärast hommikusööki.

2 päeva enne eeldatavat menstruatsiooni tehke rasedustest ja kui test on positiivne, tehke hemostaasogramm ja määrake luupuse antikoagulandi tase.

Inimese kooriongonadotropiini suhtes autosensitiivsuse määramise aluseks on harjumuspärane raseduse katkemine, kunstlike abortide ajalugu, gonadotroopsete ravimite kasutamine ovulatsiooni stimuleerimiseks; nakkus- ja allergilised haigused ning tüsistused.

Raseduseks ettevalmistumine toimub sarnaselt fosfolipiidide sensibiliseerimise korral läbiviidavale. Eripäraks on vajadus korrigeerida luteaalfaasi puudulikkust, mida täheldatakse sagedamini anti-CG sensibiliseerimise korral. Soovitatav on läbi viia süsteemse ensüümravi kuure. Selle kategooria patsientidel täheldatakse hemostaasi süsteemi häireid väljaspool rasedust väga harva, kuid kui need esinevad, on soovitatav määrata trombotsüütidevastaseid aineid ja/või antikoagulante. Glükokortikoide (prednisoloon, metüülprednisoloon) määratakse tsükli teises faasis pärast ovulatsiooni, mis määratakse rektaaltemperatuuri diagrammi abil. Annus valitakse individuaalselt, võttes arvesse antikehade taset, anamneesi koormust ja individuaalset taluvust. Reeglina on 5 või 10 mg prednisolooni hommikul pärast hommikusööki. 15 mg annuseid määrati äärmiselt harva väga kõrge antikehade taseme korral.

Raseduseks ettevalmistumine võimaldab vähendada tüsistuste protsenti esimesel trimestril: raseduse katkemise ohtu, kroonilise DIC-i teket, antitrombootilise ravi kestust ja vähendada glükokortikoidide annuseid.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]