Emakavälise raseduse sümptomid

Emakavälise raseduse sümptomeid määravad põhihaiguse tunnused ja arenevad tüsistused, mis hõlmavad järgmisi seisundeid: rasedus, menstruaaltsükli häired, valu, kõhuõõnesisese verejooksu.

Erakorralise günekoloogia puhul puutub perearst kõige sagedamini kokku häiritud munajuha rasedusega (rebenenud munajuha või munajuhade abort), millel on mitmesuguseid kliinilisi ilminguid: kergetest sümptomitest kuni selgete sisemise verejooksu tunnusteni.

Munajuhade rebenemise tüübi tõttu häiritud rasedus tavaliselt diagnostilisi raskusi ei tekita. Peamine nõue, mida elu praktiseerivatele arstidele esitab, ei ole niivõrd võime panna õige diagnoos, kuivõrd võime kiiresti ja selgelt osutada piisavat erakorralist abi.

Valdaval enamikul juhtudel suudab iga eriala arst, mitte ainult günekoloog, haiguse olemust järgmiste andmete põhjal edukalt kindlaks teha. Äge algus üldise heaolu taustal, millele mõnedel naistel (mitte kõigil!) eelneb järgmise menstruatsiooni hilinemine ühest päevast mitme nädalani. Järsk terav valu alakõhus paremal või vasakul, mis kiirgub pärakusse, rangluualusesse ja -alasse, õlga või abaluusse, hüpohondriumisse. Valuga kaasneb iiveldus või oksendamine, pearinglus kuni teadvusekaotuseni, mõnikord lahtised väljaheited. Patsiendi üldine seisund halveneb järk-järgult kuni raske hemorraagilise šoki tekkeni. Mõnedel patsientidel võtab see mitu tundi, teistel 20-30 minutit, olenevalt verejooksu kiirusest ja naise keha esialgsest seisundist.

Objektiivne uuring annab tavaliselt kõik alused sisemise verejooksu kinnitamiseks. Patsient on sageli pidurdatud, harvemini ilmneb ärevuse märke. Nahk ja nähtavad limaskestad on kahvatud, jäsemed on külmad, hingamine on kiire ja pealiskaudne. Tahhükardia, pulss on nõrk, vererõhk on madal. Keel on niiske, katmata. Kõht võib olla kergelt paistes, kõhu eesmise seina lihastes pinget ei ole. Palpatsioonil ilmneb valu alakõhus, eriti kahjustatud poolel. Siin ilmnevad ka kõhukelme ärrituse sümptomid. Löökpillidel ilmneb tavaliselt kõhu kaldus osade tuimus.

Sisemise günekoloogilise läbivaatuse tegemisel ei tohiks teha liigseid pingutusi emaka ja manuste kuju, suuruse ja konsistentsi selgitamiseks. Seda ei saa teha tugeva valu tõttu ning patsiendile ei jää ükskõikseks ka tarbetud kannatused, mis võivad kaasa aidata suurenenud verejooksule ja šokile. Hoolikas uurimine annab piisava aluse õige diagnoosi kinnitamiseks. Peeglitega uurides on võimalik tuvastada tupe ja eksokaela limaskesta erineval määral tsüanoosi või kahvatust. Emakakaelakanalist verine eritis puudub, selle ilmumine, mis on seotud detsiduaalmembraani irdumisega, avastatakse tavaliselt hiljem, postoperatiivsel perioodil. Hoolikas bimanuaalne läbivaatus paljastab tagumise ja ühe külgmise forniisi lamenemise või väljaulatuvuse. Emakas nihkub kergesti, justkui "hõljuks" vabas vedelikus.

Mõnel juhul, kui arstil on endiselt kahtlusi diagnoosi õigsuses ja patsiendi seisund on endiselt suhteliselt rahuldav, on võimalik pöörduda pärasoole-emakakoti punktsiooni poole tagumise tupevõlvi kaudu. Selle manipuleerimise kasutamine sellistes olukordades on täielikult õigustatud tänu selle kättesaadavusele, lihtsusele, teostamise kiirusele ja kõrgele infosisaldusele.

Emakavälise raseduse katkestamine looteanuma sisemise rebendi ehk munajuha abordi teel, erinevalt munajuha rebendist, tekitab olulisi diagnostilisi raskusi. Seda tüüpi raseduse katkestamist iseloomustab aeglane kulg, mis kestab mitmest päevast mitme nädalani. Munaraku perioodilise osalise irdumisega looteanumast kaasneb väike (20–30 ml) või mõõdukas (100–200 ml) verejooks munajuha valendikku ja kõhuõõnde, millel ei ole patsiendi üldisele seisundile märgatavat mõju. Verejooks võib aga igal ajal muutuda märkimisväärseks või rohkeks, mis muidugi selgitab kliinilist pilti, kuid halvendab oluliselt patsiendi seisundit. Looteanuma sisemise rebendi teel alanud raseduse katkestamine kannab alati ohtu üleminekuks välisele rebendile, millega kaasneb suurenenud verejooks. Kõik eelnev paneb arsti diagnostilisi meetmeid kiirendama ja neid saab läbi viia ainult haiglas, kus on kõik tingimused erakorraliseks operatsiooniks.

Tuleb rõhutada, et hoolikalt kogutud anamnees annab hindamatut abi munajuhade abordi diagnoosimisel. Ainult anamneesi põhjal saab objektiivse uuringu andmeid õigesti tõlgendada ja välja tuua vajaliku mahu täiendavaid laboratoorseid ja riistvaralisi diagnostikameetodeid.

Millele tuleks pöörata erilist tähelepanu looteanuma sisemise rebendi kahtlusega patsientidelt teabe kogumisel? Esiteks patsiendi haigusloole: varasema emakavälise raseduse olemasolu, sisemiste suguelundite põletikulised protsessid, abordid, viljatus, pimesooleoperatsioon, rasestumisvastaste vahendite ja ovulatsiooni indutseerijate kasutamine. Teiseks teabele praeguse haiguse alguse ja kulgu iseloomustavate tunnuste kohta.

On teada, et looteanuma sisemise rebendiga katkestatud raseduse peamised sümptomid on järgmine triaad: menstruatsiooni hilinemine, kõhuvalu, verine tupest väljumine. Kliiniline praktika näitab aga, et kõigi kolme tunnuse kombinatsiooni ei täheldata enam kui pooltel patsientidest. Meie poolt vaadeldud 226 munajuhade abordiga naisel leiti selline kombinatsioon vaid 46% juhtudest. Kahjuks ei ole nimetatud triaad ja veelgi enam eraldi esinev sümptom munajuhade abordi patognomoonilised. Neid kõiki leidub paljudes teistes günekoloogilistes ja ekstragenitaalsetes haigustes, mis raskendab oluliselt diagnostikat ja sunnib arsti arvestama haiguse avaldumise väikseimategi nüanssidega.

Munajuhade abordi peamine sümptom on valu. See esineb peaaegu kõigil patsientidel. Munajuhade abordi ajal esineva valu põhjused ja seega ka selle iseloom on mitmekesised. Valu võib ilmneda munajuha valendikku sattunud verejooksu tagajärjel, mis viib selle ülevenituse ja peristaltiliste kontraktsioonideni. Veri võib voolata kõhuõõnde või koguneda pärasoole-emakaõõnde või levida mööda vastava poole külgmist kanalit ülakõhuõõnde, ärritades kõhukelme teatud piirkondi. Verejooks võib peatuda ja seejärel taastuda ettearvamatu jõu ja sagedusega.

Munajuhade abordi ajal tekkiv valu tekib kõige sagedamini paroksüsmaalselt ilma nähtava põhjuseta üldise heaolu taustal, lokaliseerub alakõhus, mõnikord on selle intensiivsus rohkem väljendunud kahjustatud munajuha küljel. Mõned naised seostavad valu tekkimist roojamisega. Valu kestab mõnest minutist kuni mitme tunnini, mõnikord omandab krampliku iseloomu, ei pruugi kiirguda või kiirguda pärakusse, õlga, abaluusse või rangluusse. Mõnikord kurdavad naised valu üle hüpohondriumis, nii iseseisvalt kui ka sunnitud hingamisega.

Rünnakutega võivad kaasneda nõrkus, pearinglus, silmade tumenemine, külm higi, iiveldus, harvem oksendamine ja mõnikord ka lahtised väljaheited.

Valuga tavaliselt kehatemperatuuri tõusu ei kaasne. Siiski võib mõnedel naistel esineda subfebriilne temperatuur, mis on seletatav väljavoolanud vere imendumisega. Märkimisväärne temperatuuri tõus võib hiljem ilmneda infektsiooni lisandumise tõttu.

Jätkuva kõhuõõnesisese verejooksu korral valu intensiivsus suureneb, patsiendi üldine seisund halveneb ja arst avastab haiguse kliinilisi tunnuseid, mis sarnanevad rebenenud pärasooletoru sümptomitega. See pole aga alati nii. Sagedamini lakkavad valuhood täielikult. Naine tunneb end taas täiesti tervena ja seetõttu ei pruugi ta enne järgmist hoogu arstiabi otsida. Mõnel juhul, kui seisund on üldiselt rahuldav, püsib alakõhus raskustunne või tunne, et võõrkeha surub pärakule.

Munajuhade abordi teine levinum sümptom on kaebused verise eritise kohta suguelunditest. Tavaliselt ilmub verine eritis tupest mitu tundi pärast valuhoogu ja selle põhjuseks on detsiduaalmembraani hülgamine suguhormoonide taseme languse tagajärjel. Munajuhade abordi ajal esineva verise eritise peamine eristav tunnus on selle püsiv iseloom, mis ei allu ühelegi meditsiinilisele ravile; verejooks ei peatu isegi pärast emaka limaskesta kraapimist. Kaotatud vere hulk on tühine, sageli napp; värvus on tume, võib olla peaaegu must või pruun. Harvadel juhtudel tuleb koos verega ära ka detsiduaalkoe tükid.

Kolmas munajuhade abordi sümptom, millele naine võib viidata, on menstruatsiooni hilinemine. Järgmise menstruatsiooni hilinemise korral võib naine end pidada rasedaks, mis lihtsustab diagnoosi oluliselt. See sümptom ei ole aga määrav, kuna raseduse katkemisest tingitud verine eritis võib alata oodatud menstruatsiooni ajal või järgmisel päeval ja varjata selle puudumist. Lisaks võib raseduse katkemine toimuda varases staadiumis, isegi enne järgmise menstruatsiooni võimalikku algust.

Objektiivse uuringu andmed sõltuvad suuresti selle rakendamise ajast. Kui patsienti uuritakse valuhoo ajal või vahetult pärast seda, on kliiniline pilt selgemini väljendunud. Kui hoogu on möödunud mitu päeva, võivad objektiivsed andmed olla ebaselged. Iga korduv hoog suurendab iseloomulike objektiivsete tunnuste mahtu, kuid ei lisa naise tervisele head tulemust, seega on irratsionaalne loota pikale ootamisele.

Rünnaku ajal on patsiendil kahvatu nahk ja limaskestad, mõõdukas tahhükardia normaalse või kergelt langenud vererõhu taustal. Kõht on pehme, mitte paistes, palpeerimisel valulik alumises osas ja kahjustatud munajuha küljel. Seal määratakse ka enam-vähem väljendunud kõhukelme ärrituse sümptomeid kõhuseina lihaste pinge puudumise taustal. Löökpillide tooni tuhmust ei tuvastata sageli.

Kui rünnakust on möödunud mõnda aega, võib patsient tunda end üsna tervena, tal on normaalne naha ja limaskestade värvus. Kardiovaskulaarsüsteemis muutusi ei ole. Kõht on pehme, palpeerimisel valutu kõigis piirkondades. Kõhukelme ärrituse märke ei ole. Tupe ja emakakaela peeglitega uurides on võimalik tuvastada limaskesta lõtvumist ja tsüanoosi ning iseloomulikku verist eritist emakakaelakanalist. Bimanuaalse uuringu käigus palpeeritakse suletud välissuud, emakas on suurenenud vastavalt või vähem kui eeldatav rasedusperiood. Raseduse väga varajase katkemise korral võib emakas olla normaalse suurusega. Manuste muutustele viitavad andmed on mitmetähenduslikud. Munajujuhade raseduse katkemine viib manuste ühepoolse suurenemiseni. Sisemise läbivaatuse käigus leitakse aga sageli mõlemalt poolt suurenenud manused, mida seletatakse varasema põletikulise protsessi olemasoluga. Palpeeritava manuse kuju võib olla mitmekesine: vorsti- või retortkujuline selgete kontuuridega hematosalpinxi moodustumise tõttu või ebamäärase kujuga ilma selgete kontuurideta perituubaalse hematoomi tekke korral. Emakavälise hematoomi korral palpeeritakse manust ühes konglomeraadis emakaga. Olenemata moodustise kujust ja suurusest on selle liikuvus üsna piiratud ning palpeerimine on alati valus. Mida lähemal rünnaku hetkele uuring läbi viiakse, seda valusam see on. Munajuhade abordi korral, millega kaasneb mõõdukas verejooks, võivad tupeforniksid jääda kõrgeks. Suurenenud verekaotus viib külgmise või tagumise forniksi lamenemiseni. Sisemise läbivaatuse läbiviimisel on vaja emakat ettevaatlikult, kuid järjekindlalt häbemeluu poole nihutada: isegi väikese koguse vere olemasolul emaka ristluuruumis põhjustab emaka-ristluu sidemete pinge teravat valu.

Seega on objektiivsed uuringuandmed nii mitmekesised, et nende õige tõlgendamine on äärmiselt keeruline isegi võrreldes hästi kogutud anamneesiga. Muidugi, kui patsiendil esineb kombinatsioon kõigist kolmest munajuhade abordi tüüpilisest kaebusest (menstruatsiooni hilinemine, valu koos vastava kiiritusega, tume täpiline tupevoolus) koos valulikkuse ja kõhukelme ärrituse sümptomitega alakõhus normaalse kehatemperatuuri taustal koos manuste ühepoolse suurenemisega, siis muutub munajuhade abordi diagnoos ilmseks. Kuid sellist haiguspilti ei täheldata alati. Märkimisväärsel arvul patsientidel ei ole kogu munajuhade abordi sümptomite kompleksi ja esinevad sümptomid on sageli ilma tüüpiliste tunnusteta. Sellisel juhul on munajuhade abort maskeeritud teiste günekoloogiliste ja ekstragenitaalsete haiguste alla: varajane emaka nurisünnitus, munasarjaapopleksia, manuste äge põletik, vaagna peritoniit, emakamüoomide subseroossete sõlmede toitumishäired, munasarjakasvaja pedikli torsioon, pimesoolepõletik.

Munajuhade abordi diferentsiaaldiagnoos põhineb loetletud haiguste kliinilise kulgemise omadustel ja täiendavate uurimismeetodite kasutamisel.

Emakavälise raseduse katkemise alguse sümptomiteks on kaebused krampliku või näriva valu kohta alakõhus, ere verine eritis tupest pärast menstruatsiooni hilinemist; sisemise verejooksu tunnused puuduvad; emakakaela välimine suus on veidi avatud; emakas vastab menstruatsiooni hilinemise perioodile. Aneemia aste on piisav välise verejooksu tekkeks.

Munasarjade apopleksia ja munajuhade abordi sümptomitel on palju ühiseid tunnuseid ning nende diferentsiaaldiagnostika on üsna keeruline.

Emaka manuste ägeda põletiku, aga ka häiritud emakavälise raseduse peamine sümptom on valu, kuid valu iseloom ei ole sama. Põletikulise protsessi ajal suureneb valusümptom järk-järgult, millega kaasneb kehatemperatuuri tõus; sisemise verejooksu tunnuseid ei esine. Menstruatsioonihäired, mida sageli täheldatakse põletikulise protsessi ajal, võivad simuleerida verise eritise sümptomit munajuhade abordi ajal, kuid vere värvus põletiku ajal on tavaliselt heleda varjundiga. Vaginaalse läbivaatuse käigus määratakse emakas normaalse suurusega, manused on sageli mõlemalt poolt suurenenud, võlvid on kõrged.

Subseroosse emakamüoomi toitumishäirega kaasneb valulik sümptom, mis tekib üsna ägedalt, kuid ilma sisemise verejooksu tunnusteta. Munajuhade raseduse katkemise korral on vaja eristada emakamüoomi retrouteriinsest hematoomist. Emakahematoom koos munajuha ja emakaga võib moodustada ühtse konglomeraadi, millel on teatav sarnasus emakamüoomiga. Müoomil on aga selgemad piirid ja selle liikuvus on tavaliselt säilinud.

Munasarjakasvaja varre torsioonile on iseloomulik äge algus: valu paremas või vasakus niudeluu piirkonnas, iiveldus, oksendamine. Sisemise verejooksu tunnuseid ei ole. Võivad ilmneda kõhukelme ärrituse sümptomid. Sisemise läbivaatuse andmed on üsna spetsiifilised: normaalne emaka suurus, ümmargune elastne valulik moodustis manustes, kõrged tupevõlvid, normaalne tupevoolus.

Apenditsiidi korral ilmneb valu epigastimaalses piirkonnas, seejärel laskub paremasse niudeluu piirkonda, millega kaasneb oksendamine ja kehatemperatuuri tõus. Sisemise verejooksu sümptomeid ei ole. Tupest veritsust ei esine. Valu, kõhuseina lihaste pinge, kõhukelme ärrituse sümptomid paremas niudeluu piirkonnas. Sisemisel läbivaatusel on emakas ja manused muutumatud. Leukotsüütide pilt on üsna iseloomulik: leukotsütoos, neutrofiilia koos valemi nihkega vasakule.

Munajuhade emakaväline rasedus, mida häirib looteanuma sisemine rebend, võib kulgeda mitte ainult ülalmainitud haiguste varjus. Mõnikord ravivad terapeudid naisi "koletsüstiidi" tõttu edutult või satuvad nad nakkushaiguste haiglasse "koliidiga" või uroloogiaosakonda "urolitiaasiga", mis kinnitab munajuhade abordi mainet kui ühte salakavalamat haigust.

Raseduse tunnused:

• menstruatsiooni hilinemine 1-4 nädalat;
• piimanäärmete turse;
• maitse-, lõhna- ja muude rasedusele iseloomulike aistingute muutused;
• varajase gestoosi sümptomid (iiveldus, oksendamine);
• Positiivsed immunoloogilised reaktsioonid rasedusele.

Menstruaaltsükli häired:

• määriv verine eritis suguelunditest: pärast menstruatsiooni ärajäämist, järgmise menstruatsiooni algusega, enne järgmise menstruatsiooni algust.

Valusündroom:

• ühepoolne kramp või pidev valu alakõhus;
• äkiline tugev valu alakõhus;
• kõhukelme sümptomid erineva raskusastmega alakõhus;
• valu kiiritamine pärasoole, kõhukelme, alaseljale.

Kõhusisese verejooksu tunnused:

• tahhükardia, vererõhu langus;
• löökpillide heli tuhmus kõhu kaldus osades;
• positiivne Kulenkampfi märk (peritoneaalse ärrituse tunnuste esinemine kõhuõõne lokaalse lihaspinge puudumisel);
• "Tumbler-mänguasja" sümptom (horisontaalasendis on patsiendil positiivne kahepoolne "phrenicus sümptom", vertikaalses asendis - pearinglus, teadvusekaotus);
• Hemoglobiini, punaste vereliblede ja hematokriti taseme langus.

Üldise tervisehäire tunnused:

• nõrkus, pearinglus, lühiajaline teadvusekaotus;
• iiveldus, ühekordne refleksi oksendamine;
• kõhupuhitus, ühekordne lahtine väljaheide.

Günekoloogilise läbivaatuse andmed

1. Tupe ja emakakaela limaskesta tsüanootiline värvumine.
2. Emaka suurus on väiksem kui eeldatav rasedusaeg.
3. Emaka manusosa ühepoolne suurenemine ja valulikkus.
4. Üleulatuvad tupevõlvid.
5. "Douglase nutt" on terav valu emakakaela liigutamisel.
6. Positiivne Promptovi märk (valu emakakaela liigutamisel koos pärasoole valutu digitaalse uuringuga).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]