Loote neerude püeloektaasia

Neeru kogumismehhanismi hindamisel võib tuvastada loote neeru püeloektaasiat. Probleemiks on neeruvaagna anteroposterioorse suuruse suurenemine uriinivedeliku kogunemise tõttu. Sellest patoloogiast räägitakse kui iseseisvast (füsioloogilisest) häirest või kaasnevast protsessist uroloogiliste haiguste taustal, millega kaasnevad urodünaamilised häired. Püeloektaasia tuvastatakse ultraheli diagnoosimise käigus. Ravi ei ole alati vajalik: terapeutiliste meetmete vajadus määratakse individuaalselt. [1]

Epidemioloogia

Kuseteede anomaaliaid diagnoositakse 5% vastsündinutel. Need moodustavad 25% kõigist emakasisestest kaasasündinud anomaaliatest ja sellised defektid moodustavad umbes 4% perinataalsest imikute suremusest. Kõige sagedasem häire, mis avastatakse sünnituseelse ultraheli staadiumis, on püeloektaasia, sageli kahepoolne või vasakpoolne.

Probleem tuvastatakse ultraheliuuringu käigus 18. ja 22. rasedusnädala vahel. See esineb umbes 2% juhtudest. Poisi lootel avastatakse püeloektaasiat keskmiselt 4 korda sagedamini kui tüdrukutel, mis on seletatav meeste urogenitaalsüsteemi anatoomia iseärasustega. Loote neeruvaagna laienemise astme lõplik määramine tehakse ultraheliuuringuga 32. rasedusnädalal. [2]

Põhjused loote neerude püeloektaasia

Loote füsioloogiline püeloektaasia on sageli mööduv ja on tingitud kuseteede stenoosist, kuid sageli areneb patoloogia kuseteede moodustumise kaasasündinud kõrvalekallete tõttu. See võib olla kõrvalekalded neerude, kusiti, kusejuhade arengus. Defektid tekivad peamiselt geneetiliste kõrvalekallete tõttu, kuid probleemi võib esile kutsuda ka raseda vale elustiil: erilist ebasoodsat rolli mängivad suitsetamine, alkohoolsete jookide tarbimine jne. Teine võimalik põhjus on luumenuse ahenemine. kusiti koos niinimetatud striktuuride moodustumisega. Sellist probleemi saab kõrvaldada ainult kirurgiliselt.

Neeru püeloektaasia moodustumise kaasasündinud põhjused on dünaamilised ja orgaanilised.

Dünaamilised põhjused on järgmised:

• ureetra välisava ahenemine (stenoos);
• eesnaha tugev ahenemine poistel;
• kusiti striktuurid;
• põie funktsiooni neurogeensed häired.

Võimalikud orgaanilised põhjused:

• neerude arengu defektid, mis põhjustavad kusejuha kokkusurumist;
• arenguhäired ülemise kuseteede seintes;
• kusejuhi arengudefektid;
• defektid ülemist kuseteede süsteemi varustavas verevõrgus.

Loote neeru püeloektaasia moodustub erinevate arenguanomaaliate ja geneetiliste tegurite mõjul. Sellised riskitegurid võivad probleemi ilmnemisel oma rolli mängida:

• ebasoodne ökoloogia, suurenenud kiirgusfoon;
• kuseteede ahenemine;
• pärilik eelsoodumus, põletikulised haigused, preeklampsia, püeloektaasia tulevasel emal;
• arenguhäired urogenitaalsüsteemi mis tahes osas;
• mittetäielik ureetra klapp;
• kusejuha ummistus.

Loote püeloektaasia mõlemal küljel, kahepoolne patoloogia on suhteliselt haruldane ja paljudel juhtudel kaob pärast lapse esimest urineerimist.

Emakasisene häire on põhjustatud järgmistest teguritest:

• uretrotseele on ebanormaalne uriini väljavool, mis on tingitud kusejuhi põide sissepääsu ummistusest (stenoosist);
• ektoopia - kusejuha defektne sisestamine mitte põide, vaid tupe vestibüüli (mis moodustab tüdruku lootel püeloektaasia), eesnäärme, seemnekanali või seemnepõiekesi (poistel);
• Megaloureter on ebanormaalselt laienenud kusejuha, mis takistab selle normaalset tühjenemist;
• Hüdronefroos – neeruvaagna ja -kuppude progresseeruv suurenemine, mis põhjustab uriini väljavoolu halvenemist.

Pathogenesis

Mõiste "püeloektaas" tuleneb kreekakeelsetest sõnadest "pyelos", "vaagen" ja "ectasia", "laienemine". Mõnikord on laienenud mitte ainult vaagen, vaid ka tupplehed: sellisel juhul räägime püelokalikektaasiast ehk hüdronefrootilisest muutusest. Kui vaagen ja kusejuha on laienenud, siis räägime ureteropüeloektaasiast ehk megoureterist.

Vaagen laieneb suurenenud intrarenaalse uriini rõhu tõttu, mis on tingitud uriinivoolu takistusest. Probleem võib olla tingitud kas tagasivoolust põiest, kuseteede ahenemisest vaagna all või suurenenud survest kusiti.

Paljudel lastel on kusejuha ahenenud piirkonnas, kus vaagen siseneb kusejuhasse või kus kusejuha siseneb põide. Põhjuseks võib olla ka elundi alaareng või kusejuha kokkusurumine adhesioonide, neoplasmi, veresoone jne tõttu. Mõnevõrra harvem on "süüdlane" moodustunud klapp vaagna-kusejuhi ristmiku piirkonnas.

Püeloektaasia kõige sagedasemaks põhjuseks peetakse uretero-ureteraalset refluksi. Põhiolemus seisneb selles, et tavaliselt takistab sellise refluksi teket klapisüsteem, mis asub kusejuhi põide sissepääsu piirkonnas. Refluksi korral see süsteem ei toimi, mistõttu põie kokkutõmbumise protsessis olev uriin suunatakse alla, mitte ülespoole.

Oluline on mõista, et püeloektaasia ei ole iseseisev patoloogia, vaid ainult kaudne ilming uriini väljavoolu häiretest vaagnast, mis on tingitud mõnest struktuuriveast, nakkusprotsessist, uriini tagasivoolust jne.

Emakasisesel perioodil ja intensiivse kasvu perioodidel on oluline jälgida neeruvaagna suuruse muutusi. Sellise jälgimise sagedus sõltub igast konkreetsest juhtumist ja selle määrab spetsialist individuaalselt.

Kuna neerud on paarisorganid, võib püeloektaasia olla ühe- või kahepoolne (mõjutab ühte või mõlemat neeru). Patoloogia võib olla kuseteede nakkusprotsessi tagajärg või see võib provotseerida põletikulise haiguse arengut.

Vastsündinutel, kellel on üldine ebaküpsus (nt enneaegsus), kaob vaagna laienemine elundite ja süsteemide küpsedes sageli iseenesest. Sellistes olukordades asendatakse mõiste püeloektaasia sageli sõnaga "vaagna atoonia" või "hüpotoonia".

Kõik vaagna laienemise juhtumid nõuavad regulaarset ja kohustuslikku jälgimist nefroloogi ja ultrahelitehniku ​​poolt, kuigi enamikul lastel on probleem mööduv ja kaob aja jooksul. [3]

Sümptomid loote neerude püeloektaasia

Paljudel juhtudel on neeru püeloektaasia kulg asümptomaatiliselt. Kuid see ei juhtu alati. Umbes igal teisel lapsel on valu: intensiivne, lokaliseeritud nimmepiirkonnas - neeru projektsioonis, milles on rikkumine. Neeruvaagna kahepoolse laienemisega on valul vöötohatis iseloom.

Mõnikord võib püeloektaasia põhjustada neerukoolikute rünnaku. See on väga valus seisund, millega kaasneb tugev valu sündroom kuni valuliku šoki tekkeni. Sellise rünnaku eriti ebasoodsat kulgu täheldatakse imikutel, see nõuab kiiret diferentsiaaldiagnoosi urolitiaasi ja püelonefriidi korral.

Teine levinud sümptom on urineerimishäired, sagedamini pollakiuuria (ebaefektiivne urineerimistung). Kusevedelik ei välju joana, vaid tilgub või ei tule üldse välja. Täiendavad, kuid suhteliselt haruldased püeloektaasia sümptomid on valu urineerimisel, pisaravool ja põletustunne.

Vastsündinutel võivad ilmneda sellised varajased nähud nagu palavik ja üldine letargia, mis on organismi üldise joobeseisundi tagajärg. Sageli viitab selline sümptomatoloogia kahepoolsele häirele.

Kuna neerud on seotud vererõhu reguleerimisega arterites, on püeloektaasia korral võimalik vererõhu märkimisväärne tõus. Selle nähtuse põhjuseks on glomerulaarfiltratsiooni häire.

Hilisemates staadiumides võivad tekkida neerupuudulikkuse nähud.

Üldiselt sümptomatoloogia enamikul juhtudel kas puudub või ilmneb ühe või kahe sümptomina. Seetõttu kasutatakse neeru püeloektaasia õigeks diagnoosimiseks alati objektiivset kõikehõlmavat uurimist. [4]

Tüsistused ja tagajärjed

Peaaegu iga patoloogia võib põhjustada tüsistuste teket ja neeru püeloektaasia pole erand. Tüsistused võivad olla seotud elundite funktsiooni halvenemisega, põletikuliste reaktsioonide või kudede atroofiliste protsesside tekkega, neeruskleroosi tekkega:

• Neerupuudulikkus - neerude filtreerimis- ja sekretoorse-eritusvõime terav või järk-järgult suurenev häire. Patoloogia kulgeb vee-elektrolüütide tasakaalu rikkumisega, suureneb mürgistus ja sellele järgnev siseorganite talitlushäire.
• Püelonefriit on mittespetsiifiline infektsioon ja põletik, mida iseloomustab samaaegne või järjestikune vaagna- ja neeruparenhüümi haaratus.
• Neeru parenhüümi atroofilised protsessid on kahjustatud koe suuruse vähenemine koos elundi funktsiooni kahjustuse või lakkamisega.
• Nefroskleroos on sekundaarne neerupatoloogia, mille olemus seisneb elundi suuruse vähenemises ja struktuuride järkjärgulises asendamises kiulise koega. Protsessi põhjustab nefronite järkjärguline surm.

Diagnostika loote neerude püeloektaasia

Loote neeru püeloektaasiat diagnoosib sünnitusarst-günekoloog rutiinse raseduse ajal läbivaatuse käigus. Pärast lapse sündi tehakse korduvaid diagnostilisi meetmeid, et selgitada välja vaagna laienemise põhjus ja neerude funktsionaalsete häirete esinemine. Paljudel juhtudel kasutatakse äraootamismeetodit, ultraheli korratakse ligikaudu iga kahe kuu tagant. Kui selle vaatluse tulemused näitavad seisundi halvenemist, määratakse haiguse etioloogia täpsustamiseks täiendav diagnostika. [5]

Vastsündinud lapse neerufunktsiooni hindamiseks määratakse järgmised laboratoorsed testid:

• uriinianalüüs;
• Zimnitzky analüüs;
• Nechiporenko analüüs;
• Rehbergi test;
• Addis-Kakowski test;
• vere ionogramm;
• vere keemia (kreatiniin, uurea).

Need testid aitavad arstil mõista, kui palju neerufunktsioon on kahjustatud, või tõestada, et elundid jätkavad normaalset tööd vaatamata püeloektaasiale.

Kui laboratoorne diagnoos tuvastab põletikulise protsessi, määrake patogeeni tuvastamiseks täiendavalt uriini bakterioloogiline külv.

Selle häire instrumentaalset diagnoosimist peetakse kõige informatiivsemaks ja see aitab selgelt tuvastada patoloogiliselt laienenud vaagna ja neerukuppude põhjust. Instrumentaalsete meetodite abil määravad spetsialistid neerude suuruse, asukoha, kuju ja püeloektaasia raskusastme. Ultraheliuuringu tegemisel määratakse vasaku ja parema vaagna suurus vähemalt kaks korda.

Kohustuslik ultrahelidiagnostika viiakse läbi ettenähtud järjekorras rasedusperioodi teisel poolel, 17–22 nädalat, et tuvastada võimalikud kõrvalekalded tulevase beebi arengus. Loote püeloektaasia ultraheliuuringul määratakse, kui neeruvaagna suurus ületab normi:

• teisel trimestril 4 kuni 5 millimeetrit;
• kolmandal trimestril 7 millimeetrit.

Väike kõrvalekalle 1 mm piires on mõõdukas püeloektaasia, mis tulevikus suure tõenäosusega kaob. Kuid üle 10 mm laienemine on tõsine häire, mis nõuab viivitamatut arstiabi. [6]

Diferentseeritud diagnoos

Mõõduka püeloektaasia korral tehakse vastsündinule regulaarseid ultraheliuuringuid iga 2-3 kuu tagant. Kui kuseteede infektsioon liitub või vaagna laienemine progresseerub, viiakse läbi täielik uroloogiline diagnoos, sealhulgas radioloogilised protseduurid, nagu tsüstograafia, ekskretoorne urograafia, radioisotoopide neeruuuring. Sellised meetmed aitavad läbi viia diferentsiaaldiagnostikat ja määrata õiget diagnoosi - selgitada välja uriinivoolu häire aste ja põhjus, põhjendada ja määrata ravi.

Püeloektaasia on mittetäielik diagnoos. Oluline on ära tunda neeruvaagna laienemise põhjus, mille puhul on diferentsiaaldiagnoosimine kohustuslik. Siin on mõned näited patoloogiatest, mille kinnitamiseks või välistamiseks on vaja arsti erilist tähelepanu:

• Hüdronefroos, mis on tingitud takistusest üleminekul vaagnast kusejuhale.
• Uretero-ureteraalne refluks, mis on uriinivedeliku tagasivool põiest neerudesse.
• Megaureter, mida iseloomustab järsult laienenud kusejuha.
• Poiste tagumised ureetra klapid.
• Ureteral ectopia, mille puhul kusejuha ei voola põide, vaid tüdrukutel tuppe või poistel kusiti.
• Ureterocele, millega kaasneb kusejuha puhitus piirkonnas, kus see siseneb põide, ja ahenemine väljumisava piirkonnas.

Täiendav diferentseerimine toimub püelonefriidi ja urolitiaasiga. [7]

Ravi loote neerude püeloektaasia

Arstidel ei ole ühtset ja universaalset püeloektaasia raviskeemi: taktika sõltub laienemise omadustest ja protsessi dünaamikast, samuti häire diagnoositud või kahtlustatavast põhjusest.

Näiteks raske neerufunktsiooni häire ja neerukahjustuse korral võib uriini väljavoolu takistuse kõrvaldamiseks vaja minna kirurgilist sekkumist. Sellistes olukordades võib äraootav lähenemine põhjustada lapse kehale korvamatut kahju.

Kui puudub tugev laienemine ja nähtav neerufunktsiooni kahjustus, puudub negatiivne dünaamika (ultraheli ja laboratoorsete analüüside tulemuste põhjal), siis on optimaalne rakendada vaatlust ja konservatiivset ravi. See koosneb füsioterapeutilistest protseduuridest, taimsete ravimite võtmisest, kontrolli ultrahelist.

Kui beebi püeloektaasia kulgeb ilma sümptomiteta, on peamiste soovituste hulgas regulaarne ultraheli jälgimine, õige toitumine (ilma stressita neerudele) ja põletikuliste protsesside ennetamine urogenitaalsüsteemis. Kui probleem hakkab progresseeruma, määratakse lisaks ravimid, mis hõlbustavad uriini väljavoolu ja peatavad põletikulise reaktsiooni.

Selliseid ravimeid võib kasutada infektsiooni ja põletikulise reaktsiooni kõrvaldamiseks:

• laia toimespektriga antibiootikumid, millel on antibakteriaalne toime;
• uroseptiline;
• immunomodulaatorid;
• multivitamiinipreparaadid;
• Litolüütikumid (ravimid, mis takistavad kristallide moodustumist ja settimist).

Kirurgiline sekkumine võib parandada defekti ja kõrvaldada ureetra refluks. Operatsioon viiakse sageli läbi endoskoopiliste meetoditega, vältides avatud sekkumist, kasutades miniinstrumente, mis sisestatakse läbi ureetra. [8]

Võib kasutada järgmisi kirurgilisi meetodeid:

• Uretero-vaagna segmendi plastiline kirurgia ja väljaveninud vaagna mantli väljalõikamine koos ureteri tagasiviimisega neeru, põrutamine, balloondilatatsioon ja endotoomia laser- või elektrivooluraviga;
• palliatiivne sekkumine ja uriini väljavoolu normaliseerimine ägeda põletikulise protsessi korral koos epitsüstostoomia, nefrostoomia, stendikateetri paigaldamisega;
• kasvajaprotsessi eemaldamine, mis kahjustab urodünaamikat;
• Nefrektoomia neerufunktsiooni häirete ja neerukoe hävimise korral (lastele tehakse operatsioon ainult siis, kui kahjustatud on üle 90% neerukoest).

Mõõduka vaagna laienemise korral võib soovitada võtta diureetilise ürtide ja taimsete uroseptikumide keetmist.

Ärahoidmine

Ennetavad meetmed loote neeru püeloektaasia tekke vältimiseks hõlmavad järgmist:

• õigeaegne arstide poole pöördumine ja erinevate urogenitaalsüsteemi häirete ravi;
• joomise režiimi normaliseerimine;
• kõigi tervisliku eluviisi soovituste järgimine, halbade harjumuste vältimine raseduse ajal.

Lapse sünd on suurepärane sündmus, kuid oluline on selleks valmistuda juba enne viljastumist. Kaasasündinud väärarengute, sealhulgas loote neeru püeloektaasia tekke vältimiseks peaksid naised järgima järgmisi soovitusi:

• Desinfitseerige kroonilised nakkuskolded - sealhulgas tonsilliit, püelonefriit, sinusiit jne. Raseduse ajal on sellised haigused sageli ägenenud, mis võib tulevase lapse keha moodustumist negatiivselt mõjutada.
• Lisaks uurige teatud nakkuspatoloogiaid, nagu herpesviirus ja tsütomegaloviirusnakkus, klamüüdia, ureaplasmoos, toksoplasmoos. Paljud patogeenid muutuvad loote sünnidefektide tekke teguriteks. Sellise infektsiooni avastamisel on vaja läbida sobiv ravikuur.
• Loobuge kõigist halbadest harjumustest, vältige alkohoolseid jooke kogu kandmise ajal.
• Korrigeerige hormonaalsed kõrvalekalded, kui neid tuvastati raseduse ettevalmistamisel.
• Toitu täisväärtuslikult ja tasakaalustatult, pöörates erilist tähelepanu foolhapperikkale toidule (tomatid, maks, oad, spinat). Vajadusel võib arst välja kirjutada täiendavaid multivitamiinipreparaate.

Rasedusteks valmistumine peaks toimuma vähemalt paar kuud enne kavandatud rasestumist.

Prognoos

Enamikul lastel kaob mõõdukas püeloektaasia iseenesest kuseteede ja eriti neerude küpsemise tõttu pärast sündi. Vaid üksikutel juhtudel on vajadus terapeutiliste meetmete järele.

Üldiselt sõltub prognoos häire tõsidusest ja põhjusest. Mõõduka kuni mõõduka püeloektaasiaga lapsi tuleb regulaarselt jälgida ja vajadusel ravida. Sellistes olukordades on kõik võimalused oodata defekti kõrvaldamist või selle tõsiduse olulist vähenemist.

Tänapäeval ei suuda ükski spetsialist loote neerude püeloektaasia käitumist ja tulemust kindlalt ennustada. Ravi vajalikkuse ja täielikkuse küsimus otsustatakse alles pärast beebi maailma saabumist, samuti edasise vaatluse ja diagnoosimise käigus. Vaagna tõsise suurenemise ja patoloogia järkjärgulise süvenemise korral, mis on seotud elundite funktsionaalse seisundi halvenemisega, võib soovitada kirurgilist sekkumist.

Loote neeru püeloektaasia uurimisega seotud autoriteetsete raamatute ja uuringute loetelu

1. "Pediaatriline uroloogia: kirurgilised tüsistused ja ravi" - Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (Aasta: 2008)
2. "Pediaatriline uroloogia: tõendid patsiendi optimaalseks raviks" – autor John G. Gearhart (Aasta: 2013)
3. "Kliiniline pediaatriline uroloogia" - John P. Gearhart, Richard C. Rink (Aasta: 2006)
4. "Pediaatriline uroloogia" - Douglas Canning, M. Chad Wallis (Aasta: 2010)
5. "Kliiniline urograafia" - Arthur C. Baert (Aasta: 2013)
6. "Uroloogia lapsepõlves" - Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (Aasta: 2008)
7. "Uroloogia: laste uroloogia" John G. Gearhart, Richard C. Rink (Aasta: 2001)
8. "Pediaatrilise uroloogilise kirurgia atlas" - Frank H. Netter, Lane S. Palmer (Aasta: 2011)
9. "Pediaatriline robot-uroloogia" - Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (Aasta: 2017)
10. "Pediaatriline uroloogia: praegune kliiniline uroloogia" – Stephen A. Zderic (Aasta: 2010)

Kirjandus

Volodin, N. N. Neonatoloogia / Antonov A. G.. Arestova N. N. Baibarina E. N. N., Baibarina E. et al. / Toimetanud N. N. Volodin - Moskva : GEOTAR-Media, 2009.