Soolestiku enterokoliit vastsündinutel: nekrotiseeriv, haavandiline

Enterokoliit vastsündinutel ei ole nii levinud, kuid selle tüsistused on väga tõsised ja laps võib kannatada kogu elu jooksul. On väga oluline teada haiguse peamisi põhjuseid ja ennetada enterokoliit. Selle patoloogia ravi hõlmab mitut etappi ja eeldab lapse toitumise iseärasusi tulevikus.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloogia

Vastsündinute enterokoliidi levimuse statistika näitab, et see patoloogia esineb vähem kui 2%-l tervetest täisajalistest imikutest, kuid enam kui 95% selle patoloogia juhtudest on enneaegsed imikud, kellel on madal ja äärmiselt madal kehakaal. Enterokoliidi tekkes mängivad olulist rolli nii enneaegsusfaktor kui ka kehakaal, sest mida madalamad need näitajad on, seda sagedamini tekivad sellistel imikutel soolekahjustused. Intensiivravi osakonnas viibivate laste seas võib umbes 7%-l hiljem tekkida enterokoliit.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Põhjused enterokoliit vastsündinutel.

Vastsündinute enterokoliidi põhjused ei piirdu vaid mõne punktiga, vaid on pidevalt seotud haiguse patogeneesiga. Enterokoliidi kõige olulisemaks põhjustajaks võib pidada soolestiku asustamist patogeensete mikroorganismidega. Normaalsetes tingimustes hakkavad terve vastsündinu soolestikku mikroorganismid koloniseerima juba paar tundi pärast sündi. Kui laps sünnib tervena, asetatakse ta ema kõhule nahaga kokkupuutumiseks. See hetk on väga oluline, kuna see on tegur lapse naha ja limaskestade koloniseerimisel kasuliku flooraga. Ema nahal on lapsele tuttavad bakterid, mis aitavad koloniseerida mitte ainult nahka, vaid ka soolestikku. Need bakterid sisenevad soolde ja on esimesed, kes seda koloniseerivad. Esimestel päevadel avastatakse lapsel väikestes kogustes kokte mikroorganisme. Juba kolme päeva pärast, rinnaga toitmise alguse tõttu, ilmuvad soolestikus laktobatsillid ja bifidofloora. Enneaegsetel imikutel on need koloniseerimise faasid häiritud. Samal ajal ilmub sooltesse palju patogeenseid mikroorganisme. Need pärinevad looteveest, väliskeskkonnast ning ka kokkupuutel meditsiiniliste instrumentide ja haiglaflooraga. Järk-järgult need mikroorganismid paljunevad ning patogeenseid kokke ja batsille tekib üha rohkem. Need põhjustavad soole limaskestas põletikulise protsessi, mis levib soolestiku kõikidesse osadesse. Lõppude lõpuks ei saa vastsündinutel põletikulist protsessi piirata kohaliku ja süsteemse kaitse nõrkuse tõttu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Riskitegurid

Sellised põhjused võivad tekkida erinevate tegurite taustal. Peamised riskifaktorid enterokoliidi tekkeks vastsündinutel on järgmised:

• vastsündinute hüpoksia ja lämbumine põhjustavad vereringepuudulikkust kõigis organites;
• kaasasündinud väärarengud ja kopsuhaigused, millega kaasnevad püsivad gaasivahetushäired;
• hüpovoleemiline šokk ja hüpotensioon vähendavad rõhku ülemises mesenteerilises arteris ja suurendavad sooleisheemiat;
• tuharseisus sünde ja mitmikrasedus suurendavad enneaegse sünnituse riski;
• rasked hemolüütilised seisundid ja vereülekandeoperatsioonid;
• kaasasündinud südamerikked koos ebapiisava südame väljundmahuga vähendavad soolestiku verevarustust;
• kaasasündinud sooleanomaaliad, kaasasündinud soolesulgus, Hirschsprungi tõbi;
• operatsioonijärgne periood sekkumistega teistesse organitesse ja süsteemidesse;
• keeruline rasedus raske gestoosiga, krooniline fetoplatsentaalne puudulikkus;
• polütsüteemia;
• teatud ravimite tarvitamine.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pathogenesis

Vastsündinute enterokoliidi patogenees ei piirdu ainult lihtsa põletikulise protsessiga soolestikus. Normaalse toitumise rikkumine on üks nekrootiliste muutuste patogeneesi lüli. Lõppude lõpuks on terve täisajaline laps koheselt altid rinnaga toitmisele. Kui laps on enneaegne, ei suuda soole limaskest kohe enteraalset toitumist omaks võtta ja sellise toitumise varajane algus võib süvendada põletikulisi muutusi. Ja see võib olla üks olulisi põhjuseid enterokoliidi tekkeks ja põletikuliste muutuste süvenemiseks.

Isheemilised muutused on enterokoliidi kolmas oluline põhjus. Ebapiisav vereringe soolearterites viib soole limaskesta normaalse epiteeliseerumise häirdumiseni. Selline isheemia suurendab veelgi põletikku ja säilitab enterokoliidi nekrootilisi muutusi.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Sümptomid enterokoliit vastsündinutel.

Esimesed enterokoliidi tunnused võivad ilmneda beebi teisel elunädalal, kuid need võivad esmakordselt ilmneda ka esimese kolme kuu jooksul. Kõik sõltub lapse emakasisesest vanusest - mida väiksem on laps ja tema kaal, seda hiljem patoloogia areneb.

Sõltuvalt protsessi käigust on erinevat tüüpi enterokoliit: fulminantne, subakuutne ja äge enterokoliit. Arenguetapid sõltuvad sellest tüübist ja sümptomid on iseloomulikud ka eraldi patoloogia tüübile.

Välkkurusega vastsündinute enterokoliidi sümptomid arenevad väga kiiresti. Kõik algab lapse elu 3.-5. päeval. Reeglina on sellised kahjustused vastuvõtlikud kaasasündinud patoloogiate või soolehaigustega lastele. Kogu kliiniline pilt areneb väga kiiresti - 5 päeva jooksul -, mis sageli viib surmaga lõppeva tulemuseni.

Äge enterokoliit areneb mitme päeva jooksul ja sellel on järjestikused staadiumid. Esimestes staadiumides on mõjutatud teatud piirkonna soole limaskest. Selles soolepiirkonnas tekib põletik koos vereringe raskustega kogu soolestikus, mis suurendab isheemiat. Seejärel levib protsess soole distaalsetesse piirkondadesse, mis suurendab kliinilisi ilminguid. Viimases staadiumis tekivad kogu soole pikkuses nekrootilised piirkonnad, mis viib perforatsioonini.

Vastsündinutel tekkiv nekrootiline enterokoliit areneb pikaajalise põletikulise protsessi taustal soolestikus. Esimesed sümptomid ilmnevad lapsel seedehäirete kujul. Oksendamine on selle patoloogia kõige levinum sümptom. Laps ei seedi toitu ja oksendab peaaegu kõik välja. Igasugune toitmine lõpeb kogu söödud toidu rohke oksendamisega. Kuna tegemist on põletikulise protsessiga, esinevad ka süsteemsed ilmingud - kehatemperatuur võib tõusta. Kuid lapsed ei reageeri alati sellise sümptomiga, seega pole see peamine. Väljaheide on häiritud kõhulahtisuse kujul. Sellel on mukopurulentne iseloom ja seejärel võivad limaskesta ulatusliku kahjustuse korral tekkida veretriibud.

Selline intensiivne põletik soolestikus häirib toitainete imendumist, mistõttu laps ei võta kaalus juurde ja kaotab selle lõpuks. Ta keeldub söömast, kuna seedimine tekitab talle palju ebameeldivaid aistinguid. Kõht on pidevalt punnis, koolikud vaevavad ja seetõttu on vastsündinu kapriisne. Sageli tundub kõht kõva ega reageeri palpeerimisele.

Haiguse subakuutset kulgu iseloomustab nende sümptomite järkjärguline suurenemine. Kõhupuhituse episoodid võivad olla perioodilised ja laps ei pruugi hästi kaalus juurde võtta. Sellise pikaajalise põletikulise protsessi korral võib tekkida soolesulgus.

Vastsündinute haavandiline enterokoliit areneb pikaajaliste põletikuliste protsesside taustal ja samal ajal tekivad limaskesta piiratud aladel erineva sügavusega haavandid, mis võivad hiljem perforeeruda.

Tihti juhtub, et haavandilised ja põletikulised muutused ei avaldu ja domineerib ainult nakkuslik kahjustus. Sellise põletiku põhjustajaks on kõige sagedamini stafülokokk. Vastsündinute stafülokokk-enterokoliitile on iseloomulik soole nakkusliku kahjustuse kliiniline pilt. Sellisel juhul domineerivad mis tahes sooleinfektsioonile iseloomulikud sümptomid - oksendamine, kõhulahtisus, dehüdratsioon, imendumishäired ja kaalulangus.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Enterokoliidi tagajärjed võivad olla väga tõsised, sest soole perforatsioon on üks levinumaid ilminguid. Enneaegne diagnoosimine ja ravi võivad lõppeda surmaga. Lastel pärast enterokoliiti on taastusravi väga keeruline, kuna soolestiku normaalne seisund on häiritud ja vajalikku floorat pole pikka aega. See avaldub lapse püsivates funktsionaalsetes häiretes vastsündinuperioodil ja esimesel eluaastal. Kui soolestikus tehti kirurgiline sekkumine, võivad sagedased tüsistused olla adhesiooniprotsessid, mis hiljem viivad soolesulguse tekkeni.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Diagnostika enterokoliit vastsündinutel.

Õigeaegne diagnostika võimaldab ravitaktika õigeaegselt kindlaks määrata ja tüsistuste teket ennetada. Seetõttu on peamine ülesanne võimalikult varane diagnostika.

Kuna enamik haavandilise nekrootilise enterokoliidi juhtumeid vastsündinutel esineb enneaegsetel imikutel, viibivad sellised lapsed endiselt intensiivravi osakonnas. Seetõttu peaks diagnostika algama seal, lapse põhjaliku läbivaatuse ja tema dünaamilise vaatluse käigus iga kolme tunni järel.

Sümptomid, mis võivad viidata soolekahjustusele, on oksendamine, kõhulahtisus ja puhitus. Kõht on uurimisel ja palpeerimisel kõva, mis põhjustab lapsele ebamugavust.

Testid ei võimalda täpselt kindlaks määrata patoloogiat ja selle lokaliseerimist. Seetõttu on enterokoliidi instrumentaalne diagnostika antud juhul diagnostikas prioriteet.

Radiograafia ja ultraheli diagnostika on vastsündinute enterokoliidi diagnoosimise prioriteetsed meetodid.

Otsene röntgenograafia võimaldab meil tuvastada mitmeid enterokoliidile iseloomulikke sümptomeid. Kui esineb ainult limaskesta infiltratsioon ja põletik, saame kindlaks teha soolesilmuste suurenenud pneumaatilisuse, maksa suurenemise vereringe häire tõttu ja erinevate sektsioonide ebaühtlase laienemise.

Kui soolestiku muutustega kaasneb isheemia, võib teatud osa soolesilmusest muutuda liikumatuks selle seina sügavate muutuste tõttu. Sellisel juhul on see silmus nii külgmisel asendil kui ka otseprojektsioonis liikumatu.

Kui diagnostiline radiograafia tehakse sügava seinakahjustuse staadiumis, siis pneumatiseerimine hõlmab kõiki soole piirkondi. Ja isegi sooleseinas saab gaasipiirkondi tuvastada, kui see siseneb läbi seina kõhuõõnde. Enterokoliidi perforatsiooni moodustumise staadiumis siseneb õhk soolestikust kõhuõõnde ja see määratakse röntgenpildil juba maksa piirkonnas.

Ultraheli diagnostika võimaldab lisaks suurenenud õhusisaldusele määrata sooleseina paksenemist. Enterokoliidi puhul on kõige püsivam ehhograafiline sümptom vedela sisuga ülevenitatud soolesilmuste olemasolu. Algstaadiumis võib see olla ainus sümptom, mis võimaldab diagnoosida enterokoliiti. Lapse seisundi halvenemise märgiks võib olla portaalveeni laienemine ja õhu tuvastamine seal ultraheliuuringu tulemuste kohaselt.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Diferentseeritud diagnoos

Enterokoliidi diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia esimeste sümptomite ilmnemisel, kuna need võivad olla sarnased teiste haigustega. On väga oluline eristada enterokoliiti kaasasündinud sooleanomaaliatest, Hirschsprungi tõvest, kaasasündinud või omandatud soolesulgust, soole invaginatsioonist.

Hirschsprungi tõbi on närvilõpmete puudumine soole limaskestas. Vastsündinu perioodil võivad haiguse peamised ilmingud olla kõhulahtisus koos funktsionaalse soolesulguse sümptomitega.

Haiguse iseloomulikud sümptomid on sarnased enterokoliidi omadega: kõhukinnisus vaheldub normaalse väljaheite või kõhulahtisusega (enterokoliidi lisandumise tõttu), oksendamine ja joove. Selle haiguse kulgu korral on püsiva kõhulahtisuse sündroom üsna tüüpiline, kuid soolestikus ei esine väljendunud nekrootilisi muutusi, nagu enterokoliidi puhul. Hirschsprungi tõve korral ei ole soolestikus ka põletikulist protsessi ning bakterioloogilise uuringu käigus ei ole võimalik isoleerida ühtegi patogeenset mikroorganismi.

Mittetäielik soole pöörlemine on üks kaasasündinud sooleanomaaliatest, millega tuleb eristada enterokoliiti. Mittetäieliku pöörlemisega volvuluse esimene märk on äkiline sapiga oksendamine ja kõht võib isegi sisse vajuda. Proksimaalse soolesulguse korral tühjeneb distaalne käärsool ja väljaheide ei muutu. Häiritud verevarustuse korral hakkab veri pärasoolest voolama. Mittetäieliku pöörlemisega enterokoliiti saab eristada peamise sümptomi järgi - sapi tuvastamine okses.

Täieliku obstruktsiooni korral areneb sooleisheemia kiiresti, millega kaasneb kõva ja suurenenud kõht, hüpovoleemia ja šokk. Palpatsioonil esinev valu on erinev ja sõltub vereringehäire astmest, kuid peritoniidi tunnused esinevad alati. Siin on diferentseerimine mõnevõrra raskem. Täpse diagnoosi saab panna Doppleri ultraheli või irrigogrammi andmete abil. Sageli eelistatakse ilma nende uuringuteta erakorralist laparotoomiat, kuna see hoiab ära olulise soolepikkuse kaotuse.

Ravi enterokoliit vastsündinutel.

Võttes arvesse kõiki enterokoliidi patogeneesi mehhanisme, viiakse läbi ka sobiv ravi. Ravis on perforatsiooni ja muude nakkuslike tüsistuste ennetamine kohustuslik. Esimene küsimus, mis sel juhul lahendatakse, on enteraalse toitumise lõpetamine mõneks ajaks ning olenevalt patoloogia raskusastmest on võimalik ainult parenteraalne või osaliselt parenteraalne toitumine.

Enterokoliitiga diagnoositud lastel viimases staadiumis, kus on perforatsioonioht, minnakse üle täielikule parenteraalsele toitumisele. Põhitoitainete arvutamine toimub vastavalt lapse vajadustele, võttes arvesse tema kehakaalu. Kasutatakse spetsiaalseid toitainesegusid, mis sisaldavad valku, rasvu ja glükoosi. Lisaks arvutatakse lapse infusioonravi, võttes arvesse igapäevaseid vajadusi.

Kui enterokoliit diagnoositakse algstaadiumis, on võimalik enteraalset toitumist vähendada, toites last sondi kaudu väljalüpstud rinnapiimaga. Ülejäänud toitained arvutatakse vastavalt lapse vajadustele.

Vastsündinute enterokoliidi ravi ravimitega peab tingimata hõlmama antibakteriaalset ravi. Lõppude lõpuks on haiguse patogeneesi üks peamisi lüli sooleseina bakteriaalne põletik. Antibiootikumide kasutamine, arvestades väga agressiivset soolefloorat, ei alga kõige nõrgemate ravimitega, vaid väga tõhusate ja tugevate ravimitega. Paralleelselt viiakse läbi infusioonravi ja ravi lõpuks lisatakse ettevaatlikult probiootikume, mis normaliseerivad floorat ja vähendavad teiste ravimite ärritavat toimet. Probiootikume võetakse tavaliselt pärast lapse väljakirjutamist üheks kuni kaheks kuuks. Antibakteriaalsete ainete hulgas kasutatakse kõige sagedamini ampitsilliinantibiootikumide kombinatsiooni aminoglükosiidide või karbapeneemidega.

1. Ampisulbiin on üks antibiootikumidest, mida sageli kasutatakse vastsündinute ravis, ning enterokoliidi ravis kasutatakse seda kombinatsioonis teiste antibiootikumidega. Ravimi toimeaine on ampitsilliin, mida kaitseb sulbaktaam. Antibiootikum on efektiivne enamiku E. coli tüüpide vastu, mis võivad põhjustada soolestiku koloniseerimist. Ravimi annus võib olla kuni 150 milligrammi päevas, jagatuna 2-3 annuseks. Manustamisviis on intramuskulaarne või intravenoosne. Kõrvaltoimed võivad avalduda allergiliste reaktsioonidena, normaalse soolefloora häirimisena.
2. Amikatsiin on aminoglükosiidide rühma kuuluv antibiootikum, mida kasutatakse laiema antibakteriaalse toime saavutamiseks sageli koos teiste ravimitega. Ravim toimib bakteriraku rübosoomide struktuuri sisseviimise teel, häirides seeläbi valgusünteesi ja hävitades bakterid. Nii saavutatakse selle ravimi bakteritsiidne toime. Selle annus on 15 milligrammi kehakaalu kilogrammi kohta päevas. Manustamisviis on intravenoosne või intramuskulaarne, jagatuna kaheks annuseks. Kõrvaltoimete hulka võivad kuuluda pöördumatu kuulmislangus, samuti toksiline toime neerudele. Võivad esineda lokaalsed ilmingud lihaskiudude kokkutõmbumise ja vererõhu kõikumiste näol.
3. Imipeneem on karbapeneemide rühma kuuluv antibiootikum, millel on ainulaadne resistentsus enamiku bakterite suhtes. Ravimi toimemehhanism on häirida bakterite siseseina struktuuri kuuluvate valkude sünteesi. Ravimi manustamisviis on intravenoosne, 2 korda päevas. Annus on 20 milligrammi manustamise kohta. Ravimi kõrvaltoimed avalduvad kõige sagedamini lokaalsete reaktsioonide kujul - tromboflebiit, lokaalsed allergilised ilmingud ja allergilised nahareaktsioonid, luuüdi düsfunktsioon. Ettevaatusabinõud - selle antibiootikumiga pikaajalise ravi ajal on vaja jälgida hematoloogilisi parameetreid.
4. Enterozhermina on probiootikum, mis sisaldab Bacillus clausii tüve eoseid. Ravim mitte ainult ei asusta soolestikku kasuliku flooraga, vaid see mikroorganismi tüvi sünteesib ka tohutul hulgal B-vitamiine. See on enterokoliidi taustal väga oluline, kuna see haigus vähendab soolestiku võimet kõiki vitamiine omastada. Ravimi annus enterokoliidiga vastsündinutele on üks pudel suspensiooni üks kord päevas. Manustamisviis - ravim tuleb lahustada rinnapiimas või piimasegus. Kõrvaltoimed on haruldased, ravi algstaadiumis võivad ilmneda koolikud. Ettevaatusabinõud - ravimit ei ole soovitatav lahustada kuumas piimas, kuna see võib mõjutada ravimis sisalduvate bakteriaalsete eoste elutähtsat aktiivsust.
5. Prema on uue põlvkonna probiootikum, mis sisaldab Lactobacillus rhamnosus GG - kasulikku bakterit, mis mitte ainult ei normaliseeri soolefloorat, vaid hoiab ära ka allergiliste haiguste teket tulevikus. Ravimi annus tilkade kujul on kümme tilka üks kord päevas. Kõrvaltoimed on haruldased, ravi alguses võib esineda kerget puhitust, kuid seejärel normaliseerub kogu floora ja taastuvad normaalsed seedimisprotsessid.

Enterokoliidi kirurgilist ravi kasutatakse üsna sageli, eriti hilise diagnoosi korral. Nagu teada, on soole perforatsioon enterokoliidi viimane staadium. Seetõttu tehakse peritoniidi esimeste sümptomite ilmnemisel kohe operatsioon. Perforatsiooni sümptomiteks on lapse seisundi järsk halvenemine, puhitus, palpeerimisel on kõve kõle...

Vitamiine saab kasutada pärast lapse taastumist.Selleks on vaja hoolikalt valida preparaate, et soolestikule ei oleks ärritavat toimet.

Pärast enterokoliiti võivad lapsel esineda seedehäired koos sagedase kõhukinnisuse või kõhulahtisusega pikka aega. Seetõttu võib kaugemate tagajärgede perioodil kasutada füsioterapeutilist ravi massaaži ja operatsioonijärgse iontoforeesi vormis.

Vastsündinutel enterokoliidi rahvapärast ravi ei kasutata, kuna lapsed pärast enterokoliiti vastsündinu perioodil on toitumise ja mis tahes vahendite, sealhulgas homöopaatiliste ja ravimtaimede kasutamise osas väga haavatavad.

Prognoos

Enterokoliidi prognoos on eluks ajaks soodne. Ligikaudu 50% NEC-ga vastsündinutest, kes saavad piisavat ravi, paranevad täielikult kliiniliselt ja neil ei ole tulevikus probleeme toitmisega.

Mõnel juhul võib esineda soole ahenemine ja "lühikese soole" sündroom, mis võib vajada kirurgilist korrigeerimist isegi siis, kui varasem konservatiivne ravi oli edukas. Teine probleem võib olla malabsorptsioonisündroomi esinemine. See puudutab enamikku vastsündinuid, kes vajasid nekrotiseeriva kasvaja (NEC) tõttu kirurgilist sekkumist ja neil lastel oli vaja eemaldada osa soolest.

Kirurgiliselt ravitud vastsündinutest jääb ellu ligikaudu kaks kolmandikku. Enterokoliidi suremus on enneaegselt sündinud lastel kõrgem. Enterokoliidi ennetamine seisneb patoloogia arengu võimalike riskitegurite mõjutamises, tervete vanemate juures, et vältida enneaegse lapse sündi.

Vastsündinute enterokoliit on sagedasem väikese kehakaaluga lastel, seega on enneaegsed beebid ohus. Arvestades võimalikke tüsistusi ja suurt suremust, on arstide poolt suurenenud vajadus õigeaegse diagnoosimise järele ja vanemate poolt - need on ennetavad meetmed sellise haiguse arengu ennetamiseks.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]