Immunoloogilised uuringud raseduse katkemise korral

Immunoloogilise uuringu näidustused: teadmata päritoluga harjumuspärane raseduse katkemine; embrüonaalse anemograafia anamnees; varasem rasedus emakasisese kasvupeetusega; loote emakasisene surm raseduse mis tahes staadiumis; autoimmuunhaigused ja -seisundid; arteriaalse ja venoosse tromboosi anamnees; trombotsütopeenia; in vitro viljastamise (IVF) ebaõnnestumine.

Antibiootikumravi ja mõned füsioterapeutilised protseduurid viivad rakulise ja humoraalse immuunsuse vähenemiseni. Immuunsuse näitajate taastamise periood algtasemele varieerub 3 kuni 6 kuud, seetõttu tuleb enne ravi alustamist läbi viia immunoloogilised uuringud.

Kui kõik immuunsuse parameetrid on vähenenud, tuleb antibakteriaalsete ainetega ravi kombineerida immunomoduleerivate ainetega. Rasedust saab soovitada alles pärast rakulise ja humoraalse immuunsuse parameetrite taastamist, kuna raseduse normaalseks kulgemiseks on vajalik organismi piisav immuunvastus.

Immunoloogilised uuringud korduva raseduse katkemisega patsientidele.

• Immunofenotüüpimine

Perifeerse vere lümfotsüütide alampopulatsioonide immunofenotüüpimine võimaldab meil tuvastada normist kõrvalekaldeid ja eelkõige hinnata aktiveeritud rakkude taset, mis vastutavad põletikuliste tsütokiinide ja autoantikehade tootmise eest.

• Antikehade määramine.

Antikehi on 5 klassi:

1. IgM - ilmuvad esimesena vastusena antigeeni stimulatsioonile ja on efektiivsed mikroorganismide (antigeenide) sidumisel ja aglutineerimisel. Neil on suurem molekul kui teistel immunoglobuliinidel ja nad ei tungi platsenta kaudu lootele.
2. IgG antikehad ilmuvad pärast IgM-i immuunvastuse ajal, tungivad ekstravaskulaarsetesse ruumidesse ja läbivad platsentat lootele.
3. IgA - peamised antikehad, mis sisalduvad soolestiku, kopsude ja uriini eritistes. Nende peamine ülesanne on takistada antigeenide tungimist pinnalt kudedesse.
4. IgE - moodustab tavaliselt vähem kui 1/10 000 kõigist seerumi immunoglobuliinidest, kuid allergia korral suureneb selle sisaldus mitu korda, üle 30 korra ja spetsiifilise IgE sisaldus üle 100 korra.
5. IgD - toimivad B-rakkude pinnal, täites regulatiivset funktsiooni.

Immuunseisundi hindamisel on vajalik määrata kolme põhiklassi (A, M, G) immunoglobuliinid. IgM taseme tõusu täheldatakse primaarse infektsiooni või püsiva viirusinfektsiooni ägenemise ajal. Madal IgA tase on aluseks immunoglobuliini kasutamisest keeldumiseks ravi ajal, kuna anafülaktilised tüsistused on võimalikud. Sünnitusabi praktikas on suurim tähtsus viirus- ja parasiitinfektsioonide vastaste spetsiifiliste antikehade määramisel.

Herpes simplex viiruse, tsütomegaloviiruse ja toksoplasma suhtes spetsiifiliste IgG immunoglobuliinide olemasolu tähendab, et patsient on nende antigeenidega varem kokku puutunud ja tal on immuunsus ning kui herpes simplex viiruse ja/või tsütomegaloviiruse infektsioon aktiveerub, ei kannata loode tõsiselt ja kui on olemas toksoplasma vastased IgG antikehad, ei põe loode seda haigust üldse.

Spetsiifilise IgM esinemine IgG puudumisel tähendab primaarse infektsiooni olemasolu. Nii spetsiifiliste IgM kui ka IgG antikehade esinemisel toimub kõige sagedamini kroonilise viirusnakkuse ägenemine. Võimalik, et ägenemist ei esine, kuid IgM antikehad püsivad pikka aega.

Erilist tähelepanu tuleks pöörata patsientidele, kellel puuduvad antikehad infektsioonide vastu, mis võivad raseduse ajal lootele rasket kahju tekitada - HSV, CMV, toksoplasmoos, punetised. Neid patsiente nimetatakse seronegatiivseteks. Nakkustekitajaga kokkupuutel tekib infektsioon esmakordselt ja vastavalt sellele toodetakse antikehi. Esmalt ilmuvad IgM antikehad, toimub nn konversioon ja patsient muutub seronegatiivsest konkreetse infektsiooni suhtes seropositiivseks. Sellisel juhul, kui infektsioon põhjustab loote väärarenguid, on enamasti vaja rasedus katkestada, mitte seda säilitada, eriti kui konversioon täheldati esimesel trimestril.

Seetõttu tuleks viiruse kandmise määramisel samaaegselt määrata spetsiifiliste antikehade olemasolu ja klass.

Interferooni staatuse hindamine näib olevat uuringu äärmiselt oluline aspekt.

Interferoon-γ on valkude rühm, mis tekib viirusnakkuse tagajärjel, samuti lipopolüsahhariini jt mõjul ning mida toodavad makrofaagid IFN-α, fibroblastid IFN-R ja T-rakud (Th-1 abistajad) IFN-γ. Interferoonid stimuleerivad rakke eritama valke, mis blokeerivad viiruse messenger-RNA transkriptsiooni. Interferoonid on liigispetsiifilisemad kui teised tsütokiinid.

Kõrge seerumi interferooni tase häirib platsentatsiooni normaalset arengut, piirab trofoblastide invasiooni ja avaldab embrüole otsest toksilist toimet. Seerumi interferooni, leukotsüütide spontaanset IFN-reaktsiooni, leukotsüütide IFN-α tootmist Newcastle'i tõve viiruse (NDV) indutseerimise ajal, alfa- ja beeta-IFN-i tootmist vastusena immunomodulaatoritele hinnatakse, et valida konkreetsele patsiendile kõige efektiivsemad indutseerijad (neoviir, polüoksidoonium, tsükloferoon, ridostiin, lorifaan, immunofaan, derinaat, temurit); lümfotsüütide IFN-γ tootmist fütohemaglutiniini (PHA), konkvaliini (ConA), stafülokoki enterotoksiini (SEA) indutseerimise ajal.

Interferoonsüsteemi tasakaalustamatus esineb peaaegu kõigil naistel, kellel on harilik raseduse katkemine, eriti krooniliste viirusnakkuste ja autoimmuunhaiguste korral. See tasakaalustamatus väljendub seerumi interferooni järsus suurenemises või igat tüüpi interferooni tootmise järsus vähenemises vererakkude poolt vastusena erinevatele indutseerijatele.

• Põletikuliste ja regulatiivsete tsütokiinide taseme määramine toimub ensüümimmunoanalüüsi (Elisa) abil vereseerumis, emakakaela kanali lima ja rakkudes, in vitro aktiveeritud lümfotsüütide supernatantides.

Praegu on teada üle 30 tsütokiini. Traditsiooniliselt on bioloogiliste efektide põhjal tavaks eristada:

• interleukiinid - leukotsüütide regulatiivsed faktorid (neist on uuritud 17);
• interferoonid - tsütokiinid, millel on valdavalt viirusevastane toime;
• kasvaja nekroosifaktorid, millel on immunoregulatoorne ja otsene tsütotoksiline toime;
• kolooniaid stimuleerivad faktorid - hematopoeetilised tsütokiinid;
• kemokiinid;
• kasvufaktorid.

Tsütokiinid erinevad struktuuri, bioloogilise aktiivsuse ja päritolu poolest, kuid neil on mitmeid sarnaseid omadusi, mis on iseloomulikud sellele bioregulatoorsete molekulide klassile.

Tsütokiinsüsteemi normaalset toimimist iseloomustab: tsütokiinide tekke ja vastuvõtmise individuaalne iseloom; kaskaadne toimemehhanism; toimimise lokaalsus; redundantsus; komponentide omavaheline seos ja interaktsioon. Tavaliselt ei satu primaarse immuunvastuse käigus moodustunud tsütokiinid praktiliselt vereringesse, neil puudub süsteemne toime, st nende toime on lokaalne.

Tsütokiinide kõrge taseme tuvastamine perifeerses veres näitab alati tsütokiinivõrgustiku lokaalse toimimise põhimõtte rikkumist, mida täheldatakse intensiivsete, pikaajaliste põletikuliste autoimmuunhaiguste korral, millega kaasneb immuunsüsteemi rakkude üldine aktiveerimine.

Tsütokiinsüsteemi redundantsus avaldub selles, et iga immuunsüsteemi rakutüüp on võimeline tootma mitut tsütokiini ning igat tüüpi tsütokiini võivad sekreteerida erinevad rakud. Lisaks iseloomustab kõiki tsütokiine polüfunktsionaalsus koos tugevate kattuvate efektidega. Seega põhjustab üldiste ja lokaalsete põletikunähtude avaldumist hulk tsütokiine: il-1, il-6, il-8, TNFa, kolooniaid stimuleerivad faktorid.

IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15, TNFα osalevad T-lümfotsüütide proliferatsioonis. Selline dubleerimine tagab tsütokiini kaskaadi usaldusväärsuse. Spetsiifiliste antigeenide mõjul diferentseeruvad T-abistajad kaheks alampopulatsiooniks: Th1 ja Th2, mis erinevad peamise histosobivuskompleksi antigeenide ja toodetud tsütokiinide poolest. Th1 eritavad peamiselt põletikku soodustavaid tsütokiine ja Th2 - regulatiivseid, põhjustades peamiselt vereloome ja angiogeneesi humoraalseid reaktsioone.

Tsütokiinide vabanemise üldistatud olemus avaldub mitmete süsteemsete mõjude kaudu. On teada, et septilise šoki suremust ei määra mitte niivõrd endotoksiini toime, kuivõrd selle sissetoomisele reageerivate põletikuliste tsütokiinide suurenenud tase.

Põletikuliste tsütokiinide olulisemad antagonistid on regulatoorsed tsütokiinid - il-4, il-10.

Seega esindab tsütokiinisüsteem, hoolimata kogu oma mitmekesisusest, ühtset ja terviklikku võrgustikku, mille häired võivad viia eneseregulatsiooni lagunemiseni, immuunvastuse suuna muutumiseni, mis omandab erilise tähtsuse embrüonaalse arengu algstaadiumis.

Seetõttu on äärmiselt oluline, et kõik tsütokiiniparameetrid oleksid raseduse eelõhtul normi piires. Raseduse normaalse kulgemise määrab suuresti immunomoduleerivate ja immunosupressiivsete efektide suhe endomeetriumis, trofoblastides ja seejärel platsentas, mille regulatsioonis tsütokiinisüsteemi komponendid otseselt osalevad.

• Autoantikehade uuring.

Autoimmuunsus on tolerantsuse peegelpilt, mis näitab organismi tolerantsuse kadumist, immuunsust oma antigeenide suhtes. Tavaliselt piirab immuunsüsteem lümfotsüütide autoreaktiivsust tavapäraste mehhanismide abil. Nende häirimine võib viia autoimmuunpatoloogiani. Kirjanduses kirjeldatakse paljusid autoimmuunsuse arengu variante. Eeldatakse, et rakusisene viirusnakkus muudab "oma" raku antigeenset olemust, mille tulemusel võivad ilmneda "oma" raku vastased antikehad. On võimalik, et mikroorganismidel on inimkehaga ühised antigeenid, mille puhul kõigi autoreaktiivsete B-lümfotsüütide eliminatsioon on ebapiisav ja tekivad autoantikehad. Eeldatakse geneetiliste mõjutuste esinemist B-lümfotsüütide, T-rakkude alampopulatsioonide, makrofaagide, sihtkudede ja hormoonide tasandil.

Autoimmuunhaigused on naistel sagedasemad ja raskemad. Viimastel aastatel on teadlaste tähelepanu kogu maailmas olnud suunatud inimkehas toimuvatele autoimmuunprotsessidele, eriti sünnitusabi praktikas. Nende häirete olulisuse mõistmiseks, sealhulgas sünnitusabi patoloogias, on tehtud palju uuringuid.

Sünnitusabi praktikas kõige olulisem autoimmuunhaigus on antifosfolipiidsündroom. Antifosfolipiidsündroomi esinemissagedus hariliku raseduse katkemisega patsientidel on 27–42%.

Luupuse antikoagulanti määratakse hemostasioloogiliste meetoditega. Luupuse antikoagulandil on sünnituspraktikas suur tähtsus. Arvatakse, et luupuse antikoagulandi tuvastamine veres on kvalitatiivne ilming teatud tasemete fosfolipiidide (kardiolipiin, fosfatidüületanool, fosfatidüülkoliin, fosfatidüülseriin, fosfatidüülinasitool, fosfatidüülhape) mõjust hemostaasi seisundile.

Fosfolipiidide autoantikehade esinemise riskirühm on järgmine patsientide kategooria, kelle haiguslugu hõlmab: teadmata tekkepõhjusega harjumuspärast raseduse katkemist, emakasisest loote surma raseduse teisel ja kolmandal trimestril, arteriaalset ja venoosset tromboosi, tserebrovaskulaarseid haigusi, teadmata tekkepõhjusega trombotsütopeeniat, valepositiivseid reaktsioone süüfilisele, raseduse teise poole varajast toksikoos, emakasisene kasvupeetus, autoimmuunhaigusi.

Kardiolipiinivastased antikehad, teiste fosfolipiidide vastased antikehad, fosfoetanoolamiin, fosfatidüülkoliin, fosfatidüülseriini ja fosfatidüülhape määratakse ELISA ensüümimmunoanalüüsi abil.

Nagu teadlased usuvad, toodab sama immuunsüsteemi rakkude kogum lisaks fosfolipiidide vastastele antikehadele ka teisi antikehi: DNA-vastaseid antikehi, tuumavastaseid antikehi, kilpnäärmevastaseid antikehi, spermavastaseid antikehi. Arvatakse, et need antikehad põhjustavad kuni 22% immuungeneesi harjumuspärastest nurisünnitustest ja umbes 50% ebaselge tekkepõhjusega viljatusest ja IVF-i ebaõnnestumistest.

Need antikehad võivad olla suunatud nii kahe- kui ka üksik-DNA molekulide vastu, samuti polünukleotiidide ja histoonide vastu. Neid avastatakse kõige sagedamini autoimmuunhaiguste korral, kuid võib esineda antikehi ka ilma autoimmuunhaiguse ilminguteta. Teised teadlased ei jaga seda seisukohta. Nende uuringute kohaselt on need autoantikehad mittespetsiifilised, sageli mööduvad ja puuduvad teaduslikud andmed, mis selgitaksid nende toimemehhanismi harjumuspärase raseduse katkemise korral. Uuringute kohaselt tuleks neid antikehi meeles pidada, kuna need võivad olla autoimmuunhaiguste markerid ja kuigi nende toimemehhanismile pole veel teaduslikku seletust, kulgeb rasedus alati tüsistustega platsenta puudulikkuse ja emakasisese kasvupeetuse näol.

Viimastel aastatel on uuritud hormoonide vastaste antikehade olulisust. Rakkude kogum, mis toodab CD 19+5+ antikehi. Nende rakkude aktiveerimine viib autoantikehade ilmnemiseni hormoonide vastu, mis on raseduse normaalseks kulgemiseks hädavajalikud: östradiool, progesteroon, inimese kooriongonadotropiin, kilpnäärmehormoonid ja kasvuhormoon.

Hormoonide vastaste autoantikehade olemasolu tõttu liigse CD19+5+ hulga korral täheldatakse mitmeid selle sündroomi kliinilisi ilminguid: luteaalfaasi puudulikkus, ebapiisav reaktsioon ovulatsiooni stimulatsioonile, "resistentsete munasarjade" sündroom, munasarjade enneaegne "vananemine" ja enneaegne menopaus. Autoantikehade ilmnemisel viib aktiveeritud CD19+5+ toime varajaste implantatsioonihäireteni, detsidua nekroosini ja põletikuni, fibrinoidide moodustumise häiruni ja liigse fibriini ladestumiseni. IVF-i ajal kogevad need patsiendid embrüote aeglast jagunemist ja fragmenteerumist, inimese kooriongonadotropiini taseme aeglast tõusu raseduse ajal, munakollase kahjustust ja subkoorioonseid hematoome.

Meie kliinikus saame määrata ainult inimese kooriongonadotropiini antikehi ja me peame seda aspekti harjumuspärase raseduse katkemise korral väga oluliseks.

Sama rakkude kogum toodab autoantikehi neurotransmitterite, sealhulgas serotoniini, endorfiinide ja enkefaliinide vastu. Nende antikehade olemasolul täheldatakse munasarjade resistentsust stimulatsioonile, emaka vereringe vähenemist, endomeetriumi hõrenemist, sagedast depressiooni, fibromüalgiat, unehäireid, sealhulgas öist higistamist, paanikahooge jne.

Kahjuks ei ole paljud autoantikehade tuvastamise meetodid standardiseeritud ja vajavad toimemehhanismi selgitamist. Praktikud peavad teadma selle uurimissuuna olemasolust ebaselge tekkepõhjusega raseduse katkemiste korral, pöörduma spetsialiseeritud laborite ja osakondade poole ning mitte lahendama seda probleemi no-shpa ja progesterooni määramisega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]