Vastsündinu hemolüütiline haigus

Vastsündinu ja loote hemolüütiline haigus on isoimmuunne hemolüütiline aneemia, mis tekib siis, kui ema ja loote veri ei sobi kokku erütrotsüütide antigeenidega, kusjuures antigeenideks on loote erütrotsüüdid ja ema organismis toodetakse nende vastaseid antikehi. Vastsündinu hemolüütilist haigust diagnoositakse ligikaudu 0,6%-l lastest. Perinataalne suremus on 2,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mis põhjustab vastsündinu hemolüütilist haigust?

Vastsündinu hemolüütilise haiguse aluseks olev immuunkonflikt võib tekkida, kui ema on antigeennegatiivne ja loode antigeenpositiivne. Rh-faktori poolt põhjustatud GBPN-i tekkimisel on ema erütrotsüüdid Rh-negatiivsed ja loote omad Rh-positiivsed, st need sisaldavad O-faktorit. Konflikt (GBPN-i teke) tekib tavaliselt korduvate raseduste ajal, kuna eelnev sensibiliseerimine on vajalik.

Vastsündinu hemolüütiline haigus, mis on tingitud grupi kokkusobimatusest, tekib ema 0(1) veregrupi ja loote A(II) või harvemini B(III) veregrupi korral. Konflikt võib realiseeruda juba esimese raseduse ajal. GBPN võib tekkida ka teiste haruldaste antigeenisüsteemide kokkusobimatuse tõttu: Kell, Luther jne.

Kuidas vastsündinu hemolüütiline haigus areneb?

Vastsündinu hemolüütilise haiguse tekkeks peavad antigeenipositiivsed loote erütrotsüüdid sisenema antigeeninegatiivse raseda naise vereringesse. Sellisel juhul ei ole oluline mitte niivõrd loote erütrotsüütide transplatsentaarne ülekandumine, kuivõrd ema organismi sattuva loote vere hulk. Isoimmuniseerimist, eriti Rh-faktori puhul, soodustavad tegurid on järgmised:

• varasemad meditsiinilised ja mittemeditsiinilised abordid;
• varasemad spontaansed (üks või mitu) raseduse katkemist;
• eelnev emakaväline rasedus;
• varasemad sünnitused (enneaegsed ja tähtajalised);
• invasiivsed diagnostilised meetodid (amniotsentees, kordotsentees, koorionivilla proovide võtmine);
• raseduse katkestamise oht.

Haigus põhineb punaste vereliblede hemolüüsil (hävingul), mis on põhjustatud ema ja loote vere kokkusobimatusest Rh-faktori, veregrupi ja teiste verefaktorite osas, mis tekib emakasisese arengu 3.-4. kuul ja suureneb järsult pärast sündi.

Kui antigeenpositiivsed loote erütrotsüüdid satuvad antigeennegatiivse naise vereringesse, toodab tema keha reesus- või reesusgrupi antikehi. Kui antikehad kuuluvad IgG klassi, satuvad nad transplatsentaalselt loote vereringesse, seonduvad antigeenpositiivsete loote erütrotsüütidega, põhjustades nende hemolüüsi.

Reesusantigeenide süsteem koosneb kuuest peamisest antigeenist: C, c, D, d, E ja e. Reesuspositiivsed erütrotsüüdid sisaldavad D-faktorit, reesusnegatiivsed aga mitte, kuigi neis leidub sageli teisi reesussüsteemi antigeene. Loote erütrotsüüdid, millel on D-antigeen ja mis sisenevad Rh-negatiivse raseda naise vereringesse, viivad esimese raseduse ajal Rh-antikehade sünteesini, mis kuuluvad M-klassi immunoglobuliinidesse, mis ei tungi läbi platsenta. Seejärel toodetakse G-klassi immunoglobuliine, mis on võimelised ületama platsentaarbarjääri. Loote erütrotsüütide väikese arvu ja immunosupressiivsete mehhanismide tõttu on raseda naise primaarne immuunvastus vähenenud. Seetõttu Rh-ühilduvuse konflikti esimese raseduse ajal praktiliselt ei esine ja laps sünnib tervena. Korduvate raseduste ajal on konflikti teke võimalik ja laps sünnib vastsündinu hemolüütilise haigusega.

A- ja B-antigeenid paiknevad erütrotsüüdi plasmamembraani välispinnal. Isoimmuunsed A- ja B-rühma vastased antikehad kuuluvad IgG klassi, erinevalt looduslikest rühmaantikehadest - kalmuse antikehadest, mis kuuluvad IgM klassi. Isoimmuunsed antikehad võivad kombineeruda vastavate A- ja B-antigeenidega ning kinnituda teistele kudedele, sealhulgas platsenta kudedele. Seetõttu võib vastsündinu hemolüütiline haigus ABO süsteemi järgi tekkida juba esimese raseduse ajal, kuid ainult umbes 10% juhtudest.

Kui mõlemad konfliktivõimalused on realiseeritavad, tekib enamasti AB(0) süsteemi kohane konflikt.

Kuid Rh-faktor ei ole haiguse ainus põhjus. See võib tekkida vere kokkusobimatuse ja muude tegurite tõttu. Lisaks võib loote hemolüütiline haigus tekkida ema ja loote vere ABO-süsteemi peamiste veregruppide mittevastavuse tõttu. Isalt päritud antigeenid A ja B võivad põhjustada 0-veregrupiga emal mittetäielike aglutiniinide moodustumist, mis erinevalt tavalistest α- ja β-aglutiniinidest võivad läbida platsentaarbarjääri ja põhjustada loote erütrotsüütide hemolüüsi. ABO-süsteemi mittevastavusest tingitud konflikt esineb 10% juhtudest ja on tavaliselt healoomuline. Tuleb märkida, et loote ja ema vere mittevastavus ei vii alati haiguse arenguni. Näiteks Rh-sobimatus esineb 5-10% rasedustest ja Rh-konflikt 0,8% -l.

Vastsündinu hemolüütilise haiguse ödeemilise vormi patogenees

Tursevorm ehk loote hüdrops tekib siis, kui hemolüüs algab emakas, umbes 18.–22. rasedusnädalal, on intensiivne ja viib raske looteaneemia tekkeni. Selle tagajärjel tekib raske lootehüpoksia, mis põhjustab sügavaid ainevahetushäireid ja veresoonte seina kahjustusi. Veresoonte seina läbilaskvuse suurenemine viib selleni, et albumiin ja vesi liiguvad loote verest koe interstitsiumi. Samal ajal väheneb albumiini süntees lapse maksas, mis süvendab hüpoproteineemiat.

Selle tulemusena tekib emakas üldine ödematoosne sündroom, tekib astsiit, vedelik koguneb pleuraõõnsustesse, perikardiõõnde jne. Lümfisüsteemi drenaažifunktsiooni vähenemine süvendab astsiidi arengut ja vedeliku kogunemist teistesse kehaõõnsustesse. Hüpoproteineemia, vedeliku kogunemine õõnsustesse koos veresoonte seina kahjustusega viib südamepuudulikkuse tekkeni.

Elundites esineva erütroidmetaplaasia ja maksas väljendunud fibroosi tagajärjel tekivad hepato- ja splenomegaalia. Astsiit ja hepatosplenomegaalia põhjustavad diafragma kõrgenemist, mis viib kopsuhüpoplaasiani. Hemolüüsi käigus tekkinud suurenenud kaudse bilirubiini hulk eritub loote verest ja kudedest platsenta kaudu ema organismi, mistõttu sünnil kollatõbe ei teki.

Vastsündinu hemolüütilise haiguse ikterilise vormi patogenees

Haiguse ikteriline vorm tekib siis, kui hemolüüs algab vahetult enne sünnitust. Punaste vereliblede hävimise tagajärjel suureneb kaudse (konjugeerimata) bilirubiini kontsentratsioon kiiresti ja märkimisväärselt, mis viib järgmiste muutusteni:

• kaudse bilirubiini kogunemine kudede lipiidainetesse, mis põhjustab naha ja kõvakesta kollakat värvimuutust - kollatõbi, ning ka kaudse bilirubiini kogunemise tagajärjel ajubaasi tuumadesse, mis viib selle kahjustuseni neuronaalse nekroosi, glioosi ja bilirubiini entsefalopaatia (tuuma kollatõbi) tekkega;
• maksa glükuronüültransferaasi koormuse suurenemine, mis viib selle ensüümi ammendumiseni, mille süntees algab maksarakkudes alles pärast sündi ning selle tulemusena säilib ja intensiivistub hüperbilirubineemia;
• konjugeeritud (otsese) bilirubiini eritumise suurenemine, mis võib põhjustada sapi eritumise häireid ja tüsistuse - kolestaasi - teket.

Nii nagu ödematoosse vormi puhul, areneb ka hepatosplenomegaalia.

Hemolüütilise haiguse aneemilise vormi patogenees

Aneemiline vorm tekib siis, kui väike kogus ema antikehi satub loote vereringesse vahetult enne sündi. Sellisel juhul ei ole hemolüüs intensiivne ja vastsündinu maks eemaldab üsna aktiivselt kaudset bilirubiini. Domineerib aneemia ja kollatõbi puudub või on minimaalselt väljendunud. Iseloomulik on hepatosplenomegaalia.

Vastsündinu hemolüütilise haiguse sümptomid

Vastsündinu ja loote hemolüütilisel haigusel on kolm kliinilist vormi: aneemia, ikterilisus ja ödematoosne vorm. Nende hulgas on kõige raskem ja prognostiliselt ebasoodsam ödematoosne vorm.

Vastsündinute hemolüütilise haiguse kõikide vormide tavalised kliinilised tunnused: kahvatu nahk ja nähtavad limaskestad aneemia, hepatosplenomegaalia tõttu. Lisaks sellele on ödematoossel, ikterilisel ja aneemilisel vormil oma omadused.

Edematoosne vorm

Vastsündinu hemolüütilise haiguse kõige raskem vorm. Lisaks ülaltoodud sümptomitele iseloomustab kliinilist pilti laialt levinud ödematoosne sündroom: anasarka, astsiit, hüdroperikard jne. Võimalikud on nahaverejooksud, hüpoksia tagajärjel DIC-sündroomi teke, hemodünaamilised häired koos kardiopulmonaalse puudulikkusega. Märgitakse südamepiiride laienemist, summutatud südamehelisid. Hingamishäired tekivad sageli pärast sündi kopsu hüpoplaasia taustal.

Hemolüütilise haiguse kollatõbi

See on vastsündinute hemolüütilise haiguse kõige levinum vorm. Lisaks üldistele kliinilistele ilmingutele, mille hulka kuuluvad kahvatu nahk ja nähtavad limaskestad, esineb reeglina ka väga mõõdukat ja mõõdukat põrna ja maksa suurenemist ning kollatõbe, mis on peamiselt sooja kollase varjundiga. Sündides võivad värvuda lootevesi, nabanööri membraanid ja vernix caseosa.

Kollatõve varajane areng on tüüpiline: see tekib kas sünnil või vastsündinu elu esimese 24-36 tunni jooksul.

Sõltuvalt kollatõve raskusastmest on vastsündinu hemolüütilise haiguse ikterilisel vormil kolm astet:

• kerge: kollatõbi ilmneb lapse esimese elupäeva lõpuks või teise elupäeva alguseks, bilirubiini sisaldus nabanööri veres ei ületa 51 μmol/l, bilirubiini tunnitõus on kuni 4-5 μmol/l, maksa ja põrna suurenemine on mõõdukas - vastavalt alla 2,5 ja 1,0 cm;
• mõõdukas: kollatõbi tekib kohe sünnil või esimestel tundidel pärast sündi, bilirubiini hulk nabanööri veres ületab 68 μmol/l, bilirubiini tunnitõus on kuni 6-10 μmol/l, maks on suurenenud 2,5-3,0 cm-ni ja põrn 1,0-1,5 cm-ni;
• raske: diagnoositakse platsenta ultraheliandmete, amniotsenteesi abil saadud lootevee bilirubiini optilise tiheduse, kordotsenteesi abil saadud vere hemoglobiini hulga ja hematokriti väärtuse põhjal. Kui ravi alustatakse hilja või on ebapiisav, võib ikterilise vormiga kaasneda järgmised tüsistused.

Tuumakollatõbi

Märgitakse närvisüsteemi kahjustusele viitavaid sümptomeid. Esiteks bilirubiinimürgistuse kujul (letargia, ebanormaalne haigutamine, isutus, regurgitatsioon, lihaste hüpotoonia, Moro refleksi II faasi kadumine) ja seejärel bilirubiini entsefalopaatia (sundkehaasend opistotoonusega, "aju" nutt, suure fontanelli punnitamine, Moro refleksi kadumine, krambid, patoloogilised silmamotoorika sümptomid - "loojuva päikese" sümptom, nüstagm jne).

Sapi paksenemise sündroom, kui kollatõbi omandab roheka varjundi, suureneb maks võrreldes eelmiste päevadega veidi, ilmneb kalduvus akooliale ja uriini värvuse küllastumine suureneb.

Vastsündinu hemolüütilise haiguse aneemiline vorm

Haiguse kõige haruldasem ja leebem vorm. Kahvatu naha taustal on letargia, imemisraskused, tahhükardia, hepatosplenomegaalia, võimalikud on summutatud südamehelid ja süstoolne porisemine.

Lisaks loote keha muutustele toimuvad muutused ka platsentas. See väljendub selle massi suurenemises. Kui platsenta ja loote massi normaalne suhe on 1:6, siis Rh-konflikti korral on see 1:3. Platsenta suurenemine toimub peamiselt selle turse tõttu.

Kuid see pole ainus Rh-konfliktiga seotud patoloogia. Lisaks ülaltoodule iseloomustab Rh-konflikti loote sünnieelne (prenataalne) surm ja korduvad spontaansed abordid.

Lisaks võivad kõrge antikehade aktiivsuse korral raseduse algstaadiumis esineda spontaansed abordid.

Naistel, kes on kogenud Rh-konflikti, on suurem tõenäosus raseduse toksikoosi, aneemia ja maksafunktsiooni kahjustuse tekkeks.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Klassifikatsioon

Sõltuvalt konflikti tüübist eristatakse vastsündinu hemolüütilist haigust:

• ema ja loote punaste vereliblede kokkusobimatuse korral vastavalt Rh-faktorile;
• ABO süsteemi kohase kokkusobimatuse korral (grupi kokkusobimatus);
• haruldaste verefaktorite tõttu tekkiva kokkusobimatuse korral.

Kliiniliste ilmingute põhjal eristatakse järgmisi haigusi:

• ödematoosne vorm (aneemia koos tilgaga);
• ikteriline vorm (aneemia koos kollatõvega);
• aneemiline vorm (aneemia ilma kollatõve ja tilgata).

Raskusastme järgi liigitatakse ikteriline vorm kergeks, mõõdukaks ja raskeks.

Lisaks eristatakse vastsündinu hemolüütilise haiguse keerulisi (kernikterus, sapi paksenemise sündroom, hemorraagiline sündroom, neerude, neerupealiste kahjustus jne) ja tüsistusteta vorme.

[ 14 ], [ 15 ]

Vastsündinu hemolüütilise haiguse diagnoosimine

Vastsündinu hemolüütilise haiguse diagnoosimine põhineb raseda immunoloogilisel uuringul, ultrahelil, loote- ja uteroplatsentaarse verevoolu Doppler-ultraheliuuringul, elektrofüsioloogilistel uuringumeetoditel, lootevee uurimisel (amniotsenteesi ajal), kordotsenteesil ja lootevere uurimisel.

Immunoloogiline uuring võimaldab meil määrata antikehade olemasolu, samuti nende hulga muutusi (tiitri suurenemine või vähenemine). Ultraheli abil on võimalik mõõta platsenta mahtu, määrata selle paksuse suurenemist, tuvastada polühüdramnioni, loote maksa ja põrna suuruse suurenemist, loote kõhu suuruse suurenemist võrreldes pea ja rindkere suurusega ning lootel astsiiti. Doppleromeetria abil on võimalik tuvastada süstoolse-diastoolse suhte ja resistentsusindeksi suurenemist nabaarteris ning verevoolu kiiruse suurenemist loote keskmise ajuarteris. Elektrofüsioloogilised meetodid (kardiotokograafia koos loote seisundi indikaatori määramisega) võimaldavad tuvastada monotoonset rütmi haiguse mõõduka ja raske vormi korral ning "sinusoidaalset" rütmi GBP turse vormis. Lootevee uuring (amniotsenteesi ajal) võimaldab meil määrata bilirubiini optilise tiheduse suurenemist lootevees. Lõpuks saab kordotsenteesi ja loote vereanalüüsidega tuvastada hematokriti langust, hemoglobiini langust, bilirubiini kontsentratsiooni suurenemist, teha kaudset Coombsi testi ning määrata loote veregruppi ja Rh-faktori olemasolu.

Kuna haiguse prognoos sõltub bilirubiini sisaldusest, tuleb edasise meditsiinilise taktika väljatöötamiseks vastsündinul, kellel kahtlustatakse vastsündinu hemolüütilist haigust, kõigepealt läbida biokeemiline vereanalüüs, et määrata bilirubiini (kogu, kaudne, otsene), valgu, albumiini, ASAT, ALAT kontsentratsioon ning seejärel läbi viia uuring hüperbilirubineemia etioloogia kindlakstegemiseks. Selleks tehakse vastsündinule üldine vereanalüüs, määratakse Rh-faktor võimaliku Rh-sensibiliseerimise korral ja veregrupp võimaliku ABO-sensibiliseerimise korral, määratakse antikehade tiiter ja otsene Coombsi reaktsioon.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diferentsiaaldiagnostika

Vastsündinu hemolüütilise haiguse diferentsiaaldiagnostikat tehakse koos teiste aneemiatega. Nende hulka kuuluvad pärilikud aneemiad, mis on põhjustatud järgmistest häiretest:

• erütrotsüütide morfoloogia häire (mikrosferotsütoos, elliptotsütoos, stomatotsütoos);
• punaste vereliblede ensüümide (glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaas, glutatioonreduktaas, glutatioonperoksidaas, püruvaatkinaas) puudulikkus;
• hemoglobiini sünteesi anomaalia (α-talasseemia).

Nende haiguste välistamiseks on vaja hoolikalt koguda anamneesi selle patoloogia teiste kandjate olemasolu kohta perekonnas ja läbi viia järgmised uuringud:

• erütrotsüütide morfoloogia määramine;
• erütrotsüütide osmootse stabiilsuse ja läbimõõdu määramine;
• erütrotsüütide ensüümide aktiivsuse määramine;
• Hemoglobiini tüübi määramine.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Vastsündinute hemolüütilise haiguse ravi

Esiteks, kui me räägime Rh-konfliktist, on vaja haigus diagnoosida loote emakasisese arengu perioodil, hinnata selle raskusastet ja vastavalt haiguse prognoosi ning läbi viia ravi kuni loote elujõulisuse saavutamiseni. Kõik loote eluea sel perioodil kasutatavad ravi- ja ennetusmeetodid jagunevad mitteinvasiivseteks ja invasiivseteks.

Mitteinvasiivsed meetodid

Mitteinvasiivsete meetodite hulka kuuluvad plasmaferees ja immunoglobuliini intravenoosne manustamine rasedale naisele.

Rasedate naiste plasmafereesi tehakse detoksifitseerimise, rekorrektsiooni ja immunokorrektsiooni eesmärgil.

Plasmafereesi vastunäidustused:

• raske kahjustus kardiovaskulaarsüsteemile;
• aneemia (hemoglobiin alla 100 g/l);
• hüpoproteineemia (alla 55 g/l);
• hüpokoagulatsioon;
• immuunpuudulikkuse seisund;
• allergiliste reaktsioonide esinemine valkude ja kolloidpreparaatide, antikoagulantide suhtes anamneesis.

Intravenoosseks manustamiseks mõeldud immunoglobuliini kasutatakse ema antikehade tootmise pärssimiseks ja Rh-ga seotud antikehade blokeerimiseks nende platsenta transpordi ajal. Intravenoosseks manustamiseks mõeldud immunoglobuliini kasutatakse annuses 0,4 g raseda naise kehakaalu kilogrammi kohta. See annus jaotatakse 4-5 päeva peale. Manustamiskuure tuleb korrata iga 3 nädala järel kuni sünnituseni. Seda ravimeetod ei ole üldtunnustatud, kuna haiguse rasketel juhtudel paraneb loote tulemus vaid veidi.

Invasiivsed meetodid

Invasiivsete meetodite hulka kuuluvad kordotsentees ja punaste vereliblede emakasisene transfusioon. Neid protseduure tehakse ainult Rh-sensibiliseerimise korral; praegu on see ainus patogeneetiline meetod loote hemolüütilise haiguse raviks.

Kordotsenteesi näidustused:

• koormatud sünnitusajalugu (varasemate laste surm vastsündinu hemolüütilise haiguse raskete vormide tõttu);
• kõrge antikehade tiiter (1:32 ja kõrgem);
• ultraheli näitab loote hemolüütilise haiguse tunnuseid;
• amniotsenteesi abil saadud bilirubiini optilise tiheduse kõrged väärtused lootevees (Lily skaala 3. tsoon).

Kordotsenteesi läbiviimise ajavahemik: rasedusnädalast 24 kuni 35. nädalani.

Punaste vereliblede emakasisese transfusiooni näidustuseks lootel positiivse Rh-faktori tuvastamisel on hemoglobiini ja hematokriti väärtuste langus enam kui 15% normist, mis on määratud antud gestatsioonieas. Punaste vereliblede emakasiseseks transfusiooniks kasutatakse ainult 0(1) Rh-negatiivse veregrupiga "pestud" punaseid vereliblesid. Punaste vereliblede emakasisese transfusiooni tehakse vastavalt näidustustele 1-3 korda.

Vastsündinu hemolüütilise haiguse ravi, erinevalt loote hemolüütilise haiguse ravist, hõlmab esiteks hüperbilirubineemia ravi, teiseks aneemia korrigeerimist ja lõpuks sündroomiravi, mille eesmärk on taastada erinevate organite ja süsteemide funktsioonid. Kõiki selle haigusega vastsündinuid ei panda rinnale, vaid neid toidetakse kunstlikult esimese 5-7 elupäeva jooksul, kuna antikehad võivad tungida ema rinnapiima ja imenduda vastsündinute soolestikku, mis viib hemolüüsi suurenemiseni.

Hüperbilirubineemia ravi

Hüperbilirubineemia ravi hõlmab konservatiivse ja kirurgilise ravi kasutamist. Alustatakse konservatiivse raviga ja kriitiliste bilirubiini väärtuste korral kombineeritakse see kirurgilise raviga - asendusvereülekandega (vahetusvereülekanne).

Konservatiivne ravi hõlmab fototeraapiat (PT) ja immunoglobuliini intravenoosset manustamist. Infusioonravi, nagu soovitab Venemaa Perinataalse Meditsiini Spetsialistide Assotsiatsioon (RASPM), viiakse läbi juhtudel, kui last ei ole võimalik piisavalt toita. Fenobarbitaali praegu praktiliselt ei kasutata, kuna toime algus on selle kasutamise hetkest oluliselt edasi lükkunud ja selle kasutamise taustal suureneb kesknärvisüsteemi depressiooni sündroom.

Fototeraapia

Fototeraapia toimemehhanism põhineb asjaolul, et kui seda viiakse läbi naha ja nahaaluse rasvakihi kiiritatud piirkondades 2-3 mm sügavusel, moodustub fotooksüdatsiooni ja fotoisomerisatsiooni protsesside tulemusena kaudse bilirubiini vees lahustuv isomeer - lumirubiin, mis seejärel siseneb vereringesse ja eritub sapi ja uriiniga.

Fototeraapia näidustused:

• naha kollasus sünnil;
• Kõrge kaudse bilirubiini kontsentratsioon.

Fototeraapia põhimõtted:

• kiirgusdoos - mitte vähem kui 8 μW/(cm²xnm);
• seadme juhistes määratud kaugust allikast patsiendini tuleb säilitada;
• laps tuleks paigutada inkubaatorisse;
• lapse silmi ja suguelundeid tuleks kaitsta;
• Lapse asendit FT-lampide all tuleks muuta iga 6 tunni järel.

Kaudse bilirubiini kontsentratsiooni minimaalsed väärtused (μmol/l), mille puhul on näidustatud fototeraapia

Kehakaal, g	Vanus
	24 tundi	48 tundi	72 tundi	4–7 päeva
<1000	51	85	90	90–120
1000–1500	85	120	150	170
1500–2000	100	120	170	190
2000–2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

Fototeraapiat viiakse läbi pidevalt, lapse toitmise pausidega 3-5 päeva jooksul. Fototeraapia tuleb lõpetada, kui kaudse bilirubiini sisaldus langeb alla 170 μmol/l.

Fototeraapia ajal võivad esineda mitmesugused reaktsioonid ja kõrvaltoimed.

Fototeraapia tüsistused ja kõrvaltoimed

Manifestatsioonid	Arengu mehhanism	Sündmused
Päevitunud naha sündroom	Melaniini sünteesi indutseerimine	Vaatlus
Pronkslapse sündroom	Otsese bilirubiini fotooksüdatsiooniproduktide kogunemine	Tühista FT
Kõhulahtisus	Soole sekretoorse funktsiooni aktiveerimine	Vaatlus
Laktoositalumatus	Villoosepiteeli seroossed kahjustused	Vajadusel jälgimine - FT tühistamine
Hemolüüs	Valgustundlikkuse tõttu ringlevate punaste vereliblede kahjustus	FT tühistamine
Nahapõletused	Liigne lambikiirgus	FT tühistamine
Eksikoos	Suurenenud vedelikukaotus	Suurendage lapse joodava vedeliku hulka
Nahalööbed	Suurenenud histamiini tootmine ja vabanemine valgustundlikkuse ajal	Vajadusel jälgimine - FT tühistamine

Kui ilmnevad kolestaasi tunnused, mida tõendab otsese bilirubiini fraktsiooni suurenemine 20–30% või rohkem, ASAT ja ALAT aktiivsuse, aluselise fosfataasi ja kolesterooli kontsentratsiooni suurenemine, tuleks fototeraapia kestust piirata 6–12 tunnini päevas või see täielikult tühistada, et vältida pronkslapse sündroomi teket.

Immunoglobuliini kasutamine

Fc-retseptorite blokeerimiseks kasutatakse intravenoosset immunoglobuliini, mis hoiab ära hemolüüsi. Immunoglobuliini varajane manustamine on vajalik (esimese 2 elutunni jooksul), mis on võimalik ainult haiguse sünnieelse diagnoosimise korral. Immunoglobuliini hilisem manustamine on võimalik, kuid vähem efektiivne.

Intravenoosseks manustamiseks kasutatakse standardseid immunoglobuliine: sandoglobin, ISIVEN (Itaalia), polüglobin Np (Saksamaa) jne.

Immunoglobuliinide manustamise võimalikud skeemid:

• 1 g/kg iga 4 tunni järel;
• 500 mg/kg iga 2 tunni järel;
• 800 mg/kg päevas 3 päeva jooksul.

Sõltumata annusest ja sagedusest saadi tõestatud (95%) positiivne efekt, mis avaldus SPC sageduse ja fototeraapia kestuse olulises vähenemises.

Infusioonravi

Infusioonravi tehakse juhtudel, kui fototeraapia ajal ei ole võimalik last piisavalt toita. Lapsele manustatava vedeliku päevane maht tuleb suurendada 10-20% (äärmiselt väikese kehakaaluga lastel - 40%) võrreldes füsioloogilise vajadusega.

Infusioonravi läbiviimisel on vaja jälgida lapse kehakaalu, hinnata diureesi, elektrolüütide taset, veresuhkrut ja hematokriti.

Infusioonravi hõlmab peamiselt 10% glükoosilahuse transfusiooni.4 Infusioonravi viiakse läbi intravenoosselt või intragastriliselt maosondi kaudu. Vedeliku intragastrilist manustamist võib alustada 3.-4. elupäevast; kolestaasi tekke vältimiseks võib tilgutisse lisada 25% magneesiumsulfaadi lahust kiirusega 5 ml/kg, no-shpa - 0,5 ml/kg, 4% kaaliumkloriidi lahust - 5 ml/kg. Vedeliku intragastrilise manustamise korral ei ole vaja söötmiste mahtu vähendada.

Kirurgiline ravi - asendusvereülekanne

Eristatakse varajast (esimesel kahel elupäeval) ja hilist (alates 3. elupäevast) ZPK-d.

Hilinenud IPC näidustuseks on kaudse bilirubiini kontsentratsioon, mis on võrdne 308–340 μmol/l (täisajalise vastsündinu puhul).

Vastsündinute hilinenud vereülekande näidustused sõltuvalt sünnikaalust

Kehakaal, g	Kaudse bilirubiini kontsentratsioon, µmol/l
<1500	220*–275
1500–1999	275*-300
2000-2499	300*–340
>2500	340–375

1 * Minimaalsed bilirubiini väärtused on näidustuseks sobiva ravi alustamiseks juhtudel, kui lapse organism puutub kokku patoloogiliste teguritega, mis suurendavad bilirubiin-entsefalopaatia riski (aneemia; Apgari skoor 5. minutil alla 4 punkti; Pa02 alla 40 mm Hg, mis kestab kauem kui 1 tund; arteriaalse vere pH alla 7,15, mis kestab kauem kui 1 tund; rektaaltemperatuur alla 35 °C; albumiini kontsentratsioon alla 25 g/l; neuroloogilise seisundi halvenemine hüperbilirubineemia taustal; generaliseerunud nakkushaigus või meningiit).

Bilirubiinimürgistuse esimeste sümptomite ilmnemisel on näidustatud kohene ZPK, olenemata bilirubiini kontsentratsioonist.

Ravimite valik vereülekande vahetamiseks

Isoleeritud Rh-konflikti korral kasutatakse lapse veregrupiga sama Rh-negatiivsete punaste vereliblede massi ja plasmat, kuid on võimalik kasutada ka AB(IV) veregrupi plasmat. Isoleeritud veregrupi konflikti korral kasutatakse 0(1) grupi punaste vereliblede massi, mis langeb kokku lapse punaste vereliblede Rh-faktoriga, ja AB(IV) või lapse veregrupiga sama grupi plasmat. Kui võivad tekkida nii Rh- kui ka ABO-sobimatus, samuti pärast ZPK-ga seotud emakasisest vereülekannet, kasutatakse 0(1) veregrupiga Rh-negatiivsete punaste vereliblede massi ja AB(IV) või lapse veregrupiga sama grupi plasmat.

Haruldaste verefaktorite konfliktiga vastsündinu hemolüütilise haiguse korral kasutatakse doonori verd, millel puudub "konflikti" faktor.

Asendusvereülekande ravimite mahu arvutamine

Kogumaht on 1,5-2 BCC-d, st täisajalise lapse puhul umbes 150 ml/kg ja enneaegse lapse puhul - umbes 180 ml/kg.

Punaste vereliblede massi ja plasma suhe sõltub hemoglobiini algkontsentratsioonist enne operatsiooni. Kogumaht koosneb aneemia korrigeerimiseks vajalikust punaste vereliblede massi mahust ning ZPK mahu saavutamiseks vajalikust punaste vereliblede massi ja plasma mahust. Aneemia korrigeerimiseks vajaliku punaste vereliblede massi maht arvutatakse järgmise valemi abil:

Punaste vereliblede massi maht (ml) = (160 - lapse hemoglobiin g/l) x 0,4 x lapse kaal kilogrammides.

Aneemia korrigeerimiseks vajalik punaste vereliblede massi maht tuleks lahutada kogumahust; ülejäänud maht täiendatakse punaste vereliblede massi ja plasmaga vahekorras 2:1. Järgnev punaste vereliblede massi suhe, olenevalt lapse hemoglobiini kontsentratsioonist, vastab ligikaudu ülaltoodule.

Punaste vereliblede mass	Plasma
120 g/l < Hb < 150 g/l = 2	1
100 g/l < Hb < 120 g/l = 3	1
80 g/l < Hb < 100 g/l = 4	1

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Asendusvereülekande tehnika

ZPK viiakse läbi ühe suure veresoone (nabaveen, rangluualune veen) kaudu. Enne ZPK-d võetakse verd bilirubiini kontsentratsiooni ning doonori ja retsipiendi vere ühilduvuse määramiseks. ZPK viiakse läbi "pendelmeetodil", st vaheldumisi eemaldades ja sisestades portsjoni verd kiirusega kuni 5-7 ml lapse kehakaalu kilogrammi kohta. Enne ZPK-d võib manustada plasmat kiirusega 5 ml/kg. ZPK algab vere eemaldamisega. Enne ZPK-d ja selle ajal loputatakse kateetrit naatriumhepariini lahusega.

Kui hemoglobiini algkontsentratsioon on alla 80 g/l, alustatakse ZPK-d aneemia korrigeerimisega, st ainult punaste vereliblede massi sissetoomisega hemoglobiinisisalduse kontrolli all. Pärast hemoglobiini kontsentratsiooni 160 g/l saavutamist sisestatakse punaste vereliblede mass ja plasma. Selleks võib punaste vereliblede massi lahjendada plasmaga või sisestada vaheldumisi kaks süstalt punaste vereliblede massi ja ühe süstla plasmat.

ZPK lõpus võetakse uuesti verd bilirubiini kontsentratsiooni määramiseks. Pärast ZPK-d jätkatakse konservatiivset ravi.

ZPK-ga võivad kaasneda nii kohesed kui ka hilinenud kõrvaltoimed.

Vahetusülekande tüsistused

Manifestatsioonid		Sündmused
Süda	Arütmia	Südame aktiivsuse kontroll
	Mahuline ülekoormus
	Südamepuudulikkus
Vaskulaarne	Trombemboolia, õhuemboolia	Vereülekande tehnika järgimine
	Tromboos	Kateetri loputamine naatriumhepariini lahusega
Koagulatsioon	Naatriumhepariini üledoos	Hepariinnaatriumi annuse jälgimine
	Trombotsütopeenia	Trombotsüütide arvu jälgimine
Elektrolüüt	Hüperkaleemia	Profülaktikaks manustage iga 100 ml ülekantud vere (punaste vereliblede mass ja plasma kokku) kohta 1–2 ml 10% kaltsiumglükonaadi lahust.
	Hüpokaltseemia
	Hüpernatreemia	Kontroll
	Atsidoos	Reoveepuhastite kontroll
Nakkuslik	Viiruslik	Doonorite kontroll
	Bakteriaalne	Tüsistuste vältimiseks pärast ZPK-d ja ajaks, mil kateeter asub suures anumas, on ette nähtud antibakteriaalne ravi.
Muu	Doonorrakkude mehaaniline hävitamine	Kontroll
	Nekrotiseeriv enterokoliit	Vaatlus, kliiniliste sümptomite tuvastamine, sobiv ravi
	Hüpotermia	Kehatemperatuuri reguleerimine, soojenemine
	Hüpoglükeemia	Profülaktikaks manustage iga 100 ml ülekantud vere (punaste vereliblede mass ja plasma kokku) kohta 2 ml 10% glükoosilahust.
Transplantaadi-peremehe vastu suunatud haigus		Kiirgusega kokku puutunud vereülekandetooted
		Ärge kasutage ZPK jaoks suuri koguseid

Hiline aneemia tekib 2-3 nädalat pärast IPC-d. See on tavaliselt hüporegeneratiivse ja hüpoerütropoeetilise iseloomuga. Selle korrigeerimiseks kasutatakse rekombinantset erütropoetiini (alfaepoetiin subkutaanselt 200 RÜ/kg üks kord iga kolme päeva järel 4-6 nädala jooksul).

Kui rekombinantse erütropoetiiniga ravi ajal avastatakse rauapuudus, lisatakse ravile rauapreparaate annuses 2 mg/kg suu kaudu, lähtudes kasutatud rauast.

Ennetamine

Ennetus on mõeldud naistele, kellel on Rh-negatiivne veri. Grupi kokkusobimatuse ennetamist ei eksisteeri.

Rh-sensibiliseerumise tekke vältimiseks tuleks kõigile Rh-negatiivse verega naistele manustada üks annus anti-D-Rhesus immunoglobuliini esimese 72 tunni jooksul (eelistatavalt esimesel päeval) pärast sünnitust, kui vastsündinul on Rh-positiivne veri või abordi korral, nii spontaanse kui ka tahtmatu.

Rh-konflikti ja teiste verefaktorite konfliktide kõigi negatiivsete tagajärgede vältimiseks on vaja kindlaks teha lapseootel ema veregrupp ja kui selgub, et tal on Rh-negatiivne veri, tuleb välja selgitada, kas sellele naisele on tehtud Rh-positiivse vereülekandeid (ja üldiselt, kas talle on tehtud üldse vereülekandeid); välja selgitada, milline on praegune rasedus (kas on olnud varasemaid kunstlikke või spontaanseid aborte, loote emakasisest surma, enneaegset sündi või vastsündinu surma vahetult pärast sündi kollatõvest). Samuti on oluline teave tulevase lapse isa Rh-faktori kohta.

Ennetuslikel eesmärkidel kasutatakse lisaks kõigele eelnevale ka reesusvastast immunoglobuliini. Seda tehakse kas pärast Rh-positiivse lapse sündi või pärast esimest kunstlikku aborti. Seda manustatakse emale intramuskulaarselt üks kord, hiljemalt 72 tundi pärast sünnitust. See spetsiifiline Rh-konflikti ennetamine on võimalik ainult mittesensibiliseeritud naistel (sensibiliseerimine on tundlikkuse suurenemine), st neil, kellele pole tehtud Rh-positiivse vereülekannet, kellel pole olnud aborte ega raseduse katkemist ning kellel on üldiselt esimene rasedus.

Lisaks spetsiifilisele profülaktikale viiakse läbi ka mittespetsiifilist profülaktikat. See hõlmab mitmesuguseid ravimeid, mis vähendavad organismi sensibiliseerumist ja suurendavad selle immunobioloogilist kaitset. Mõnikord siirdatakse samal eesmärgil rasedale naisele tema abikaasa nahaklapp.

Prognoos

GBPIN-i ödematoosse vormi korral on prognoos kõige ebasoodsam, mis on tingitud lapse seisundi raskusest sündides. Ikterilise vormi korral sõltub prognoos kesknärvisüsteemi kahjustuse astmest, bilirubiini entsefalopaatia raskusastmest. Aneemilise vormi korral on prognoos kõige soodsam.

Perinataalne suremus GBPN-is on 2,5%. Vastsündinute hemolüütilise haiguse all kannatanud laste vaimne ja psühhomotoorne areng vastab valdaval enamusel vanusenormidele. Füüsilise arengu mahajäämust on täheldatud 4,9%-l lastest. Kesknärvisüsteemi patoloogiat avastatakse ligikaudu 8%-l lastest.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]