Loote neerude püeloektasia

Loote neerupüeloektaasiat võib tuvastada neerude kogumismehhanismi hindamisel. Probleemiks on neeruvaagna anteroposteriorse suuruse suurenemine uriinivedeliku kogunemise tõttu. Seda patoloogiat nimetatakse iseseisvaks (füsioloogiliseks) häireks või kaasnevaks protsessiks uroloogiliste haiguste taustal, millega kaasnevad urodünaamilised häired. Püeloektaasiat avastatakse ultraheli diagnoosimise käigus. Ravi ei ole alati vaja: terapeutiliste meetmete vajadus määratakse individuaalselt. [ 1 ]

Epidemioloogia

Kuseteede anomaaliaid diagnoositakse 5%-l vastsündinutest. Need moodustavad 25% kõigist emakasisestest kaasasündinud anomaaliatest ja sellised defektid moodustavad umbes 4% perinataalsest imikute suremusest. Kõige levinum häire, mis avastatakse sünnieelse ultraheliuuringu käigus, on püeloektaasia, mis on sageli kahepoolne või vasakpoolne.

Probleem avastatakse ultraheliuuringu käigus 18. ja 22. rasedusnädala vahel. See esineb umbes 2% juhtudest. Poisslootel avastatakse püeloektaasiat keskmiselt 4 korda sagedamini kui tüdrukutel, mida saab seletada meeste urogenitaalsüsteemi anatoomia iseärasustega. Neeruvaagna suurenemise astme lõplik kindlaksmääramine lootel tehakse ultraheliuuringuga 32. rasedusnädalal. [ 2 ]

Põhjused loote neerude püeloektasia

Füsioloogiline püeloektaasia lootel on sageli mööduv ja tingitud kuseteede stenoosist, kuid sageli areneb patoloogia kaasasündinud väärarengutest kuseteede moodustumisel. Need võivad olla neerude, kusiti, kusejuhade arenguhäired. Defektid tekivad peamiselt geneetiliste kõrvalekallete tõttu, kuid probleemi võib esile kutsuda ka raseda naise vale eluviis: eriti ebasoodsat rolli mängivad suitsetamine, alkohoolsete jookide tarvitamine jne. Teine võimalik põhjus on kusiti valendiku ahenemine nn striktuuride moodustumisega. Sellist probleemi saab kõrvaldada ainult kirurgiliselt.

Neeru püeloektaasia tekke kaasasündinud põhjused on dünaamilised ja orgaanilised.

Dünaamiliste põhjuste hulka kuuluvad järgmised:

• Kusejuha välise ava ahenemine (stenoos);
• Poiste eesnaha tugev kitsenemine;
• Kusejuha striktuurid;
• Kusepõie funktsiooni neurogeensed häired.

Võimalikud orgaanilised põhjused:

• Neeru arenguhäired, mis põhjustavad kusejuha kokkusurumist;
• Ülemiste kuseteede seinte arenguhäired;
• Kusejuha arenguhäired;
• Ülemiste kuseteede verevarustuse häired.

Loote neerupüeloektaasia tekib mitmesuguste arenguanomaaliate ja geneetiliste tegurite mõjul. Sellised riskifaktorid võivad probleemi tekkimisel rolli mängida:

• Ebasoodne ökoloogia, suurenenud kiirgustaust;
• Kuseteede ahenemine;
• Pärilik eelsoodumus, põletikulised haigused, preeklampsia, püeloektaasia tulevasel emal;
• Arenguhäired urogenitaalsüsteemi mis tahes osas;
• Mittetäielik kusiti klapp;
• Kusejuha ummistus.

Loote püeloektaasia mõlemal küljel, kahepoolne patoloogia on suhteliselt haruldane ja paljudel juhtudel kaob pärast lapse esimest urineerimist.

Emakasisene häire tekib järgmiste tegurite mõjul:

• Uretrotseele on ebanormaalne uriini väljavool, mis on tingitud kusejuha põide sisenemise ummistusest (stenoosist);
• Ektoopia - kusejuha defektne kinnitumine mitte põide, vaid tupe vestibüüli (moodustades seega püeloektaasiat tüdruklootel), eesnäärmesse, seemnekanalisse või seemnepõiekestesse (poistel);
• Megaloureter on ebanormaalselt laienenud kusejuha, mis takistab selle normaalset tühjenemist;
• Hüdronefroos - neeruvaagna ja -tasside progresseeruv suurenemine, mis viib uriini väljavoolu halvenemiseni.

Pathogenesis

Mõiste "püeloektaasia" tuleneb kreekakeelsetest sõnadest "pyelos", "pelvis" ja "ectasia", "laienemine". Mõnikord on laienenud mitte ainult vaagen, vaid ka tupplehed: sellisel juhul räägime püelokalikektaasiast ehk hüdronefrootilisest muutusest. Kui vaagen ja kusejuha on laienenud, siis räägime ureteropyeloektaasiast ehk megoureterist.

Vaagen laieneb suurenenud neerupealise uriinirõhu tõttu, mis on tingitud uriinivoolu takistusest. Probleem võib olla tingitud kas põie tagasivoolust, kuseteede ahenemisest vaagna all või suurenenud kusitirõhust.

Paljudel lastel on kusejuha ahenenud piirkonnas, kus vaagen suubub kusejuhasse või kus kusejuha suubub põide. See võib olla tingitud ka elundi vähearenenud arengust või kusejuha kokkusurumisest adhesioonide, kasvajate, veresoonte vms tõttu. Harvemini on süüdlaseks vaagna ja kusejuha ühenduskohas moodustunud klapp.

Püeloektaasia kõige levinumaks algpõhjuseks peetakse uretero-ureteraalset refluksi. Asi on selles, et tavaliselt takistab sellise refluksi teket kusejuha põiesse suubumise piirkonnas asuv klapisüsteem. Refluksi korral see süsteem ei toimi, mistõttu põie kokkutõmbumise ajal suunatakse uriin ülespoole, mitte allapoole.

Oluline on mõista, et püeloektaasia ei ole iseseisev patoloogia, vaid ainult kaudne ilming uriini väljavoolu halvenemisest vaagnast, mis on tingitud mingist struktuuriveast, nakkusprotsessist, uriini tagasivoolust jne.

Emakasisese perioodi ja intensiivse kasvu perioodidel on oluline jälgida neeruvaagna suuruse muutusi. Sellise jälgimise sagedus sõltub igast konkreetsest juhtumist ja selle määrab spetsialist individuaalselt.

Kuna neerud on paarisorganid, võib püeloektaasia olla ühepoolne või kahepoolne (mõjutades ühte või mõlemat neeru). Patoloogia võib olla kuseteede nakkusprotsessi tagajärg või provotseerida põletikulise haiguse enda arengut.

Üldise ebaküpsusega vastsündinutel (nt enneaegsetel) kaob vaagna laienemine sageli iseenesest, kui elundid ja süsteemid küpsevad. Sellistes olukordades asendatakse termin püeloektaasia sageli terminiga "vaagna atoonia" või "hüpotoonia".

Kõik vaagna laienemise juhud vajavad regulaarset ja kohustuslikku jälgimist nefroloogi ja ultrahelitehniku poolt, kuigi enamikul lastest on probleem mööduv ja kaob aja jooksul. [ 3 ]

Sümptomid loote neerude püeloektasia

Paljudel juhtudel kulgeb neerupüeloektaasia asümptomaatiliselt. Kuid see ei juhtu alati. Umbes igal teisel lapsel esineb valu: intensiivne, lokaliseeritud nimmepiirkonnas - neeru projektsioonis, kus on häire. Neeruvaagna kahepoolse laienemise korral on valu vöötohatise iseloomuga.

Mõnikord võib püeloektaasia põhjustada neerukoolikute rünnakut. See on väga valulik seisund, millega kaasneb tugev valusündroom kuni valuliku šoki tekkeni. Eriti ebasoodne sellise rünnaku kulg on täheldatud imikutel, see nõuab kiiret diferentsiaaldiagnoosi urolitiaasi ja püelonefriidi korral.

Teine levinud sümptom on urineerimishäired, sagedamini pollakisuuria (ebaefektiivne urineerimisvajadus). Uriinivedelik ei tule joana, vaid tilgub või ei tule üldse välja. Püeloektaasia täiendavateks, kuid suhteliselt haruldasteks sümptomiteks on valu urineerimisel, pisaravool ja põletustunne.

Vastsündinud beebid võivad varakult esineda selliste sümptomitega nagu palavik ja üldine letargia, mis on keha üldise joobe tagajärg. Sageli näitab selline sümptomatoloogia kahepoolset häiret.

Kuna neerud osalevad arterites vererõhu reguleerimises, on püeloektaasia korral võimalik vererõhu märkimisväärne tõus. Selle nähtuse põhjuseks on glomerulaarfiltratsiooni häire.

Hilisemates etappides võivad ilmneda neerufunktsiooni puudulikkuse tunnused.

Üldiselt sümptomid enamasti puuduvad või esinevad ühe või kahe sümptomina. Seetõttu kasutatakse neerupüeloektaasia õigeks diagnoosimiseks alati objektiivset ja põhjalikku uuringut. [ 4 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Peaaegu iga patoloogia on võimeline põhjustama tüsistuste teket ja neerupüeloektaasia pole erand. Tüsistused võivad olla seotud elundite funktsiooni halvenemise, põletikuliste reaktsioonide või kudede atroofiliste protsesside tekke ja neeruskleroosi tekkega:

• Neerupuudulikkus on neerude filtreerimis- ja sekretoor-eritusvõime järsk või järk-järgult süvenev häire. Patoloogia kulgeb vee-elektrolüütide tasakaalu häirega, süveneva joobeseisundi ja järgneva siseorganite talitlushäirega.
• Püelonefriit on mittespetsiifiline infektsioon ja põletik, mida iseloomustab vaagna ja neeru parenhüümi samaaegne või järjestikune kahjustus.
• Neeru parenhüümi atroofilised protsessid on mõjutatud koe suuruse vähenemine koos elundi funktsiooni kahjustuse või lakkamisega.
• Nefroskleroos on sekundaarne neerupatoloogia, mille olemus seisneb elundi suuruse vähenemises ja struktuuride järkjärgulises asendamises kiulise koega. Protsessi põhjustab nefronite järkjärguline surm.

Diagnostika loote neerude püeloektasia

Loote neerupüeloektaasiat diagnoosib günekoloog-günekoloog raseduse ajal toimuva rutiinse sõeluuringu käigus. Pärast lapse sündi tehakse korduvaid diagnostilisi meetmeid, et teha kindlaks vaagna laienemise põhjus ja neerude funktsionaalsete häirete esinemine. Paljudel juhtudel kasutatakse ooterežiimi, ultraheli korratakse umbes iga kahe kuu tagant. Kui selle vaatluse tulemused näitavad seisundi halvenemist, määratakse haiguse etioloogia täpsustamiseks täiendav diagnostika. [ 5 ]

Vastsündinu neerufunktsiooni hindamiseks on ette nähtud järgmised laboratoorsed testid:

• Uriinianalüüs;
• Zimnitzky analüüs;
• Netšiporenko analüüs;
• Rehbergi test;
• Addis-Kakowski test;
• Vere ionogramm;
• Vere keemiline koostis (kreatiniin, uurea).

Need testid aitavad arstil mõista, kui palju neerufunktsioon on kahjustatud, või tõestada, et elundid töötavad normaalselt hoolimata püeloektaasiast.

Kui laboratoorne diagnoos näitab põletikulist protsessi, siis määrake lisaks uriini bakterioloogiline kultuur, et tuvastada põhjustav aine.

Selle häire instrumentaalset diagnoosi peetakse kõige informatiivsemaks ja see aitab selgelt tuvastada patoloogiliselt laienenud vaagna ja neerutopside põhjuse. Instrumentaalsete meetodite abil määravad spetsialistid neerude suuruse, asukoha, kuju ja püeloektaasia raskusastme. Ultraheliuuringu tegemisel määratakse vasaku ja parema vaagna suurus vähemalt kaks korda.

Kohustuslik ultraheliuuring viiakse läbi ettenähtud järjekorras rasedusperioodi teisel poolel, 17. kuni 22. nädalani, et tuvastada võimalikke kõrvalekaldeid tulevase lapse arengus. Loote püeloektaasia ultraheli abil määratakse, kui neeruvaagna suurus ületab normi:

• Teisel trimestril 4–5 millimeetrit;
• Kolmandal trimestril 7 millimeetrit.

Väike kõrvalekalle 1 mm piires on mõõdukas püeloektaasia, mis tõenäoliselt tulevikus kaob. Kuid üle 10 mm suuruse suurenemise korral on tegemist tõsise häirega, mis nõuab viivitamatut arstiabi. [ 6 ]

Diferentseeritud diagnoos

Mõõduka püeloektaasia korral tehakse vastsündinule regulaarsed ultraheliuuringud iga 2-3 kuu tagant. Kui liitub kuseteede infektsioon või vaagna laienemine progresseerub, tehakse täielik uroloogiline diagnoos, mis hõlmab radioloogilisi protseduure nagu tsüstograafia, ekskretoorne urograafia, neerude radioisotoopuuring. Sellised meetmed aitavad läbi viia diferentsiaaldiagnoosi ja määrata õige diagnoosi - selgitada välja uriinivoolu häire aste ja põhjus, põhjendada ja määrata ravi.

Püeloektaasia on mittetäielik diagnoos. Oluline on tuvastada neeruvaagna laienemise põhjus, mille puhul on diferentsiaaldiagnostika kohustuslik. Siin on mõned näited patoloogiatest, mis vajavad arsti erilist tähelepanu kinnitamiseks või välistamiseks:

• Hüdronefroos, mis on tingitud vaagna ja kusejuha ülemineku takistusest.
• Uretero-ureteraalne refluks, mis on uriinivedeliku tagasivool põiest neerudesse.
• Megaureter, mida iseloomustab järsult laienenud kusejuha.
• Poiste tagumised kusitiklapid.
• Kusejuha ektoopia, mille korral kusejuha ei voola põide, vaid tüdrukutel tuppe või poistel kusitisse.
• Ureterotseele, millega kaasneb kusejuha paisumine põide sisenemise piirkonnas ja ahenemine väljumisava piirkonnas.

Täiendav eristamine toimub püelonefriidi ja urolitiaasi abil. [ 7 ]

Ravi loote neerude püeloektasia

Arstidel puudub püeloektaasia ravimiseks ühtne ja universaalne skeem: taktika sõltub suurenemise omadustest ja protsessi dünaamikast, samuti diagnoositud või kahtlustatavast häire põhjusest.

Näiteks raske neerufunktsiooni häire ja kahjustuse korral võib uriinivoolu takistuse kõrvaldamiseks olla vajalik kirurgiline sekkumine. Sellistel juhtudel võib ootamine ja ootamine lapse organismile korvamatut kahju tekitada.

Kui neerufunktsiooni tugevat laienemist ja nähtavat häiret ei esine, negatiivset dünaamikat (ultraheli ja laboratoorsete testide tulemuste kohaselt) ei esine, siis on optimaalne rakendada vaatlust ja konservatiivset ravi. See koosneb füsioterapeutilistest protseduuridest, taimsete ravimite võtmisest, kontrollivast ultraheliuuringust.

Kui imiku püeloektaasia kulgeb sümptomiteta, on peamiste soovituste hulgas regulaarne ultraheliuuring, õige toitumine (ilma neerudele koormamata) ja kuseteede põletikuliste protsesside ennetamine. Kui probleem hakkab progresseeruma, määratakse lisaks ravimeid, mis hõlbustavad uriini väljavoolu ja peatavad põletikulise reaktsiooni.

Selliseid ravimeid saab kasutada infektsiooni ja põletikulise reaktsiooni kõrvaldamiseks:

• Laia toimespektriga antibiootikumid antibakteriaalse toimega;
• Uroseptiline;
• Immunomodulaatorid;
• Multivitamiinipreparaadid;
• Litolüütikumid (ravimid, mis takistavad kristallide moodustumist ja settimist).

Kirurgiline sekkumine võib defekti korrigeerida ja kusiti refluksi kõrvaldada. Operatsioon viiakse sageli läbi endoskoopiliste meetodite abil, vältides avatud sekkumist ja kasutades mini-instrumente, mis sisestatakse kusiti kaudu. [ 8 ]

Kasutada võib järgmisi kirurgilisi meetodeid:

• Kusejuha-vaagna segmendi plastika ja laienenud vaagnakatte ekstsisioon koos kusejuha tagasiviimisega neeru, punnitamine, balloondilatatsioon ja endotoomia laser- või elektrivooluraviga;
• Palliatiivne sekkumine ja uriini väljavoolu normaliseerimine ägeda põletikulise protsessi korral epitsüstostoomia, nefrostoomia ja stendkateetri paigaldamisega;
• Urodünaamikat kahjustava kasvajaprotsessi eemaldamine;
• Nefrektoomia neerufunktsiooni häirete ja neerukoe hävimise korral (lastele tehakse operatsioon ainult siis, kui neerukoest on kahjustatud üle 90%).

Mõõduka vaagna laienemise korral võib soovitada diureetikumide ja taimsete uroseptikute keetmist.

Ärahoidmine

Loote neerupüeloektaasia tekke ennetamise meetmed hõlmavad järgmist:

• Õigeaegne pöördumine arsti poole ja urogenitaalsüsteemi erinevate häirete ravi;
• Joogirežiimi normaliseerimine;
• Kõikide tervisliku eluviisi soovituste järgimine, halbade harjumuste vältimine raseduse ajal.

Lapse sünd on imeline sündmus, kuid selleks on oluline valmistuda juba enne rasestumist. Kaasasündinud väärarengu, sealhulgas loote neerupüeloektaasia tekke vältimiseks peaksid naised järgima järgmisi soovitusi:

• Desinfitseerige kroonilised nakkushaigused - sealhulgas tonsilliit, püelonefriit, sinusiit jne. Raseduse ajal süvenevad sellised haigused sageli, mis võib kahjustada tulevase lapse keha moodustumist.
• Lisaks uurige teatud nakkushaiguste, näiteks herpesviiruse ja tsütomegaloviiruse infektsiooni, klamüüdia, ureaplasmoosi ja toksoplasmoosi suhtes. Paljud patogeenid muutuvad loote sünnidefektide tekke teguriteks. Sellise infektsiooni avastamisel on vaja läbida sobiv ravikuur.
• Likvideerige kõik halvad harjumused, vältige alkohoolseid jooke kogu kandmise protsessi vältel.
• Raseduseks ettevalmistamisel avastati hormonaalsed kõrvalekalded, kui neid avastati.
• Sööge täisväärtuslikku ja tasakaalustatud toitu, pöörates erilist tähelepanu foolhapperikastele toitudele( tomatid, maks, oad, spinat). Vajadusel võib arst välja kirjutada täiendavaid multivitamiinipreparaate.

Raseduseks ettevalmistumine peaks toimuma vähemalt paar kuud enne kavandatud rasestumist.

Prognoos

Enamikul lastel kaob mõõdukas püeloektaasia iseenesest kuseteede ja eriti neerude küpsemise tõttu pärast sündi. Ainult vähestel juhtudel on endiselt vaja terapeutilisi meetmeid.

Üldiselt sõltub prognoos häire raskusastmest ja algpõhjusest. Mõõduka kuni mõõduka püeloektaasiaga lapsi tuleks regulaarselt jälgida ja vajadusel ravida. Sellistel juhtudel on kõik võimalused oodata defekti kõrvaldamist või selle raskusastme olulist vähenemist.

Tänapäeval ei saa ükski spetsialist kindlalt ennustada neerude loote püeloektaasia käitumist ja tulemust. Ravi vajalikkuse ja täielikkuse küsimus otsustatakse alles pärast lapse sündi, samuti edasise vaatluse ja diagnoosimise käigus. Vaagna tõsise suurenemise ja patoloogia järkjärgulise süvenemise korral, mis on seotud elundite funktsionaalse seisundi halvenemisega, võib soovitada kirurgilist sekkumist.

Loote neerupüeloektaasia uurimisega seotud autoriteetsete raamatute ja uuringute loetelu

1. "Laste uroloogia: kirurgilised tüsistused ja ravi" - Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (aasta: 2008)
2. "Laste uroloogia: tõendid optimaalse patsiendihoolduse kohta" - autor John G. Gearhart (aasta: 2013)
3. "Kliiniline laste uroloogia" - autorid John P. Gearhart, Richard C. Rink (aasta: 2006)
4. "Laste uroloogia" - Douglas Canning, M. Chad Wallis (aasta: 2010)
5. "Kliiniline urograafia" - autor Arthur C. Baert (aasta: 2013)
6. "Uroloogia lapsepõlves" - Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (aasta: 2008)
7. "Uroloogia: laste uroloogia", autorid John G. Gearhart, Richard C. Rink (aasta: 2001)
8. "Laste uroloogilise kirurgia atlas" - autorid Frank H. Netter, Lane S. Palmer (aasta: 2011)
9. "Laste roboturoloogia" - autorid Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (aasta: 2017)
10. "Laste uroloogia: praegune kliiniline uroloogia" - Stephen A. Zderic (aasta: 2010)

Kirjandus

Volodin, NN Neonatoloogia / Antonov AG. Arestova NN Baibarina ENN, Baibarina E. Et al. / Toimetanud NN Volodin - Moskva: GEOTAR-Media, 2009.