Füsioloogilise sünnituse omadused

Sünnitus on keeruline füsioloogiline protsess, mille käigus väljutatakse emaka sisu (loode, lootevesi, platsenta ja lootekestad). Selle protsessi kliinilist kulgu iseloomustab emaka kokkutõmmete sageduse, tugevuse ja kestuse suurenemine, emakakaela järkjärguline silumine ja avanemine ning loote liikumine mööda sünnitusteed. Mõned arstid usuvad, et järgmine kriteerium on õige: kui emakakaela sisemine suus on endiselt palpeeritav, siis pole sünnitus veel alanud, kokkutõmbeid, isegi kui neid on tunda üsna tugevalt, tuleks pidada rasedusaegseteks kokkutõmmeteks. Emakakaela silumise algus (sisemise suus avanemise poolelt) on esimene märk sünnituse algusest.

Sünnituse alguseks loetakse regulaarset sünnitustegevust, kui kokkutõmbed korduvad iga 10-15 minuti järel, st õige perioodilisusega ja peatumata viivad sünnituseni.

Kogu töötsükkel jaguneb tavaliselt kolmeks perioodiks:

1. Avamisperiood.
2. Paguluse periood.
3. Platsenta sünniperiood.

Sünnituskanal koosneb peamiselt kahest osast: pehmest sünnitorust ja luulisest vaagnast.

E. Friedman esitas sünnituse graafilise esituse (partogrammi). Need andmed on kõige põhjalikumalt esitatud tema monograafias "Sünnitus: kliiniline hindamine ja juhtimine" (1978). Metoodilistes soovitustes "Sünnitustegevuse anomaaliad". Esimeses sünnitusperioodis peetakse sobivaks eristada latentset ja aktiivset faasi.

Latentne faas on ajavahemik (Friedmani järgi ettevalmistusperiood) regulaarsete kokkutõmmete algusest kuni emakakaela struktuurimuutuste ilmnemiseni ja emaka suuõõne avanemiseni 4 cm võrra. Latentse faasi kestus esmasünnitajatel on ligikaudu 6% tunnis ja mitmekordselt sünnitajatel 5 tundi. Latentse faasi kestus sõltub emakakaela seisundist, pariteedist, farmakoloogiliste ainete mõjust ega sõltu loote kaalust.

Pärast latentset faasi algab aktiivne sünnitusfaas, mida iseloomustab emakakaela suu kiire avanemine (4–10 cm).

Sünnituse aktiivses faasis eristatakse järgmist: algne kiirendusfaas, kiire (maksimaalse) tõusufaas ja aeglustusfaas.

Partogrammikõvera tõus näitab sünnituse efektiivsust: mida järsem on tõus, seda efektiivsem on sünnitus. Aeglustusfaasi seletatakse emakakaela liikumisega pea taha sünnituse esimese etapi lõpus.

Loote pea normaalne edasiliikumise kiirus, kui emakakael on avatud 8–9 cm-ni esmasünnitajatel, on 1 cm/h ja mitmekordselt sünnitajatel 2 cm/h. Pea laskumise kiirus sõltub väljatõukejõudude efektiivsusest.

Emakakaela avanemise dünaamiliseks hindamiseks sünnituse ajal on soovitatav kasutada partogrammi (graafiline meetod emakakaela avanemise kiiruse hindamiseks sünnituse ajal). Emakakaela avanemise kiirus latentses faasis on 0,35 cm/h, aktiivses faasis - 1,5-2 cm/h esmasünnitajatel ja 2-2,5 cm/h mitu korda sünnitajatel. Emakakaela avanemise kiirus sõltub müomeetriumi kontraktiilsusest, emakakaela resistentsusest ja nende tegurite kombinatsioonist. Emakakaela suu avanemine 8-10 cm-lt (aeglustusfaas) toimub aeglasemalt - 1-1,5 cm/h. Emakakaela suu normaalse avanemise kiiruse alumine piir aktiivses faasis esmasünnitajatel on 1,2 cm/h ja mitu korda sünnitajatel - 1,5 cm/h.

Praegu on täheldatud sünnituse kestuse lühenemist võrreldes varasemate näitajatega. Seda seletatakse paljude teguritega. Esmasünnitajate keskmine sünnituse kestus on 11–12 tundi, korduvsünnitajatel 7–8 tundi.

On vaja eristada kiiret ja sadenenud sünnitust, mida liigitatakse patoloogiliseks, ja V. A. Strukovi järgi füsioloogiliseks. Sadenenud sünnitus on sünnitus, mis kestab esmasünnitajatel vähem kui 4 tundi ja mitu korda sünnitajatel vähem kui 2 tundi. Kiireks sünnituseks loetakse sünnitust, mille kogukestus on esmasünnitajatel 6–4 tundi ja mitu korda sünnitajatel 4–2 tundi.

Sünnituse alguseks peetakse regulaarseid, valulikke kokkutõmbeid, mis vahelduvad iga 3-5 minuti järel ja viivad emakakaela struktuurimuutusteni. Autorid määrasid suure kliinilise valimi põhjal esmasünnitajate ja mitmikesi sünnitajate sünnituse kestuse (vaatluste koguarv - 6991 sünnitavat naist) epiduraalanalgeesiaga ja ilma. Esmasünnitajate sünnituse kogukestus ilma anesteesiata oli 8,1 ± 4,3 tundi (maksimaalselt - 16,6 tundi) ja mitmikesi sünnitajatel - 5,7 ± 3,4 tundi (maksimaalselt - 12,5 tundi). Sünnituse teine etapp oli vastavalt 54 + 39 minutit (maksimaalselt - 132 minutit) ja 19 ± 21 minutit (maksimaalselt - 61,0 minutit).

Epiduraalanalgeesia kasutamisel oli sünnituse kestus vastavalt 10,2 ± 4,4 tundi (maksimaalselt - 19,0 tundi) ja 7,4 ± 3,8 tundi (maksimaalselt - 14,9 tundi) ning teine etapp - 79 ± 53 minutit (185 minutit) ja 45 ± 43 minutit (131 minutit).

1988. aasta veebruaris soovitas Sünnitusabi ja Sünnitusabi Pintsettide Kasutamise Komitee kardiotokograafia andmeid arvesse võttes mitte ületada teise sünnitusfaasi kestust rohkem kui 2 tundi, nn 2-tunnine reegel. E. Friedmani (1978) uuring näitas samuti, et 2-tunnine sünnitusfaas esineb 95% -l sünnitavatest naistest. Mitmekordselt sünnitanud naistel viib teise sünnitusfaasi kestus üle 2 tunni perinataalse suremuse suurenemiseni. Sellega seoses kasutatakse sünnitustange või vaakumekstraktorit, kui sünnituse teine etapp ületab 2 tundi. Autorid ei toeta seda reeglit, kui pea liikumine mööda sünnituskanalit ei ole edenenud ja kardiotokograafia andmete kohaselt ei ole loote distressi. Epiduraalanalgeesia pikendab oluliselt sünnituse üldist kestust nii esmasünnitajatel kui ka mitmekordselt sünnitajatel. Sünnituse esimene etapp pikeneb keskmiselt 2 tunni ja teine etapp 20–30 minuti võrra, mis on kooskõlas De Vore'i, Eisleri (1987) andmetega.

Nesheim (1988) uuris 9703 sünnitaja sünnituse kestust ja näitas, et esmasünnitajate sünnituse kogukestus oli 8,2 tundi (4,0–15,0) ja mitmekordselt sünnitanud naistel 5,3 tundi (2,5–10,8 tundi). Indutseeritud sünnituse kestus oli vastavalt 6,3 (3,1–12,4 tundi) ja 3,9 (1,8–8,1 tundi), st keskmiselt lühenes see vastavalt 2 ja 1,5 tunni võrra, samas kui normaalse sünnituse kogukestus esmasünnitajatel oli 3 tundi pikem kui mitmekordselt sünnitanud naistel.

Oluline on rõhutada, et sünnituse kestusel on positiivne korrelatsioon loote kaalu, raseduse kestuse, raseda naise kaaluga raseduse ajal ja naise kaaluga enne rasedust. Ema pikkusega leiti negatiivne korrelatsioon. Lisaks pikendab kaalu suurenemine iga 100 g võrra sünnitust 3 minuti võrra, ema pikkuse suurenemine 10 cm võrra lühendab sünnitust 36 minuti võrra, iga rasedusnädal pikendab sünnitust 1 minuti võrra, iga kehakaalu kilogramm pikendab sünnitust 2 minuti võrra ja iga kehakaalu kilogramm enne rasedust 1 minuti võrra.

Esmasünnitajatel oli eesmise kuklaluu esituse korral sünnituse kestus 8,2 tundi (4,0–15,0 tundi) ja mitmike sünnitajatel 5,3 tundi (2,5–10,8 tundi). Tagumise kuklaluu esituse korral olid vastavad näitajad 9,5 tundi (5,1–17,2 tundi) ja 5,9 tundi (2,9–11,4 tundi). Loote läbimisel läbi sünnituskanali võib rolli mängida mitmed tegurid (loote kaal ja tagumine kuklaluu esitus), eriti esmasünnitajatel; mitmike sünnitajatel on neil vähe tähtsust. Pea sirutatud esituste korral (eesmine pea-, otsmiku- ja näopiirkond) oli sünnituse kestus esmasünnitajatel ja mitmike sünnitajatel vastavalt 10,0 tundi (4,0–16,2 tundi) ja 5,7 tundi (3,3–12,0 tundi). 10,8 (4,9–19,1 h) ja 4,3 (3,0–8,1 h); 10,8 (4,0–19,1 h) ja 4,4 (3,0–8,1 h). Tuharseisus oleku esinemine ei pikenda sünnitust ning on vastavalt 8,0 (3,8–13,9 h) ja 5,8 (2,7–10,8 h).

Mitmed tänapäevased uuringud on uurinud sünnituse teise faasi kestust ja selle kestust mõjutavaid tegureid. On oluline, et selle probleemi varasemaid uuringuid on tänapäevastes uuringutes oluliselt korrigeeritud. Piper jt (1991) näitasid, et epiduraalanalgeesia mõjutab teise faasi kestust ja on 48,5 min ning ilma analgeesiata - 27,0 min. Ka pariteedil on mõju: 0-52,6 min, 1-24,6 min, 2-22,7 min ja 3-13,5 min. Sünnituse aktiivse faasi kestus mõjutab samuti teise faasi kestust - alla 1,54 tunni - 26 min; 1,5-2,9 tundi - 33,8 min; 3,0-5,4 tundi - 41,7 min; üle 5,4 tunni - 49,3 min. Kaalutõus raseduse ajal mõjutab: alla 10 kg - 34,3 min; 10–20 kg – 38,9 min; üle 20 kg – 45,6 min. Vastsündinu kaal: alla 2500 g – 22,3 min; 2500–2999 g – 35,2 min; 3000–3999 g – 38,9 min; üle 4000 g – 41,2 min.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) uurisid suurel kliinilisel valimil (25 069 sünnitavat naist) üksikasjalikult epiduraalanalgeesia mõju teise etapi kestusele võrreldes epiduraalanalgeesiata sünnitavate naistega. Leiti, et esmasünnitajatel ilma valuvaigistita oli teise etapi kestus 58 (46) min, valuvaigistiga - 97 (68) min. Erinevus oli 39 min (37–41 min). Mitmiksünnitajatel olid vastavad arvud 54 (55) ja 19 (21) min. Teise etapi kestuse erinevus oli 35 min (33–37 min). Võttes arvesse sünnitust, oli teise etapi kestus järgmine (epiduraalanalgeesiaga): 0–82 (45–134 min); 1–36 (20–77 min); 2–25 (14–60 min); 3–23 (12–53 min); 4 või enam sünnitust – 9–30 min. Ilma epiduraalanalgeesiata vastavalt: 45 (27–76 min); 15 (10–25 min); 11 (7–20 min); 10 (5–16 min); 10 (5–15 min).

Oluline küsimus on ka teise perioodi ajaintervallide kindlaksmääramine ja selle seos vastsündinute ja emade haigestumusega. See küsimus on inglise autorite uuringu teema, mis põhineb 17 kliiniku materjalide analüüsil ja hõlmab 36 727 sündi piirkonnas 1988. aastal. Põhjalik analüüs viidi läbi 25 069 raseda ja sünnitava naise kohta, kelle rasedusperiood oli vähemalt 37 nädalat. Leiti, et teise sünnitusperioodi kestus on oluliselt seotud sünnitusjärgse verejooksu ja infektsiooni riskiga emal ning sarnast riski täheldatakse operatiivsete sünnituste ja loote kaaluga üle 4000 g. Samal ajal põhjustab palavik sünnituse ajal sünnitusjärgsel perioodil rohkem nakkuslikke tüsistusi kui teise sünnitusperioodi kestus ise. On väga oluline märkida, et teise perioodi kestus ei ole seotud madala Apgari skooriga ega vastsündinute erihoolduse kasutamisega. XIX sajandi silmapaistev sünnitusarst Dennan (1817) soovitas enne sünnitusabi tangide kasutamist teise sünnitusfaasi kestust 6 tundi. Harper (1859) soovitas sünnituse aktiivsemat juhtimist. De Lee (1920) pakkus välja profülaktilise episiotoomia ja sünnitusabi tangide kasutamise lootekahjustuste vältimiseks. Hellman ja Prystowsky (1952) olid esimeste seas, kes juhtisid tähelepanu vastsündinute suremuse suurenemisele, sünnitusjärgsele verejooksule ja sünnitusjärgsele infektsioonile emal, kui sünnituse teine periood kestis üle 2 tunni. Lisaks märkisid Butler, Bonham (1963), Pearson ja Davies (1974) atsidoosi ilmnemist lootel, kui sünnituse teine periood kestis üle 2 tunni.

Viimase 10–15 aasta jooksul on neid sätteid sünnituse teise faasi emale ja lootele tekitatava riski kohta läbi vaadatud. Nii uuris Cohen (1977) üle 4000 naise ja ei leidnud perinataalse suremuse suurenemist ega madalaid Apgari skoori vastsündinutel, kelle sünnituse teine periood kestis kuni 3 tundi, ning epiduraalanalgeesia, hoolimata teise faasi pikenemisest, ei avalda loote pH-le negatiivset mõju ja kui vältida ema asendit sünnituse ajal selili, saab loote atsidoosi ära hoida.

Autorid teevad olulise järelduse, et teise perioodi kestus kuni 3 tundi ei kujuta endast lootele mingit ohtu.

Seega võimaldab sünnituse juhtimine graafikul (partogrammil) peegelduse abil tuvastada erksuse piire ja võtta õigeaegseid meetmeid. E. A. Friedmani 1954. aastal välja pakutud sünnitustegevuse graafiline analüüs peegeldab emakakaela avanemise ja lootepea edasiliikumise sõltuvust sünnituse kestusest, võimaldades tuvastada võimalikke kõrvalekaldeid normist. Nende hulka kuuluvad:

• latentse faasi pikenemine;
• emakakaela laienemise aktiivse faasi edasilükkamine;
• pea langetamise viivitus;
• emaka suuõõne hilinenud laienemise faasi pikenemine;
• emakakaela suu avanemise protsessi peatamine;
• pea edasiliikumise ja selle peatumise viivitus;
• emakakaela kiire laienemine;
• pea kiire edasiliikumine.

Teisest küljest on ema sünnitusaegse asendi mõju kohta loote seisundile vastakaid arvamusi. Mizuta uuris ema sünnitusaegse asendi (istudes või selili lamades) mõju loote seisundile. Loote ja seejärel vastsündinu seisundit hinnati südame löögisageduse, sünnituse kestuse, Apgari skoori andmete, nabaväädivere happe-aluse tasakaalu, nabaväädivere katehhoolamiinide taseme ja vastsündinu südame löögisageduse analüüsi põhjal. Leiti, et esmasünnitajatel oli loote vaakumekstraktsiooni kasutamine ja vastsündinu depressioon istuvas asendis oluliselt harvem. Mitmekordselt sünnitanud naistel oli nabaväädiarterite veregaaside koostis lamavas asendis oluliselt parem.

Esitatud andmete analüüs näitab, et ühtegi naise positsiooni sünnitusel ei saa pidada teistega võrreldes soodsamaks.

On uuritud emaka kliinilist kulgu ja kontraktiilset aktiivsust normaalse sünnituse ajal. Üks olulisemaid sünnituse kulgu iseloomustavaid näitajaid on sünnitusakti kestus perioodide kaupa ja sünnituse kogukestus. Praegu arvatakse, et normaalse sünnituse kestus on esmasünnitajatel 12–14 tundi ja mitmekordselt sünnitajatel 7–8 tundi.

Meie uuringu kohaselt oli esmasünnitajate sünnituse kogukestus 10,86 ± 21,4 minutit. Keskmiselt 37% juhtudest eelneb sellele normaalne eelperiood, mis kestab 10,45 ± 1,77 minutit. Sünnituse esimese etapi kestus on 10,32 ± 1,77 minutit, teise etapi kestus 23,8 ± 0,69 minutit ja kolmanda etapi kestus 8,7 ± 1,09 minutit.

Mitmekordselt sünnitanud naiste sünnituse kogukestus on 7 tundi 18 minutit ± 28,0 minutit. 32% juhtudest eelneb sellele normaalne eelperiood, mis kestab 8,2 ± 1,60 minutit. Sünnituse esimese etapi kestus on 6 tundi 53 minutit ± 28,2 minutit, teise etapi kestus 16,9 ± 0,78 minutit ja kolmanda etapi kestus 8,1 ± 0,94 minutit.

Teine oluline näitaja sünnituse kliinilisest kulgemisest on emakakaela laienemise kiirus.

Sünnituse esimeses etapis on emakakaela avanemise kiirus järgmine. Emakakaela avanemise kiirus sünnituse alguses kuni emakakaela suudme avanemiseni 2,5 cm-ni on 0,35 ± 0,20 cm/h (sünnituse varjatud faas); avanemise korral 2,5–8,5 cm on see mitmekordselt sünnitanud naistel 5,5 ± 0,16 cm/h ja esmasünnitanud naistel 3,0 ± 0,08 cm/h (sünnituse aktiivne faas); avanemise korral 8,5–10 cm toimub sünnituse aeglustusfaas.

Praegu on emakakaela avanemise dünaamika ja kiirus mõnevõrra erinev, mis on tingitud mitmesuguste sünnitust reguleerivate ravimite (spasmolüütikumid, beeta-adrenergilised agonistid jne) kasutamisest. Seega on esmasünnitajatel emakakaela avanemise kiirus sünnituse algusest kuni 4 cm avanemiseni 0,78 cm/h, ajavahemikus 4–7 cm – 1,5 cm/h ja 7–10 cm – 2,1 cm/h. Mitmekordselt sünnitanud naistel vastavalt: 0,82 cm/h, 2,7 cm/h ja 3,4 cm/h.

Emaka kontraktiilsel aktiivsusel normaalse sünnituse ajal on järgmised omadused. Kokkutõmmete sagedus ei muutu sünnituse ajal oluliselt ja on lühenenud emakakaela korral 4,35 ± 1,15 kokkutõmmet 10 minuti kohta ning sünnituse lõpuks 8–10 cm avausega emakakaela korral 3,90 ± 0,04 kokkutõmmet 10 minuti kohta. Usaldusvahemikud jäävad vahemikku 2,05–4–6,65 kuni 3,82–4–3,98 kokkutõmmet 10 minuti kohta.

Sünnituse edenedes täheldatakse "kolmekordse laskuva gradiendi" nähtust, mis normaalse sünnituse ajal püsib emakakaela laienemisega 2–10 cm 100% juhtudel ja lühenenud emakakaelaga 33% juhtudel.

Emaka kokkutõmbumisaktiivsuse ajaindeksid (emaka kokkutõmbumise ja lõdvestumise kestus, kokkutõmbumise kestus, kokkutõmbumiste vahelised intervallid, emakatsükkel) suurenevad sünnituse edenedes ja vähenevad põhjast kehasse ning seejärel emaka alumisse segmenti, välja arvatud kokkutõmbumiste vaheline intervall, mis suureneb põhjast alumisse segmenti. Emaka kokkutõmbumise kestus on lühem kui lõdvestumise kestus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]