Raseduse ettevalmistamise taktika hüperandrogenismiga patsientidel

Ebaselgete kliiniliste andmete korral, kui kahtlustatakse hüperandrogenismi, on vaja läbi viia AKTH-test (Synacthen-depot). Kortisooli, DHEA ja 17OP sisalduse ebapiisav suurenemine viitab adrenogenitaalse sündroomi latentsele, mitteklassikalisele vormile.

Neerupealiste hüperandrogenism

Funktsionaalsete diagnostiliste testide kohaselt:

• NLF vaheldub anovulatsiooniga;
• Nakkus kui raseduse katkemise ja NLF-i põhjus on välistatud;
• Emakasiseseid adhesioone ei ole;
• Karüotüübi tunnused võivad esineda või mitte;
• HLA ühilduvus puudub;
• Autoimmuunhaigusi ei ole;
• Ultraheli andmete kohaselt on munasarjad muutumatud;
• Esineb androidi tüüpi kehaehitus, laiad õlad, kitsad puusad, esineb hirsutismi;
• Hormonaalsed parameetrid näitavad 17KS taseme tõusu (mõnikord ainult tsükli teises faasis), DHEA-S, 17OP on kõrgenenud või on need näitajad normi ülempiiril;
• Elujõuetute raseduste ajalugu.

Sellises olukorras on vaja selgitada hüperandrogenismi allikat. Tehke deksametasooni test - 17KS, 17-OP ja DHEA-S taseme langus 80-90% võrra tähendab, et androgeenide allikaks on neerupealised.

Neerupealiste hüperandrogenismi diagnoosimisel seisneb raseduseks ettevalmistumine deksametasooni määramises annuses 0,125–0,5 mg, kontrollides 17KS sisaldust uriinis või 170P ja DHEA-S sisaldust veres. Enamikul patsientidest normaliseerub menstruaaltsükkel pärast deksametasooni võtmise alustamist, täheldatakse normaalset ovulatsiooni ja rasedust (sageli deksametasooni testi taustal). Samaaegselt deksametasooniga määratakse metaboolse ravi kompleksid või vitamiinid rasedatele koos täiendava foolhappe tabletiga.

Kui rasedust 2-3 tsükli jooksul ei toimu, saab ovulatsiooni stimuleerida klostilbegidi või klomifeeniga annuses 50 mg tsükli 5. päevast kuni 9. päevani, võttes samal ajal deksametasooni.

Alternatiivseks raseduseks ettevalmistamise meetodiks võib olla antiandrogeense toimega rasestumisvastase vahendi - Diana-35 - manustamine kahe või kolme tsükli jooksul. Ja tsüklis, kui rasedust planeeritakse - deksametasoon alates tsükli 1. päevast.

Uuringuandmete kohaselt rasestus 55% neerupealiste hüperandrogenismiga patsientidest ainult deksametasooniravi ajal. Taastusravi kestus oli keskmiselt 2,4 tsüklit. Raseduse ajal peaksid kõik neerupealiste hüperandrogenismiga patsiendid jätkama deksametasooni võtmist individuaalselt valitud annuses, mis reeglina ei ületa 0,5 mg (tavaliselt 1/2 või 1/4 tabletti).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Munasarjade hüperandrogenismiga patsientide raseduseks ettevalmistumine

• Anamnees: hiline menarhe, menstruaaltsükli häired, näiteks primaarne või sekundaarne oligomenorröa, sageli sekundaarne amenorröa. Rasedus on haruldane ja katkeb eluvõimetu raseduse tõttu, raseduste vahel on pikad viljatuse perioodid.
• Funktsionaalsete diagnostiliste testide kohaselt peamiselt anovulatsioon ja väga harva ovulatoorsed tsüklid NLF-iga;
• Märgitakse hirsutismi, aknet, striiasid, pigmentatsiooni tunnuseid, hääletämbrit, morfomeetrilisi tunnuseid ja kõrget kehamassiindeksit;
• Hormonaalsed testid näitavad kõrgenenud testosterooni taset, sageli kõrgenenud LH ja FSH taset, LH/FSH suhe on suurem kui 3; 17KS tase on kõrgenenud;
• Ultraheli abil avastatakse polütsüstilised munasarjad;
• Nakkus on välistatud või ravitud. Arvestades, et 2/3 hüperandrogenismiga patsientidest esineb raseduse ajal istmia-emakakaela puudulikkus, on endomeetriumi infektsiooni küsimus nende jaoks äärmiselt oluline;
• Autoimmuunhaigusi ei ole;
• HLA-ühilduvus puudub;
• Karüotüübi tunnused võivad esineda või mitte.

Hüperandrogenismi tekkepõhjuste selgitamiseks on soovitatav läbi viia kombineeritud funktsionaalne test deksametasooni ja hCG-ga. Test põhineb munasarjade funktsiooni otsesel stimuleerimisel kooriongonadotropiini poolt, mis toodab androgeene, koos deksametasooni samaaegse mõjuga hüpofüüsi-neerupealise süsteemile. Deksametasooni määratakse annuses 0,5 mg 4 korda päevas 3 päeva jooksul alates menstruaaltsükli 6. päevast. Seejärel manustatakse järgmise 3 päeva jooksul kooriongonadotropiini intramuskulaarselt annuses 1500–3000 RÜ samaaegselt deksametasooniga samas annuses. Androgeeni tase määratakse tsükli 5. päeval (lähtetase), 8. päeval pärast deksametasooni manustamist ja tsükli 11. päeval pärast kooriongonadotropiini manustamist. Munasarjade hüperandrogenismi korral täheldatakse androgeeni taseme tõusu pärast kooriongonadotropiini manustamist.

Raseduseks ettevalmistumine algab gestageenide manustamisega tsükli teises faasis. Kuna Duphaston ja Utrozhestan ei suru maha omaenda ovulatsiooni, on nende kasutamine eelistatav teistele gestageenidele. Uuringute kohaselt vähendavad gestageenid LH pärssimisega androgeenide taset. Teist arvamust avaldavad Hunter M. jt (2000) - et gestageenid ei vähenda androgeenide taset, vaid soodustavad endomeetriumi sekretoorset transformatsiooni.

Duphastonit määratakse annuses 10 mg 2 korda päevas ja Utrozhestani 100 mg 2 korda päevas alates tsükli 16. päevast 10 päeva jooksul, 2-3 tsüklit järjest basaaltemperatuuri kontrolli all. Seejärel määratakse deksametasoon annuses 0,5 mg, kuni 17 KS tase normaliseerub. Tuleb märkida, et deksametasooni määramisel testosterooni tase ei muutu. Deksametasoon vähendab neerupealiste androgeenide taset, vähendades nende kogutoimet. Järgmises tsüklis (kui rasedust ei ole toimunud) stimuleeritakse ovulatsiooni klostilbegiidiga annuses 50 mg tsükli 5. kuni 9. päevani. Järgmises tsüklis, kui rasedust ei ole toimunud, võib annust suurendada 100 mg-ni ja stimulatsiooni korrata veel 2 tsükli jooksul. Sellisel juhul määratakse progesterooni derivaate uuesti tsükli II faasis. Klostilbegiidiga ravimisel tuleb jälgida follikulogeneesi:

• tsükli 13.-15. päeval ultraheli ajal märgitakse domineeriv folliikul - vähemalt 18 mm, endomeetriumi paksus vähemalt 10 mm;
• vastavalt rektaalse temperatuuri tabelile - kahefaasiline tsükkel ja teine faas on vähemalt 12-14 päeva;
• Progesterooni tase teise faasi keskel on üle 15 ng/ml.

Segatüüpi hüperandrogenismiga patsientide ettevalmistamine raseduseks

Hüperandrogenismi segavorm on äärmiselt sarnane munasarjade hüperandrogenismi vormiga, kuid hormonaalsete testide käigus määratakse järgmist:

• kõrgenenud DHEA tase;
• mõõdukas hüperprolaktineemia;
• 17OP-s puudub usaldusväärne tõus;
• 17KS tase oli suurenenud vaid 51,3%-l patsientidest;
• suurenenud LH tase, vähenenud FSH tase;
• ultraheliuuringul ilmnes polütsüstiliste munasarjade tüüpiline pilt 46,1%-l ja mikrotsüstilisi muutusi 69,2%-l;
• kõrgenenud 17KS taseme korral täheldatakse hirsutismi ja liigset kehakaalu (KMI - 26,5+07);
• Deksametasooni testis hCG-ga täheldati hüperandrogenismi segaallikat, kalduvust 17KS suurenemisele, usaldusväärset testosterooni ja 17OP suurenemist pärast hCG-ga stimuleerimist deksametasooniga supressiooni taustal.

Segatud hüperandrogenismi vormiga patsientidel on anamneesis stressirohkeid olukordi, peavigastusi ja entsefalogrammidel ilmnevad sageli aju bioelektrilise aktiivsuse muutused. Neid patsiente iseloomustab hüperinsulineemia, lipiidide ainevahetuse häired ja kõrgenenud vererõhk.

Hüperinsulinemia viib sageli II tüüpi diabeedi (diabetes mellitus) tekkeni.

Raseduseks ettevalmistumine segatüüpi hüperandrogenismiga naistel algab kaalulanguse, lipiidide ja süsivesikute ainevahetuse normaliseerimise, dieedi, paastupäevade, füüsiliste harjutuste ja rahustite (peritol, difenin, rudotel) võtmisega. Kasulikud on nõelravi seansid. Selles raseduseks ettevalmistamise etapis on soovitatav määrata suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid, näiteks Diana-35, ja ravida hirsutismi.

Normaalse glükoosi-, insuliini- ja lipiiditaseme korral on soovitatav tsükli teises faasis määrata gestageene koos 0,5 mg deksametasooni võtmisega ja seejärel stimuleerida ovulatsiooni klostilbegiidiga. Kõrgenenud prolaktiinitaseme korral kaasame parlodeli ovulatsiooni stimuleerimise skeemi tsükli 10. päevast kuni 14. päevani annuses 2,5 mg 2 korda päevas. Kui ravi ei mõjuta, siis rasestumise ebaõnnestumise korral viiakse sarnane ravi läbi mitte rohkem kui 3 tsükli jooksul ja seejärel võib soovitada polütsüstiliste munasarjade kirurgilist ravi.

Raseduseks valmistumisel, olenemata hüperandrogenismi vormist, on soovitatav määrata metaboolse ravi komplekse. See on vajalik seetõttu, et glükokortikoididel, isegi väikestes annustes, on immunosupressiivne toime ning enamik harjumuspärase raseduse katkemisega patsiente, olenemata selle tekkepõhjusest, on viirusekandjad. Viirusnakkuse ägenemise vältimiseks deksametasooni võtmise ajal on soovitatav kasutada metaboolse ravi komplekse, mis koehüpoksia leevendamise kaudu takistavad viiruse paljunemist. Meie andmetel tekkis raseduse ajal ravimi võtmise tulemusel rasedus 54,3%-l patsientidest. Ravimi kestus oli keskmiselt 6,7 tsüklit.