D-vitamiin südamepuudulikkuse korral: kus on kasu ja kus on segadus?

Ajakiri Nutrients avaldas ülevaate paljastava pealkirjaga „D-vitamiini lisand südamepuudulikkuse korral – põhjuseta segadus?“. Autorid analüüsivad, miks on D-vitamiini puudus südamepuudulikkusega (HF) patsientidel nii levinud, milliste mehhanismide kaudu see teoreetiliselt haiguse kulgu halvendada võib (RAAS-i aktivatsioon, põletik, oksüdatiivne stress, kaltsiumi homöostaasi häire) ning mida randomiseeritud uuringud ja metaanalüüsid on tegelikult näidanud. Peamine järeldus on selge: raske D-vitamiini puuduse ja/või vähenenud väljutusfraktsiooniga inimestel võivad toidulisandid parandada individuaalseid asendusnäitajaid, kuid rutiinset manustamist kõigile südamepuudulikkusega patsientidele ei toeta veel kindlad tõendid „kõvade“ tulemuste (suremus, haiglaravi) kohta.

Uuringu taust

Südamepuudulikkus on endiselt haiglaravi ja suremuse peamine põhjus ning D-vitamiini puudus on nendel patsientidel tavaline, alates füüsilisest passiivsusest ja haruldasest päikese käes viibimisest kuni kaasuvate haiguste ja ravimiteni. Bioloogiliselt tundub see usutav: D-vitamiin osaleb reniin-angiotensiini-algoritmi (RAAS) regulatsioonis, põletikus, oksüdatiivses stressis ja müokardi kaltsiumihomeostaasis. Seega on lootus, et puuduse korrigeerimine võib parandada südamepuudulikkuse kulgu, kuid kliiniline pilt on osutunud heterogeenseks – seda „sõlme“ uuritakse ülevaates ajakirjas Nutrients.

Suured randomiseeritud andmed ei toeta universaalse ennetava toidulisandina tarvitamise ideed: VITAL-HF alauuringus ei vähendanud D-vitamiini lisamine südamepuudulikkusest tingitud haiglaravi juhtumeid ning 21 randomiseeritud kontrollitud uuringu (>83 000 osalejat) metaanalüüs ei näidanud toidulisandina tarvitamise korral MACE, kardiovaskulaarsete ega kõigist põhjustest tingitud suremuse vähenemist. See tähendab, et laia, enamasti D-vitamiini küllastusega populatsiooni puhul puudub „kardioloogiline kasu“.

Samal ajal esineb üksikutes rühmades „signaale“: VINDICATE randomiseeritud kontrollitud uuringus (RCT) HFrEF-iga patsientidel parandas kolekaltsiferooli (100 mcg/päevas) üks aasta vasaku vatsakese remodelleerumise parameetreid (väljutusfraktsioon ja suurus), kuigi see ei kajastunud „kõvade“ tulemustena. Sellised tulemused viitavad sellele, et potentsiaalne kasu, kui seda üldse on, on tõenäolisem patsientidel, kellel on vähenenud EF ja raske D-vitamiini puudulikkus, mitte „kõigil“.

Seega on tekkinud „segadus“: uuringud erinevad annuse, kestuse, 25(OH)D algtaseme ja südamepuudulikkuse fenotüüpide (HFrEF, HFpEF) poolest ning vaatluslikud seosed ei ole võrdväärsed põhjusliku seosega. Ülevaate konservatiivne järeldus on, et südamepuudulikkusega patsientidel on mõistlik mõõta 25(OH)D taset ja korrigeerida selle puudust; puuduvad veel tõendid D-vitamiini rutiinse väljakirjutamise kohta kõigile, et parandada südamepuudulikkuse prognoosi.

Miks see oluline on?

Südamepuudulikkus on endiselt üks peamisi haiglaravi ja suremuse põhjuseid, hoolimata muljetavaldavast edust baasravis (RAAS/ARNI inhibiitorid, beetablokaatorid, mineralokortikoidi retseptori antagonistid, SGLT2 inhibiitorid). Kuna südamepuudulikkusega patsientidel esineb D-vitamiini puudulikkust sageli, on kiusatus auk toidulisanditega täita suur – kuid see on mõttekas ainult siis, kui toidulisandid tegelikult prognoosi parandavad. Ülevaade süstematiseerib vastuolulisi tulemusi ja aitab eristada bioloogilist usutavust kliinilisest kasust.

Mida kliinilised andmed ütlevad

• Üldpopulatsiooni „kõvade“ tulemuste osas – neutraalne. 21 randomiseeritud kontrollitud uuringu (>83 tuhat osalejat) ulatuslik metaanalüüs ei näidanud D-vitamiini kasutamisel MACE (südameatakk, insult, kardiovaskulaarne surm) ega kogusuremuse riski vähenemist. VITAL-HF komponendis (VITAL-i alamuuring) ei vähendanud D-vitamiini lisamine südamepuudulikkusest tingitud haiglaravi.
• Esineb märke LV remodelleerumisest. VINDICATE randomiseeritud kontrollitud uuring (100 mcg D3/päevas, 1 aasta, HFrEF) parandas väljutusfraktsiooni ja vähendas LV mõõtmeid, kuigi talutavust ja elulemust see ei mõjutanud; remodelleeruvate randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüs näitas sarnaseid „kajaliselt kasulikke“ efekte ilma veenva mõjuta kliinilistele sündmustele.
• Vaatlusuuringud – seosed, mitte põhjuslik seos. Madal 25(OH)D tase on seotud LV struktuuri/funktsiooni halvenemise ja südamepuudulikkuse (sh HFpEF) riskiga, kuid geneetilised ja segavad tegurid välistavad selle tõendina universaalse toidulisandi kasulikkuse kohta.
• Ülevaate järeldus. CH puhul tuleks D-vitamiini kaaluda valikuliselt – dokumenteeritud puuduse korral –, kuid mitte universaalse toidulisandina "igaks juhuks".

Mehhanismid: Miks süda üldse D-vitamiini vajab?

Autorid tuletavad meelde, et D-vitamiin osaleb järgmiste protsesside reguleerimises:

• RAAS ja veresoonte toonus (hüperaktiivsuse teoreetiline vähenemine),
• põletik ja oksüdatiivne stress (põletikuliste radade allareguleerimine),
• müokardi kaltsiumihomeostaas (kontraktiilsus, erutuvus),
• lihasluukonna funktsioon (sarkopeenia on südamepuudulikkuse sagedane kaaslane).
  Bioloogia on veenev, kuid praktika muutmiseks on vaja järjepidevat mõju patsientide tulemustele, mitte ainult laboratoorseid ja ehhokardiograafilisi markereid.

Keda see potentsiaalselt aitab (ja kuidas täpselt)?

• Ilmse D-vitamiini puudulikkusega patsiendid: loogiliselt eeldatakse asendusparameetrite ja heaolu (lihasnõrkus, väsimus) paranemist, eriti HFrEF-i korral, kuid mõju suremusele/hospitaliseerimistele ei ole tõestatud.
• HFrEF tiheda kaasaegse ravi all: LV remodelleerimise parameetrite võimalik paranemine (vastavalt randomiseeritud kontrollitud uuringule), ilma kinnitatud mõjuta „rasketele“ tulemustele.
• HFpEF/HFmrEF: andmed on piiratud ja heterogeensed; universaalseid soovitusi toidulisandite kohta ei ole.

Kus teadus ikka veel "seisab"

• Randomiseeritud kontrollitud uuringute ebajärjekindlus: annused, ravimvormid, kestus, 25(OH)D algtasemed ja südamepuudulikkuse fenotüübid varieeruvad – pole üllatav, et tulemused on varieeruvad.
• Seosed ≠ põhjuslik seos: madal D-vitamiin võib olla pigem haiguse raskusastme/istumisseisundi marker kui selle põhjustaja. Vaja on hoolikalt stratifitseeritud uuringuid südamepuudulikkuse fenotüüpide ja D-vitamiini staatuse järgi.
• „Kõvad“ tulemusnäitajad: Ei suured randomiseeritud kontrollitud uuringud ega metaanalüüsid ole veel näidanud veenvat suremuse ja haiglaravi vajavate patsientide arvu vähenemist.

Praktilised juhised patsientidele ja arstidele

• Mitte kõigile. Ülevaade ja suured randomiseeritud kontrollitud uuringud ei toeta ideed "anda igale südamepuudulikkusega patsiendile südame tervise huvides D-vitamiini". Esiteks - mõõtke 25(OH)D taset ja korrigeerige puudus vastavalt standardsetele kardioendokriinsetele juhistele.
• Eesmärk on defitsiit sulgeda, mitte "HF-i vitamiiniga ravida". Defitsiidi (eriti raske) kõrvaldamine on mõistlik – lihasluukonna tervise ja potentsiaalsete ainevahetuslike eeliste huvides; suremuse/haiglaravi vähenemise ootamine just D-vitamiini tõttu on ennatlik.
• Vaatame konteksti. D on vaid üks pusletükk: prioriteediks on südamepuudulikkuse tõestatud baasravi (ja naatriumi, kaalu, aktiivsuse kontroll) ning toidulisandeid käsitletakse eraldi.

Mida järgmisena kontrollida

• Südamepuudulikkuse fenotüüpide (HFrEF vs HFpEF), vanuse, kaasuvate haiguste ja 25(OH)D algtaseme järgi stratifitseeritud randomiseeritud kontrollitud uuringud.
• Optimaalsed annused/ravimvormid ja kestus, rõhuasetusega ohutusel (kaltsiumi/neerudega seotud tulemused) ja kliinilistel rasketel tulemusnäitajatel.
• Kombineeritud strateegiad, kus D-vitamiini puuduse korrigeerimine täiendab taastusravi, sarkopeenia ravi ja toitumisalast tuge.

Ülevaate allikas: Kampka Z., Czapla D., Wojakowski W., Stanek A. D-vitamiini lisand südamepuudulikkuse korral - põhjuseta segasus? Nutrients 17(11):1839, 28. mai 2025. https://doi.org/10.3390/nu17111839