Raseduse ja sünnituse juhtimine kitsa vaagnaga

Kitsa vaagna probleem on endiselt üks pakilisemaid ja samal ajal kõige raskemaid sünnitusabis, hoolimata asjaolust, et see küsimus on teatud arengus läbi teinud.

Viimastel aastatel on kodumaise meditsiini ennetava suuna tõttu vähenenud anatoomiliselt kitsaste vaagnate arv. Samal ajal ei kohta peaaegu kunagi kitsaid vaagnaid, millel on suur deformatsioon ja terav ahenemine - lame rahhiit, küfootiline. Üldiselt ühtlaselt ahenenud vaagen on muutunud haruldasemaks ja ahenemise aste on väiksem. Naiste pikkuse ja kehakaalu suhte kiirenemine ja suurenemine aitasid kaasa suurema mahutavusega vaagnate arengule. Seega on tänapäevaste autorite ultraheli- ja röntgenmeetoditel põhinevate andmete kohaselt näidatud, et tegeliku konjugaadi keskmine väärtus on praegu 12 ± 0,8 cm ning tegelikku konjugaati üle 13 cm esineb ainult igal kümnendal naisel ja alla 11 cm - 6,1%-l.

Samal ajal, kui puuduvad jämedalt deformeerunud vaagnad, välja arvatud ainult nimme-ristluu selgroo ja vaagna luude luumurrud fertiilses eas, mis on tingitud autoõnnetustes saadud rasketest traumadest, tuleb siiski öelda, et kitsa vaagna probleem on endiselt aktuaalne, kuna kiirenduse käigus on ilmnenud uued kitsa vaagna vormid:

• ristisuunas koonilised;
• assimilatsioon ehk pikk vaagen Kirchhoffi järgi;
• vaagen, mille vaagnaõõne laia osa otsese läbimõõdu vähenemine.

Samal ajal on täheldatud kalduvust nende kitsa vaagna vormide esinemissageduse suurenemisele.

Ülaltoodud vaagnatel puuduvad makroskoopilised anatoomilised muutused, mida tavaliselt oleks võimalik hõlpsasti tuvastada välis- ja siseuuringul vaagnaluumõõtja ja muude meetoditega. Nende kuju ja struktuur esindavad lamedate, meestüüpi, infantiilsete vaagnaluutüüpide erinevaid variante, kuna see on tingitud tänapäeva naiste kiirest kasvust ehk naise skeleti kiirest pikkuse kasvust: vaagna põikimõõtmed on vähenenud, samal ajal on tekkinud kitsas, vertikaalselt seisev ristluu, kitsas häbemeluuvõlv, vertikaalselt seisvad niudeluud, nn põiki ahenenud vaagen jne. Seetõttu on nende kitsa vaagna vormide määramine praegu mõeldamatu ilma täiendavate objektiivsete uurimismeetoditeta - ultraheliuuringute meetodite, röntgenpelvimeetria jms kasutamiseta. Samal ajal on täheldatud suurte loodete esinemissageduse suurenemist, mis on viinud nn kliiniliselt kitsa vaagna esinemissageduse suurenemiseni.

Enne kitsa vaagna hindamise juurde asumist on vaja meelde tuletada sünnituse normaalset biomehaanikat. Arvesse tuleb võtta naise konstitutsiooni. Asteenilise tüübi naistel on domineeriv kehakasv pikkuses ja kitsas torso. Skelett on kitsas ja kerge. Lülisammas moodustab sageli kaela-rindkere piirkonnas küfoosi, mille tagajärjel on keha ettepoole painutatud. Vaagna kaldenurk on 44,8, nimmepiirkonna lordoos on 4,3 cm, kehamassiindeks on madal.

Hüpersteenilise tüübi naistel on kehamõõtmed valdavalt laiuses. Skelett on lai ja tugev. Esineb suurenenud füsioloogiline nimmelordoos, mille tagajärjel on keha kallutatud tahapoole. Vaagna kaldenurk on 46,2°, nimmelordoos on 4,7 cm.

Normosteenilise konstitutsioonitüübi korral kulgeb rasedus ja sünnitus normaalselt.

On vaja pöörata tähelepanu Michaeli rombi kujule. Seega lameda rahhiitilise vaagna korral langeb rombi ülemine punkt sageli kokku ülemise kolmnurga alusega. Kaldus kokkutõmbunud vaagna korral nihkub rombi külgmine punkt vastavalt - üks kõrgemale, teine madalamale.

Kitsa vaagnaga sünnituse juhtimine

Kitsa vaagnaga sünnituse käik ja juhtimine ei sõltu mitte ainult ja mitte niivõrd selle suuruse vähenemisest (välja arvatud III ja IV astme absoluutne ahenemine tõelise konjugaadiga 7-5 cm või vähem), vaid loote kaalust või täpsemalt tema peast, konfiguratsioonist ja piisavast sünnitusaktiivsusest. Lisaks tuleb arvestada lootepõie maksimaalse säilitamise vajadusega, kuna enneaegne vete väljavool põhjustab eespool nimetatud tüsistusi ja halvendab oluliselt sünnituse tulemust nii ema kui ka loote jaoks. Valdav enamus üldiselt ühtlaselt ahenenud ja lameda vaagna I astme ahenemisega sünnitustest (kui välistada võimalik samaaegne patoloogia) lõpevad spontaanselt elusa täisajalise loote sünniga 75-85% ja isegi 90% ulatuses. Praegu võib aga suurte loodete arvu suurenemise tõttu sagedamini ilmneda suhteline kliiniline lahknevus, mis nõuab vaginaalset operatiivset sünnitust - sünnitusabi tangide või vaakumekstraktori (eelistatavalt nädalavahetuse) kasutamist.

Sünnituse eesmärgil pakuvad ja kasutavad mitmed riigid endiselt vaagnapõhja laiendavaid operatsioone - subkutaanset sümfüsiotoomiat ja pubiotoomiat, mida meie riigis ei kasutata.

Kui tuvastatakse absoluutne lahknevus, tehakse sünnitus keisrilõike abil. Teise ahenemisastme korral on spontaanne sünnitus võimalik, kui pea on väike, siis võib vaagen olla funktsionaalselt piisav. Sellistel juhtudel on eriti oluline vältida tähtaegajärgset rasedust ja sünnitustegevuse nõrkuse teket. Sünnituse läbiviimine üldiselt ahenenud-lameda vaagnaga on arsti jaoks äärmiselt oluline ülesanne; nende kulg on tavaliselt keeruline, spontaanne sünnitus on võimalik umbes pooltel juhtudel.

Raseda jälgimisel peab arst arvestama kitsa vaagna eespool nimetatud iseärasustega, nende funktsionaalsete võimetega võrreldes loote kaaluga ning saatma naise viivitamatult sünnitusmajja. Selleks on lisaks vaagna ja loote kaalu mõõtmisele vaja kasutada ka mõningaid teisi funktsionaalseid võimeid iseloomustavaid tunnuseid - ultraheliuuringut, Hofmeyer-Mülleri märki ettevaatlikult kasutades. Hofmeyer-Mülleri meetodit ei ole soovitatav kasutada sarnase funktsionaalse testi (ohutuma ja füsioloogilisema) abil sünnitusel, paludes sünnitajal 2-3 korda suruda, tavaliselt emakakaela olulise või täieliku avanemisega kokkutõmbumise ajal, kui arsti käsi on tuppe sisestatud. Pea edasiliikumise puudumine või vastupidi, selle teadaolev laskumine viitab vaagna erinevale funktsionaalsele võimekusele.

Teine märk - Vasten-Henkeli märk - on enamiku sünnitusarstide arvates väga oluline ja sellega tuleks nõustuda. Oluline on märkida, et selle kasutamine on eriti väärtuslik siis, kui pea on vähemalt väikese segmendi võrra vaagna sissepääsu juures fikseeritud, vesi on ära voolanud ja sünnitustegevus on hea. Tuleb arvestada, et Vasten-Henkeli märk on väga informatiivne ja sünnitusarst saab seda sünnituse dünaamikas korduvalt kasutada, alustades pea seismisest väikese segmendi võrra kuni suure segmendini ja selle joone läbimiseni, mille järel saab üsna selgeks, et vaagna peamine kitsenemine selle suurimate mõõtmete võrra on ületatud. Kuna see märk ei anna veenvat orientatsiooni, kui pea seisab vaagna sissepääsu kohal või vaagna sissepääsu juures, on nendel juhtudel sobivam rääkida mitte märgist kui sellisest, vaid sellest, kas pea ulatub häbemeluu kohale või mitte. Pea mõningate valede sisestustega (sagitaalõmbluse kõrge sirge asend - kuklaluu-sakraalne asend - põiki kitsenenud vaagnaga; eesmine-parietaalne kalle - lameda-rahhiitse vaagnaga; näo esitus) ei anna Vasteni märk pea ja vaagna vahelise suhte kohta õiget orientatsiooni. Sagedamini tundub see negatiivne, kuigi funktsionaalset tasakaalu pole veel kindlaks tehtud.

Sünnitusarst peaks meeles pidama, et kitsa vaagnaga sünnituse kliiniline kulg on tavapärasest pikem ja mida pikem see on, seda suurem on vaagna ahenemise aste, seda selgem on pea ja vaagna kliiniline erinevus sünnituse ajal. Seda seletatakse ajaga, mis kulub iga vaagnatüübi omase mehhanismi väljatöötamiseks. Samuti on vajalik piisav sünnitusaktiivsus ja pea konfiguratsioon. Pea moodustumise ja sünnitusmehhanismi raskused, nende protsesside kestus põhjustavad sünnitaja väsimust. Eriti ebasoodne on selles osas üldiselt ahenenud lame vaagen, mille sünnitusaeg on kuni 1-2 päeva, kusjuures sagedamini areneb tagumine-parietaalne kinnitus, mis on pea edasiliikumiseks vähem soodne. Ristisuunas ahenenud vaagna ja sagitaalse õmbluse kõrge, sirge asendi korral, mida peetakse selle vaagna vormi puhul soodsaks, läbib pea sageli kogu vaagna sirges suuruses.

Tuleb arvestada, et praegu on kitsa vaagna seas kõige levinum põikisuunas ahenenud vaagen, mille puhul on väikese vaagna õõnsuse laia osa otsene suurus vähenenud. Tuletagem meelde, et väikese vaagna õõnsuse laiaks osaks nimetatakse seda osa, mis asub sisenemistasandist allpool või täpsemalt sisenemistasandi taga. See osa hõivab ruumi, mis on piiratud ees häbemeluu sümfüüsi sisepinda kaheks võrdseks osaks jagava põikjoonega, taga - II ja III ristluulülide ühendusjoonega, külgedel - liigeseatsetaabuli põhja keskosaga. Kõiki neid moodustisi ühendav joon on ring, mis vastab väikese vaagna laia osa tasapinnale.

Sellel tasapinnal määratakse järgmised mõõtmed:

1. sirge - kolmanda sakraalse selgroolüli ülemisest servast häbemeluu sümfüüsi sisepinna keskpaigani, tavaliselt on see 13 cm;
2. atsetaabulumite keskpunktide vaheline põikisuunas on see võrdne 12,5 cm-ga;
3. kaldus - ühelt poolt suurema istmikunärvi sälgu ülemisest servast vastasküljel oleva obturaatori lihase sooneni on need võrdsed 13,5 cm-ga.

Siinkohal tuleks mainida ka vaagna kitsa osa tasapinna mõistet, millel on sünnitusabi jaoks suur tähtsus. Vaagna kitsas osa on ruum, mis asub selle laia osa tasapinna ja väljavooluava tasapinna vahel. Sellel on järgmised piirid: ees - häbemeliiduse alumine serv, taga - ristluu ülemine osa; külgedel - istmikuluulülide otsad. Eelnevalt mainitud moodustisi ühendav joon on ring, mis vastab vaagna kitsa osa tasapinnale.

Sellel tasapinnal on järgmised mõõtmed:

1. sirge - ristluu ülaosast häbemeluu sümfüüsi alumise servani, tavaliselt on see 11,5 cm;
2. põiki - istmikunärvi selgroogu ühendav joon, selle suurus on 10,5 cm.

Kui sünnitaja on väsinud, tuleb talle anda medikamentoosset unepuhkust. Doseeritud unepuhkust järgitakse 14–16 tundi pärast sünnitusel viibimist ning somaatiliselt ülekoormatud sünnitajate või hilise toksikoosi korral isegi varem, kui nad on väsinud, eriti öösel ja õhtul. Une kestus on doseeritud 3–4 kuni 6 tundi, olenevalt sünnitusolukorrast, eriti lootekoti seisundist ja veevaba perioodi kestusest, samuti kehatemperatuuri tõusust sünnituse ajal. Sünnituse ajal on soovitatav kasutada spasmolüütikume.

Sageli viib sünnitustegevuse nõrkuse teke vajaduseni sünnitustegevuse stimuleerimise järele, mida peetakse vastuvõetavaks ainult siis, kui puuduvad emaka alumise segmendi ülevenituse tunnused. Sünnitust stimuleerivate ainete kasutamise korral sünnituse läbiviimisel on vaja pöörata tähelepanu kergetele lahknevustele sünnitustegevuse stimuleerimise taustal või kui leitakse Schatz-Unterbergeri kõrge äärevagu, peatada oksütootiliste ainete manustamine õigeaegselt. Sünnituse teises etapis on rakendatav Verbovi sideme kasutamine.

Teatud ettevaatusega võib nõrga sünnitustegevuse korral esimese vaagna kokkutõmbumise astmega ja ilma oksütootiliste aineteta esmalt kasutada östrogeeni (eetril) - glükoosi-vitamiini-kaltsiumi tausta, millele järgneb 1/2-1 tunni pärast tavapärane sünnituse stimulatsioon (kastoorõli 30 ml, puhastav klistiir, kiniin 0,05 g 4 korda, kuni 6-8 kiniinipulbrit iga 15 minuti järel). Otsus sünnituse aktiveerimise kohta naistel, kes on korduvalt sünnitanud ja palju kordi sünnitanud, tuleks teha eriti rangelt, võttes arvesse alumise segmendi hõrenemist ja selle rebenemise ohtu ning ainult ema pea ja vaagna vahelise ilmse lahknevuse puudumisel.

Sünnituse ajal on vaja vältida loote hüpoksiat. Varem rangelt konservatiivne rasedustaktika on nüüd asendunud vähem konservatiivsega, et vältida ema keha kahjustamist ja saada elus ja terve vastsündinu. Üks õrnemaid sünnitusmeetodeid on keisrilõige. See operatsioon on eriti näidustatud anatoomiliselt kitsa vaagna ja vale peaasendi kombinatsiooni korral, samuti vaagna väljavooluõõnes kitsenenud vaagnate (küfootilise ja lehtrikujulise) korral, loote, eriti suure loote, tuharseisus olemise korral ja esmasünnitajatel vanematel naistel, emaka armi olemasolul.