Hormonaalsed testid raseduse katkemise korral

Harjumuspärase raseduse katkemisega patsientidel tehtavate hormonaalsete uuringute eesmärk on kindlaks teha harjumuspärase raseduse katkemise põhjused, hormonaalsete häirete raskusaste, et valida piisav ravi.

Arvestades suguhormoonide taseme olulisi muutusi tsükli faaside lõikes, viisime uuringud läbi tsükli I faasi 7.–8. päeval ja tsükli 21.–23. päeval (basaaltemperatuuri tõusu 4. päev).

Östradiooli tootmist iseloomustab selle sisalduse kahefaasiline suurenemine veres menstruaaltsükli ajal. Varajases follikulaarses faasis ei ületa östradiooli sisaldus 367 nmol/l (100 pg/ml). Selle taseme maksimaalne tõus on täheldatud ovulatsiooni eelõhtul, mis peegeldab küpse folliikuli funktsionaalset aktiivsust. Järgnevatel päevadel täheldatakse östradiooli sisalduse langust 422,0 nmol/l-ni (115 pg/ml); tsükli luteaalfaasis suureneb östradiooli sisaldus järk-järgult väärtusteni, mis on veidi madalamad kui hormooni tase ovulatsiooni eelõhtul.

Östradiooli kontsentratsiooni teine tõus tsükli 21.–22. päeval peegeldab munasarja areneva kollakeha hormonaalset aktiivsust. Menstruatsiooni eelõhtul langeb östradiooli sisaldus tsükli varajase follikulaarse faasi iseloomulikule tasemele.

Progesterooni sisaldus tsükli follikulaarses faasis ei ületa 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml). Esimene usaldusväärne progesterooni taseme tõus 47,7 nmol/l-ni (1,5 ng/ml) on täheldatud ovulatsiooni ajal. Varajase luteaalfaasi järgnevatel päevadel progesterooni kontsentratsioon pidevalt suureneb, saavutades maksimaalse väärtuse luteaalfaasi keskpaigaks, seejärel väheneb järk-järgult menstruatsiooni suunas.

Progesterooni tase vereplasmas tsükli teises faasis 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml) viitab ovulatsioonile, kuid ainult progesterooni tase üle 31,8 nmol/l (10 ng/ml) viitab kollakeha täielikule funktsioonile. Progesterooni tase luteaalfaasi keskel alla 31,8 nmol/l viitab mittetäieliku luteaalfaasi olemasolule. Madala progesterooni taseme korral perifeerses veres näitas sel ajal tehtud endomeetriumi biopsia aga sageli endomeetriumi normaalset sekretoorset transformatsiooni. Teadlased selgitavad seda olukorda asjaoluga, et progesterooni sekretsioon toimub pulseerivalt ja selle tase perifeerses veres ei vasta selle tasemele endomeetriumis. Lisaks langevad progesterooni tasemed normaalse reproduktiivfunktsiooniga naistel ja raseduse katkenud patsientidel suures osas kokku.

Kui patsiendil kahtlustatakse mittetäielikku luteaalfaasi, on vaja kindlaks teha selle põhjus.Sel eesmärgil tehakse hormonaalne uuring, et välistada hüperandrogenism.

Hüperandrogenismi avastamiseks määratakse kortisooli tase vereplasmas, DHEASi, 17-hüdroksüprogesterooni, testosterooni ja prolaktiini tase. Need uuringud on vajalikud, kui naisel esineb hirsutism ja muud viriliseerumise tunnused, ebaregulaarne menstruatsioon, pikk tsükkel, oligomenorröa, anamneesis mittearenevaid rasedusi, teadmata päritoluga loote emakasisene surm, haruldased rasedused.

Tähelepanuväärne on see, et kortisooli kõrgeim tase on täheldatud varahommikul, seda tuleks glükokortikoidide määramisel arvesse võtta. Kui neerupealise koore talitlushäire korral on vaja androgeenide taset alla suruda, on soovitatav glükokortikoide määrata õhtutundidel, et nende toime tipp langeks kokku kortisooli sekretsiooni tipuga. Kui glükokortikoide määratakse autoimmuunhaiguste korral ja androgeeni tootmist ei ole vaja alla suruda, on parem määrata glükokortikoide hommikutundidel, nii et glükokortikoidide toime avaldub vähemate kõrvaltoimetega.

Neerupealiste hüperandrogenismi avastamiseks määratakse dehüdroepiandrosteroonsulfaadi (DHEAS) ja 17-hüdroksüprogesterooni (17OP) tase. Munasarjade hüperandrogenismi avastamiseks testitakse testosterooni taset. Kui androgeeni taset veres ei ole võimalik määrata, saab testida 17KS eritumise taset uriinis. Tulemuste tõlgendamisel tuleb saadud andmeid võrrelda antud labori standardparameetritega. 17KS näitajate määramisel on vaja patsiendile meelde tuletada igapäevase uriini kogumise protseduuri ja vajadust järgida dieeti, mis välistab kõik punakasoranžid tooted 3 päeva enne testi.

Naistel, kellel on raseduse katkemine, normist kõrgemate 17KS väärtuste määramisel on vaja läbi viia deksametasooni test munasarjade või neerupealiste hüperandrogenismi diferentsiaaldiagnoosiks. Test põhineb asjaolul, et glükokortikoidravimite (prednisoloon, deksametasoon) kasutuselevõtt, mis inhibeerivad AKTH sekretsiooni, viib neerupealiste hüperandrogenismi korral 17KS eritumise kiire ja olulise vähenemiseni uriinis. Arvestades, et naistel, kellel on raseduse katkemine, on kahefaasiline tsükkel ja progesterooni sisaldus muutub oluliselt sõltuvalt tsükli faasist, tuleks deksametasooni test läbi viia I faasi keskel, st tsükli 5.-7. päeval, mil avastatakse peamiselt neerupealiste hüperandrogenism. Kasutatakse kahte testi - väikest ja suurt. Väikese testiga määratakse deksametasooni annuses 0,5 mg iga 6 tunni järel 3 päeva jooksul. Kolm päeva enne testi ja 2.-3. päeval pärast deksametasooni manustamist määratakse 17KS päevane eritumine.

Põhitest seisneb deksametasooni määramises annuses 2 mg iga 6 tunni järel 3 päeva jooksul (8 mg/päevas). Protseduur on sama mis väiksema testi puhul. Positiivse deksametasooni testi korral märgitakse 17KS sisalduse vähenemist rohkem kui 2 korda (50% või rohkem) võrreldes algväärtusega, mida täheldatakse adrenogenitaalse sündroomi korral.

Positiivse testi korral ei muutu ravimi viimane annus enne, kui 17KS taset testitakse tsükli 22. päeval ja järgmise menstruaaltsükli 7. päeval. Pärast testi määratakse ravimi viimane annus 17KS taseme normaliseerimiseks või see tühistatakse. Munasarjade hüperandrogenismi või Cushingi sündroomi testi mõjul 17KS tase praktiliselt ei vähene või väheneb ebaoluliselt. Tuleb veel kord märkida, et raseduse katkemist iseloomustavad hüperandrogenismi latentsed vormid, mille kliinilised ilmingud väljaspool rasedust avalduvad kergete hüperandrogenismi ilmingutega, normaalse 17KS tasemega, mis raskendab diagnoosimist. Neerupealiste reservvõimsuse ja nende düsfunktsiooni olemuse kindlakstegemiseks tehakse tsükli varajases follikulaarses faasis test pikatoimelise AKTH-ga (Synacte-depot 40 mg). Kerge neerupealise päritoluga hüperandrogenismiga patsientidel AKTH stimulatsiooni korral täheldatakse androgeeni eritumise ebapiisavat suurenemist: 17KS keskmiselt 100%, DHEA 190% ja pregnanetriool 160%.

Kontrollgrupi tervetel naistel täheldati 17KS suurenemist 46%, DHEA suurenemist 72% ja pregnanetriooli suurenemist 54%. Seega on neerupealiste ensümaatilise puudulikkusega naistel androgeenide liig erinev ja sõltub ekspressiooniastmest ja ensümaatilise defekti tüübist. Adrenohenitaalse sündroomi klassikalise vormiga patsientidel esineb ensüümide puudulikkus ning adrenohenitaalse sündroomi latentse vormi korral on kortisooli süntees vähemal määral blokeeritud ja seda saab tuvastada ebapiisava AKTH stimulatsioonireaktsioonina. Androgeenide taseme tõusu võib põhjustada nii androgeenide liigne tootmine kui ka nende metabolismi ja perifeerias seondumise häire. Klassikalistele sündroomidele on iseloomulik aktiivsete androgeenide liigne sekretsioon. Latentse ja segatud vormi korral on androgeenide liigne tase sageli põhjustatud ainevahetuse muutustest, erinevate tegurite mõjust ensüümsüsteemide aktiivsusele, mis põhjustab atüüpilise kliinilise pildi avaldumist ning raskendab diagnoosi ja ravi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]