Emaka kõrvalekalded kui tavapärase raseduse katkemise põhjus

Enamikul reproduktiivse düsfunktsiooniga naistel kaasnevad emaka väärarengud hormonaalsete häiretega, mille tulemuseks on tsükli mittetäieliku luteaalfaasi teke. See võib olla tingitud sama kahjustava teguri mõjust sugunäärmetele, mis viis emaka väärarengute tekkeni. Emaka väärarengutega raseduse katkemise mehhanism on seotud viljastatud munaraku implantatsiooni häiretega, endomeetriumi ebapiisava arenguga elundi ebapiisava vaskularisatsiooni tõttu, lähedaste ruumiliste suhete ja müomeetriumi funktsionaalsete tunnustega.

Emaka väärarengud

Emaka väärarengud mängivad olulist rolli harjumuspärase raseduse katkemise etioloogias, eriti raseduse katkemisel teisel ja kolmandal trimestril. Emaka väärarengute esinemissagedus populatsioonis on vaid 0,5–0,6%. Harjumuspärase raseduse katkemise all kannatavate naiste seas on emaka anomaaliate esinemissagedus erinevate autorite andmetel 10–15%.

Keskuse kliinikutes uuritud patsientide seas on hariliku raseduse katkemise tõttu emaka defektide esinemissagedus erinevatel aastatel 10,8–14,3%. Enamik teadlasi näeb reproduktiivse düsfunktsiooni põhjuseid emaka anatoomilises ja füsioloogilises alaväärsuses, sellega kaasnevas istmi-emakakaela puudulikkuses ja tsükli ebapiisavas luteaalfaasis.

Emaka erinevate väärarengute päritolu sõltub embrüogeneesi staadiumist, kus teratogeenne faktor toimis või pärilikud tunnused realiseerusid. Inimestel ilmnevad suguelundite alged umbes embrüonaalse arengu esimese kuu lõpus. Paramesonefraalsed (Mülleri) kanalid, millest moodustuvad emakas, munajuhad ja tupe proksimaalne osa, paiknevad samaaegselt mesodermi mõlemal küljel emakasisese arengu 4-6 nädalal. Järk-järgult lähenevad paramesonefraalsed kanalid üksteisele, nende keskmised osad paiknevad kaldus ja ühinevad oma distaalsete osadega paardumata kanaliks. Nende kanalite ühinenud osadest moodustuvad emakas ja tupe proksimaalne osa ning ühinemata osadest munajuhad. Ebasoodsate tegurite mõjul embrüogeneesi ajal häiritakse kanalite ühinemist, mille tulemuseks on mitmesugused emaka anomaaliad. Suguelundite arengut mõjutavate kahjulike mõjude põhjused on mitmekesised: ei saa välistada hüpertermiat, infektsioonisid, ioniseerivat kiirgust, rasedustüsistusi ja emaka väärarengute pärilikku põhjust. Kirjanduses on viidatud ravimi dietüülstilbestrooli toimele emakas, kui ema võtab seda raseduse säilitamiseks. See ravim põhjustab emaka väärarenguid: T-kujuline emakas, õhukesed keerdunud torud, tupevõlvide puudumine jne. Emaka väärarengute raskusaste sõltub kasutatava ravimi annusest ja kestusest. Väärarengute muud põhjused ei ole täpselt teada.

Naiste suguelundite väärarenguid kombineeritakse sageli kuseteede väärarengutega (näiteks ükssarvikulise emaka korral puudub sarve poolel sageli neer), kuna neid süsteeme iseloomustab ühine ontogenees. Raseduse katkemise korral on emaka väärarengute kõige levinumad tüübid: emakasisene vaheseina (tavaliselt mittetäielik, harvemini täielik), kahesarveline, sadulakujuline, ükssarvikuline, topeltemakas. Emaka väärarengute raskemaid vorme (algeline, kahesarveline algelise sarvega) täheldatakse väga harva. Neid väärarengute vorme iseloomustab pigem viljatus kui raseduse katkemine.

Pakutakse välja järgmine emaka väärarengute klassifikatsioon, mida täheldatakse raseduse katkemisega naistel.

• I tüüp - agenees või hüpoplaasia;
• II tüüp - ükssarvikuline emakas;
• III tüüp - kahekordne emakas;
• IV tüüp - kahesarveline emakas;
• V tüüp - emakasisene vaheseina;
• VI tüüp - pärast emakasisest kokkupuudet dietüülstilbestrooliga.

Lisaks on näidatud, et emakasisese vaheseina korral katkeb rasedus sageli esimesel trimestril platsentatsiooni ebaõnnestumise tõttu ning muud arenguvead viivad enamasti raseduse katkemiseni teisel ja kolmandal trimestril.

Suguelundite infantilism

Tihti võib raseduse katkemise põhjuseks olla emaka hüpoplaasia, mis on tingitud suguelundite infantilismist, mis on keerulise patoloogilise protsessi eriline ilming. Seda iseloomustab suguelundite alaareng ja mitmesugused häired hüpotalamuse-hüpofüüsi-munasarjade-emaka süsteemis.

Genitaalse infantilismi patogenees on keeruline ja pole täielikult mõistetav. Seksuaalne infantilism on seotud suure hulga tüsistustega (menstruaaltsükli häired, seksuaalelu ja reproduktiivfunktsioon). Enamiku teadlaste sõnul on reproduktiivsüsteemi alaarengu põhjuseks ebapiisav suguhormoonide hulk. Menstruaaltsükli häireid täheldatakse 53%-l emaka hüpoplaasiaga naistest ning munasarjade hüpofunktsioon määratakse läbivaatuse käigus funktsionaalsete diagnostiliste testide abil.

Infantiilne emakas moodustub lapsepõlves ning selle põhjuseks võivad olla lapsepõlves, puberteedieelsel ja -järgsel perioodil põetud põletikulised haigused, emaka närvi- ja endokriinregulatsiooni häired ning lokaalse koemetabolismi muutused. Genitaalse infantilismiga naiste reproduktiivfunktsiooni ja raseduse kulgu iseloomustavate tunnuste uurimisel leiti, et raseduse katkemisega patsientidel on reeglina normaalsed antropomeetrilised andmed ja selgelt väljendunud sekundaarsed sugutunnused. Kõigil naistel leiti infantiilne emakas (hüpoplastiline emakas, pikk emakakael), mida kinnitasid kliinilised andmed, hüsterosalingograafilised meetodid ja ultraheliuuringu andmed.

Uuringuandmete kohaselt leiti genitaal-infantilismiga naistel funktsionaalsete diagnostiliste testide abil 3-4 menstruaaltsükli jooksul 2-faasiline menstruaaltsükkel koos mittetäieliku luteaalfaasiga. Hormonaalse uuringu käigus vastas hormoonide tase normaalsele menstruaaltsüklile iseloomulikele kõikumistele.

Vereplasma hormoonide taseme ja funktsionaalse diagnostika testide erinevus võimaldas eeldada munasarjade poolt toodetud hormoonidele ebapiisavat koereaktsiooni. Endomeetriumi vastuvõtu taseme määramine võimaldas seda oletust kinnitada. Selgus, et tsütosoolis ja rakkude tuumades on vähenenud östradiooli sisaldus, tsütoplasmaatiliste ja tuumaretseptorite arv ning seetõttu diagnoositi kliiniliselt munasarjade hüpofunktsioon.

Selles nosoloogilises vormis on aga õigem rääkida mitte munasarjade hüpofunktsioonist, vaid endomeetriumi puudulikkusest või alaväärsusest. Suguelundite infantilismi raseduse katkemise mehhanismis on juhtivaks teguriks emakafaktor: endomeetriumi ebapiisav ettevalmistus implantatsiooniks endomeetriumi retseptorsideme puudulikkuse tõttu, infantiilse emaka müomeetriumi suurenenud erutuvus, lähedased ruumilised suhted.

Raseduse katkemise oht esineb raseduse kõikides etappides nii suguelundite infantilismiga naistel kui ka emaka väärarengutega naistel. Raseduse teisel trimestril on kõige sagedasem tüsistus istmia-emakakaela puudulikkus. Hilisemates staadiumides tekib sageli emaka kerge erutuvus, suurenenud toonus ja platsenta puudulikkus. Suguelundite infantilismi ja emaka väärarengute taustal avalduvad sageli ka teiste spontaanse raseduse katkemise tegurite kahjulikud mõjud.

Emakakaela puudulikkus ja raseduse katkemine

Raseduse teise trimestri nurisünnituste struktuuris moodustab istmi-emakakaela puudulikkus 40% ja raseduse kolmandal trimestril esineb istmi-emakakaela puudulikkus igas kolmandas enneaegse sünnituse juhul. Emakakaela puudulikkus on põhjustatud emaka istmilise osa struktuurilistest ja funktsionaalsetest muutustest, mille suurus sõltub naise keha tsüklilistest muutustest. Seega kahefaasilise menstruaaltsükli korral täheldatakse esimeses faasis emaka lihaste toonuse suurenemist ja vastavalt istmilise osa laienemist ning teises faasis emaka toonuse langust ja selle istmilise osa ahenemist.

Eristatakse orgaanilist ja funktsionaalset istomaatilise-emakakaela puudulikkust. Orgaaniline ehk traumajärgne ehk sekundaarne istomaatilise-emakakaela puudulikkus tekib emakaõõne varasema kuretaaži tagajärjel, millega kaasneb emakakaela kanali esialgne mehaaniline laienemine, samuti patoloogiliste sünnituste, sealhulgas väiksemate sünnitusoperatsioonide abil, mis viisid emakakaela sügavate rebenditeni.

Funktsionaalse istomaatilise-emakakaela puudulikkuse patogeneesi ei ole piisavalt uuritud. Teatud rolli selle arengus mängib alfa- ja beeta-adrenergiliste retseptorite ärritus ja beeta-adrenergiliste retseptorite pärssimine. Alfa-retseptorite tundlikkus suureneb hüperestrogenismi korral ja beeta-retseptorite tundlikkus progesterooni kontsentratsiooni suurenemise korral. Alfa-retseptorite aktiveerimine viib emakakaela kokkutõmbumiseni ja istmiku laienemiseni, beeta-retseptorite aktiveerimisel on aga vastupidine olukord. Seega tekib funktsionaalne istomaatiline-emakakaela puudulikkus endokriinsete häirete korral. Hüperandrogenismi korral esineb funktsionaalne istomaatiline-emakakaela puudulikkus igal kolmandal patsiendil. Lisaks võib funktsionaalne istomaatiline-emakakaela puudulikkus tekkida lihaskoe proportsionaalse suhte rikkumise tagajärjel, mille sisaldus suureneb 50%-ni (normaalselt 15%), mis viib emakakaela ja sidekoe varajase pehmenemiseni, samuti muutusteni emakakaela struktuurielementide reaktsioonis neurohumoraalsetele stiimulitele.

Kaasasündinud isthmi-emakakaela puudulikkust täheldatakse väga sageli naistel, kellel on suguelundite infantilism ja emaka väärarengud.

Ismilise-emakakaela puudulikkuse diagnoosimine põhineb kliinilistel, anamneesil, instrumentaalsetel ja laboratoorsetel andmetel. Hegari dilataatori nr 6 vaba sisestamisega emakakaela kanalisse menstruaaltsükli sekretoorses faasis diagnoositakse ismilise-emakakaela puudulikkus. Üks laialdaselt kasutatavaid diagnostilisi meetodeid on röntgenograafia, mis tehakse tsükli 18.-20. päeval. Sellisel juhul on ismilise-emakakaela puudulikkusega naistel ismilise piirkonna keskmine laius 6,09 mm, norm on 2,63 mm. Tuleb märkida, et ismilise-emakakaela puudulikkuse täpne diagnoosimine on mitmete autorite sõnul võimalik ainult raseduse ajal, kuna sel juhul on olemas objektiivsed tingimused emakakaela ja selle ismilise osa seisundi funktsionaalseks hindamiseks.

Raseduse katkemise mehhanism istmia-emakakaela puudulikkuse korral, olenemata selle iseloomust, seisneb selles, et emakakaela lühenemise ja pehmenemise, sisemise suu ja emakakaela kanali avanemise tõttu puudub viljastatud munarakul emaka alumises segmendis tugi. Emakasisese rõhu suurenemisega raseduse arenedes ulatuvad lootekestad laienenud emakakaela kanalisse, nakatuvad ja avanevad. Nakkuspatoloogia mängib olulist rolli raseduse enneaegse katkemise patogeneesis istmia-emakakaela puudulikkuse korral. Sellisel juhul on raseduse katkemise mehhanism nii orgaanilise kui ka funktsionaalse istmia-emakakaela puudulikkuse korral sama.

Lootekoti alumise pooluse nakatumine tõusva tee kaudu võib saada raseduse enneaegse katkestamise "produtseerivaks" põhjuseks: põletikulise protsessi metaboliitidel on tsütotoksiline toime trofoblastidele, need põhjustavad koorioni (platsenta) irdumist ja raseduse teisel poolel mõjutavad patogeneetilisi mehhanisme, mis suurendavad emaka erutuvust, mis viib sünnituse alguse ja enneaegse katkestamiseni. Võib öelda, et istmo-emakakaela puudulikkuse korral luuakse soodsad tingimused tõusva infektsiooni tekkeks, mille tagajärjel on emakakaela puudulikkusega rasedatel emakakaela infektsiooni potentsiaalne oht üsna suur.

Emaka fibroidid

Paljudel emaka müoomiga naistel on normaalne reproduktiivfunktsioon, rasedus ja sünnitus kulgevad tüsistusteta. Siiski märgivad paljud teadlased, et 30–75%-l emaka müoomiga patsientidest esineb raseduse katkemise oht. Uuringute kohaselt oli emaka müoom 15%-l naistest raseduse katkemise põhjuseks.

Emaka müoomiga naistel võib rasedus katkeda, kui emaka suurus ja sõlmede asukoht on raseduse kulgemise seisukohalt ebasoodsad. Eriti ebasoodsad tingimused raseduse arenguks tekivad sõlmede intermuskulaarse ja submukoosse lokaliseerimise korral. Submukoosne müoom raskendab raseduse kulgu kõige sagedamini esimesel trimestril. Suured intermuskulaarsed müoomid võivad deformeerida emakaõõnt ja luua ebasoodsad tingimused selle jätkumiseks. Müoomi sõlmede asukohal ja platsenta lokaliseerimisel kasvaja sõlmede suhtes on suur tähtsus. Kõige ebasoodsam variant on see, kui platsenta kinnitumine toimub alumise segmendi piirkonnas ja müomatoossetel sõlmedel.

Emaka müoomiga patsientide hormonaalsed häired ei ole raseduse katkemise tekkes vähem olulised. Seega usuvad mõned teadlased, et emaka müoomiga kaasneb absoluutne või suhteline progesterooni puudus, mis võib olla üks raseduse spontaanse katkestamise soodustavaid tegureid.

Raseduse enneaegset katkestamist võib põhjustada müomeetriumi kõrge bioelektriline aktiivsus ja emaka kontraktiilse kompleksi suurenenud ensümaatiline aktiivsus.

Tihti on raseduse katkemise oht põhjustatud müomatoossete sõlmede toitumise häiretest, tursete tekkest või sõlme nekroosist. Raseduse ajal võivad müomatoossed sõlmed muutuda. Paljud teadlased märgivad, et rasedus on seotud kasvaja suurenemisega, müoom pehmeneb, muutub liikuvamaks. Teised usuvad, et kasvaja suureneb emaka suurenenud veresoonkonna, vere ja lümfisoonte laienemise tõttu, mis viib lümfi ja vere stagnatsioonini.

Emaka müoomiga patsientidel raseduse säilitamise otsustamisel on vajalik individuaalne lähenemine. Tuleb arvestada vanust, haiguse kestust, pärilikkust ja kaasnevate ekstragenitaalsete patoloogiate esinemist.

Emaka müoomi esineb sageli koos endometrioosiga. Uuringute kohaselt on selline kombinatsioon täheldatud 80–85%-l emaka müoomiga patsientidest. Endometrioos mõjutab negatiivselt raseduse kulgu ja tulemust, sageli esineb spontaanseid aborte ja enneaegseid sünnitusi. Teised uuringud ei ole näidanud seost spontaanse raseduse katkemise sageduse ja endometrioosi esinemise vahel ning endometrioosi ravi, mis vähendab viljatuse esinemissagedust, ei vähenda raseduse katkemise esinemissagedust. Meie andmetel aga raskendab endometrioosi esinemine isegi pärast hormonaalset ja/või kirurgilist ravi raseduse kulgu, olgu siis patsientidel, kellel on anamneesis viljatus või harjumuspärane raseduse katkemine. Ilmselt põhjustavad hormonaalsete muutuste iseärasused, arvatavasti ka selle patoloogia autoimmuunne olemus, raseduse keerulist kulgu kõigis selle etappides.

Emakasisesed adhesioonid

Instrumentaalsete sekkumiste või endometriidi järgselt tekkinud emakasiseseid adhesioone diagnoositakse radioloogiliselt 13,2%-l meie kliinikus hariliku raseduse katkemise suhtes uuritud naistest.

Emakasisese adhesiooni sündroomi kliinilised ilmingud sõltuvad endomeetriumi kahjustuse astmest adhesioonide poolt, nende lokaliseerimisest ja haiguse kestusest. Pärast emakasisese adhesiooni tekkimist säilib kahefaasiline menstruaaltsükkel vaid 18,3% patsientidest; enamikul naistel esineb erineva raskusastmega mittetäielik luteaalfaas, mis on tüüpiline harjumuspärase raseduse katkemisega patsientidele.

Tuleb märkida, et kui endomeetriumi basaalkiht on kahjustatud ja tekivad armid, on seda peaaegu võimatu taastada, mistõttu suurte adhesioonide korral võib tekkida püsiv viljatus.