Diagnostilised testid raseduse kulgemise hindamiseks

Baastemperatuuri mõõtmine raseduse esimesel 12 nädalal. Soodsa raseduse korral tõuseb basaaltemperatuur 37,2–37,4 °C-ni. Temperatuur alla 37 °C koos kõikumistega näitab ebasoodsat rasedust. Selle testi võimalused on väga piiratud, kuna raseduse mittearenemise korral, anembrüoonia korral, püsib temperatuur kõrgenenud seni, kuni trofoblast elab.

Tupevooluse tsütoloogilist uuringut võetakse praegu harva arvesse, kuna raseduse katkemisega naiste seas on palju emakakaelapõletikku ja vaginoosi põdevaid naisi, mille puhul uuring ei ole informatiivne, kuid nakkuse puudumisel saab seda testi kasutada. Kuni 12. rasedusnädalani vastab tupesisu määrdumise tsütoloogiline pilt tsükli luteaalfaasile ja karüopüknostiline indeks (KPI) ei ületa 10%, 13.-16. nädalal - 3-9%. Kuni 39. nädalani jääb KPI tase 5% piiresse. Kui ilmnevad katkestuse ohu tunnused, ilmuvad määrdumises erütrotsüüdid samaaegselt KPI suurenemisega, mis näitab östrogeenide taseme tõusu, progesterooni-östrogeeni suhete tasakaalustamatust ja koorioni või platsenta mikroeralduste ilmnemist.

Kooriongonadotropiini taseme dünaamiline määramine omab suurt prognostilist väärtust raseduse kulgu hindamisel esimesel trimestril. Seda määratakse uriinis või veres raseduse 3. nädalal. Selle sisaldus uriinis suureneb 2500–5000 U-lt 5. nädalal 80 000 U-ni 7.–9. nädalal, väheneb 10 000–20 000 U-ni 12.–13. nädalal ja püsib sellel tasemel kuni 34.–35. nädalani, seejärel veidi suureneb, kuid selle suurenemise olulisus on ebaselge.

Kuna kooriongonadotropiini toodab trofoblast, siis selle düsfunktsioon, irdumine, düstroofsed ja generatiivsed muutused viivad kooriongonadotropiini eritumise taseme languseni. Raseduse kulgu hindamiseks on oluline mitte ainult kooriongonadotropiini väärtus, vaid ka kooriongonadotropiini tippväärtuse ja rasedusaja suhe. Kooriongonadotropiini tippväärtuse liiga varane ilmnemine 5-6 nädalal, samuti hiline ilmnemine 10-12 nädalal ja veelgi suuremal määral kooriongonadotropiini tippväärtuse puudumine viitavad trofoblasti ja seega ka rasedusaegse kollakeha düsfunktsioonile, mille funktsiooni kooriongonadotropiin toetab ja stimuleerib.

Tuleb märkida, et kooriongonadotropiini varajane ilmnemine ja selle kõrge tase võivad esineda mitmikraseduse korral. Mittearenenud raseduste korral püsib kooriongonadotropiini tase mõnikord kõrge, hoolimata embrüo surmast. See on tingitud asjaolust, et trofoblastide allesjäänud osa toodab kooriongonadotropiini, hoolimata embrüo surmast. Raseduse katkemine esimesel trimestril on enamasti trofoblastide kui endokriinse näärme talitlushäire tagajärg.

Raseduse kulgu hindamiseks saab kasutada sellist testi, mis hindab trofoblasti funktsiooni, näiteks platsenta laktogeeni määramist vereplasmas. Teaduslikes uuringutes esitatakse seda aga sagedamini platsenta puudulikkuse tekke kinnitamiseks või ümberlükkamiseks kui kliinilises praktikas. Platsenta laktogeeni määratakse alates 5. rasedusnädalast ja selle tase tõuseb pidevalt kuni raseduse lõpuni. Platsenta laktogeeni taseme dünaamilise jälgimise korral on selle tootmise suurenemise või vähenemise puudumine ebasoodne märk.

Raseduse esimesel trimestril on östradiooli ja östriooli taseme määramisel suur prognostiline ja diagnostiline väärtus.

Östradiooli taseme langus esimesel trimestril, östriooli tase teisel ja kolmandal trimestril viitab platsenta puudulikkuse tekkele. Viimastel aastatel on see test aga vähem tähelepanu saanud ja seda kasutatakse peamiselt platsenta puudulikkuse hindamiseks ultraheli ja Doppleri ultraheli abil loote- ja uteroplatsentaalse verevoolu hindamiseks, kuna arvatakse, et östriooli langus võib olla tingitud platsenta aromatiseerimisprotsesside vähenemisest, mitte loote stressist.

Glükokortikoidide võtmise ajal täheldatakse östriooli tootmise vähenemist.

Hüperandrogenismiga naistel mängib 17KS sisalduse määramine päevases uriinis olulist rolli raseduse kulgu jälgimisel ja glükokortikoidravi efektiivsuse hindamisel. Igal laboril on oma 17KS taseme standardid, millega saadud andmeid tuleks võrrelda. Patsientidele on vaja meelde tuletada igapäevase uriini kogumise reegleid, vajadust järgida 3 päeva jooksul enne uriini kogumist punakasoranži värvaineid mitte sisaldavat dieeti. Tüsistusteta raseduse korral ei ole 17KS eritumises raseduse vanusest olenevalt olulisi kõikumisi. Tavaliselt on kõikumised vahemikus 20,0 kuni 42,0 nmol/l (6–12 mg/päevas). Samaaegselt 17KS uuringuga on soovitatav määrata ka dehüdroepiandrosterooni sisaldus. Tavaliselt on DHEA tase 10% 17KS eritumisest. Raseduse ajal 17KS ja DHEA taseme olulisi kõikumisi ei esine. 17KS ja DHEA sisalduse suurenemine uriinis või 17OP ja DHEA-S sisalduse suurenemine veres viitab hüperandrogenismile ja vajadusele glükokortikoididega ravida. Piisava ravi puudumisel häirib raseduse arengut kõige sagedamini mitteareneva raseduse tüüp; II ja III trimestril on võimalik loote emakasisene surm.

Harjumuspärase raseduse katkemisega patsientidega töötamise äärmiselt oluline aspekt on sünnieelne diagnostika. Esimesel trimestril, 9. nädalal, saab teha koorionibiopsia loote karüotüübi määramiseks, et välistada kromosomaalne patoloogia. Teisel trimestril Downi sündroomi välistamiseks (kui uuringut ei tehtud esimesel trimestril) on soovitatav kõigil rasedatel, kellel on esinenud harjumuspärast raseduse katkemist, teha uuring ema veres inimese kooriongonadotropiini, östradiooli ja alfa-fetoproteiini taseme kohta. Uuringud tehakse 17.-18. nädalal. Inimese kooriongonadotropiini tõus üle selle perioodi standardparameetrite, östradiooli ja alfa-fetoproteiini langus kahtlustavad loote Downi sündroomi. Nende näitajate korral peavad kõik naised ja pärast 35. eluaastat, olenemata saadud parameetritest, läbima amniotsenteesi koos loote karüotüübi hindamisega. Lisaks sellele analüüsile viime kõigil hüperandrogenismi ja koormatud anamneesi korral, mille puhul kahtlustatakse adrenogenitaalset sündroomi (kui abikaasadel on süsteemis HLAB14, B35-B18 geenid ja nad on perekonnas võimalikud adrenogenitaalse sündroomi geeni kandjad), läbi uuringu 17-hüdroksüprogesterooni taseme kohta veres. Kui see parameeter veres suureneb, tehakse lootevee uuring ja määratakse 17OP tase lootevees. 17OP taseme tõus lootevees viitab adrenogenitaalse sündroomi esinemisele lootel.

Kõige informatiivsem uuring raseduse kulgu, embrüo, loote ja platsenta seisundi hindamiseks on ultraheliuuring. Enamasti võimaldab ultraheli rasedust kindlaks teha alates 3. nädalast ja näidata raseduse asukohta emakas või väljaspool seda. Sel ajal on viljastatud munarakk ümmargune, ehhostruktuurideta moodustis, mis asub emakaõõne ülemises või keskmises kolmandikus. 4. rasedusnädalal on võimalik tuvastada embrüo kontuure. Ultraheli andmete kohaselt hakkab emakas suurenema alates 5. nädalast ja platsenta moodustuma 6.-7. nädalast. Väärtuslikku teavet raseduse olemuse kohta saab emaka, viljastatud munaraku ja embrüo mõõtmise teel. Emaka ja viljastatud munaraku suuruse samaaegne määramine võimaldab tuvastada mõningaid patoloogilisi seisundeid. Viljastatud munaraku normaalse suuruse korral täheldatakse emaka suuruse vähenemist koos selle hüpoplaasiaga. Emaka müoomide korral täheldatakse emaka suuruse suurenemist. Mitmikrasedus määratakse raseduse algstaadiumis. Munakotsa suuruse ja seisundi põhjal saab hinnata raseduse edenemist algstaadiumis. Ehhograafia on üks olulisemaid meetodeid mitteareneva raseduse diagnoosimiseks. See näitab ähmaseid kontuure ja munaraku suuruse vähenemist, embrüot ei visualiseerita ning puudub südametegevus ja motoorne aktiivsus.

Siiski ei saa loota ühele uuringule, eriti raseduse algstaadiumis on vajalik dünaamiline jälgimine. Kui korduvad uuringud neid andmeid kinnitavad, on mitteareneva raseduse diagnoos usaldusväärne.

Hilisemas etapis võib müomeetriumi seisundi tõttu märkida raseduse katkemise ohu märke.

Sageli avastatakse verise eritise korral platsenta irdumise piirkondi ning emaka seina ja platsenta vahele ilmuvad ehhonegatiivsed tühikud, mis näitavad vere kogunemist.

Emaka väärarenguid on raseduse ajal parem avastada kui väljaspool seda. Isthma-emakakaela puudulikkus diagnoositakse, kui emakakaelas on juba muutus ja lootepõie prolaps.

Ultraheli äärmiselt oluline aspekt on loote väärarengute avastamine. Platsenta tunnuste, lokaliseerimise, suuruse, platsentiidi olemasolu või puudumise, struktuurianomaaliate, platsenta turse olemasolu või puudumise, infarktide, platsenta küpsusastme jms tuvastamine.

Lootevee hulk: polühüdramnion võib esineda loote väärarengute ja infektsiooni korral; oligohüdramnion on platsenta puudulikkuse tunnus. Äärmiselt oluline aspekt on platsenta irdumise, retrokoorsete hematoomide ja platsenta "migratsiooni" fenomeni esinemine.

Äärmiselt oluline meetod loote seisundi hindamiseks on uteroplatsentaalse ja fetoplatsentaalse verevoolu Doppleri hindamine, selle vastavus raseduse vanusele. Uuringuid viiakse läbi 20.–24. rasedusnädalal 2–4-nädalase intervalliga, olenevalt loote seisundist. Registreeritakse loote vasaku ja parema emakarteri, nabaarteri ja keskmise ajuarteri verevoolukiiruste kõverate spektrid. Verevoolukiiruste kõverate hindamine toimub maksimaalse süstoolse (MSBV) ja lõppdiastoolse verevoolukiiruse (EDBV) analüüsimise teel, arvutades nurgast sõltumatud näitajad: süstoolne-diastoolne suhe, resistentsusindeks (RI) järgmise valemi järgi:

IR = MSK - KDSK / MSK

, kus indeks (IR) on informatiivne näitaja, mis iseloomustab uuritava veresoonkonna perifeerset resistentsust.

Kardiotokograafia - loote seisundi jälgimine toimub alates 34. rasedusnädalast 1-2 nädala intervalliga (vastavalt näidustustele).

Emaka kontraktiilsuse analüüsi saab teha südamemonitoril, kuna CTG registreerimist saab teha samaaegselt emaka kontraktiilsuse registreerimisega ning seda saab teha ka hüsterograafia ja tonusomeetria abil.

Hüsterogramme registreeritakse ühe- või kolmekanalilisel dünamomeetril. Hüsterogrammide kvantitatiivseks hindamiseks on seadmel kalibreerimisseade, mille signaal vastab 15 g/cm ² -le. Registreerimine toimub raseda naise selili lamades. Seadme andur kinnitatakse vöö abil kõhu eesseinale emaka keha piirkonda. Individuaalse uuringu kestus on 15-20 minutit. Hüsterogramme töödeldakse kvalitatiivsete ja kvantitatiivsete analüüsimeetodite abil, võttes arvesse individuaalse kokkutõmbe kestust, sagedust ja amplituudi.

Tonomeetria - kasutatakse Khasin AZ jt (1977) poolt välja töötatud tonomeetrit. Seade on valmistatud kahe erineva läbimõõduga silindri kujul. Suurem silinder on õõnes. Teine silinder on väiksem, võrdlusmass asub esimese sees ja saab selle suhtes liikuda. Liikuva silindri liikumisaste sõltub toe, millele see on paigaldatud, elastsusest ja sisemise silindri otsaosa pindalast. Liikuva silindri sukeldumissügavus aluspinnale märgitakse tonomeetri mõõteskaalale ja seda väljendatakse tavalistes ühikutes. Mõõtmine tehakse naise selili lamades. Seade paigaldatakse kõhu keskjoonele eesmisele kõhuseinale emaka projektsioonitsooni. Emaka toonust mõõdetakse tavalistes ühikutes. Kui tonomeetri näit on kuni 7,5 tavalist ühikut, loetakse emaka toonust normaalseks ja üle 7,5 tavalist ühikut peetakse emaka basaaltoonuse suurenemiseks.

Loomulikult saab kogenud kliiniline arst palpeerimise teel öelda, kas emakas on toonuses või mitte, kuid erinevate ravimeetodite efektiivsuse määramisel, erinevate vaatlusrühmade hindamisel ei ole vaja kliinilisi järeldusi, vaid protsessi täpset digitaalset peegeldust, seega on see hindamismeetod väga mugav, eriti sünnituseelsete kliinikute tingimustes.

Muud raseduse kulgu hindamiseks vajalikud uurimismeetodid: hemostaasiogrammi hindamine, viroloogiline, bakterioloogiline uuring, immuunseisundi hindamine viiakse läbi samamoodi nagu enne rasedust tehtud uuringus.

24-tunnine vererõhu jälgimine. Hemodünaamilised häired soodustavad tüsistusi raseduse ajal. Arteriaalset hüpertensiooni registreeritakse 5–10%-l rasedatest. Arteriaalset hüpotensiooni esineb 4,4–32,7%-l rasedatest. Liigne vererõhu langus viib müokardi, aju ja skeletilihaste hüpoperfusioonini, mis sageli soodustab tüsistusi nagu pearinglus, minestamine, nõrkus, väsimus jne. Pikaajaline hüpertensioon, aga ka hüpotensioon, mõjutavad negatiivselt raseduse kulgu. 24-tunnise vererõhu jälgimise (ABPM) meetod rasedatel võimaldab hemodünaamilisi parameetreid täpsemalt määrata kui ainult ühekordne vererõhu määramine.

ABPM-seade on kaasaskantav andur, mis kaalub umbes 390 g (koos patareidega), mis kinnitatakse patsiendi vööle ja ühendatakse õlavarremansetiga. Enne mõõtmise alustamist tuleb seade arvutiprogrammi abil programmeerida (st sisestada vajalikud vererõhu mõõtmise intervallid, uneaeg). ABPM-i standardmeetod hõlmab vererõhu mõõtmist 24 tunni jooksul 15-minutiliste intervallidega päeval ja 30-minutiliste intervallidega öösel. Patsiendid täidavad jälgimispäevikut, kuhu nad märgivad füüsilise ja vaimse aktiivsuse ning puhkeperioodide aja ja kestuse, magamamineku ja ärkamise aja, söömise ja ravimite võtmise hetked, mitmesuguste heaolu muutuste alguse ja lõpu. Need andmed on vajalikud ABPM-i andmete hilisemaks tõlgendamiseks arsti poolt. Pärast 24-tunnise mõõtmistsükli lõppu edastatakse andmed liideskaabli kaudu personaalarvutisse edasiseks analüüsiks, saadud tulemuste kuvamiseks monitori ekraanile või printerisse ja salvestamiseks andmebaasi.

ABPM-i läbiviimisel analüüsitakse järgmisi kvantitatiivseid näitajaid:

1. Süstoolse, diastoolse ja keskmise arteriaalse rõhu ning pulsisageduse aritmeetilised keskmised väärtused (mmHg, lööki minutis).
2. Vererõhu maksimaalsed ja minimaalsed väärtused päeva erinevatel aegadel (mmHg).
3. Ajutine hüpertensiivne indeks on jälgimisaja protsent, mille jooksul vererõhu tase oli üle kindlaksmääratud parameetrite (%).
4. Ajutine hüpotooniline indeks – jälgimisaja protsent, mille jooksul vererõhutase oli alla määratud parameetrite (%). Tavaliselt ei tohiks ajutised indeksid ületada 25%.
5. Päevaindeks (keskmiste päevaste ja keskmiste öiste väärtuste suhe) ehk vererõhu ja pulsisageduse öise languse aste on keskmise päevase ja keskmise öise väärtuse vahe, mis on väljendatud absoluutarvudes (või protsendina keskmistest päevastest väärtustest). Normaalset ööpäevast vererõhu ja pulsisageduse rütmi iseloomustab vähemalt 10% langus une ajal ja päevane indeks 1,1. Selle näitaja langus on tavaliselt iseloomulik kroonilisele neerupuudulikkusele, neeru- ja endokriinse päritoluga hüpertensioonile, raseduse ajal esinevale hüpertensioonile ja preeklampsiale. Päevaindeksi inversioon (selle negatiivne väärtus) tuvastatakse patoloogia kõige raskemates kliinilistes variantides.

Hüpotensiooni pindala indeks on pindala, mida piirab allpool rõhu ja aja graafik ja ülalpool arteriaalse rõhu läviväärtuste joon.

Süstoolises ja diastoolses vererõhus ning südame löögisageduse varieeruvus, mida hinnatakse kõige sagedamini keskmisest standardhälbe abil. Need näitajad iseloomustavad sihtorganite kahjustuse astet hemodünaamiliste häirete korral.

Sünnituskliinikus arteriaalse rõhu igapäevasel jälgimisel on suur diagnostiline ja prognostiline tähtsus. Raseduse katkemise kliinikus rakendatud arteriaalse rõhu jälgimise tulemuste põhjal saab teha järgmise järelduse:

1. Rasedate naiste vererõhu igapäevane jälgimine võimaldab arteriaalse hüpotensiooni ja hüpertensiooni raskusastet palju informatiivsemalt tuvastada ja hinnata kui episoodiliste mõõtmiste puhul.
2. Peaaegu pooled raseduse katkemisega patsientidest (45%) kogevad hüpotensiooni mitte ainult varases staadiumis, vaid ka kogu raseduse vältel.
3. Hoolimata asjaolust, et hüpotensiooni kui patoloogilise seisundi probleemi on maailmakirjanduses viimasel ajal käsitletud ja selle olemuse kohta puudub selge lõplik arvamus, on hüpotensiooni kahjulik mõju raseduse kulgemisele ja loote seisundile ilmne. Oleme tuvastanud tiheda seose hüpotensiooni ja platsenta puudulikkuse vahel patsientidel, kellel on anamneesis raseduse katkemine, ning raske hüpotensiooni korral täheldatakse raskemaid loote kannatusi, mida kinnitavad funktsionaalse diagnostika objektiivsed meetodid.
4. Kõik rasedad naised kogevad "valge kitli efekti", mis varjab vererõhu tegelikku taset, mis viib hüpertensiooni eksliku diagnoosini ja põhjendamatu hüpotensiivse ravini, mis veelgi halvendab patsiendi ja loote seisundit.
5. Vererõhu korduv igapäevane jälgimine raseduse ajal võimaldab õigeaegselt avastada mitte ainult patsientide vererõhu muutuste esialgseid märke, vaid parandab ka platsenta puudulikkuse ja loote emakasisese distressi diagnostika kvaliteeti.
6. Raseduse kulgu, patsiendi ja loote seisundi edasine uurimine selle meetodi abil võimaldab sügavamalt läheneda arteriaalse hüpertensiooni, raseduseaegse hüpotensiooni ja platsenta puudulikkuse patogeneesi küsimustele. Arteriaalse rõhu igapäevane jälgimine raseduse ajal ei ole mitte ainult diagnostilise ja prognostilise, vaid ka terapeutilise tähtsusega, kuna see võimaldab määrata individuaalset ravitaktikat ja selle efektiivsust, vähendades seeläbi rasedustüsistuste sagedust ning parandades loote sünnituse tulemust.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]