Endokriinsed raseduse katkemise põhjused

Veel 20 aastat tagasi uskusime, et raseduse katkemise kõige sagedasem põhjus on ema organismi endokriinsed häired ja kõige sagedasem põhjus on munasarjade hüpotalamus. Pealegi on paljudes töödes märgitud, et see on eriline hüpotalamus, hormonaalsete häirete varjatud vorm, mis ilmnes alles koormustestide ajal ja seoses suurenenud hormonaalse koormusega raseduse ajal.

Paljude teadlaste järeldused põhinesid peamiselt funktsionaalsetel diagnostilistel testidel, mis näitasid, et enamikul harjumuspärase raseduse katkemisega naistel oli munasarjade hüpofunktsioon, mida iseloomustas mittetäielik luteaalfaas (ILP) ja vahelduvad ovulatoorsed ja anovulatoorsed tsüklid.

Arvati, et progesterooni puudulikkus viib endomeetriumi mittetäieliku sekretoorse transformatsioonini, mis omakorda põhjustab mittetäielikku implantatsiooni ja lõpuks raseduse katkemist. Luteaalfaasi puudulikkus on termin, mida kasutatakse endomeetriumi morfoloogilisel hindamisel postovulatoorsel perioodil, kõige sagedamini tsükli lõpus 28-päevase tsükli 26. päeval. Selle diagnoosi panevad andmed morfoloogiliste muutuste ja tsükli päeva lahknevuse kohta. Mõned uurimisrühmad said selle probleemi kohta äärmiselt huvitavaid andmeid. Näidati, et 1,81-päevane viga ovulatsiooni ajast viib vale diagnoosini. LPI-d on võimalik morfoloogiliselt täpselt kindlaks määrata alles 3. või enamal päeval pärast ovulatsiooni täpset kuupäeva.

Viie erineva patoloogi poolt „lugetud“ endomeetriumi biopsia andis viis erinevat tõlgendust, mis viis tulemuste erineva tõlgendamiseni kliiniku poolt ja tegelikult ka erinevate ravimeetoditeni. Lisaks andis sama patoloogi poolt oma varasemate andmete „pime“ ümberhindamine vaid 25% ulatuses samasuguseid tõlgendusi.

Samuti leiti, et naistel, kellel oli terve reproduktiivfunktsioon ja kellel ei olnud anamneesis raseduse katkemist, näitas järjestikune endomeetriumi biopsia ühes tsüklis 51,4% ja järgmises tsüklis 26,7% NLF-i.

Kollaskeha puudulikkus ei mängi raseduse katkemisel olulist rolli. Arvukad katsed ja kliinilised vaatlused on tõestanud, et kollaskeha eemaldamine ei pruugi alati raseduse katkemist põhjustada. See on tingitud asjaolust, et raseduse ajal ei ole kollaskeha ainus progesterooni allikas. Viimast toodetakse ka neerupealistes, koorionis ja hiljem platsentas.

Lisaks on mitmed uuringud progesterooni taseme määramise kohta naistel, kellel on raseduse katkemine, näidanud, et NLF-i diagnoosimine progesterooni taseme põhjal ei ole parem kui endomeetriumi morfoloogiline hindamine.

Isegi kui NLF-i tekkemehhanism ei ole selles patsientide kategoorias seotud progesterooni tasemega, on raseduse katkemise mehhanism seotud endomeetriumis toimuvate muutustega, mis on tingitud sekretoorsete transformatsiooniprotsesside häirumistest, mis on põhjustatud sihtorgani ebapiisavast tootmisest või ebapiisavast reageerimisest progesteroonile. Endomeetriumis on näärmete, strooma ja veresoonte vähearenenud, glükogeeni, valkude ja kasvufaktorite kogunemine on ebapiisav, põletikku soodustavate tsütokiinide kogunemine on liigne, mis viib munaraku ebapiisava arenguni ja selle tagajärjel raseduse katkemiseni.

Enamikul naistel, kellel esines harjumuspärane raseduse katkemine, oli progesterooni tase tsükli teises faasis normi piires ja funktsionaalsete diagnostiliste testide kohaselt oli väljendunud NLF.

NLF-i teke viitab mitmele patoloogilises protsessis osalevale rajale või tegurile - gonadotropiini vabastava hormooni vähenemine, folliikuleid stimuleeriva hormooni vähenemine, luteiniseeriva hormooni ebapiisav tase, ebapiisav steroidogenees või endomeetriumi retseptoraparaadi häired. On raske ette kujutada, et naisel, kellel on regulaarne tsükkel ja kerge rasedus ning normaalne (enamasti) progesterooni tase, esinesid menstruaaltsükli regulatsioonisüsteemis nii rasked häired. Tõenäoliselt on asi endomeetriumis, selle retseptoraparaadi kahjustuses. Sihtorgani reproduktiivlüli häire korral on organismi reaktsioon hormooni normaalsele tasemele ebapiisav ja kliiniliselt (funktsionaaldiagnostiliste testide kohaselt) võib täheldada hüpofunktsiooni ilminguid.

Meie uuringud emaka hüpofunktsiooni ja hüpoplaasia kliiniliste ilmingutega patsientidega näitasid, et paljudel naistel oli steroidhormoonide tase veres menstruaaltsükli dünaamika ajal normi piires. See võimaldas meil kindlaks teha kahefaasilise menstruaaltsükli olemasolu. Östradiooli sisaldus plasmas oli samuti normaalne. Siiski täheldati lahknevust östradiooli taseme ja karüopüknootilise indeksi väärtuste vahel, mis viis oletuseni hormooni toimele ebapiisava reageerimise kohta. Progesterooni tootmine vastas samuti normi väärtustele, st progesterooni sisaldus tsükli teises faasis näitas kollaskeha täielikku steroidogeenset aktiivsust - 31,8–79,5 nmol/l. Endomeetriumi funktsionaalse seisundi uurimisel nendel patsientidel leiti, et kogu östradiooli sisaldus tsütosoolis ja rakutuumades oli oluliselt vähenenud võrreldes selle normaalse sisaldusega plasmas ning tsütoplasmaatiliste ja tuumaretseptorite arv oli usaldusväärselt vähenenud. Raseduse lõpus hariliku raseduse katkemisega naiste uurimisel leiti, et tsükli proliferatiivses faasis on suguhormoonide vastuvõtu muutused praktiliselt tervete naistega võrreldes ebaolulised.

Muutused seisnevad tuumaöstrogeeniretseptorite sisalduse kahekordses suurenemises (p<0,05) ja tuumaprogesterooni retseptorite sisalduse kolmekordses suurenemises (p<0,05). Siiski ilmnesid tsükli sekretoorses faasis olulised erinevused suguhormoonide vastuvõtus tervete naiste ja harjumuspärase hilise raseduse katkemisega naiste vahel. Tsütoplasmaatiliste, tuuma- ja kogu östrogeeniretseptorite tase suurenes. Tuumaretseptorite sisaldus suurenes oluliselt rohkem kui tsütoplasmaatiliste retseptorite sisaldus (p<0,05). Suurimad muutused tsükli sekretoorses faasis raseduse katkenud naistel täheldati tuumaprogesterooni retseptorite sisalduses, mis suurenes 3 korda. Tsütoplasmaatiliste ja kogu progesterooni retseptorite tase suurenes ebaoluliselt. Mõlema suguhormooni retseptorite sisalduse muutustega kaasnes ER/RP retseptorite suhte suurenemine östrogeeniretseptorite kasuks võrreldes nende andmetega kontrollrühmas. Sellega seoses määrati kliiniliselt NLF.

Seega võib paljudel raseduse katkemisega patsientidel, kellel on piisav suguhormoonide tootmine, püsida morfoloogiline mahajäämus ja ühe reproduktiivsüsteemi olulisema lüli - emaka endomeetriumi - alaväärsus. Hormoonide bioloogiliseks toimeks kudedele ei ole oluline mitte ainult steroidide tase organismis, vaid ka kõigi võimalike hormonaalse toime realiseerimise viiside säilitamine.

Paljudel naistel, kellel on raseduse katkemine, on defektne luteaalfaas seotud muude põhjustega, mitte defektse steroidogeneesiga: sagedased abordid emaka limaskesta kuretaažiga, krooniline endometriit, emaka väärarengud ja infantilism, emakasisene adhesioon. Selliste patsientide ravi progesterooniga reeglina ei anna tulemust. Seetõttu peaks NLF-i diagnoosimisel olema reproduktiivfunktsiooni taastamisel diferentseeritud lähenemisviis. Samuti arvatakse, et retseptoriühenduse häired võivad olla progesterooni retseptori geeni ekspressiooni häire tagajärg. Spetsiifilisi molekule raviks saab kloonimise teel.

Praegu on uuringuid, mis rõhutavad, et hormoonide taseme langus raseduse ajal ei tulene mitte ema häiretest, vaid sellest, et ebapiisav viljastatud munarakk ei stimuleeri ema hormoone korralikult tootma. Halvemini viljastatud munaraku moodustumine võib olla tingitud LH hüpersekretsioonist ja FSH hüposekretsioonist tsükli esimeses faasis. Hüpoöstrogeenilisus dominantse folliikuli valiku staadiumis viib LH ovulatsioonipiigi vähenemiseni ja östradiooli taseme languseni, preovulatoorse folliikuli arengukiiruse aeglustumiseni, meioosi enneaegse indutseerimiseni, follikulaarse üleküpseni ja munaraku degeneratsioonini. Östradiooli tootmise vähenemine viib progesterooni ebapiisava tootmiseni ja endomeetriumi korraliku sekretoorse transformatsiooni puudumiseni. Nendes tingimustes annab follikulogeneesi stimuleerimine parema efekti kui progesterooni postovulatoorne manustamine.

Seega võimaldab molekulaarbioloogia ja endokrinoloogia areng väita, et NLF ei ole sagedane raseduse katkemise põhjus, nagu arvati 10 aastat tagasi. NLF-i võivad põhjustada ka muud häired, mida ei saa raseduse ajal kõrvaldada ainult progesteroonipreparaatide määramisega. Arvukad mitmekeskuselised uuringud on näidanud sellise lähenemise ebaefektiivsust raseduse katkemise ravis.

Ravi saab määrata alles pärast selget diagnoosi ja raseduse katkestamise mehhanismide mõistmist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]