Ema keha kohanemine rasedusega

Rasedus esitab naise kehale suuri nõudmisi. Loote elutähtsate funktsioonide, kasvu ja arengu tagamiseks toimuvad ema kehas olulised muutused, mis mõjutavad peaaegu kõiki kehasüsteeme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Muutused südame-veresoonkonnas raseduse ajal:

• Ringleva vere maht (CBV) muutub alates 6. rasedusnädalast, suurenedes keskmiselt 40–50%. CBV suureneb kiiresti kuni 20.–24. nädalani ja püsib sellel tasemel kuni sünnituseni;
• Ringleva veremahu suurenemise tõttu suureneb südame minutimaht 40%; pulss ja löögimaht suurenevad 30–40%. Vererõhk ja veresoonte seina takistus langevad umbes raseduse keskpaigani ning seejärel kolmandal trimestril tõuseb vererõhk rasedusvälisele tasemele.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Raseduse ajal tekivad märkimisväärsed hematoloogilised muutused.

• Plasma maht suureneb;
• Vere moodustunud elementide arv suureneb. Erütrotsüütide tase suureneb, kuid plasma maht suureneb kolm korda rohkem kui erütrotsüütide maht. Tekib vere lahjendus, füsioloogiline "aneemia". Hemoglobiini alumine normaalne tase on 100 g/l ehk 30% hematokritist;
• Valgete vereliblede koguarv suureneb. Leukotsüütide ja lümfotsüütide kogutase on 9-15x109 ^rakku /l, mõnikord isegi normis esineb verevalemis nihe ebaküpsete (vardakeste) rakkude suunas;
• Trombotsüütide tase jääb praktiliselt muutumatuks ja on normaalne, 140–400x109 ^rakku /l;
• Vere hüübimisfaktorite tase tõuseb raseduse ajal märkimisväärselt. Eriti VIII faktori ja fibrinogeen puhul väheneb fibrinolüütilise süsteemi aktiivsus – see viib hüperkoagulatsioonini ja suurendab tromboosiriski.
• ESR suureneb.

Muutused hingamissüsteemis

• Hapnikuvajadus suureneb 20%, P02 ei muutu;
• Hingamisel muutuva õhu maht suureneb 40%, jääkmaht väheneb 20%;
• Vere pH ei muutu;
• Suurenenud ventilatsiooni tõttu väheneb pCO2 28-32 mm Hg-ni (suurenenud ventilatsioon toimub progesterooni mõjul);
• Anatoomilised muutused: rinnakuluu nurk on veidi laienenud ja diafragma tõuseb kõrgemale.

[ 9 ], [ 10 ]

Neerufunktsiooni füsioloogilised muutused raseduse ajal

• Anatoomilised muutused: neerude suurus suureneb 1,0–1,5 cm võrra, neeruvaagna, glomerulid ja kusejuhad laienevad (see viib püelonefriidi eelsoodumuse tekkeni);
• Funktsionaalsed muutused: neerude kaudu voolav plasma suureneb esimesel ja teisel trimestril 50–80% ning väheneb veidi kolmandal trimestril (kreatiniini ja uurea taseme languse tõttu); glükosuuria võib esineda normaalse veresuhkru taseme korral; seerumi elektrolüüdid viitavad mõõdukale respiratoorsele alkaloosile.

Muutused hepatobiliaarses süsteemis raseduse ajal

Ringleva vere mahu suurenemise tõttu võivad enamik maksafunktsiooni parameetreid erineda nende tasemest mitterasedatel naistel. Maks sünteesib suure hulga valke (välja arvatud immunoglobuliinid), fibrinogeeni, protrombiini, vere hüübimisfaktoreid (V, VII, X, XI, XII, XIII), fibrinolüütilisi faktoreid (antitrombiin III, valgud C ja S). Maksaensüümidest on vereseerumis suurenenud ainult aluselise fosfataasi aktiivsus. Ülejäänud maksaensüümid (seerumi transaminaasid, bilirubiin, y-glutamiini transpeptidaas) raseduse füsioloogilise kulgemise ajal ei muutu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Muutused seedesüsteemis raseduse ajal

Iiveldust ja oksendamist esineb 85%-l rasedatest. Selle nähtuse olemus on ebaselge, seda täheldatakse 6.–16. rasedusnädalal ja see ei ole seotud ei ema ega loote patoloogiaga. 70% rasedatest kogeb diafragma kõrge asendi tõttu suurenenud gastroösofageaalse refluksi tõttu kõrvetisi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Füsioloogilise raseduse ajal toimuvad olulised muutused ka kesknärvisüsteemis.

Paljude autorite sõnul suureneb praktiliselt tervetel naistel normaalse raseduse korral psühhoasteeniliste, neurasteeniliste ja vegetatiivsete-vaskulaarsete muutuste arv. Naiste psühho-emotsionaalne käitumine muutub. Raseduse esimesel poolel, koos teatud pärssivuse ilmnemise ja ümbritseva maailma tajumise muutustega (maitse, lõhn), täheldatakse meeleoluhäireid, mille kõikumised, mis ei ole välistele mõjudele piisavad, tekivad kergesti. Suurenenud rõõmus meeleolu võib järsult langeda, ilmneb pisaravool, ärrituvus, kahtlustamine, suurenenud sugestiivsus. Pärast loote liikumise ilmnemist kujuneb emaduse motivatsioon, erinevatel põhjustel tekkivad motivatsioonid muutuvad. Raseduse lõpus täheldatakse kõrget depressiivsete häirete taset.

Arvatakse, et emotsionaalsed reaktsioonid raseduse ajal tuleks jagada kahte rühma:

1. naised, kes kogevad rasedusest tingitud ärevust ja
2. naised, kelle puhul on ärevusreaktsioon isiksuse iseloomulik tunnus ning ärevuse ja emotsionaalse erutuvuse suurenemine on seotud rasedusega. Emotsionaalsed tegurid mõjutavad hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi seisundit, sihtorganeid, mis võib põhjustada tüsistusi raseduse ajal. See kehtib eriti naiste kohta, kellel on koormatud sünnitusajalugu. Raseduse algstaadiumis täheldatakse ajukoore erutuvuse suurenemist ja keskaju retikulaarsete struktuuride aktiveerumist. Raseduse edenedes ajukoore erutuvus väheneb, sünkroniseerivate subkortikaalsete struktuuride aktiivsus suureneb. Need kõikumised erinevate ajuformatsioonide aktiivsuses ei ületa füsioloogilisi parameetreid ja EEG-mustril ei ole patoloogilisi muutusi.

Raseduse ajal toimuvad ema endokriinsetes organites märkimisväärsed muutused.

Viimase 50 aasta jooksul on arvukad uuringud naise kehas raseduse ajal toimuvate endokriinsete ja füsioloogiliste muutuste kohta paljastanud peeneid mehhanisme nende funktsioonide reguleerimiseks ning on kindlaks tehtud loote ja platsenta roll rasedusprotsessi säilitamisel. Loote kasv ja areng sõltuvad ema kehas toimuvate ainevahetusprotsesside intensiivsusest ja efektiivsusest, sealhulgas uute endokriinsete suhete omadustest.

Steroidogeneesi raseduse ajal ei saa pidada ühe organi derivaadiks; see on terve süsteem, milles osaleb ema-platsenta-loote süsteem.

Steroidide biosünteesi seisukohast esindavad platsenta ja loode eraldi ebatäiuslikke süsteeme, kuna mõlemal puuduvad teatud steroidide sünteesiks vajalikud ensüümid. Kolm ensümaatilist süsteemi "ema-platsenta-loote" toimivad teineteist täiendades ühtse funktsionaalse hormonaalse süsteemina, mis põhineb ema ja loote organite interaktsioonil:

• platsenta;
• loote neerupealise koor;
• loote maks, mis on looteveres kolesterooli peamine allikas (ema kolesterool jõuab lootele väikestes kogustes). Embrüonaalses maksas on väga aktiivne 16α-hüdroksülaasi süsteem;
• Ema neerupealise koor toodab DHEA-d, mis on östrooni ja östradiooli eelkäija; toodab kortisooli, mis platsentat läbides muundatakse kortisooniks; ema maks on kolesterooli allikas, mis on progesterooni sünteesi kõige olulisem allikas; 1-alfa-DHEA konjugeerib platsenta steroide.

Progesteroon ja rasedus

Progesteroon on vahelüli östrogeenide ja androgeenide biosünteesis munasarjades, neerupealistes ja platsentas. Põhiline kogus progesterooni moodustub platsentas ema kolesteroolist. Kolesterool muundatakse pregnenolooniks. A4- ja A5-isomeraasi, 3beta-ool-dehüdrogenaasi toimel muundatakse pregnenoloon progesterooniks. Platsentas sünteesitud progesteroon siseneb loote ja ema neerupealise koore sisse, kus see muundatakse aldosterooniks, 17a-hüdroksüprogesterooniks ja kortisooliks. Loote neerupealise koore 3beta-hüdroksüsteroiddehüdrogenaasi ei ole ja see ei suuda progesterooni pregnenoloonist sünteesida. Progesterooni sisaldus veres on madal. Kuni 7. rasedusnädalani on progesterooni peamiseks allikaks raseduse kollaskeha. Pärast 10. nädalat on progesterooni sünteesi peamiseks allikaks platsenta. Raseduse esimestel nädalatel on progesterooni tase menstruaaltsükli II faasi tasemel. Kooriongonadotropiini tipphetkel 5.-7. rasedusnädalal progesterooni tase langeb, kuna hormoonide tootmine kollaskehas hakkab hääbuma ja platsenta ei ole veel saavutanud oma võimet seda hormooni toota. Pärast 10. rasedusnädalat progesterooni tase tõuseb. Täisajalise raseduse korral on platsenta võimeline sünteesima kuni 250 mg progesterooni. Suurem osa platsenta toodetud progesteroonist siseneb ema vereringesse. Erinevalt östrogeenidest ei sõltu progesterooni tootmine eellasrakkudest, uteroplatsentaalsest perfusioonist, loote seisundist ega isegi sellest, kas loode on elus või mitte. Seda seetõttu, et loote panus progesterooni sünteesi on tühine. Progesterooni sünteesitakse ja metaboliseeritakse samuti detsiduas ja membraanides. Progesterooni eelkäijaks selles sünteesis on pregnenoloonsulfaat.

Progesterooni tase lootevees on kõrgeim 10.–20. rasedusnädalal, seejärel järk-järgult langeb. Progesterooni tase müomeetriumis on raseduse alguses 3 korda kõrgem kui ema plasmas ja jääb samaks kui plasmas täisajalise raseduse ajal. Plasmas olev progesteroon muundatakse mitmeteks bioloogiliselt aktiivseteks produktideks: deoksükortikosterooniks (DOS), dehüdroprogesterooniks. Arvatakse, et need metaboliidid osalevad ema organismi vastupidavuse säilitamises angiotensiin II toimele. DOS-i sisaldus täisajalise raseduse ajal on 1200 korda suurem kui enne rasedust. Platsentaarne progesteroon on loote neerupealiste poolt kortisooli ja aldosterooni sünteesi allikas.

Arvatakse, et progesteroonil on raseduse ajal äärmiselt oluline roll. Juba enne viljastumist põhjustab progesteroon endomeetriumi detsiduaalseid muutusi ja valmistab seda ette implantatsiooniks; soodustab müomeetriumi kasvu ja arengut, selle vaskularisatsiooni; hoiab müomeetriumi puhkeolekus, neutraliseerides oksütotsiini toimet; sünteesib piimanäärmete kasvu ja arengut.

Progesteroon on üks peamisi hormoone, mis pärsib T-lümfotsüütide poolt vahendatud loote hülgamisreaktsiooni. Progesterooni kõrge kontsentratsioon müomeetriumis blokeerib rakulise immuunvastuse võõrantigeenidele.

Progesterooni vajalikkust raseduse säilitamiseks näidati katsetes, kus abort kutsuti esile progesteroonivastaste antikehade sisseviimisega. Progesterooni sisseviimine hoidis ära raseduse katkemise.

Östrogeenid ja rasedus

Raseduse ajal tekib suur hulk östrogeene ja pärast 5-7 rasedusnädalat toodetakse peaaegu suurem osa östrogeenidest platsentas, nimelt süntsütiotrofoblastides. Östrogeenide sünteesiks platsentas on vaja saada eellasaineid emalt ja lootelt. Östrogeene toodetakse platsentas tänu väga võimsale p450 areoensüümsüsteemile. Tänu sellele süsteemile sünteesitakse platsentas östrogeenid androgeenidest - lootelt pärinev DHEAS muundatakse platsentas sulfataasi toimel DHEA-ks, seejärel androsteendiooniks - testosterooniks - östrooniks ja 17beeta-östradiooliks.

Dehüdroepiandrosteroonsulfaat desulfureeritakse platsentas sulfataasi abil androsteendiooniks. Androsteendiooni aromatiseerimise produktiks on östroon, mis muundatakse östradiooliks 17beeta-hüdroksüsteroiddehüdrogenaasi I abil. Arvatakse, et see ensümaatiline aktiivsus ei paikne trofoblastides, vaid platsenta veresoonte seintes. See selgitab, miks östroon jõuab peamiselt lootele ja östradiool ema vereringesse.

Kuid peamine östrogeen raseduse ajal ei ole östroon ja östradiool, vaid östriool. Östrioolil on madal aktiivsus, kuna seda eritatakse väga suurtes kogustes, kuid see mõju on olulisem kui teistel östrogeenidel.

Platsentas olev östriool moodustub eellasühenditest. Loote neerupealistest siseneb DHEAS loote maksa, kus toimub 16alfa-hüdroksüülimine ja moodustub 1-alfa-hüdroksüdehüdroepiandrosteroonsulfaat. Östriool moodustub sellest eellasühendist platsentas aromataasi aktiivsuse kaudu. Pärast sündi kaob vastsündinul 16-hüdroksüüli aktiivsus kiiresti. Ema veres konjugeerub östriool östriooli sulfaatideks, glükuroniidideks ja sulfoglükuroniidideks ning eritub uriiniga.

Teadlased on märkinud, et ema panus östrogeeni sünteesi on tühine. Seega leiti, et loote anentsefaalia korral, kui normaalsed loote neerupealised puuduvad, on östrogeeni tase äärmiselt madal. Loote neerupealised mängivad östrogeeni sünteesis võtmerolli. Täisajalise raseduse ajal on loote neerupealised ligikaudu sama suured kui täiskasvanul ja kaaluvad 8–10 g või rohkem. Morfoloogiliselt koosnevad nad loote tsoonist, mis hõlmab 85% näärmest, ja ajukoorest endast, mis hõlmab vaid 15% näärmest, ja just sellest osast moodustuvad lapse neerupealised. Loote neerupealistel on võimas steroidogenees. Täisajalise raseduse ajal eritavad nad 100–200 mg/dl steroide, samas kui täiskasvanu toodab ainult umbes 35 mg/dl.

Loote neerupealised osalevad biokeemilistes protsessides, mis viivad loote munandite küpsemiseni ja sünnituse esilekutsumiseni, seetõttu on steroidogeneesi regulatsioon raseduse arengus äärmiselt oluline. Seni pole neerupealiste poolt steroidogeneesi regulatsiooni küsimust lahendatud, kuigi on läbi viidud arvukalt uuringuid. Steroidogeneesis kuulub juhtiv roll AKTH-le, kuid raseduse alguses neerupealised kasvavad ja hakkavad toimima ka ilma AKTH-ta, võimalik, et kooriongonadotropiini mõjul. Eeldati, et loote prolaktiin stimuleerib neerupealiste kasvu ja steroidogeneesi, kuna see suureneb paralleelselt nende arenguga, kuid seda ei kinnitatud eksperimentaalsetes uuringutes, pealegi ei vähenenud steroidogeneesi tase rasedate naiste ravimisel parlodeliga. Tehti oletusi kasvuhormooni, kasvufaktorite troofilise rolli kohta. On võimalik, et platsentas moodustuvad lokaalselt tuvastamata kasvufaktorid.

Neerupealiste steroidogeneesi eelkäijateks on madala tihedusega lipoproteiinid (LDL), mida AKTH stimuleerib LDL-retseptorite suurenemise kaudu.

Loote neerupealistes on insuliinilaadsed kasvufaktorid (IGF-I ja IGF-II) äärmiselt olulised AKTH troofilise toime edastamisel, eriti IGF-II puhul, mille tootmist AKTH stimuleerib.

Neerupealised sünteesivad ka inhibiini ja aktiviini. Aktiviin võimendab AKTH toimet ja inhibiin pärsib neerupealiserakkude mitogeneesi. Katsetes soodustas aktiviin neerupealiserakkude üleminekut DHEASi sünteesilt kortisooli sünteesile. Ilmselt osaleb aktiviin neerupealiste lootetsooni ümberkujunemises pärast sündi.

Samuti arvatakse, et östrogeenid osalevad neerupealiste steroidogeneesi regulatsioonis ja suunavad tagasiside põhimõtte kohaselt steroidogeneesi DHEAS-i moodustumise suunas. Pärast sündi, östrogeenide taseme langusega, lähevad loote neerupealised üle täiskasvanutele iseloomulikule hormoonide tootmise tüübile.

Ema kehas östrogeeni tase määratakse järgmiselt.

1. Östrooni hakatakse tootma 6.–10. rasedusnädalal. Raseduse lõpuks on selle tase laias vahemikus 2–30 ng/ml ja selle määramisel ei ole suurt kliinilist tähtsust.
2. Östradiooli tase ilmneb 6.–8. rasedusnädalal ja kõigub samuti laias laastus vahemikus 6–40 ng/ml, millest pool on loote ja pool ema oma.
3. Estriooli tootmine algab 9. nädalal, see suureneb järk-järgult, saavutab platoo 31-35 nädalal ja seejärel suureneb uuesti.

Kui raseduse ajal suureneb östrooni ja östradiooli tase 100 korda, siis östriooli tase tõuseb tuhandekordselt.

Östrogeenide roll raseduse ajal on äärmiselt oluline:

• mõjutada kõiki emaka biokeemilisi protsesse;
• põhjustada endomeetriumi veresoonte vohamist, suurendada verevoolu emakasse. Arvatakse, et suurenenud verevool emakas on östriooli peamine ülesanne ja on seotud prostaglandiinide sünteesi aktiveerimisega;
• parandab hapniku imendumist kudedes, energia metabolismi, ensüümide aktiivsust ja nukleiinhapete sünteesi;
• mängivad olulist rolli viljastatud munaraku kinnitumisel;
• suurendada emaka tundlikkust oksütootiliste ainete suhtes;
• on väga olulised vee-soola ainevahetuses jne.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]