Emaka rebenemine sünnituse ajal

Emaka rebend on emaka seina terviklikkuse rikkumine mis tahes osas raseduse või sünnituse ajal.

Suurbritannias on emaka rebend suhteliselt haruldane tüsistus (1:1500 sünnist), eriti võrreldes teiste riikidega (1:100 mõnes Aafrika osas). Emade suremus on 5%, loote suremus 30%. Suurbritannias on umbes 70% emaka rebenditest tingitud varasema keisrilõike armide purunemisest (emaka alumises segmendis tehtud sisselõigete operatsioonijärgsed armid rebenevad palju harvemini kui klassikaliste kehaliste sisselõigete armid). Teiste soodustavate tegurite hulka kuuluvad keeruline sünnitus mitmike sünnitajatel, eriti oksütotsiini kasutamisel; emakakaela operatsiooni ajalugu; kõrgete tangidega sünnitus, sisemine sünnitusversioon ja vaagna eemaldamine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Emaka rebenemise riskifaktorid

Rasedate naiste rühm, kellel võib raseduse ja sünnituse ajal esineda emaka rebend, hõlmab järgmist:

• rasedad naised, kellel on emakal arm pärast emakaoperatsioone (keisrilõige, müomatoossete sõlmede enukleatsioon koos emakapõhja õmblemisega, sõlmede enukleatsioon koos emakapõhja koagulatsiooniga pärast endoskoopilist sekkumist, emaka seina õmblemine pärast perforatsiooni, tubeektoomia munajuhadevahelise raseduse korral);
• rasedad naised pärast mitut aborti, eriti neid, mida on keeruline teha emaka põletikuliste protsessidega;
• mitmekordselt sünnitanud rasedad naised;
• rase suure kehakaaluga lootega;
• rasedad naised, kellel on pea patoloogiline sisestus (eesmine, kõrge sirge);
• rasedad naised, kellel on ebanormaalne loote asend (põiki, kaldus);
• kitsa vaagnaga rasedad naised;
• rasedad naised, kellel on kitsenenud vaagen ja suur loote mass;
• rasedad naised, kellele määrati emaka kokkutõmbavaid ravimeid (oksütotsiin, prostaglandiinid) emaka armi tõttu emaka seina ja kogu lootepõie morfoloogiliste muutuste, polühüdramnioni, mitmikraseduse, varasemate mitmikraseduste, sünnituse taustal;
• rasedad naised, kellel on emakakaelas anatoomilised muutused, mis on tingitud armide tekkest pärast diathermokoagulatsiooni, krüodestruktsiooni, plastilist kirurgiat;
• rasedad naised, kellel on emakakasvajad, mis blokeerivad vaagna väljapääsu. Kui rasedad naised, kellel on emakal arm, on sünnitanud loomulikul teel.
• Sünnituskanali puhul on kohustuslik emakaõõne käsitsi revisioon selle terviklikkuse kontrollimiseks kohe pärast platsenta vabanemist. Emaka revisiooni käigus pööratakse erilist tähelepanu emaka vasaku seina uurimisele, kus rebendid emakaõõne käsitsi läbivaatusel kõige sagedamini märkamata jäävad.

Emaka rebenemise nähud ja sümptomid

Enamikul naistel tekib emaka rebend sünnituse ajal. Vaid harvadel juhtudel võib rebend tekkida ka enne sünnitust (tavaliselt eelmise keisrilõike armi lahknemise tõttu). Mõned naised kogevad emaka kohal kerget valulikkust ja hellust, teised aga tugevat valu. Ka tupeverejooksu intensiivsus on erinev. See võib olla isegi kerge (kui suurem osa verest vabaneb kõhuõõnde). Emaka rebendi muudeks ilminguteks on seletamatu tahhükardia ja šoki järsk teke emal, emaka kokkutõmmete lakkamine, esineva osa kadumine vaagnast ja loote distress. Sünnitusjärgsel perioodil on emaka rebendile iseloomulik pikaajaline või püsiv verejooks vaatamata hästi kokkutõmbunud emakale, jätkuv verejooks vaatamata emakakaela rebendite õmblemisele; emaka rebendile tuleks mõelda, kui emal tekib äkki šokk.

Emaka eelseisva rebendi kliinilised sümptomid loote ja sünnivaagna (kliiniliselt kokkutõmbunud vaagen) ebaproportsionaalsusega on liigne sünnitustegevus, emaka ebapiisav lõdvestumine pärast kokkutõmbeid, järsult valulikud kokkutõmbed, sünnitava naise ärevus, püsiv valu emaka alumise segmendi kokkutõmmete vahel, valu emaka alumise segmendi palpeerimisel, lootepea puudumine või liigne konfiguratsioon, pea kinnituse ja esituse kõrvalekalded (sh tagumine kuklaluud), enneaegne, varajane membraanide rebend, veevaba intervalli suurenemine, ebaproduktiivne võimas tegevus emaka suu täieliku või peaaegu täieliku avanemisega, tahtmatu surumine kõrgel asetseva lootepea taustal, emakakaela, tupe ja väliste suguelundite turse, lootepea sünnikasvaja, mis järk-järgult täidab vaagnaõõne, urineerimisraskused; pikaajalise sünnituse korral - vere ilmumine uriinis; liivakellakujuline emakas, loote seisundi halvenemine, verine eritis emakaõõnest, positiivne Henkel-Wasteni sümptom.

Histopatilistele emaka rebenditele on iseloomulik selgete sümptomite puudumine ja "vaikne" kulg. Müomeetriumi morfoloogiliste muutuste (histopaatiliste) taustal ähvardava emaka rebendi kliinilisteks sümptomiteks on patoloogiline eelperiood, sünnituse nõrkus, sünnituse stimulatsiooni mõju puudumine, liigne sünnitus pärast sünnituse nõrkust vastusena sünnituse stimuleerivale ravile, võimalik valusündroom, pideva valu ja lokaalse valulikkuse ilmnemine pärast kokkutõmbeid armi piirkonnas emakas või emaka alumises segmendis, pidev ebaselge lokaliseerimisega valu pärast kokkutõmbeid, mis kiirgub ristluusse, enneaegne, varajane membraanide rebend, sünnituse ajal esinevad infektsioonid (koorioamnioniit, endomüometriit), sünnitusaegne hüpoksia ja loote surm enneaegselt.

Emaka rebendi kliinilisteks sümptomiteks on sünnituse lakkamine, emaka kontuuride ja kuju muutused, valusündroom (erineva iseloomuga valu: valutamine, krambid alakõhus ja ristluus, terav valu, mis tekib surumise kõrgusel, pikaajalise ebaproduktiivse surumise taustal emaka suu täieliku avanemisega, kehaasendi muutusega, paisuv valu kõhus; valu epigastimaalses piirkonnas emaka rebendiga silmapõhjas, millega sageli kaasneb iiveldus ja oksendamine). 

Kõhu palpeerimisel täheldatakse teravat üldist ja lokaalset valu; puhitus, terav valu palpeerimise ja emaka nihkumise ajal, teravalt valuliku moodustise ilmumine emaka servas või häbememokkade kohal (hematoom), emakapõhja ummistuse sümptom, loote sünd kõhuõõnes (selle osade palpeerimine läbi kõhuseina), kõhukelme ärrituse sümptomid, väline, sisemine või kombineeritud verejooks, hemorraagilise šoki sümptomite süvenemine, loote emakasisene surm.

Emaka rebendi sümptomiteks, mis diagnoositakse sünnitusjärgse perioodi alguses, on verejooks sünnikanalist, platsenta eraldumise tunnuste puudumine, tugev valu kõhu kõikides piirkondades, tugev valu emaka ja kõhu palpeerimisel, iiveldus, oksendamine, emakapõhja ummistuse sümptom, erineva raskusastmega hemorraagilise šoki sümptomid. Emaka ribide palpeerimisel määratakse moodustised (hematoom). Täheldatakse hüpertermiat.

Emaka rebendite klassifikatsioon

1. Patogeneesi järgi:

Emaka spontaanne rebend:

• müomeetriumi morfoloogiliste muutuste korral;
• loote sünni mehaanilise takistuse korral;
• koos müomeetriumi morfoloogiliste muutuste ja loote sünni mehaanilise takistuse kombinatsiooniga. 

Emaka sunnitud rebend:

• puhas (vaginaalsete operatsioonide ajal imikute sünnitamiseks, välise trauma korral);
• segatud (erinevate kombinatsioonidega bruto sekkumisest, müomeetriumi morfoloogilistest muutustest ja loote sünni mehaanilisest takistusest).

2. Kliinilise kursuse järgi:

• Emaka rebenemise oht.
• Ähvardatud emaka rebend.
• Toimunud emaka rebend.

3. Kahju olemuse järgi:

• Emaka mittetäielik rebend (ei tungi kõhuõõnde).
• Emaka täielik rebend (tungib kõhuõõnde).

4. Lokaliseerimise järgi:

Emaka alumise segmendi rebend:

• esiseina rebend;
• külgmine rebend;
• tagumise seina rebend;
• emaka eraldamine tupevõlvidest.

Emaka keha rebend.

• esiseina rebend;
• tagumise seina rebenemine.

Emaka põhja rebend.

[ 6 ], [ 7 ]

Emaka rebendi ravimise taktika sünnituse ajal

Kui sünnituse ajal kahtlustatakse emaka rebenemist, tuleks teha laparotoomia, laps keisrilõike abil eemaldada ja selle operatsiooni käigus emakas revideerida.

Emale alustatakse intravenoosset vedelike manustamist. Šokki ravitakse kiireloomulise vereülekandega (6 kotti). Tehakse ettevalmistusi laparotoomiaks. Otsuse teostatava operatsiooni tüübi kohta teeb vanem sünnitusarst; kui rebend on väike, võib teha õmblemise (võimalik, et koos munajuhade ligeerimisega); kui rebend hõlmab emakakaela või tuppe, võib olla vajalik hüsterektoomia. Operatsiooni ajal tuleb olla eriti ettevaatlik kusejuhade tuvastamisel, et neid mitte õmmelda ega ligeerida. Operatsioonijärgselt määratakse antibiootikumid, näiteks ampitsilliin, 500 mg iga 6 tunni järel intravenoosselt ja netilmitsiin, 150 mg iga 12 tunni järel intravenoosselt (kui patsiendil ei ole neerupatoloogiat).

Riskirühma kuuluvate rasedate naiste puhul töötatakse raseduse jälgimise käigus välja sünnitusplaan (see võib jälgimise käigus muutuda) ja enne 38–39 rasedusnädalat tehakse otsus sünnitusviisi kohta (kõhuõõne või loomuliku sünnikanali kaudu).

Müomeetriumi histopatoloogiliste muutuste (emaka arm) korral võivad naised, kellel puuduvad esimese keisrilõike näidustused, sünnitada loomuliku sünnituskanali kaudu; anamneesis on üks keisrilõige, eelmine keisrilõige tehti emaka alumises segmendis, eelmised sünnitused toimusid loomuliku sünnituskanali kaudu; loote normaalne kuklakujuline esitus; palpeerimisel läbi eesmise tupeforniksi on alumise segmendi piirkond ühtlane ja valutu; ultraheli ajal on alumine segment V-kujuline ja paksusega üle 4 mm, ehhojuhtivus on sama, mis müomeetriumi teistes piirkondades; tüsistuste korral on võimalik kiireloomuline operatiivne sünnitus, sünnituse jälgimine on võimalik; on saadud nõusolek loomuliku sünnituskanali kaudu sünnituseks.

Sellistel juhtudel toimub sünnitus sünnitava naise seisundi hoolika jälgimise all (ähvardava rebendi sümptomid koos müomeetriumi histopatoloogiliste muutustega).

Naistel, kellel on emaka armi anatoomiline ja funktsionaalne alaväärsus, tehakse sünnitus keisrilõike abil 40. nädalal küpse sünnikanaliga.

Armi anatoomilise ja funktsionaalse alaväärsuse sümptomiteks on: valu alumises segmendis, valu alumise segmendi palpeerimisel läbi eesmise tupeforniksi, selle heterogeensus ultraheli ajal (alumise segmendi paksus on alla 4 mm, erinev helijuhtivus ja paksus, õhupallilaadne kuju). 

Rasedaid, kellel on sünnituse ajal emaka rebenemise oht, jälgitakse tähelepanelikult sünnituse arengut ja loote seisundit. Tüsistuste korral vaadatakse sünnituse juhtimise taktika üle operatiivse sünnituse kasuks.

Kui esineb ähvardava emaka rebenemise märke, on vaja sünnitus peatada (tokolüütikumid, narkootilised või mitte-narkootilised valuvaigistid), transportida rase naine operatsioonisaali ja viivitamatult lõpetada sünnitus kirurgiliselt (sünnitus loomuliku sünnikanali kaudu on võimalik, kui loode on esitatud kitsa osa tasapinnas või väikese vaagna väljumisel).

Keisrilõike eripäraks sellistel juhtudel on emaka eemaldamine vaagnaõõnest selle seinte terviklikkuse üksikasjalikuks kontrollimiseks.

Tekkinud emaka rebendi ravi seisneb järgmises: sünnitaja transporditakse viivitamatult operatsioonisaali; kui naise seisund on väga raske, sisustatakse operatsioonisaal sünnitustoas; kiireloomuliselt manustatakse antišokiravi koos tsentraalsete veenide mobiliseerimisega, tehakse laparotoomia ja vigastusele vastav sekkumine. Uuritakse vaagnaelundeid ja kõhuõõnt, dreneeritakse kõhuõõne, tagatakse verekaotusele vastav infusioon-transfusioonravi ning korrigeeritakse hemokoagulatsioonihäireid.

Kirurgilist sekkumist teostatakse järgmises mahus: rebendi õmblemine, emaka supravaginaalne amputatsioon või ekstirpatsioon koos munajuhadega või ilma. Sekkumise maht sõltub rebendi suurusest ja asukohast, infektsiooni tunnustest, rebendile järgneva perioodi kestusest, verekaotuse tasemest ja naise seisundist.

Elundi säilitava kirurgia näidustused on emaka mittetäielik rebend, väike täielik rebend, lineaarne rebend selgete servadega, infektsiooninähtude puudumine, lühike veevaba intervall, emaka säilinud kontraktiilne funktsioon.

Emaka supravaginaalse amputatsiooni näidustused on selle keha värsked rebendid ebaühtlaste purustatud servadega, mõõdukas verekaotus ilma DIC-sündroomi ja infektsiooni tunnusteta.

Emaka väljatõmbamine toimub juhul, kui selle keha või alumise segmendi rebend on levinud emakakaelale purustatud servadega, kui on tekkinud veresoonte kimbu trauma, emakakaela rebend üleminekuga selle kehale ja kui haava alumist nurka ei ole võimalik kindlaks teha.

Koorioamnioniidi, endometriidi ja kroonilise infektsiooni korral eemaldatakse emakas koos munajuhadega.

Kõigil emaka rebendi kirurgilise ravi juhtudel või keisrilõike ajal emaka rebendi ohu korral tehakse kõhuõõne drenaaž. Operatsiooni lõpus on kohustuslik põie, soolte ja kusejuhade revisioon.

Kui kahtlustatakse põie vigastust, süstitakse põide 200 ml kontrastainega toonitud lahust, et teha kindlaks, kas see on haava sattunud, jälgides sealt eemaldatud lahuse kogust (terve põie korral - 200 ml).

Kusejuha vigastuse kahtluse korral manustatakse metüleensinist intravenoosselt ja selle voolu kõhuõõnde või põide jälgitakse tsüstoskoopia abil.

Massiivse verekaotuse korral teostatakse sisemiste niudearterite ligeerimine. Suure trauma ja olulise verekaotuse korral teostatakse sisemiste niudearterite ligeerimine enne operatsiooni põhiosa.

Kogenud spetsialisti puudumisel, kes suudab läbi viia sisemiste niudearterite ligeerimise, ja selleks vajaliku aja korral algab operatsioon peamiste veresoonte kinnitamisega emaka serva ääres.

Kõhuõõne drenaaž viiakse läbi emaka tagumises fornixis oleva ava kaudu pärast selle väljatõmbamist ja niudeluudel asuvate vastasavade kaudu, kui tekivad retroperitoneaalsed hematoomid ja nende kohal olev kõhukelme ei ole õmmeldud.

Postoperatiivsel perioodil viiakse läbi anti-šokk, infusioon-transfusioon, antibakteriaalne ravi ja trombemboolsete tüsistuste ennetamine.